Referat Hernia Otak Dan Brain Death - Mega 012095952

7/25/2019 Referat Hernia Otak Dan Brain Death - Mega 012095952

1/36

REFERAT

HERNIA OTAK DAN BRAIN DEATH

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Saraf RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh:

ega !ida "itriana

#$%'%'&

Dokter Pembimbing:

dr% oorjanah* Sp% S%

BAGIAN IL! PEN"AKIT #ARAF

FAK!LTA# KEDOKTERAN

!NI$ER#ITA# I#LA #!LTAN AG!NG

#EARANG

%&'(

1


2/36

BAB I

PENDAH!L!AN

+tak merupakan organ yang besar* kompleks dan sangat penting dalam

kehidupan seseorang% Dalam ,ranium* refleksi dural dan tulang-tulang memisahkan

otak kepada regio-regio tertentu% .ernia otak merupakan dislokasi se,ara mekanik

organ otak ke regio yang lain akibat dari adanya massa* trauma* neoplastik* iskemik

ataupun penyebab infeksi%($).ernia otak * juga dikenali sebagai /,istern obliteration0*

merupakan akibat dari tekanan intra,ranial yang terlalu tinggi% .ernia ini terjadi

apabila otak menggeser ke beberapa struktur dalam otak%

Tahap a1al terjadi ekspasi intra,ranial adalah peningkatan TI2 dan pasien

baik dengan sedikit gejala% Bila massa terus membesar* mekanisme kompensasi

berkurang dan TI2 semakin meningkat% 2ompresi atau pergeseran batang otak akan

menyebabkan peninggian tekanan darah* sedangkan denyut nadi dan respirasi

melambat% !khirnya fungsi batang otak terhenti%

Brain deathatau mati otak (+* kematian otak total) adalah mati serebral

ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya* termasuk serebelum* otak tengah* dan

batang otak%

%

2


3/36

BAB II

TIN)A!AN P!#TAKA

%*' HERNIA#I OTAK

&%$%$ De+inisi

.erniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana

jaringan otak menjadi berpindah dalam beberapa ,ara karena peningkatan

tekanan intrakranial (tekanan di dalam tengkorak)% 2enaikan tekanan

menyebabkan otak diperluas* tetapi karena memiliki tempat untuk masuk ke

dalam tengkorak* maka otak menjadi rusak parah% Dalam beberapa kasus*

herniasi otak dapat diobati* tetapi dalam kasus lain itu akan menyebabkan

koma dan kematian pada akhirnya%

.erniasi +tak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau

antar 1ilayah ke tempat lain karena efek massa%Biasanya ini komplikasi dari

efek massa baik dari tumor* trauma* atau infeksi

3


4/36

&%$%& Etiologi

.ernia otak terjadi apabila ada sesuatu di dalam otak yang

mendorong jaringan otak% Termasuk edema otak akibat dari trauma kapitis%

.ernia otak sering disebabkan adanya tumor dalam otak termasuk tumor otak

yang bermetastasis dan tumor otak primer% Selain itu* hernia otak juga bisa

terjadi akibat dari abses otak* adanya perdarahan dalam otak dan hidrosefalus

(akumulasi ,airan dalam otak) serta strok yang menyebabkan edema otak%

.ernia otak sendiri juga sering menyebabkan strok masif% .al ini

menyebabkan suplai darah yang berkurang pada bagian otak tertentu dan

kompresi pada struktur 3ital yang mengontrol pernapasan dan sirkulasi% .al

ini akan menyebabkan kematian atau kematian otak% 4alau bagaimanapun

penyebab tersering dari hernia otak adalah akibat adanya tekanan massa dalam

otak yang mendorong otak itu sendiri (5ames* $6)%

4


5/36

&%$%6 Kl,si+ik,si

Terdapat & kelompok mayor dari hernia otak7 supratentorial dan

infratentorial% .erniasi supratentorial adalah hernia yang terjadi di atas not,h

tentorium dan infratentorial pula merupakan hernia yang terjadi di ba1ahnya%

Dalam & kelompok besar ini* hernia otak dinamakan berdasarkan struktur atau

lokasi le1atnya dan bergesernya otak7 termasuklah transtentorial* bergeser ke

atas* tonsilar* sentral* singulata* dan herniasi trans,al3aria% .erniasi un,al*

transtentorial* singulata* dan trans,al3aria termasuk dalam kelompok hernia

supratentorium% anakala transtentorium ke atas dan tosillar termasuk dalam

kelompok herniasi infratentorial (8uranga et al* #9)%

.erniasi serebral

Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan

serebelum bergeser ke atas mendorong tentorium kearah atas atau dikenali

sebagai herniasi serebral% idbrain akan terdorong ke tentorium% 2eadaan ini

juga akan menyebabkan midbrain terdorong ke ba1ah (ark* #')%

.erniasi tonsillar

Pada herniasi tonsillar* yang juga dikenali sebagai herniasi serebral

kea rah ba1ah* tonsil serebral akan bergeser ke ba1ah masuk ke foramen

magnum dan menyebabkan kompresi pada distal batang otak dan proksimal

dari korda spinalis ser3ikal% Peningkatan tekanan pada batang otak akan

menyebabkan disfungsi dari system saraf pusat yang berperan dalam

mengontrol fungsi respiratori dan fungsi jantung%

5


6/36

.erniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi :hiari* atau

alformasi !rnold :hiari (!:)% Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe

malformasi :hiari yang ditemukan yang mana masing-masing menimbulkan

proses penyakit yang berbeda dengan symptom dan prognosis yang berbeda%

2ondisi ini bisa ditemukan dengan adanya pasien yang bersifat asimptomatik

dan ada pula yang bersifat berat sehingga mengan,am nya1a%

.erniasi Un,al

Pada herniasi un,al* yaitu hernia transtentorium yang sering* bagian

paling dalam pada lobus temporal yaitu un,us bisa sangat terhimpit sehingga

mele1ati tentorium dan menyebabkan tekanan yang tinggi pada batang otak

terutama midbrain% Tentorium merupakan struktur dalam tengkorak kepala yang

terbentuk dari lapisan meningea yaitu dura mater% 5aringan bisa terkelupas dari

korteks ,erebral dimana proses ini dinamakan sebagai dekortikasi% Un,us ini

akan menekan ner3us kranialis ke-6 yang berfungsi mengontrol input

parasimpatis pada organ mata% 2eadaan ini akan mengganggu transmisi neural

parasimpatis sehingga menyebabkan pupil pada mata terkait akan berdilatasi

dan gagal untuk berkonstriksi apabila adanya respon ,ahaya seperti mana

seharusnya% aka dengan adanya gejala dilatasi pupil yang tidak berespon

dengan ,ahaya* itu merupakan tanda penting adanya peningkatan tekanan

intra,ranial% Dilatasi pupil sering diikuti dengan beberapa gejala lain kompresi

ner3us kranialis ke-6 yaitu de3iasi bola mata kearah atas dan ba1ah akibat dari

hilangnya inner3asi ke semua otot motilitas ke,uali otot rektus lateralis yang

diiner3asikan oleh ner3us kranialis ke-; dan otot obli


7/36

diiner3asikan oleh ner3us kranialis ke-=% >ejala ini mun,ul karena fiber

esentrik parasimpatik mengelilingi fiber motorik dari ner3us kranialis ke-6 dan

makanya ia pertama yang terkompresi% !rteri kranialis juga akan tertekan

semasa herniasi% 2ompresi terhadap arteri serebral posterior akan menyebabkan

gangguan pada fungsi penglihatan kontralateral yang dikenali sebagai

homonimus kontralateral hemianopia% 2emudian diikuti dengan symptom yang

juga penting yaitu /false lo,ali?ing sign0 yang berakibat dari kompresi pada

krus serebral kontralateral yang mengandung fiber kortikospinal dan

kortikobulbar desendens% Ini diikuti dengan hemiparesis ipsilateral% Berhubung

traktus kortikospinalis se,ara predominan menginner3asi otot fle@or* maka kaki

akan terlihat dalam keadaan ekstensi% Dengan peningkatan tekanan intra,ranial*

postur dekortikasi akan terlihat% .erniasi tipe ini juga akan menyebabkan

kerosakan pada batang otak* yang berefek letargi* bradikardi* kelainan

respiratori dan dilatasi pupil% .erniasi un,al akan berlanjut dengan herniasi

sentral sekiranya tidak ditangani%

.erniasi Singulata

Pada herniasi singulata atau subfal,ine* yaitu hernia yang paling

sering* bagian paling dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke fal@ serebri%

.ernia singulata bisa terjadi apabila salah satu dari hemisfer membengkak dan

menolak girus singulata kearah fal@ serebri% 4alaupun keadaan ini tidak terlalu

menekan batang otak seperti tipe-tipe hernia yang lain* namun bisa memberikan

efek pada pembuluh darah yang berdekatan dengan lobus frontalis tempat

trauma yaitu arteri serebral anterior atau bisa berprogresif ke hernia sentral%

7


8/36

2esan terhadap pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan

intra,ranial yang berbahaya sehingga bisa memburuk membentuk herniasi yang

lebih berat% >ejala khas pada hernia singulata tidak jelas% amun seperti yang

terjadi pada hernia un,al* hernia singulata juga akan menyebabkan kelainan

pada postur tubuh dan koma% .ernia singulata diper,ayai sering menjadi

pre,ursor terhadap tipe hernia yang lain%

.ernia Trans,al3arial

Pada hernia trans,al3arial* otak akan tertekan pada daerah fraktur atau

bekas operasi% .ernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia

terjadi se1aktu ,ranektomi atau pada apa saja operasi yang melibatkan

pengangkatan bagian tertentu tengkorak (:hris* #9)%

&%$%= P,togenesis

A* Herni,si tr,nstentori,l

.erniasi transtentorial merupakan pergeseran otak dari

lokasi yang sebenar kearah ba1ah maupun atas mele1ati tentorium

pada batas insisura% .erniasi transtentorial desendens terjadi apabila

otak yang terletak supratentorial berherniasi kearah ba1ah dari batas

insisura% anakala herniasi transtentorial asendens terjadi apabila

otak yang terletak infratentorial berherniasi ke atas dari insisura%

.ernia transtentorial desendens lebih sering terjadi

dibanding dengan asendens dan termasuk dalam kelompok hernia

un,al%Afek massa dalam serebrum mendorong otak pada

8


9/36

supratentorial mele1ati insisura7 dislokasi ini menyebabkan

timbulnya gejala neurologik seperti yang akan dibahaskan%

.ernia transtentorial asendens selalunya disebabkan adanya

tumor pada fossa posterior sehingga mendorong otak yang terletak

di infratentorial kea rah insisura% !kibatnya terjadilah distorsi

midbrain* penekanan pada lempeng ambar $ 2ejadian hernia tentorial dan singulata%

/* Herni,si For,men ,gnum.Tonsill,r

.erniasi foramen magnum terjadi apabila otak yang

terletak di infratentorial terdorong ke foramen magnum akibat dari

massa%

9


10/36

D* Herni,si #0henoi1.Al,r

.erniasi Sphenoid atau alar terjadi akibat dari otak yang

terletak supratentorial tergelin,ir se,ara anterior maupun posterior di

atas tulang sphenoid% .erniasi anterior terjadi apabila lobus

temporal mengalami herniasi se,ara anterior maupun superior di

atas tulang sphenoid% anakala herniasi posterior terjadi apabila

lobus frontalis berherniasi se,ara posterior dan inferior di atas tulang

sphenoid%

E* Herni,si Ekstr,kr,ni,l

.erniais ekstrakranial terjadi apabila otak mengalami

dislokasi akibat dari defek pada ,ranium (ark et al* #;)

&%$% ,ni+est,si Klinis

>ambar & Postur dekortikasi dengan siku* pergelangan tangan dan jari dalam

keadaan fle@i serta kaki yang ekstensi dan berotasi kearah medial%

Tanda yang sering pada hernia otak adalah postur tubuh yang

abnormal dengan karakteristik posisi ekstremitas ba1ah yang menjadi tanda

khas terjadinya kerosakan otak yang berat% Pasien ini akan mengalami

penurunan kesadaran dengan />lasgo1 :oma S,ale0 antara 6 sampai % Satu

10


11/36

atau kedua-dua pupil akan berdilatasi dan refle@ ,ahaya negati3e atau tidak

berespon terhadap ,ahaya%

Pada pemeriksaan neurologi* didapatkan penurunan derajat

kesadaran% Tergantung dari beratnya herniasi* gangguan pada satu atau

beberapa refleks batang otak serta fungsi dari ner3us kranialis bias terjadi%

Pasien juga akan menunjukkan ketidak mampuan untuk bernapas se,ara

konsisten dan didapatkan denyut jantung yang irreguler%

.erniasi transtentorial

.erniasi transtentorial desendens akan menyebabkan symptom yang

ber3ariasi% 2ompresi terhadap ner3us kranialis ke-6 ipsilateral akan

menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan pergerakan ekstraokuler yang

abnormal% 2ompresi traktus kortikospinal ipsilateral pada batang otak akan

menyebabkan hemiparesis kontralateral karena traktus menyilang pada batas

medulla% .emiparesis ipsilateral juag bisa terjadi apbila terdapat massa yang

,ukup besar sehingga menekan pedunkulus serebral kontralateral kea rah

insisura (8uranga* #;)%

2omplikasi lain termasuklah terjadinya infark pada lobus o,,ipitalis

baik unilateral maupun bilateral akibat dari penekanan terhadap arteri serebral

posterior% Perdarahan batang otak juga antara komplikasi lain yang timbul

akibat dari penekanan pada daerah pembuluh darah sehingga menyebabkan

perforasi% 2ompresi pada midbrain bisa berkomplikasi ke hidrosefalus%

.erniasi Trantentorial !sendens%

11


12/36

.erniasi transtentorial asendens akan menyebabkan kompresi pada

batang otak yang akan menimbulkan symptom berupa mual* muntah yang

mana bisa progressif sampai koma sekiranya terjadi kerosakan yang

mendadak pada intra,ranial% Pertumbuhan massa yang perlahan pada fossa

posterior akan menyebabkan perubahan pada anatomy intra,ranial se,ara

perlahan% amun ini bukanlah termasuk kasus ga1at darurat%

A* Herni,si #ub+,lkin.#ingul,t,

.erniasi subfalkin tidak selalu menunjukkan gejala klinis yang

berat% Tipe herniasi ini akan menimbulkan gejala klinis seperti nyeri

kepala* dan bisa berlanjut menjadi kelemahan pada tungkai ba1ah yang

kontralateral atau gejala infark pada lobus frontalis akibat dari penekanan

pada arteri serebral anterior%

B* Herni,si For,men ,gnum.Tonsill,r

Penekanan yang mendadak pada batang otak akan menyebabkan

ke,a,atan dan kematian% 4alau bagaimanapun pasien yang dating dengan

malformasi !rnold-:hiari $ akan menunujukkan gambaran symptom yang

lebih sedikit dan bisa dengan gambaran disethesia pada ekstremitas

dengan fleksi ser3ikal% >ambaran ini dikenali sebagai fenomena

Chermitte%

/* Herni,si #0henoi1.Al,r

>ejala klinis dari herniasi ini adalah sangat minimal dan

1alaupun tipe hernia ini adalah yang paling sering terjadi* namun pasien

sering datang dengan disertai tipe herniasi yang lain%

12


13/36

D* Herni,si Ekstr,kr,ni,l

.ernia ini sering didapatkan post trauma dan operasi% Region

otak yang mengalami herniasi sering akan menjadi iskemik dan seterusnya

infark%

&%$%; Di,gnosis

Pemeriksaan neurologis menunjukkan perubahan dalam

ke1aspadaan (kesadaran)% Tergantung pada beratnya herniasi itu* akan ada

masalah dengan satu atau lebih refle@ dan otak yang berhubungan dengan

fungsi saraf ,ranial% Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang

tidak teratur dan kesulitan bernafas se,ara konsisten%

Untuk herniasi transtentorial* ,omputed tomography (:T) s,anning

atau agneti, Resonan,e Imaging (RI) berguna untuk e3aluasi% RI dapat

memberikan pandangan aksial* serta sagital dan koronal%

Untuk subfal,ine ,ingulate herniasi* :T s,an atau RI lagi

berguna untuk e3aluasi* dengan RI mampu memberikan aksial* sagital* dan

pandangan koronal%

Untuk foramen magnum herniasi tonsillar* RI memberikan

3isualisasi terbaik di pandangan sagital dan koronal% amun* karena pasien

dengan jenis herniasi sering hadir akut* :T s,an aksial memungkinkan

3isualisasi dari kondisi ini%

Untuk sphenoid herniasi !lar* RI memberikan 3isualisasi terbaik

pada gambar parasagittal% amun :T s,an aksial atau RI bisa menunjukkan

perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah* yang

13


14/36

merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah*

yang merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung%

Untuk herniasi ekstrakranial* :T s,an atau RI berguna untuk

e3aluasi ("athi* #E)%

14


15/36

&%$%E Pemeriks,,n Penun2,ng

Bagi herniasi transtentorial* /,omputed tomography s,anning0 (:T

s,an) atau /magneti, resonan,e imaging0 (RI) adalah sangat berperan untuk

e3aluasi penyakit% RI akan memberikan gambaran mengikut potongan

aksial* sagital dan koronal% Bagi herniasi subfalkinsingulata pula*

pemeriksaan :T s,an maupun RI kedua-duanya sangat membantu dalam

menge3aluasi penyakit% .erniasi foramen magnumtonsillar* RI merupakan

pilihan terbaik oleh karena pemeriksaan ini memberikan gambaran potongan

sagital dan koronal% amun begitu* oleh karena pasien yang dating

kebanyakannya bersifat akut* maka pemeriksaan :T s,an potongan aksial juga

bisa membantu dalam mendiagnosa penyakit%Pada herniasi sphenoidalar*

pemeriksaan RI bisa memberikan gambaran terbaik tempat kelainan

berdasarkan foto pada potongan parasagital% amun begitu baik RI maupun

:T s,an bisa menunjukkan gambaran terdorongnya arteri serebral mediana

ipsilateral yang mana merupakan tanda tidak langsung suatu herniasi

sphenoid% Untuk herniasi ekstrakranial* RI maupun :T s,an adalah pilihan

terbaik%

15


16/36

>ambaran radiologi pada herniasi transtentorial desendens termasuklah

perluasan sisterna ambient ipsilateral dan sisterna prepontin ipsilateral%

.ujung temporal kontralateral juga mengalami perluasan% Penemuan ini

adalah bersifat ipsilateral* 3entrikel lateralis terkompresi dengan dilatasi

subseambar 6 Perdarahan intra3entrikuler bilateral dan dilatasi 3entrikel

Sisterna ipsilateral melebar oleh disebabkan batang otak terletak di

inferior berdekatan dengan korda spinalis membentukstruktur rigid yang

panjang seperti yang digambarkan pada foto :T s,an potongan koronal%

assa pada foto sebelah kanan menyebabkan pelebaran sisterna ipsilateral%

!pabila otak supratentorial terdorong ke kanan* maka semua aspek yang

16


17/36

terdapatdi superior otak tengah (midbrain) dankordaspinalis juga akan

terdorong ke kanan% .al ini akan menyempitkan sisterna kontralateral dan

menyebabkan pelebaran sisterna ipsilateral pada anterolateral batang otak%

&%$%9 Pen,t,l,ks,n,,n

.ernia otak merupakan suatu kasus ga1at darurat% Penanganan

utama haruslah menyelamatkan nya1a pasien% Untuk men,egah dari

terjadinya kekambuhan dari hernia otak* maka penanganan haruslah bertujuan

untuk menurunkan peningkatan tekanan intrkranial dan menurunkan edema

otak% .al ini dapat ditangani dengan ,ara berikut

2ortikosteroid seperti deksametason* terutama untuk menurunkan

udem otak%

annitol atau pemberian diuretik yang lain%

Drainase pada otak dengan tujuan untuk mengeluarkan ,airan

berlebihan dari otak* terutama pada kasus obstruksi mekanikal yag

menyebabkan hernia%

Pengaliran darah keluar pada kasus perdarahan masif yang

menyebabkan herniasi* 1alaupun prognosis pada kasus begini jelek%

Pemasangan intubasi endotrakeal dan pemasangan 3entilasi untuk

menurunkan kadar karbon dioksida dalam darah%

17


18/36

+perasi dengan mengangkat massa tumor yang menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial atau drain kateter 3entrikuler eksterna

dengan tujuan untuk pengaliran C:S keluar pada kasus akut atau dengan

,ara FP-shunt

Pungsi lumbar adalah suatu kontraindikasi sekiranya ,uriga adanya

kelainan massa yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial%

&%$%' Prognosis

Sekiranya hernia otak terjadi pada daerah lobus temporalis atau

serebellum* maka prognosisnya adalah jelek yaitu kematian% amun pada

hernia otak di daerah lain memberikan prognosis yang berbagai tergantung

derajat beratnya dan penyebab hernia%

&%$%$# Kom0lik,si

>angguan neurologi yang persisten

2ematian otak

%*% BRAIN DEATH

&%&%$ De+inisi

4alaupun mudah dimengerti sebagai suatu konsep* namun

mendefinisikan kematian otak dalam kata-kata adalah sulit% Sampai saat ini*

terdapat beberapa definisi dari batang otak%

18


19/36

Definisi mati otak yang pertama adalah dari komite ad hoc Harvard

tahun $';9% 2ematian otak didefinisikan oleh beberapa hal% Definisi pertama*

adanya otak yang tidak berfungsi lagi se,ara permanen* yang ditentukan dengan

tidak adanya resepsi dan respon terhadap rangsang* tidak adanya pergerakan

napas* dan tidak adanya refleks-refleks* yakni respon pupil terhadap ,ahaya

terang* pergerakan okuler pada uji penggelengan kepala dan uji kalori* refleks

berkedip* akti3itas postural (misalnya deserebrasi)* refleks menelan* menguap*

dan bersuara* refleks kornea* refleks faring* refleks tendon dalam* dan respon

terhadap rangsang plantar% Definisi yang kedua adalah data konfirmasi yakni

AA> yang iselektris% 2edua tes tersebut dilakukan ulang &= jam setelah tes

pertama* tanpa adanya hipotermia (suhu kurang dari 6&*&+ :) atau depresan

sistem saraf pusat seperti barbiturat% Penentuan tersebut harus dilakukan oleh

seorang dokter (5a,obalis* $''E)

Pada panduan Australian and New Zealand Intensive Care Society

(!GI:S) yang dipublikasikan pada tahun $''6* mati otak didefinisikan

sebagai berhentinya semua fungsi otak se,ara ire3ersibel% 2ematian otak terjadi

saat terjadi hilangnya kesadaran yang ire3ersibel* dan hilangnya respon refleks

batang otak dan fungsi pernapasan pusat se,ara ire3ersibel* atau berhentinya

aliran darah intrakranial se,ara ire3ersibel%

enurut Uniform Determination of Death Act* yang dikembangkan

oleh National Conference of Commissioners on Uniform State Laws,

resident!s Commission for the Study of "thical ro#lems in $edicine and

Biomedical and Behavioral %esearch* seseorang dinyatakan mati otak apabila

mengalami ($) terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi se,ara ire3ersibel* dan

19


20/36

(&) terhentinya semua fungsi otak se,ara keseluruhan* termasuk batang otak*

se,ara ire3ersibel% Terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak

adanya denyut jantung dan usaha napas* serta pemeriksaan A2> dan uji apnea%

Terhentinya fungsi otak dinilai dari adanya keadaan koma serta hilangnya

fungsi batang otak berupa absennya refleks-refleks%

Definisi mati otak di !merika (New &or' State De De(artment of

Health* #)% kematian otak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak

se,ara ire3ersibel* termasuk batang otak% Tiga temuan penting dalam kematian

otak adalah koma* hilangnya refleks batang otak* dan apnea%Di Indonesia* seorang pasien yang telah ditetapkan mengalami

kematian batang otak berarti se,ara klinis dan legal-formal telah meninggal

dunia% .al ini seperti dituangkan dalam pernyataan IDI tentang mati* yaitu

dalam Surat 2eputusan PB IDI o%66;PB IDIa%= tertanggal $ aret $'99

yang disusulkan dengan Surat 2eputusan PB IDI o%&6$PB%!%=#E'#% Dalam

fat1a tersebut dinyatakan bah1a seorang dikatakan mati* bila fungsi pernafasan

dan jantung telah berhenti se,ara pasti atau irre3ersible* atau terbukti telah

terjadi kematian batang otak%

20


21/36

&%&%& Etiologi

Penyebab kematian otak yang utama adalah sedera kepala traumati,*

cere#rovascular accidents* dan ,edera hipoksik iskemi setelah henti jantung%

4aktu antara ,edera ke diagnosis mati otak ber3ariasi dari jam samapai

beberapa hari* tergantung tingkat keparahan dan respon terhadap terapi

(Shemie et al), #6)%

Penyebab umum kematian otak lainnya termasuk* o3erdosis obat*

tenggelam* tumor otak primer* meningitis* pembunuhan dan bunuh diri%

Dalam kepustakaan lain* hipoglikemia jangka panjang disebut sebagai

penyebab kematian otak%

&%&%6 P,to+isiologi

Patofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah peningkatan

hebat tekanan intrakranial (TI2) yang disebabkan perdarahan atau edema

otak% 5ika TI2 meningkat mendekati tekanan darah arterial* kemudian

tekanan perfusi serebral (TPS) mendekati nol* maka perfusi serebral akan

terhenti dan kematian otak terjadi (Ca?ar* #$)%

!liran darah normal yang melalui jaringan otak pada orang de1asa

rata-rata sekitar # sampai ;# mililiter per $## gram otak per menit% Untuk

seluruh otak* yang kira-kira beratnya $# H $=## gram terdapat E## sampai

9=# mlmenit% Penghentian aliran darah ke otak se,ara total akan

menyebabkan hilangnya kesadaran dalam 1aktu sampai $# detik% .al ini

dapat terjadi karena tidak ada pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang

21


22/36

kemudian langsung menghentikan sebagian metabolismenya% !liran darah

ke otak yang terhenti untuk tiga menit dapat menimbulkan perubahan-

perubahan yang bersifat irre3ersibel (>uyton $'';)%

&%&%= Kl,si+ik,si

Pada tahun $'E' ollaret dan >oulon memperkenalkan istilah ,oma

de pass (koma irre3ersibel) dalam menggambarkan &6 pasien koma dengan

hilangnya kesadaran* refleks batang otak* respirasi dan dengan hasil

elektroensefalogram yang mendatar% Pada tahun $';9* sebuah komite !d

ho, pada "akultas 2edokteranHarvardmeninjau kembali defenisi kematian

otak dan kemudian diartikan sebagai koma ire3ersibel atau kematian otak

adalah tidak adanya respon terhadap stimulus* tidak ada gerakan napas*

tidak adanya refleks batang otak dan koma yang penyebabnya sudah

diketahui* kondisi tersebut menetap sekurang-kurangnya ; sampai &= jam

(Reis* #E)%

Pada tahun $''$ ohandas dan :hou menggambarkan kerusakan

batang otak sebagai komponen penting dari kerusakan otak yang berat%

2onferensi perguruan tinggi edi,al Royal dan fakultas-fakultas yang ada

di dalamnya di 2erajaan Inggris pada tahun $'';* menerbitkan sebuah

pernyataan mengenai diagnosis kematian otak dimana kematian otak

diartikan sebagai hilangnya fungsi batang otak se,ara lengkap dan

ire3ersibel%

Pernyataan ini memberikan pedoman yang termasuk di dalamnya

perbaikan dalam uji apnea dan memusatkan perhatian pada batang otak

22


23/36

sebagai pusat dari fungsi otak% Tanpa batang otak ini* tidak ada kehidupan%

Pada tahun $'9$ komisi presiden untuk studi masalah etik dalam kedokteran

biomedis juga penelitian tentang perilaku menerbitkan pedomannya%

Dokumen tersebut merekomendasikan kegunaan tes konfirmasi untuk

mengurangi durasi 1aktu yang dibutuhkan untuk obser3asi dan

merekomendasikan periode &= jam bagi pasien dengan gangguan anoksia

dan kemudian menyingkirkan syok sebagai syarat untuk menentukan

kematian otak (Doyle* #E)%

!khir-akhir ini !kademi eurologi !merika memberikan kasus

berdasarkan bukti dan menyarankan adanya pemeriksaan-pemeriksaan

dalam praktek% Caporan ini se,ara spesifik mengarah kepada adanya

peralatan-peralatan pemeriksaan klinis dan tes konfirmasi 3aliditas serta

adanya deskripsi tentang uji apnea dalam praktek% Sehubungan dengan

dibutuhkannya konsep kematian otak* maupun metode terstruktur suatu

diagnosis* beragam kriteria telah diterbitkan% Beberapa diantaranya

$% 2riteriaHarvard

2un,i perkembangan diagnosis kematian otak diterbitkan J2riteria

HarvardK* kun,i diagnosis tersebut adalah

a% Tidak bereaksi terhadap stimulus noksius yang intensif

*unres(onsive coma+%

b% .ilangnya kemampuan bernapas spontan%

,% .ilangnya refleks batang otakdan spinal%

d% .ilangnya akti3itas postural seperti deserebrasi%

23


24/36

e% AA> datar%

&% 2riteria innesota

Pengalaman klinis dengan menggunakan kriteriaHarvardyang

disarankan mungkin sangat terbatas% .al ini menyebabkan ohandes

dan :hou mengusulkan J2riteria innesotaK untuk kematian otak%

8ang dihilangkan dari kriteria ini adalah tidak dimasukkannya refleks

spinalis dan akti3itas AA> (elektroensefalograf dan masih dipandang

sebagai sebuah pilihan pemeriksaan untuk konfirmasi)* elemen kun,i

kriteria innesota adalah

a% .ilangnya respirasi spontan setelah masa = menit pemeriksaan%

b% .ilangnya refleks otak yang ditandai dengan pupil dilatasi*

hilangnya refleks batuk* refleks kornea dan siliospinalis* hilangnya

doll0s eye mo3ement* hilangnya respon terhadap stimulus kalori

dan hilangnya refleks tonus leher%

,% Status penderita tidak berubah sekurang-kurangnya dalam $& jam*

dan

d% Proses patologis yang berperan dan dianggap tidak dapat

diperbaiki (Diman,es,u* #&)%

Pertimbangan utama dalam mendiagnosis kematian otak adalah

sebagai berikut $) .ilangnya fungsi serebral* &) hilangnya fungsi

batang otak termasuk respirasi spontan* dan 6) bersifat ire3ersibel%

.ilangnya fungsi serebral ditandai dengan berkurangnya pergerakan

24


25/36

spontan dan berkurangnya respon motorik dan 3okal terhadap seluruh

rangsang 3isual* pendengaran dan kutaneus (4ijdi,ks* #$)

&%&% Di,gnosis

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis% Tidak

diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk

pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan se,ara

adekuat% !pabila temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian batang

otak atau pemeriksaan konfirmatif yang mendukung diagnosis kematian

batang otak tidak dapat diperoleh* diagnosis kematian batang otak tidak

dapat ditegakkan (8SD.* #)%

enegakkan diagnosis mati matang otak* meliputi tiga langkah*

yaitu ($) e3aluasi etiologi dari ,edera kepala berat dan mengekslusi

penyebab re3ersible7 (&) penemuan 6 temuan klinis mati otak7 (6)

konfirmasi test (>unther et al), $$)%

Tiga temuan klinis dalam kematian otak adalah koma atau tidak

adanya respon* absennya refleks batang otak* dan apnea% (Doyle* #E)%

A* Kom, ,t,u ti1,k ,1,n3, res0on*

Tidak ada respon pada rangsangan nyeri* dengan stimulasi

nyeri pada penekanan daerah supraorbita* sternum dan dasar kuku%

B* Absenn3, re+leks b,t,ng ot,k

a% Pupil%

25


26/36

Pengujian terhadap refleks pupil dilakukan dengan

menguji respon terhadap ,ahaya yang terang% 2ematian otak akan

menunjukkan pupil yang berbentuk bulat* o3al* ataupun ireguler%

2ebanyakan pupil pada pasien yang mengalami kematian otak

akan berada pada ukuran = hingga ; mm* namun ukuran dapat

ber3ariasi dari = hingga ' mm%b% Pergerakan okuler%

>erakan okuler akan absen setelah dilakukan gerakan

memutar kepala da tes kalorik% Pengujian ini hanya dilaksanakan

setelah dipastikan tidak ada fraktur atau instabilitas dari ser3ikal

atau pada pasien dengan ,edera kepala% Pergerakan okuler dilihat

dari dua refle@* yaitu refle@ okulosefalik dan tes kalori%

/* #ens,si +,si,l 1,n res0on motor +,si,l

Refleks kornea harus diuji dengan s1ab tenggorok% Refleks

kornea dan refleks rahang harus negatif% 4ajah yang mengernyit saat

diberikan rangsang nyeri dapat diuji dengan memberikan tekanan

dalam dengan obyek tumpul pada dasar kuku* tekanan pada daerah

supraorbita* atau tekanan yang dalam pada kedua kondilus setinggi

sendi temporomandibuler%

8ang harus diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah adanya

trauma fasial yang berat sehingga dapat mengganggu interpretasi

refleks batang otak%

26


27/36

D* Re+leks +,ring 1,n tr,khe,

Respon tersedak* yang diuji dengan merangsang faring

posterior dengan laringoskop* harus absen% Tidak adanya refleks batuk

pada su,tion bronkhial juga harus tampak%

Dalam pemeriksaan ini* harus diperhatikan bah1a pada apsien

yang diintubasi se,ara oral* respon tersedak mungkin sulit untuk

diamati%

anifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh

diinterpretasikan sebagai bukti fungsi batang otak (!!* $'')

a% >erakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi

patologisb% >erakan mirip bernafas (ele3asi dan aduksi bahu* lengkungan

punggung* ekspansi interkosta tanpa 3olume tidal yang bermakna),% Berkeringat* kemerahan* takikardi

d% Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis* atau

peningkatan mendadak tekanan darah

e% Tidak-adanya diabetes insipidus

f% Refleks tendo dalam* refleks abdominal superfisial* respon fleksi

triple

g% Refleks babinski

E* Tes Kon+irm,si

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis%

Tidak diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis

(termasuk pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat

dilaksanakan se,ara adekuat% Beberapa pasien dengan kondisi tertentu

seperti ,edera ser3ikal atau kranium* instabilitas kardio3askular* atau

faktor lain yang menyulitkan dilakukannya pemeriksaan klinis untuk

27


28/36

menegakkan diagnosis kematian batang otak* perlu dilakukan tes

konfirmatif (4idji,ks*#$7 8SD.*#%

Tes tambahan untuk konfirmasi kematian otak harus memenuhi

kriteria berikut

a% Tidak boleh ada positif palsu* sehingga saat tes mengkonfirmasi

adanya kematian otak* maka tidak boleh ada pasien yang sembuh

atau memiliki potensi untuk sembuh%b% Tes harus dapat berdiri sendiri dalam menegakkan apakah

kematian otak benar-benar terjadi atau tidak%,% Tes tidak boleh dipengaruhi faktor yang dapat menyesatkan seperti

efek obat atau gangguan metabolik%

d% Tes harus distandarisasi dalam hal teknologi* teknik* dan

klasifikasi hasilnya%

e% Tes harus dapat diperoleh se,ara umum* aman* dan dengan mudah

dilakukan%

2ondisi-kondisi berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis

kematian batang otak* sedemikian rupa sehingga hasil diagnosis tidak

dapat dibuat dengan pasti hanya berdasarkan pada alasan klinis

sendiri% Pada keadaan ini pemeriksaan konfirmatif direkomendasikan

(4idji,ks* #$)

a% Trauma spinal ser3ikal berat atau trauma fasial berat

b% 2elainan pupil sebelumnya,% Ce3el toksis beberapa obat sedatif* aminoglikosida* antidepresan

trisiklik* antikolinergik* obat antiepilepsi* agen kemoterapi* atau

agen blokade neuromuskular

d% Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi

kronis :+&Pemilihan tes konfirmatif yang akan dilakukan sangat

tergantung pada pertimbangan praktis* men,akup ketersediaan*

28


29/36

kemanfaatan* dan kerugian yang mungkin terjadi (4idji,ks* #$)%

Beberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain

a% Tes-tes tambahan yang ada saat ini terutama meliputi tes

elektrofisiologis (elektroensefalografi* potensial pa,uan

somatosensorik dan potensial pa,uan pendengaran batang otak*

dan respon pa,uan motorik)*

b% Tes aliran darah otak (angiografi serebri empat 3asa* tes

kedokteran nuklir aliran darah otak* Doppler transkranial* RI*

angiografi resonansi magnetik* dan pemeriksaan :T)*

,% Pemeriksaan lainnya seperti pemeriksaan metabolisme*

pemeriksaan oksigen 3ena jugularis* dan tes atropin%Saat dilakukan se,ara kontinyu* pemantauan

elektroensefalografi dapat menunjukkan supresi tegangan se,ara

umum* yang dapat menunjukkan pada klinisi adanya kematian otak%

amun* AA> telalu anatomis* dan terbatas se,ara fisilogis% AA>

merekam akti3itas hanya dari lapisan korteks yan berada tepat di

ba1ah kulit kepala dan tidak merekam dari struktur subkorteks* seperti

batang otak atau thalamus* dan hanya memberikan ,akupan yang

terbatas dari permukaan ,embung otak besar% Cebih jauh lagi* tidak

semua frekuensi AA> tertangkap sehingga dapat memberikan hasil

datar atau isoelektrik saat ada neuron yang masih hidup di batang otak

atau tempat lain% .anya ada sedikit penelitian yang menguji 3aliditas

dari AA> dalam kaitannya dengan kematian otak% AA> juga memiliki

kelemahan* dimana dapat terjadi gangguan dari faktor-faktor yang

dapat menyesatkan* seperti terjadinya gambaran yang datar atau

29


30/36

isoelektris saat terjadi o3erdosis barbiturat atau anestesi yang dalam*

dimana keduanya merupakan kondisi yang re3ersibel% Sehingga* pada

tes AA> dapat terjadi positif palsu maupun negatif palsu* membuat

AA> menjadi suatu tes yang jauh dari ideal untuk penentuan kematian

otak (Ceis* #E)%

Saat diperlukan konfirmasi untuk penentuan kematian otak* tes

aliran darah ke otak dianggap lebih tepat% Tes yang menunjukkan

absennya aliran darah ke otak umumnya diterima sebagai penegakan

kematian otak yang memiliki kepastian* karena konsep bah1a apabila

otak tidak mendapatkan suplai darah selama periode 1aktu tertentu

akan mati sudah diyakini se,ara luas% Tentunya kondisi hipotermia dan

hipotensi transien yang re3ersibel harus disingkirkan% 2ematian otak

dapat disertai dengan baik edema jaringan ataupun efek massa yang

menyebabkan tekanan intrakranial menjadi sama atau lebih dari

tekanan darah sistolik dan tekanan darah arteri rata-rata%

2onsekuensinya* darah tidak memasuki kompartemen intrakranial*

atau hanya memasuki selama sistol* mengakibatkan tidak terjadinya

perfusi ke jaringan otak* sehingga menyebabkan kematian sel neuron

dan glia otak* tes aliran darah otak memberikan metode yang dapat

diterima dan dapat berdiri sendiri dalam menegakkan kematian otak%

Tes tersebut tidak disesatkan oleh obat* gangguan metabolik* atau

hipotermia% Syarat sebelumnya adalah bah1a tekanan darah sistemik

harus adekuat* dimana pasien tidak dalam kondisi syok% Tes aliran

30


31/36

darah otak meliputi angiografi empat 3asa (karotis dan 3ertebral)*

T:D* RI* dan R!* angiografi :T* dan tes kedokteran nuklir% Tes

yang lebih akurat untuk perfusi lebih dipilih* yakni angiografi dan :T

emisi foton tunggal (SPA:T)* dibandingkan dengan pen,itraan

sirkulasi otak dua dimensi ("ramnas et al), #')%

%Tes perfusi jarang memberikan hasil negatif palsu* dimana

ditemukan perfusi struktur arteri atau 3ena pada pasien yang telah

dikonfirmasi mengalami kematian otak se,ara patologis dan klinis% Ini

terutama terjadi pada kondisi dimana tekanan intrakranial menurun

akibat mekanisme dekompresi* seperti kraniektomi dekompresif*

fraktur tengkorak* pintasan 3entrikuler atau anak dengan tengkorak

yang masih rapuh% egatif palsu tersebut jarang terjadi% .arus diingat

bah1a adanya aliran darah tidak serta merta mengeksklusi

kemungkinan kematian otak% .arus diingat bah1a dalam melakukan

tes konfirmasi kematian otak* negatif palsu tidak lebih bermasalah

daripada positif palsu* karena lebih berbahaya apabila seseorang se,ara

keliru dinyatakan mengalami kematian otak daripada bila seseorang

dinyatakan tidak mati otak padahal sesungguhnya telah terjadi

kematian otak%

Tes yang menjadi standar emas tes konfirmasi kematian otak

adalah angiografi serebral empat 3asa% Tes ini in3asi3e dan harus

dilakukan dengan memndahkan pasien ke departemen radiologi%

!bsennya pengisian darah intrakranial dari arteri karotis interna atau

31


32/36

3ertebra harus didahului oleh tekanan intrakranial yang melebihi

tekanan darah arteri rata-rata% (8oung et al% #;)

New &or' State De(artment of Health (#) menyebutkan

langkah-langkah yang diperlukan dalam penetapan kematian batang

otak adalah sebagai berikuta% A3aluasi kasus koma

b% emberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini

pasien

,% Penilaian klinis a1al refleks batang otak

d% Periode inter3al obser3asi

sampai dengan usia & bulan* periode inter3al obser3asi =9

jam

usia lebih dari & bulan sampai dengan $ tahun* periode

inter3al obser3asi &= jam

usia lebih dari $ tahun sampai dengan kurang dari $9

tahun* periode inter3al obser3asi $& jam

usia $9 tahun ke atas* periode inter3al obser3asi berkisar

; jam

e% Penilaian klinis ulang refleks batang otakf% Tes apnea

g% Pemeriksaan konfirmatif bila ada indikasih% Persiapan akomodasi yang sesuai

i% Sertifikasi kematian batang otak

j% Penghentian penyokong kardiorespirasi

32


33/36

%*4 H!B!NGAN HERNIA#I OTAK DENGANBRAIN DEATH

Tahap a1al ekspansif massa intra,ranial terjadi peningkatan sedikit

TI2 dan pasien tetap baik dengan sedikit gejala% Bila massa terus membesar*

mekanisme kompensasi berkurang* maka TI2 makin meningkat% Pasien

mengeluh nyeri kepala yang memburuk oleh fa,tor-faktor yang menambah

peningkatan TI2 seperti batuk* maneu3er 3alsa3a* membungkuk atau berbaring

telentang* dan kemudian menjadi lebih mengantuk% 2ompresi atau pergeseran

batang otak menyebabkan peningkatan tekanan darah* sedangkan denyut nadi

dan respirasi melambat%

!danya ekspansi dan peningkatan TI2 selanjutnya* pasien menjadi

tidak responsi3e% Pupil tidak bereaksi dan terjadi dilatasi* serta tidak ada refle@

batang otak% !khirnya fungsi batang otak terhenti% Tekanan darah menurun*

respirasi melambat dan akhirnya terhenti% Terjadilah iskemik otak yang

menyebabkan kematian neuron otak kemudian kematian%

33


34/36

BAB III

KE#IP!LAN

.erniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan

otak menjadi berpindah dalam beberapa ,ara karena peningkatan tekanan intrakranial

(tekanan di dalam tengkorak)% !danya ekspansi dan peningkatan TI2 selanjutnya*

pasien menjadi tidak responsi3e* Terjadilah iskemik otak yang menyebabkan

kematian neuron otak kemudian kematian%Berbagai teknik yang ditemukan untuk mempertahankan detak jantung dan

pernapasan 1alaupun pasien telah mati telah memun,ulkan persepsi baru tentang

definisi kematian sebagai hilangnya fungsi otak dan bukan fungsi jantung dan paru*

dimana kematian dapat ditentukan berdasarkan kriteria neurologis%

2riteria untuk kematian otak sendiri bere3olusi seiring 1aktu% 2ematian

otak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak se,ara ire3ersibel* termasuk

batang otak% Tiga temuan penting dalam kematian otak adalah koma* hilangnya

refleks batang otak* dan apnea% Pada pasien* perlu diperiksa kondisi-kondisi serta

kriteria eksklusi% 2arena umumnya mati otak disebabkan oleh ,edera kepala berat*

maka perlu ditemukan kondisi ,edera otak berat yang konsisten dengan proses

terjadinya kematian otak* tidak bernafas se,ara spontan* dan hasil yang negatif pada

pemeriksaan refleks-refleks batang otak% Saat ini masih banyak kontro3ersi berkaitan

dengan penentuan kematian otak* karena masih kurangnya literatur atau panduan

yang berbasis bukti%

34


35/36

DAFTAR P!#TAKA

!idia 5* .ernia +tak* availa#le

at htt(--www)scri#d)com-doc-./00/01/2-H"%NIASI3 45A6 ) !,,essed in

"ebruary $th $6&9th $=

!ndrea .* Cere#ral Herniation Syndromes, availa#le at

htt(--www)(eacehealth)or7-Documents-Neuro89/9/.989/Halliday

89/resentation)(df ) a,,essed in "ebruary $;th $=

:hris*Brain Herniatin3Cause of Different 5y(es of Hernias, availa#le at

htt(--www)healthhy(e)com-#rain3herniation3causes3of3different3ty(es3of3

hernias)html )!,,essed in "ebruary $th $=

"athi##E* Sindrome .erniasi dan Penatalaksanaan !1al* availa#le at

htt(--fathi//:)word(ress)com-9/..-/.-/;-sindroma3herniasi3herniation3

syndromes3dan3(enatala'sanaan3awal- )a,,essed in "ebruary $th $6* at

'%pm%

"rampas* Fide,o:7 hal%'E-96%

5ames >% Smirniotopoulos*Brain Herniation, availa#le at

htt(--rad)usuhs)mil-rad-herniation- ) a,,essed in "ebruary $th $=%

ark 4% :oburn* D and "abio 5% Rodrigue?* D* Cere#ral herniations, availa#le

at

35
http://www.scribd.com/doc/104404306/HERNIASI-OTAKhttp://www.peacehealth.org/Documents/Neuro%202012%20Halliday%20Presentation.pdfhttp://www.peacehealth.org/Documents/Neuro%202012%20Halliday%20Presentation.pdfhttp://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.html%C2%A0http://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.html%C2%A0http://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.htmlhttp://fathi007.wordpress.com/2011/01/08/sindroma-herniasi-herniation-syndromes-dan-penatalaksanaan-awal/http://fathi007.wordpress.com/2011/01/08/sindroma-herniasi-herniation-syndromes-dan-penatalaksanaan-awal/http://rad.usuhs.mil/rad/herniation/http://www.scribd.com/doc/104404306/HERNIASI-OTAKhttp://www.scribd.com/doc/104404306/HERNIASI-OTAKhttp://www.scribd.com/doc/104404306/HERNIASI-OTAKhttp://www.peacehealth.org/Documents/Neuro%202012%20Halliday%20Presentation.pdfhttp://www.peacehealth.org/Documents/Neuro%202012%20Halliday%20Presentation.pdfhttp://www.peacehealth.org/Documents/Neuro%202012%20Halliday%20Presentation.pdfhttp://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.html%C2%A0http://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.html%C2%A0http://www.healthhype.com/brain-herniation-causes-of-different-types-of-hernias.htmlhttp://fathi007.wordpress.com/2011/01/08/sindroma-herniasi-herniation-syndromes-dan-penatalaksanaan-awal/http://fathi007.wordpress.com/2011/01/08/sindroma-herniasi-herniation-syndromes-dan-penatalaksanaan-awal/http://rad.usuhs.mil/rad/herniation/http://rad.usuhs.mil/rad/herniation/http://www.scribd.com/doc/104404306/HERNIASI-OTAK


36/36

htt(--www)a((liedradiolo7y)com-u(loadedfiles-Issues-.>>;-/?-Articles-v//9

:i/?-//;//?:2-main)(df ) a,,essed in "ebruary $th $=

e1 8ork State Department of .ealth and e1 8ork State Task "or,e on Cife and

The Ca1% $$% @uidelines for Determinin7 Brain Death, De(artment of

Health* e1 8ork

e1 8ork State Department of .ealth% #% @uidelines for Determinin7 Brain

Death, De(artment of Health* e1 8ork

Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang mati% Surat 2eputusan Pengurus Besar

Ikatan Dokter Indonesia S2 PB IDI o%66;PB IDIa%= tertanggal $ aret

$'99

Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang mati% Surat 2eputusan Pengurus Besar

Ikatan Dokter Indonesia S2 PB IDI o%&6$PB%!%=#E'#

4ijdi,ks% #$% :urrent :on,epts* The Diagnosis of Brain Death*N "n7l < $ed% 6==

4ilson C% $''=% Sistem Saraf Dalam atofisiolo7i 6onse( 6linis roses3roses

enya'it "disi 6edua% 5akarta A>:7 hal%'#&%

8asser *Cere#ral Herniations, availa#le at

htt(--www)americanchildneurolo7yuae)com-files-neurolo7ical3

diseases-N"U%4%ADI4L4@&-#rainherniation9)(dfhtt(--www)americanchil

dneurolo7yuae)co m-files-neurolo7ical3

diseases-N"U%4%ADI4L4@&-#rainherniation9)(df )a,,essed in "ebruary

$th $=%

8uranga 4* Caughlin D* Cere#ral herniation, availa#le at

htt(--radio(aedia)or7-articles-cere#ralherniation )a,,essed in "ebruary

$th $=%
http://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v002%097i05/00800576/maihttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v002%097i05/00800576/maihttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v0027i05/00800576/main.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://radiopaedia.org/articles/cerebral_herniationhttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v002%097i05/00800576/maihttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v002%097i05/00800576/maihttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v0027i05/00800576/main.pdfhttp://www.appliedradiology.com/uploadedfiles/Issues/1998/05/Articles/v0027i05/00800576/main.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp:/www.americanchildneurologyuae.com/files/neurological-diseases/NEURORADIOLOGY/brainherniation2.pdfhttp://radiopaedia.org/articles/cerebral_herniationhttp://radiopaedia.org/articles/cerebral_herniation