Referat Hepatitis

Hepatitis A, B, dan C

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati dan dapat disebabkan oleh

beberapa mekanisme, termasuk agen infeksius. Virus hepatitis dapat disebabkan oleh

berbagai macam virus yang berbeda seperti virus hepatitis A, B, C, D dan E.

Virus hepatitis dibedakan dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan

peradangan pada hati oleh karena sifat hepatotropik virus golongan ini. Petanda adanya

kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum

terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan

beratnya.1

Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda

peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis yang dapat

menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E

(VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus

hepatitis B dan C. Infeksi virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di Indonesia.

Hepatitis akut walaupun kebanyakan bersifat self-limited, kecuali Hepatitis C, dapat

menyebabkan penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka waktu yang cukup

panjang. Hepatitis kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien,

lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan

kanker hati.1

Penyakit ini menduduki peringkat ketiga diantara semua penyakit menular yang dapat

dilaporkan di Amerika Serikat (hanya dibawah penyakit kelamin dan cacar air dan

merupakan penyakit epidemi di kebanyakan negara-negara. Sekitar 60.000 kasus telah

dilaporkan ke Center for Disease Control di Amerika Serikat setiap tahun, tetapi jumlah yang

sebenarnya dari penyakit ini diduga beberapa kali lebih banyak. Walaupun mortalitas akibat

hepatitis virus ini rendah, tetapi penyakit ini sering dikaitkan dengan angka morbiditas dan

kerugian ekonomi yang besar.

1


2.1 HEPATITIS A

2.1.1 Definisi

Hepatitis A merupakan infeksi virus yang ditularkan melalui transmisi enteral

virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm. Virus ini bersifat self-limiting dan

biasanya sembuh sendiri, lebih sering menyerang individu yang tidak memiliki

antibodi virus hepatitis A seperti pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi

pada orang dewasa. Jarang terjadi fulminan (0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis

konis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi akan terjadinya karsinoma sel

hati primer. Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi penyakit ini menyebabkan

pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.1

HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein.

Beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite

obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya

tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme protein,

karbohidrat atao lipid untuk menghasilkan fosfat energi tinggi. Biasanya asam

nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus

asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang.1

2.1.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, faktor risiko spesifik dapat diasosiasikan dengan infeksi

hepatitis A seperti kontak erat dengan orang yang terinfeksi HAV (26%),

homoseksual (15%), penggunaan obat terlarang (10%), wisatawan mancanegara

(14%) dan kontak dengan anak yang dititipkan ditempat penitipan bayi (11%).

Paparan terhadap HAV di negara berkembang dimana HAV masih endemis seperti

Afrika, Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara, hampir mencapai 100%

pada anak usia 10 tahun. Di negara maju prevalensi anti HAV yang terdapat pada

populasi umum dibawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada usia di

negara berkembang. Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar

berkisar antara 35-45% pada usia 5 tahun dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30

tahun. Di Papua prevalensi anti HAV pada usia 5 tahun hampir mencapai 100%.

2


2.1.3 Etiologi

Hepatitis A disebabkan oleh infeksi virus Hepatitis A (HAV). Virus ini tidak

beramplop, merupakan virus RNA untai tunggal kecil dengan diameter 27nm.

Tidak inaktifasi oleh eter dan stabil pada suhu -20 celcius, serta pH yang rendah.

Strukturnya mirip dengan enterovirus, tapi hepatitis A virus berbeda dan sekarang

diklasifikasikan dalam genus Hepatovirus, famili picornavirus (Wilson, 2001).5

2.1.4 Tanda dan Gejala

Periode inkubasi infeksi virus hepatitis A antara 10-50 hari (rata-rata 25 hari),

biasanya diikuti dengan demam, kurang nafsu makan, mual, nyeri pada kuadran

kanan atas perut, dan dalam waktu beberapa hari kemudian timbul sakit kuning. Urin

penderita biasanya berwarna kuning gelap yang terjadi 1-5 hari sebelum timbulnya

penyakit kuning. Terjadi pembesaran pada organ hati dan terasa empuk. Banyak

orang yang mempunyai bukti serologi infeksi akut hapatitis A tidak menunjukkan

gejala atau hanya sedikit sakit, tanpa ikterus (anicteric hepatitis A). Infeksi penyakit

tergantung pada usia, lebih sering dijumpai pada anak-anak. Sebagian besar (99%)

dari kasus hepatitis A adalah sembuh sendiri (Wilson, 2001).5

HAV ditularkan dari orang ke orang melalui mekanisme fekal-oral. HAV

diekskresi dalam tinja, dan dapat bertahan di lingkungan untuk jangka waktu lama.

Orang bisa tertular apabila mengkonsumsi makanan dan minuman yang

terkontaminasi oleh HAV dari tinja. Kadang-kadang, HAV juga diperoleh melalui

hubungan seksual (anal-oral) dan transfusi darah (WHO, 2010).4

Hepatitis akut A dapat dibagi menjadi empat fase klinis, yaitu :

1. Inkubasi atau periode preklinik, 10 sampai 50 hari, di mana pasien tetap asimtomatik

meskipun terjadi replikasi aktif virus.

2. Fase prodromal atau preicteric, mulai dari beberapa hari sampai lebih dari seminggu,

ditandai dengan munculnya gejala seperti kehilangan nafsu makan, kelelahan, sakit

perut, mual dan muntah, demam, diare, urin gelap dan tinja yang pucat.

3. Fase icteric, di mana penyakit kuning berkembang di tingkat bilirubin total melebihi

20 - 40 mg/l. Pasien sering minta bantuan medis pada tahap penyakit mereka. Fase

icteric biasanya dimulai dalam waktu 10 hari gejala awal. Demam biasanya

membaik setelah beberapa hari pertama penyakit kuning. Viremia berakhir tak lama

setelah mengembangkan hepatitis, meskipun tinja tetap menular selama 1 - 2

minggu. Tingkat kematian rendah (0,2% dari kasus icteric) dan penyakit akhirnya

3


sembuh sendiri. Kadang-kadang, nekrosis hati meluas terjadi selama 6 pertama - 8

minggu pada masa sakit. Dalam hal ini, demam tinggi, ditandai nyeri perut, muntah,

penyakit kuning dan pengembangan ensefalopati hati terkait dengan koma dan

kejang, ini adalah tanda-tanda hepatitis fulminan, menyebabkan kematian pada

tahun 70 - 90% dari pasien. Dalam kasus-kasus kematian sangat tinggi berhubungan

dengan bertambahnya usia, dan kelangsungan hidup ini jarang terjadi lebih dari 50

tahun.

4. Masa penyembuhan berjalan lambat, tetapi pemulihan pasien lancar dan lengkap.

Kejadian kambuh hepatitis terjadi dalam 3 - 20% dari pasien, sekitar 4-15 minggu

setelah gejala awal telah sembuh (WHO, 2010).4

2.1.5 Patofisologis

Hati terletak di bawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga

kanan. Hati yang normal kenyal dengan permukaannya yang licin. HAV masuk ke

hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan

replikasi di hepatosit namun tidak menyebabkan kerusakan yang berarti dari hepatosit

itu sendiri. Oleh karena itulah di fase awal infeksi penderita menunjukan gejala

asimtomastis. Proses replikasi tersebut melibatkan RNA-dependent polymerase dan

tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa HAV diikat

oleh immunoglobulin A spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak

sebagai mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein

pada hepatosit. Selain IgA, fibronektin dan α-2-makroglobulin juga dapat mengikat

HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus

sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris. Tubuh mengeliminasi HAV

dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM, hambatan replikasi oleh interferon,

dan apoptosis oleh sel T sitotoksik ketika kerusakan pada hati telah bertambah, maka

timbulah gejala klasik seperti malaise, anoreksia, demam, mual, muntah, dan ikterik.

Virus hepatitis dapat dengan efektif dieliminasi oleh sistem imun tubuh dan jarang

mengakibatkan kerusakan pada hati yang signifikan.

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Diagnosis hepatitis dibuat dengan penilaian biokimia fungsi hati (evaluasi

laboratorium: bilirubin urin dan urobilinogen, bilirubin total serum dan langsung,

ALT dan / atau AST, fosfatase alkali, waktu protrombin, protein total, albumin, IgG,

4


IgA, IgM, hitung darah lengkap). Diagnosis spesifik hepatitis akut A dibuat dengan

menemukan anti-HAV IgM dalam serum pasien. Sebuah pilihan kedua adalah

deteksi virus dan / atau antigen dalam faeces. Virus dan antibodi dapat dideteksi oleh

RIA tersedia secara komersial, AMDAL atau ELISA kit. Tes ini secara komersial

tersedia untuk anti-HAV IgM dan anti-HAV total (IgM dan IgG) untuk penilaian

kekebalan terhadap HAV tidak dipengaruhi oleh administrasi pasif IG, karena dosis

profilaksis berada di bawah deteksi level. Pada awal penyakit, keberadaan IgG anti-

HAV selalu disertai dengan adanya IgM anti-HAV. Sebagai anti-HAV IgG tetap

seumur hidup setelah infeksi akut, deteksi IgG anti-HAV saja menunjukkan infeksi

masa lalu (WHO, 2010).4

Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologis:

IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya

Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau

2.1.7 Pencegahan

Menurut WHO, ada beberapa cara untuk mencegah penularan hepatitis A,

antara lain :

Hampir semua infeksi HAV menyebar dengan rute fekal-oral, maka pencegahan

dapat dilakukan dengan hygiene perorangan yang baik, standar kualitas tinggi untuk

persediaan air publik dan pembuangan limbah saniter, serta sanitasi lingkungan yang

baik.

Dalam rumah tangga, kebersihan pribadi yang baik, termasuk tangan sering dan

mencuci setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan, merupakan

5


tindakan penting untuk mengurangi risiko penularan dari individu yang terinfeksi

sebelum dan sesudah penyakit klinis mereka menjadi apparent.

Dalam bukunya, Wilson menambahkan pencegahan untuk hepatitis A, yaitu dengan

cara pemberian vaksin atau imunisasi. Ada dua jenis vaksin, yaitu :

Imunisasi pasif

Pasif (yaitu, antibodi) profilaksis untuk hepatitis A telah tersedia selama

bertahun-tahun. Serum imun globulin (ISG), dibuat dari plasma populasi umum,

memberi 80-90% perlindungan jika diberikan sebelum atau selama periode inkubasi

penyakit. Dalam beberapa kasus, infeksi terjadi, namun tidak muncul gejala klinis

dari hepatitis A.

Saat ini, ISG harus diberikan pada orang yang intensif kontak pasien hepatitis

A dan orang yang diketahui telah makan makanan mentah yang diolah atau

ditangani oleh individu yang terinfeksi. Begitu muncul gejala klinis, tuan rumah

sudah memproduksi antibodi. Orang dari daerah endemisitas rendah yang

melakukan perjalanan ke daerah-daerah dengan tingkat infeksi yang tinggi dapat

menerima ISG sebelum keberangkatan dan pada interval 3-4 bulan asalkan potensial

paparan berat terus berlanjut, tetapi imunisasi aktif adalah lebih baik.

Imunisasi aktif

Untuk hepatitis A, vaksin dilemahkan hidup telah dievaluasi tetapi telah

menunjukkan imunogenisitas dan belum efektif bila diberikan secara oral.

Penggunaan vaksin ini lebih baik daripada pasif profilaksis bagi mereka yang

berkepanjangan atau berulang terpapar hepatitis A.

2.1.8 Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit hepatitis A, terapi yang

dilakukan hanya untuk mengatasi gejala yang ditimbulkan. Contohnya, pemberian

parasetamol untuk penurun panas. Terapi harus mendukung dan bertujuan untuk

menjaga keseimbangan gizi yang cukup. Tidak ada bukti yang baik bahwa

pembatasan lemak memiliki efek menguntungkan pada program penyakit. Telur,

susu dan mentega benar-benar dapat membantu memberikan asupan kalori yang

baik. Minuman mengandung alkohol tidak boleh dikonsumsi selama hepatitis akut

karena efek hepatotoksik langsung dari alkohol (WHO, 2010).4

2.1.9 Prognosis

6


Prognosis hepatitis A sangat baik, lebih dari 99% dari pasien dengan hepatitis

A infeksi sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosis hepatik

akut fatal (Wilson, 2001).5

2.2 Hepatitis B

2.2.1 Definisi

Virus hepatitis B adalah virus DNA hepatotropik, hepadnaviridae terdiri atas 6

genotip (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respon terhadap terapi. Terdiri

dari 42 nm partikel sferis dengan inti nukleokapsid, densitas elektron, diameter 27 nm,

selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung ds DNA partial

(3,2 kb) dan :

Protein polimerase DNA dengan aktivasi reserve transkriptase

Antigen hepatitis B core (HbcAg) merupakan protein struktural

Anti hepatitis B e (HbeAg) merupakan protein non-struktural yang

berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi anti HBV

Gambar 3 : Virus Hepatitis B

2.2.2 Epidemiologi dan faktor resiko

Masa inkubasi HBV 15 – 180 hari (rata-rata 60 – 90 hari). Viremia berlangsung

selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Sebanyak 1-5% dewasa,

90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronis dan viremia

7


yang persisten. Infeksi persisten dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan

kanker hati. HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan

tubuh lainnya.2

Cara transmisi:

Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja

kesehatan, pekerja yang terpapar darah

Transmisi seksual

Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan

ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan bersama pisau cukur

dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama.

Transmisi maternal – neonatal, maternal – infant

Tak ada bukti penyebaran fekal – oral.

2.2.3 Etiologi

Virus hepatitis B merupakan virus DNA beramplop, termasuk famili

Hepadnaviridae.virion lengkap adalah 42 nm, partikel berbentuk bola yang terdiri

dari sebuah amplop di sekitar inti 27nm. Inti terdiri dari nukleokapsid yang berisi

genom DNA. Genom virus sebagian terdiri dari DNA untai ganda dengan potongan

pendek, dan selembar untai tunggal. Ini terdiri dari 3200 nukleotida, sehingga

dikenal sebagai DNA virus terkecil.

2.2.4 Patogenesis

Virus Docking : virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui

reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi HBV DNA diangkut ke inti sel dengan

bantuan nuklear, sinyal lokalisasi. Dan pengembangan partikel dane yang lengkap

dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. Sekitar 5x1013

virus diperoduksi per hari. Uptake virus dipengaruhi oleh endositosis dan DNA virus

mencapai inti sel.2

Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded atau virus

induced antigens dari membran sel hati.2

2.2.5 Gejala

8


Gejala hepatitis B amat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai gejala yang

berat seperti muntah darah dan koma. Pada hepatitis akut gejala amat ringan dan

apabila ada gejala, maka gejala itu seperti gejala influenza, berupa demam ringan,

mual, lemas, hilang nafsu makan, mata jadi kuning, kencing berwarna gelap, diare,

dan nyeri otot. Pada orang dewasa, 95% kasus akan sembuh sempurna yang ditandai

dengan menghilangnya HbsAg dan timbulnya anti-HBs.

Infeksi kronik ditandai oleh persistensi HbsAg dan anti-HBc serum

DNA/HBV dapat terdeteksi lebih dari 6 bulan dengan menggunakan pemeriksaan

non-PCR. Pada hepatitis B kronik ada 3 fase, yaitu fase imunotoleran, fase replikatif,

dan fase integrasi. Pada fase imunotolerans akan didapatkan HbsAg di dalam serum

serta titer DNA HBV tinggi, tetapi ALT normal. Pada fase ini gejala bisa timbul dan

terjadi peningkatan aminotransferase yang nantinya akan diikuti dengan terdapatnya

anti-Hbe (serokonversi). Pada fase nonreplikatif akan ditemukan DNA HBV yang

rendah dan anti-HBe positif. Fase nonreplikatif ini sering pula disebut dengan

keadaan pengidap tidak aktif dan pada keadaan ini dapat pula terjadi resolusi hepatitis

B sehingga HbsAg tidak terdeteksi lagi. Pada beberapa pasien dapat pula ditemukan

serokonversi HbeAg yang diakibatkan karena mutasi dari virus. Pada kelompok

pasien ini mungkin pula akan ditemukan paningkatan kadar DNA HBV yang disertai

pula peninggian ALT.2

Sebagian pasien dengan antigen negatif dapat menjadi aktif kembali, tetapi

dengan antigen e yang tetap negatif. Oleh karena itu terdapat 2 jenis hepatitis B kronik

dengan HbeAg positif dan hepatitis B kronis dengan HbeAg negatif. Pasien yang

mengalami infeksi perinatal dapat juga menjadi hepatitis kronis dengan HbeAg yang

positif disertai dengan peningkatan ALT, tetapi sesudah waktu yang cukup lama (10-

20 tahun).

Pada umumnya, apabila terjadi serokonversi, gejala hepatitisnya juga menjadi

tidak aktif walaupun pada sebagian kecil masih ada gangguan biokimiawi, aktivitas

histologi serta peningkatan kadar DNA HBV. Infeksi HbsAg inaktif ditandai oleh

HbsAg positif, anti-Hbe, tidak terdeteksinya DNA HBV, serta LAT yang normal.

Meskipun demikian, terkadang masih didapatkan sedikit tanda peradangan pada

pemeriksaan patologi anatomi. Apabila serokonversi terjadi sesudah waktunya cukup

lama, dapat pula ditemukan gejala kelainan pada sediaan patologi anatomi.

9


Eksaserbasi hepatitis selain bisa disebabkan oleh reaktivasi virus dapat pula

terjadi karena superinfeksi oleh virus hepatitis yang lain seperti HDV, HCV, HAV,

atau karena obat-obatan.

Apabila kuning bertambah, dapat terjadi gatal dan tinja berwarna pucat. Bila

menjadi kronik akan didapatkan gejala seperti perut membesar, edema tungkai,

rambut rontok, kolateral, spider nevi, eritema palmar, splenomegali, asicites,

hemoroid dan jari tabuh.

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis hepatitis B ditegakkan dengan pemeriksaan biokimia serologi, dan

apabila diperlukan dengan pemeriksaan histopatologi. Pada hepatitis B akut akan

ditemukan peningkatan ALT yang lebih besar dibandingkan dengan peningkatan AST

dengan kadar ALT 20-50x normal. Ditemukan pula IgM anti-HBc di dalam darah

selain HbsAg, HbeAg dan DNA HBV.

Pada hepatitis kronik peningkatan ALT adalah sekitar 10-20x batas atas nilai

normal (DANN) dengan ratio de ritis (ALT/AST) sekitar 1 atau lebih. Disamping itu,

IgM anti-HBc juga negatif. Diagnosis hepatitis B kronik di pastikan dengan

pemeriksaan patologi anatomi, disamping mungkin pula dengan pemeriksaan fibro

test. Pencitraan dengan USG atau CT-scan dapat membantu bila proses sudah lanjut.2

2.2.7 Pemeriksaan penunjang diagnostik

Evaluasi awal pasien dengan HBV meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik,

dengan penekanan khusus pada faktor risiko terjadinya infeksi gabungan, penggunaan

alkohol, riwayat keluarga dengan infeksi HBV dan kanker hati.

Pemeriksaan laboratorium harus mencakup pemeriksaan fungsi hati, penanda

replikasi HBV, dan uji untuk infeksi gabungan dengan HCV serta HIV pada orang-

orang yang berisiko. Tes laboratorium untuk menilai fungsi hati, pemeriksaan darah

lengkap termasuk hitung trombosit, dan panel hati (ALT, AST, bilirubin, albumin,

globulin, kolinesterase, dan waktu protombin) juga diperlukan. Tes replikasi HBV

meliputi HbsAg, HbeAg/anti-Hbe, dan HBV DNA. Tes untuk skrining karsinoma hati

seperti AFP dan PIVKA dapat dilakukan. Pada pasien risiko tinggi, pemeriksaan USG

perlu juga dikerjakan. Bila memungkinkan dilakukan biopsi hati untuk menentukan

tingkat (grade) dan stadium (stage) penyakit hati pada pasien yang termasuk kriteria

hepatitis kronik.2

10


Diagnosis serologi telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM

antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HBs Ag).

Keduanya ada saat gejala muncul

HBsAg mendahului IgM anti HBc

HbAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin

HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah

kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti HBc

HbeAg dan HBV DNA :

HBV DNA diserum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi tidak rutin

diperiksa.

HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg.

Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada infeksi

yang sembuh sendiri. Selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti Hbe menetap.

Tidak diperlukan untuk diagnosis rutin

IgG anti HBc:

Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh

Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut

Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV

Antibodi terhadap HbsAg (anti HBs) :

Antibodi terakhir yang muncul

Merupakan antibodi penetral

Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi

Dimunculkan dengan vaksinasi HBV

2.2.8 Pemantauan

Apabila seorang mengalami infeksi HBV, tidak selalu perlu diterapi tetapi

cukup dilakukan pemantauan untuk menilai apakah perlu dilakukan intervensi dengan

antivirus sewaktu. Pemantauan dilakukan apabila pada pasien didapatkan keadaan:

11


1. Hepatitis B kronik dengan HbeAg positif, DNA HBV > 105 copy/ml, dan ALT

normal. Pada pasien ini dilakukan tes SGPT setiap 3-6 bulan. Jika kadar SGPT naik >

1-2x batas atas nilai normal, ALT diperiksa setiap 1-3 bulan. Jika dalam tindak lanjut

SGPT naik menjadi > 2x BANN selama 3-6 bulan dan diserti HbeAg positif dan DNA

HBV > 105 copy/ml, dapat dipertimbangkan untuk biopsi hati sebgaai pertimbangan

memberikan terapi antivirus.

2. Pada infeksi HbsAg inaktif (HbeAg dan DNA HBV) dilakuakn pemeriksaan ALT

setiap 6-12 bulan. Jika ALT naik menjadi > 1-2x BANN, periksa serum DNA HBV

dan bila dapat dipastikan bukan disebabkan oleh hal yang lain, dapat dipertimbangkan

terapi antivirus.

2.2.9 Pencegahan

Upaya pencegahan merupakan hal terpenting karena merupakan upaya yang

paling cost-effective. Secara garis besar, upaya pencegahan dibagi dua, yaitu upaya

yang besifat umum dan upaya yang lebih spesifik (imunisasi VHB).

a) Pencegahan umum berupa :

1. Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif

2. Sterilisasi instrumen secara adekuat dan akurat. Alat dialisis digunakan secara

individual. Untuk pasien dengan HBV disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable

dibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum.

3. Tenaga medis senantiasa menggunakan sarung tangan.

4. Perilaku seksual yang aman.

5. Penyuluhan agar para penyalah guna obat tidak memakai jarum secara bergantian.

6. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan

HBV (sikat gigi, sisir) dan hati-hati dalam menanganni luka terbuka.

7. Skrining ibu hamil pada awal dan trimester ke-3 kehamilan, terutama ibu yang

berisiko terinfeksi HBV. Ibu hamil dengan HBV positif ditangani terpadu. Segera

setelah lahir, bayi diimunisasi aktif dan pasif terhadap HBV.

8. Skrining populasi risiko tinggi tertular HBV (lahir di daerah hiperendemik,

homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti-ganti, tenaga medis, pasien

dialisis, keluarga dari pasien HBV kronik, dan kontak seksual dengan pasien HBV).

b) Imunisasi :

12


Imunisasi dapat berupa aktif dan pasif. Untuk imunisasi pasif digunakan hepatitis

B immunoglobulin (HBIg) yang dibuat dari plasma manusia yang mengandung anti-

HBs titer tinggi (>100.000 IU/ml). Imunisasi ini dapat memberikan proteksi secara

cepat untuk jangka waktu yang terbatas (3-6 bulan).

Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam setelah terpapar

HBV. Kegunaan akan menurun bila diberikan beberapa hari setelah paparan. HBIg

yang diberikan bersamaan dengan vaksin HBV selain memberikan proteksi secara

cepat, kombinasi ini juga memberikan proteksi jangka panjang.Imunisasi aktif

diberikan terutama kepada bayi baru lahir dalam waktu 12 jam pertama.2

Vaksinasi juga diberikan pada :

Semua bayi dan anak, remaja, yang belum pernah imunisasi (catch up immunization).

Individu berisiko terpapar HBV berdasarkan profesi kerja yang bersangkutan.

Orang dewasa berisiko tertular HBV.

Tenaga medis dan staf lembaga cacat mental.

Pasien hemodialisis (imunisasi diberikan sebelum terapi dialisis dimulai).

Pasien yang membutuhkan tranfusi darah atau produk darah secara rutin.

Penyalah guna obat.

Homoseksual dan biseksual, pekerja seks komersial, orang yang baru terjangkit

penyakit menular seksual (STD), dan heteroseksual dengan pasangan berganti-ganti.

Kontak serumah dan kontak seksual dengan pengidap HBV.

Populasi dari daerah insiden tinggi HBV. Individu yang bepergian ke area endemik

HBV.

Calon transplantasi hati (imunisasi diberikan pratransplantasi).

Untuk mencapai tingkat serokonversi yang tinggi dan konsentrasi anti-HBs

protektif (10mIU/ml), imunisasi diberikan 3 kali dengan jadwal 0, 1, dan 6 bulan.

2.2. 10 Penatalaksanaan

Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B, yaitu :

1. Kelompok Imunomodulasi

13


Interferon

Timosin alfa 1

Vaksinasi terapi

2. Kelompok Terapi Antivirus

Lamivudin

Adenofovir Dipivoksil

Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah mencegah atau menghentikan

progresi jejas hati dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi.

Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik akhir yang sering dipakai adalah

hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara menetap (HbeAg dan DNA HBV).

Pada umumnya, serokonversi dari HBeAg menjadi anti-HBe disertai dengan

hilangnya DNA HBV dalam serum dan meredanya penyakit hati. Pada kelompok

pasien hepatitis B kronik HbeAg negatif, serokonversi HBeAg tidak bisa dipakai

sebagai titik akhir terapi dan respon terapi, hanya dapat dinilai dengan pemeriksaan

DNA HBV

A. Terapi dengan Imunimodulator

Interferon (IFN)

Interferon adalah kelompok protein intraseluler yang normal ada dalam tubuh,

diproduksi oleh berbagai macam sel. IFN alfa diproduksi limfosit B, IFN beta

diproduksi oleh monosit fibroepitelial, IFN gamma diproduksi oleh sel limfosit T.

Produksinya dirangsang oleh berbagai macam stimulasi terutama infeksi virus.

IFN berkhasiat sebagai antivirus, imunomodulator, anti prolifratif dan anti

fibrotik. Efek anti virus terjadi dimana IFN berinteraksi dengan reseptornya yang

terdaftar pada membrane sitoplasma sel hati yang diikuuti dengan diproduksinya

protein efektor sebagai antivirus. Pada hepatitis B kronik sering didapatkan penurunan

IFN. Akibatnya,terjadi penampilan molekul HLA kelas 1 pada membrane hepatosit

yang sangat diperlukan agar sel T sitotoksit dapat mengenali sel-sel hepatosit

yangterkena virus VHB. Sel-sel tersebut menampilkan antigen sasaran (target

antigen)VHB pada membrane hepatosit.

IFN adalah salah satu obat pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B

kronik dengan HBeAg positif, dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang, yang

14


belum mengalami sirosis. IFN telah dilaporkan dapat mengurangi replikasi virus.

Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN :

a. Konsentrasi ALT yang tinggi

- Konsentrasi DNA VHB yang rendah

- Timbulnya flare-up selama terap

- IgM anti-HBc yang positif

b. Efek samping IFN :

- Gejala seperti flu

- Tanda-tanda supresi sumsum tulang

- Flare-up

- Depresi

- Rambut rontok

- Berat badan turun

- Gangguan fungsi tiroid

Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif

adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu. Penelitian menunjukkan bahwa

terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg negatif sebaiknya diberikan sedikitnya

selama 12 bulan.

Kontraindikasi terapi IFN adalah sirosis dekompensata, depresi atau riwayat

depresi di waktu lalu, dan adanya penyakit jantung berat.

PEG Interferon

Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senyawa IFN dengan umur

paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa. Pada suatu penelitian

yang membandingkan pemakaian PEG IFN alfa 2x dengan dosis 90, 180, 270

mikrogram tiap minggu selama 24 minggu menimbulkan penurunan DNA HBV yang

lebih cepat dibandingkan dengan IFN biasa yang diberikan 4,5 MU 3x seminggu.

Serokonversi HBeAg pada kelompok PEG IFN pada masing-masing dosis adalah 27,

33, 37% dan pada kelompok IFN biasa sebesar 25%.

a. Penggunaan steroid sebelum terapi IFN.

Pemberian steroid pada pasien hepatitis B kronik HbsAg positif yang

kemudian dihentikan mendadak akan menyebabkan flare-up yang disertai dengan

15


kenaikan konsentrasi ALT. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa steroid

withdrawl yang diikuti dengan pemberian IFN lebih efektif dibandingkan dengan

pemberian IFN saja, tetapi hal itu tidak terbukti dalam penelitian skala besar. Karena

itu steroid withdrawl yang diikuti dengan pemberian IFN tidak dianjurkan secara

rutin.

b. Timosin alfa 1

Timosin adalah suatu jenis sitotoksin yang dalam keadaan alami ada dalam

ekstrak pinus. Obat ini sudah dapat dipakai untuk terapi baik sebagai sediaan

parenteral maupun oral. Timosin alfa 1 merangsang fungsi sel limfosit. Pemberian

timosin alfa 1 pada pasien hepatitis B kronik dapat menurunkan replikasi HBV dan

menurunkan konsentrasi atau menghilangkan DNA HBV. Keunggulan obat ini adalah

tidak ada efek samping seperti IFN, obat ini meningkatkan efektivitas IFN.

c. Vaksinasi tetap

Salah satu langkah maju dalam bidang vaksinasi hepatitis B adalah

kemungkinan penggunaan vaksin hepatitis B untuk pengobatan infeksi HBV. Prinsip

dasar vaksinasi terapi adalah fakta bahwa pengidap HBV tidak memberikan respon

terhadap vaksin hepatitis B. Konvensional yang mengandung HbsAg karena individu-

individu tersebut mengalami imnitoleransi terhadap HbsAg. Salah satu dasar

vaksinasi terapi untuk hepatitis B adalah penggunaan vaksin yang menyertakan epitop

yang mampu merangsang sel T sitotoksik yang bersifat human leucocyte antigen

(HLA-restricted), diharapkan sel T sitotoksik tersebut mampu menghancurkan sel-sel

hati yang terinfeksi HBV. Salah satu strategi adalah penggunaan vaksin yang

mengandung protein pre-S. Strategi kedua adalah menyertakan antigen kapsid yang

spesifik untuk sel limfosit T sitoksik (CTL). Strategi ketiga adalah vaksin DNA.

B. Terapi Antivirus

Lamivudin

Lamivudin adalah suatu enantiomer (-) dari 3’ tiasitidin yang merupakan suatu

analog nukleosid, berfungsi sebagai bahan pembentuk pregenom, sehingga analog

nukleosid bersaing dengan nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim

reverse transcriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA

yang terjadi dalam replikasi HBV. Lamivudin menghambat produksi HBV baru dan

mencegah infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak

16


mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi, karena pada sel-sel yang telah terinfeksi

DNA virus hepatitis B ada dalam keadaan convalent closed circular DNA (ccc DNA).

Karena itu apabila obat dihentikan, konsentrasi DNA akan naik kembali akibat

diproduksinya virus-virus baru oleh sel-sel yang telah terinfeksi. Kalau diberikan

lamivudin 100 mg/hari, lamivudin akan menurunkan konsentrasi DNA HBV sebesar

95% atau lebih dalam waktu 1 minggu.

Adefovir Dipivoksil

Prinsip kerjanya hampir sama dengan lamivudin, yaitu sebagai analog

nukleosid yang menghambat enzim reverse transcriptase. Umumnya digunakan pada

kasus – kasus yang kebal terhadap lamivudin, dosisnya 10 – 30 mg tiap hari selama

48 minggu.

2.2.11 Prognosis

Sembilan puluh persen dari kasus-kasus hepatitis akut B menyelesaikan dalam

waktu 6 bulan, 0,1% adalah fatal karena nekrosis hati akut, dan sampai 10%

berkembang pada hepatitis kronis. Dari jumlah tersebut, ≥ 10% akan mengembangkan

sirosis, kanker hati, atau keduanya.

2.3 Hepatitis C

2.3.1 Definisi

Virus Hepatitis C mempunyai selubung glikoprotein dan merupakan virus RNA

untai tunggal, dengan partikel sferis dan inti nukleokapsid 33 nm. Virus ini

termasuk klasifikasi flaviviridae, genus hepacivirus. Genom HCV terdiri atas 9400

nukleutida, mengkode protein besar sekitar seridu 3000 asam amino.

17


Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan

distribusi yang bervariasi diseluruh dunia.

2.3.2 Epidemiologi dan faktor resiko

Masa inkubasi HCV diperkirakan 15 – 160 hari (puncak pada sekitar 50 hari).

Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (55-855).

Distribusi geografik luas. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis

kronik, sirosis dan kanker hati. 6

Cara transmisi :

Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resepien produk darah

Transmisi seksual : efisiensi rendah, frekuensi rendah

Maternal – neonatal : efisiensi rendah, frekuensi rendah

Tak terdapat bukti transmisi fekal – oral

2.3.3 Gejala Klinis

Pada infeksi yang sembuh spontan :

1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai

kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut

2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala

prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :

a. Malaise, anoreksia, mual, muntah

b. Gejala flu, faringitis, batuk, fotofobia, sakit kepala, mialgia

3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV

4. Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV

5. Immune complex mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan

pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang pada infeksi virus

lain.

6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia,

malaise dan kelemahan dapat menetap

7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya

ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat

8. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati

9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.

18


2.3.4 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang berupa pemeriksaan serologi :

Deteksi anti HCV

Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama masa akut dari penyakit,

35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian

Anti HCV tidak mungkin pada <5% paisen yang terinfeksi (pada pasien HIV,

anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih besar)

Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui FDA

Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang,

baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut

menjadi kronik

HCV RNA

Merupakan petanda yang paling awal muncul pada infeksi akut hepatitis C

Muncul setelah beberapa minggu terinfeksi

Pemeriksaan yang mahal, untuk mendiagnosis penyakit tidak rutin dilakukan,

kecuali pada keadaan dimana disurigai adanya infeksi pada pasien dengan anti

HVC negatif

Diemukan pada infeksi kronis HCV.

2.3.5 Cara Pencegahan

Strategi yang komprehensif untuk mencegah dan mengendalikan hepatitis C

virus (HCV) infeksi dan penyakit terkait HCV :

- Pemeriksaan dan pengujian darah, plasma, organ, jaringan, dan air mani donor

- Sterilisasi yang memadai seperti bahan dapat digunakan kembali atau instrumen

bedah gigi

- Pengurangan risiko dan layanan konseling

- pengawasan terhadap jarum dan program pertukaran jarum suntik

(WHO, 2010)4

19


2.3.6 Penatalaksanaan

Interferon telah dibuktikan untuk menormalkan tes hati, memperbaiki

peradangan hati dan mengurangi replikasi virus pada hepatitis C kronis dan

dianggap sebagai terapi baku untuk hepatitis C kronis. Saat ini, dianjurkan untuk

pasien dengan hepatitis kronis kompensasi C (anti-HCV positif, HCV deteksi RNA,

abnormal ALT tingkat atas sekurang-kurangnya 6 bulan, fibrosis ditunjukkan oleh

biopsi hati). Interferon-alpha diberikan subkutan dengan dosis 3 juta unit 3 kali

seminggu selama 24 bulan. Pasien dengan aktivitas ALT dikurangi atau tingkat

HCV RNA dalam bulan pertama pengobatan lebih cenderung memiliki respon yang

berkelanjutan. Sekitar 50% dari pasien merespon interferon dengan normalisasi ALT

pada akhir terapi, tetapi setengahnya bisa kambuh dalam waktu 6 bulan (WHO,

2010).4

Terapi kombinasi dengan pegylated interferon dan ribavirin selama 24 atau 48

minggu seharusnya menjadi terapi pilihan bagi pasien yang kambuh setelah

pengobatan interferon. Tingkat kekambuhan kurang dari 20% terjadi pada pasien

kambuh diobati dengan terapi kombinasi selama setahun (WHO, 2010).

Transplantasi adalah suatu pilihan bagi pasien dengan sirosis yang nyata secara

klinis pada stadium akhir penyakit hati. Namun, setelah transplantasi, hati donor

hampir selalu menjadi terinfeksi, dan risiko pengembangan menjadi sirosis muncul

kembali (WHO, 2010).4

Pasien dengan hepatitis C kronis dan infeksi HIV bersamaan mungkin memiliki

program akselerasi penyakit HCV. Oleh karena itu, meskipun tidak ada terapi HCV

secara khusus disetujui untuk pasien koinfeksi dengan HIV, pasien tersebut harus

dipertimbangkan untuk pengobatan. Pemberian kortikosteroid, ursodiol, thymosin,

acyclovir, amantadine, dan rimantadine tidak efektif (WHO, 2010)4

2.3.7 Prognosis

Hepatitis C memiliki prognosis yang lebih buruk daripada, misalnya, hepatitis

B, karena seperti proporsi tinggi mengembangkan kasus sirosis ─ ≤ 33% dari pasien

yang terinfeksi (Wilson, 2001).5

20


BAB III

PENUTUP

Hepatitis A adalah infeksi virus Hepatitis A (HAV) pada hati yang bersifat akut.

Secara global dan di Indonesia, hepatitis A termasuk penyakit hati yang banyak dilaporkan.

Umumnya seroprevalensi anti-HAV ditemukan tinggi pada daerah dengan standar kesehatan

termasuk higiene yang masih rendah. Penyebaran HAV terjadi secara fekal-oral baik berupa

kontak langsung atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi. Tidak terbukti bahwa

penularan secara perinatal pada penyakit ini.

21


Hepatitis B merupakan infeksi virus Hepatitis B (HBV) pada hati yang bersifat akut

dan kronik. Faktor resiko seseorang dapat tertular HBV melalui hubungan seksual,

penggunaan jarum suntuk yang bergantian pada IDU, menggunakan alat yang terkontaminasi

darah dari penderita (pisau cukur, tato, tindik), 90% berasal dari ibu yang terinfeksi HBV,

transfusi darah.2

Hepatitis C merupakan infeksi virus Hepatitis C (HCV) pada hati yang bersifat kronis.

Penularannya melalui darah, misalnya pada donor darah, atau penggunaan narkoba suntik,

individu dengan tatto aau tindik. Sebagian besar kejadian penyakit adalah asimptomatik,

namun ada juga yang menunjukkan gejala diantaranya anoreksia, mual dan muntah, demam

dan kelelahan, berlanjut untuk menjadi penyakit kuning.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Suwitra Sp.PD. HEPATITIS VIRUS AKUT dalam BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM Ed IV Jilid I. Sanityoso, andri. Jakarta : pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006

2. Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 653 –

661

22


3. Sanityoso A. Hepatitis Virus Akut. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 644 – 647

4. WHO. 2010. Hepatitis A, B, and C. http://www.who.org. Diakses pada tanggal 20

April 2012.

5. Wilson, Walter R. And Merle A. Sande. 2001. Current Diagnosis & Tratment in

Infectious Disease. The mcGraw-hill Companies, United States of America.

6. Gani R. A. . Hepatitis C. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 662 – 667

23

http://www.who.org/

Referat Hepatitis

Documents