Referat Hipertiroid Mita

Referat Ilmu Penyakit Dalam

HIPERTIROID

PEMBIMBING

dr. Agatha Maharani, Sp.PD

Oleh:

Mierinta Ayu Budiawan, S.Ked

(201310401011002)

REFERAT UNTUK MELENGKAPI

SYARAT-SYARAT KEPANITERAAN KLINIK

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD JOMBANG

2014

PENDAHULUAN

Penyakit dan kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin kedua yang tersering

dijumpai setelah Diabetes Melitus. Kelainan tiroid memberikan pengaruh ke hampir seluruh

tubuh karena hormon tiroid mempengaruhi banyak organ. Untuk mempelajari dan

mendiagnosis kelainan tiroid perlu memahami sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid, hormon-

hormon yang bekerja pada sumbu tersebut dan pengaruhnya kepada organ-organ lain serta

sebaliknya pengaruh luar kepada sumbu tersebut. Dengan kemajuan teknik analisis hormon

tiroid yang makin sensitif dan spesifik maka dimungkinkan untuk melakukan deteksi dini dan

keadaan subklinis kelainan tiroid dengan lebih baik.

Tidak semua kelainan tiroid menunjukkan kelainan fungsi tiroid, juga ada yang tanpa

gejala (hipertiroidisme dan hipotiroidisme subklinis). Sebaliknya adanya kelainan fungsi

tiroid juga tidak selalu mencerminkan gangguan fungsi tiroid, yaitu pada keadaan non

thyroidal illnesses. Walaupun pola jelas menunjukkan kelainan uji berkaitan dengan keadaan

penyakit tertentu, banyak kelainan yang tidak statis, misalnya tiroiditis postpartum. Juga ada

pengaruh obat-obatan. Hasil analisis hormon-hormon tiroid dapat membantu menegakkan

diagnosis, diagnosis banding dan memantau perjalanan penyakit serta hasil pengobatan yang

berkaitan dengan kelenjar tiroid.

KAJIAN TEORI

Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di daerah leher depan, di depan trakea, tepat di bawah laring,

berwarna merah coklat dengan 2 lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Bentuknya

menyerupai kupu-kupu sehingga sering digambarkan demikian.

Letak kelenjar tiroid

Pengaturan Faal Tiroid

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormon)

Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem

hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.

2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit α sama seperti hormon

glikoprotein (TSH, LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan penting untuk

kerja hormon secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang

masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel tiroid TSH-reseptor (TSH-

r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling,

proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon.

Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis. T3 disamping berefek pada

hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan

hipofisis terhadap rangsangan TRH.

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.

Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-

Chaikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar

intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

Faal Hormon Tiroid

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

1. Efek pada perkembangan janin

Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11

minggu. Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit

hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar

tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.

2. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas

T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+ K+

ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada

peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas

pada hipertiroidisme.

3. Efek kardiovaskuler

T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta miosin,

sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi

Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di diastolik

jantung dan meningkatkan reseptor adrenergik β. Dengan demikian, hormon tiroid

mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung.

4. Efek Simpatik

Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-β dalam otot jantung, otot

skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-α

miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada

tempat paskareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat

dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-β

dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.

5. Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnia pada pusat

pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat.

6. Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan

produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya

tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3

difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan

meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.

7. Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan

motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya

penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.

8. Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi

tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.

9. Efek Neuromuskular

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural,

pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan

otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi

otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid

penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas

pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.

10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes

melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon

tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari

reseptor low density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan

aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan

gliserol.

11. Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan

farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan

fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang

normal.

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Definisi

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.

Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.

Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah

dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.

Etiologi

Penyebab hipertiroidisme sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter miltinodular toksik

dan mononodular toksik. Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi

reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid. Sedang pada goiter multinodular toksik ada

hubungannya dengan autoimun tiroid itu sendiri.

Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak

diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien graves mempunyai

keluarga dekat dengan kelainan yang sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan

penyakit graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar dalam darah. Wanita terkena

kira-kira 5 kali lebih banyak dari pada pria. Penyakit ini terjadi pada segala umur dengan

insidensi puncak pada kelompok umur 20-40 tahun.

Patogenesis

Pada penyakit graves, limfosit T didensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan

merangsang limfosit B untuk mensintesa antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu dari

antibodi ditunjukan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai

kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam peningkatan pertumbuhan dan fungsi.

Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan

penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetus

episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves ialah:

1. Kehamilan.

2. Kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat

menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan.

3. Infeksi bakterial atau viral. Diduga stres dapat mencetus suatu episode penyakit Graves,

tapi tidak ada bukti yang mendukung.

Manifestasi Klinik

Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan,

mudah lelah dan diare, banyak keringat, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi

penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda

tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringan umumnya terjadi. Kelemahan otot dan

berkurangnya massa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi

tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang

lebih cepat. Pada pasien diatas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih

menonjol. Keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispneu d`effort , tremor, nervous

dan penurunan berat badan.

Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa

tahun, namun dapat juga timbul secara dramatik. Manifestasi klinis yang paling sering adalah

penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas,

palpitasi, dan pembesaran tiroid. Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah

dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya

hipertiroidisme.

Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut dengan

eksoftalmus, yang disebabkan oleh edema daerah retro-orbita dan degenerasi otot-otot

ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun. Eksoftalmus berat dapat

menyebabkan teregangnya N. Optikus sehingga penglihatan akan rusak. Eksoftalmus sering

menyebabkan mata tidak bisa menutup sempurna sehingga permukaan epithel menjadi kering

dan sering terinfeksi dan menimbulkan ulkus kornea.

Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gejala dan tanda sistem

kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri. Pada beberapa kasus

ditemukan payah jantung, sedangkan tanda-tanda kelainan tiroid sebagai penyebab hanya

sedikit. Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada umur pertengahan harus dipikirkan

hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi

yang tidak dapat diterangkan. Pada usia lanjut ada baiknya dilakukan pemeriksaan rutin

secara berkala kadar tiroksin dalam darah untuk mendapatkan hipertiroidisme dengan gejala

klinik justru kebalikan dari gejala-gejala klasik seperti pasien tampak tenang, apatis, depresi

dan struma yang kecil.

Sistem Gejala dan Tanda Sistem Gejala dan TandaUmum Tak tahan hawa panas

hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth-fullness

Psikis dan saraf Labil, iritabel, tremor psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu

GIT Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali

Jantung hipertensi aritmia, palpitasi, gagal jantung

Muskular Rasa lemah Darah dan sistem limfatik Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

Genitourinaria Oligomenorea, amenorea. Libido turun, infertil, ginekomasti

Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan onikolisis

Diagnosis

Manifestasi klinis hipertiroid umumnya dapat ditemukan. Sehingga mudah pula dalam

menegakkan diagnosa. Namun pada kasus-kasus yang sub klinis dan orang yang lanjut usia

perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosa

hipertiroid. Diagnosa pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada

kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti pada

tirotoksikosis. Meskipun diagnosa sudah jelas, namun pemeriksaan laboratorium untuk

hipertiroidisme perlu dilakukan, dengan alasan:

1. Untuk lebih menguatkan diagnosa yang sudah ditetapkan pada pemeriksaan klinis.

2. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa kondisi, seperti atrial

fibrilasi yang tidak diketahui penyebabnya, payah jantung, berat badan menurun, diare

atau miopati tanpa manifestasi klinis lain hipertiroidisme.

Untuk membantu dalam keadaan klinis yang sulit atau kasus yang meragukan.

Menurut Bayer MF kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid Stimulating Hormone

sensitif (TSHs) yang tak terukur atau jelas subnormal dan free T4 (FT4) meningkat, jelas

menunjukan hipertiroidisme.

Hasil score: < 11 = eutiroid                                 11-18 = normal                                  > 19 = hipertiroid

Beberapa Bagan Alur Diagnosis Laboratorium Kelainan Tiroid

Pada kecurigaan adanya kelainan tiroid maka dilakukan uji fungsi tiroid (thyroid function

tests = TFT). Pada awal era pemeriksaan hormon tiroid, parameter yang tersedia adalah T4

total, T3 total, T3 uptake dan TSH. Penetapan T4 total tidak tepat menggambarkan fungsi

tiroid sebab dipengaruhi oleh Thyroid binding globulin (TBG) sehingga hasil dapat tinggi

atau rendah palsu, juga dipengaruhi oleh obat-obatan tertentu. Oleh karena itu ada parameter

hitungan yaitu Free thyroxin index (FTI) yang didapatkan dari nilai T4 total x T3 uptake

sebagai perkiraan kadar T4 bebas. FTI ini lebih baik daripada hanya kadar T4 total. Hasil

yang tinggi sesuai dengan hipertiroidisme dan yang rendah sesuai dengan hipotiroidisme.

TSH lama kurang peka, hanya dapat mendeteksi kadar tinggi sehingga hanya dapat

mendiagnosis hipotiroid. Dengan perkembangan teknik pengukuran yang makin peka maka

dimungkinkan untuk mengukur kadar T4 bebas (FT4), T3 bebas (fT3) dan TSH sensitive

(TSHs). Dengan adanya fT4 dan fT3 maka FTI tidak diperlukan lagi. TSHs dapat mengukur

kadar TSH baik yang tinggi maupun rendah sehingga juga dapat mendiagnosis hipertiroid

atau tirotoksikosis. Sekarang dengan TSH yang dimaksud adalah TSHs. Pada sangkaan

adanya kelainan tiroid baik gangguan fungsi maupun morfologi maka TFT dimulai dengan

TSH, diteruskan dengan fT4 atau fT3. Di bawah ini ada 2 algoritme. Gambar ? membedakan

pasien rawat jalan dan rawat inap dan sudah menggunakan fT4 dan fT3, gambar 5 masih

dengan T4 total dan T3 total.

Algoritma diagnosis laboratorium gangguan fungsi tiroid pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

Penafsiran uji fungsi tiroid laboratorium untuk dokter perawatan primer

Komplikasi

- Jantung: kelainan fibrilasi atrium & ventrikel.

- Krisis Tirotoksikosis

- Episode paralisis

- Hipokalemia, hiperkalsemia, nefrokalsinosis.

- Ginekomastia.

- Penurunan libido.

- Berkurangnya jumlah sperma.

- Impotensi.

- Infertilitas

Edukasi

- Mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung yodium

- Meninggikan bagian kepala tempat tidur berfungsi untuk menurunkan edema jaringan

bila ada komplikasi

- Mengurangi aktivitas berfungsi membantu mengurangi pengaruh dari peningkatan

metabolisme

- Menghindari makanan yang berbumbu dan minuman stimulan

Kelainan Elektrokardiografi

Tidak terdapat kelainan EKG yang khas pada hipertroid maupun penyakit jantung

hipertiroid namun takikardi merupakan kelainan yang hampir selalu dijumpai. Fibrilasi atrial

dijumpai pada 10-20% penderita tirotoksikosis atau 90% dari seluruh jenis aritmia pada

penyakit jantung hipertiroid. Dapat pula terdapat gambaran kontraksi atirum yang prematur,

takikardi atrium paroksismal, flutter, sindroma WPW, pemanjangan interval PR, elevasi

segmen ST dan pemendekan interval QT.

Terapi Hipertiroid

1. PTU (Propyl thiouracyl)

Pada umumnya dosis awal PTU adalah 100-150 mg setiap 6 jam, setelah 4-8 minggu dosis

diturunkan menjadi 50-200 mg sekali atau dua kali dalam sehari. keuntungan PTU

dibandingkan dengan methimazole adalah bahwa PTU dapat menghambat konversi T4

menjadi T3 sehingga lebih efektif dalam menurunkan hormon tiroid secara cepat.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Dengan menggunakan I 131, setelah menggunakan iodine radioaktif kelenjar akan

mengecil dan menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu. Indikasi pengobatan dengan yodium

radioaktif diberikan pada :

a. Pasien umur 35 tahun atau lebih.

b. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah operasi.

c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid.

e. Adenoma toksik dan goiter multinodular toksik.

Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi

hipotiroidisme dan tiroiditis.

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah:

a. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.

b. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

c. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.

d. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

e. Pasien berusia muda dengan struma besar serta tidak berespon terhadap obat

antitiroid.

Sebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid, kemudian diberi

cairan kalium iodide 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15 tetes/hari, selama 10 hari

sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

4. Terapi medik lain

a. Pada saat terjadi tirotoksikosis akut preparat penyekat beta adrenergik sangat

membantu untuk mengendalikan takikardi, hipertensi dan atrial fibrilasi. Selain itu

penyekat beta juga dapat membantu menurunkan hormon tiroid melalui menghambat

mekanisme konversi t4 menjadi t3. Dosis propanolol 10-40 mg tiap 6 jam.

b. Nutrisi yang adekuat dan multivitamin

c. Obat-obat sedatif

DAFTAR PUSTAKA

Chandrasoma, Parakrama. (2006). Ringkasan Patologi Anatomi. Jakarta : EGC.

Davey, Patrick. (2005). At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

Dorland, W. A. Newman. (2002). Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC.

Guyton., Hall. (1997). Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.

Hagedus, L. (2004). The Thyroid Nodule. N Eng J Med351: 1764-71.

Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13. Jakarta EGC 2000;5:2144-2151.

http://www.abclab.co.id/?p=815

http://www.abclab.co.id/?p=819

Isselbacher, Kurt J., et al. (2000). Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol 3.

Jakarta: EGC.

Lestari, Cindy. (2008). Waspadai Hipertiroid yang Makin Menjamur. Diakses 6 Desember

2008, dari http://tanyadokteranda.com.

Mansjoer, Arif, et al. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FK UI.

Setiyobadi, Bambang, et al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI.

Shahab A. Penyakit Graves (struma diffusa toksik) diagnosis dan penatalaksanaannya.

Bullletin PIKI4 : seri endokrinologi-metabolisme. 2002:9-18.

Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV. Jakarta Pusat 2007.