Referat GNA.3new..

BAB IPENDAHULUAN

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.1,2 Glomerulonefritis akut (GNA) merupakan glomerulonefritis yang sering ditemukan pada anak ditandai dengan hematuri, hipertensi, edem, dan penurunan fungsi ginjal.2,3,4 Lesi utama GNA ditemukan pada glomerulus, tetapi seluruh nefron dapat mengalami kerusakan yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik.4

Glomerulonefritis akut menunjukkan adanya kejadian pasca infeksi dengan etiologi berbagai macam bakteri dan virus. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus haemolitikus grup A.2,5

Glomerulonefritis akut pasca streptococcus terutama menyerang anak pada masa usia sekolah, tersering pada umur 6 sampai 11 tahun.5

Jarang menyerang anak di bawah usia 3 tahun. Perbandingan antara anak lelaki dan perempuan adalah 2:1.3,5,6

Angka kejadian GNA pasca infeksi Streptococcus haemolyticus secara internasional paling banyak didapatkan di negara-negara bagian barat seperti Afrika, India, Pakistan, Malaysia, Papua New Guinae, Amerika Selatan.7 Sejak adanya kemajuan di bidang antibiotika, kesehatan masyarakat yang makin baik, angka kejadian penyakit ini menurun drastis di Amerika. Tetapi di negara-negara berkembang, glomerulonefritis akut pasca streptokokokus masih tetap merupakan penyakit yang benyak menyerang penduduknya. Berdasarkan hasil penelitian multisenter di Indonesia pada tahun 1998, didapatkan sebanyak 170 pasien GNA yang dirawat di rumah sakit pendikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%), kemudian di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), Palembang (8,2%).8

1

Penyakit glomerulonefritis akut pasca Streptococcus merupakan penyakit yang self limiting pada sebagian besar anak, sehingga proses penyembuhan secara sempurna akan terjadi pada lebih dari 95% anak.4 Mortalitas pada fase akut dapat dihindari dengan manajemen yang tepat pada gagal ginjal atau gagal jantung akut. Angka kekambuhan GNA juga sangat jarang terjadi.

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISIGlomerulonefritis Akut ialah suatu reaksi imunologis pada ginjal

(terutama glomerulus) terhadap bakteri atau virus tertentu, ditandai dengan gejala hematuri, hipertensi, odem, dan insufisiensi ginjal. Penyebab terbanyak GNA diakibatkan oleh infeksi kuman Streptokokus haemolitikus.2,3,8

II.2 ANATOMI II.2.1 GLOMERULUS

Ginjal manusia terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum, setinggi vertebra torakal dua belas atau lumbal satu sampai lumbal empat. Ukuran panjang dan berat ginjal pada bayi cukup bulan sekitar 6 cm dan 24 gram, sedangkan pada orang dewasa sekitar 12 cm dan 150 gram. Ginjal mempunyai lapisan luar (korteks) yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok,duktus kolektivus, dan lapisan dalam (medula) yang mengandung tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligentes.2,4

3

Gambar 1. Struktur Ginjal Potongan Longitudinal

Gambar 1. Potongan Longitudinal Ginjal dan Bagian Dasar Nefron9,10

Suplai darah ginjal berasal dari arteri renalis yang masuk ke hylum bersama-sama dengan ureter dan vena renalis, kemudian bercabang-cabang membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri arteri interlobularis dan arteriol afferen. Ujung distal kapiler dari setiap glomerulus bergabung untuk membentuk arteriol efferen dan akan memberikan pasokan darah ke tubulus dan medula.2,4

Setiap ginjal mengandung sekitar satu juta nefron yang terdiri dari dua komponen utama yaitu glomerulus (dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah) dan tubulus (tempat dimana cairan hasil filtrasi akan diubah menjadi urin). Pembentukan nefron pada manusia telah sempurna pada saat lahir (janin 35 minggu). Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru setelah lahir. Perkembangan setelah lahir adalah hiperplasi dan hipertrofi struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahu pertama setelah lahir. Oleh karena itu, apabila pada masa ini terjadi

4

gangguan seperti infeksi saluran kemih atau refluks, maka hal ini dapat mengganggu pertumbuhan ginjal.2,4,10

Glomerulus tersusun dari dari suatu jaringan kapiler glomerulus bercabang dan beranastomosa yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60mmHg), dibandingkan jaringan kapiler lain.10 Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel endotelium yang mempunyai sitoplasma sangat tipis yang berisi banyak lubang (fenestra) dengan diameter 500-1000 A5. Membrana basalis glomerulus (MBG) membentuk lapisan yang berkesinambungan antara endotel dan sel mesangium pada satu sisi dan dengan sel epitel pada sisi yang lain. Membran ini mempunyai 3 lapisan, (1) lamina densa yang padat (di tengah), (2) lamina rara interna, yang terletak di antara lamina densa dan sel-sel endotelial; dan (3) lamina rara eksterna, yang terletak di antara lamina densa dan sel-sel epitel. Sel epitel viscera menutupi kapiler dan menonjolkan "tonjolan kaki" sitoplasma, yang melekat pada lamina rara eksterna. Di antara tonjolan kaki ada ruangan atau celah filtrasi. Mesangium (sel mesangium dan matriks) terletak di antara kapiler-kapiler glomerulus pada sisi endotel membrana basalis dan membentuk bagian tengah dinding kapiler. Mesangium dapat berperan sebagai struktur pendukung pada kapiler glomerulus dan mungkin memainkan peran dalam pengaturan aliran darah glomerulus, filtrasi dan pembuangan makromolekul (seperti kompleks imun) dari glomerulus, melalui fagositosis intraseluler atau dengan pengangkutan melalui saluran interseluler ke daerah jukstaglomerulus. Kapsula Bowman, yang mengelilingi glomerulus, terdiri dari (1) membrana basalis, yang merupakan kelanjutan dari membrana basalis kapiler glomerulus dan tubulus proksimalis; dan (2) sel-sel epitel parietalis, yang merupakan kelanjutan set-sel epitel viscera.4,10,11

5

Gambar 2. Potongan melintang Glomerulus2

II.2.1 STREPTOKOKUSStreptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang

secara khas membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. Bakteri ini tersebar luas di alam. Beberapa diantaranya merupakan anggota flora normal pada manusia. Bakteri ini menghasilkan berbagai zat ekstraseluler dan enzim.12

Streptokokus pyogen adalah salah satu spesies dari streptokokus yang mengandung antigen A dan bersifat hemolitik. Bakteri ini merupakan bakteri patogen utama manusia yang berkaitan dengan invasi lokal atau sistemik dan gangguan imunologik setelah infeksi streptokokus. Streptokokus hemolitik memiliki struktur antigen sebagai berikut :

6

Gambar 3. Struktur antigen sel streptokokus gol. A. (a) Simpai asam hialuronat. (b) Antigen protein M, T, dan R pada dinding sel. (c) Karbohidrat spesifik-golongan dari streptokokus golongan A adalah ramnosa-N-asetilglukosamin.12

Antigen dinding sel spesifik-golongan: Karbohidrat ini terdapat dalam dinding sel banyak streptokokus dan merupakan dasar penggolongan serologik (Golongan A—U Lancefield ). Ekstrak dari antigen spesifik-golongan untuk penggolongan streptokokus dapat dibuat dengan mengekstraksi biakan yang dipusingkan dengan asam hidroklorida panas, asam nitrat, atau formamida; dengan lisis enzimatik sel-sel streptokokus (misalnya dengan pepsin atau tripsin); atau dengan mengautoklafkan suspensi sel pada tekanan 15 lb selama 15 menit. Spesifisitas serologik dari karbohidrat spesifik-golongan ditentukan oleh gula amino.

Protein M adalah faktor virulensi utama dari streptokokus protein M nampak sebagai bentuk yang mirip rambut pada dinding sel streptokokus. Ketika protein M ditemukan, streptokokus menjadi virulen, dan pada tidak adanya antibodi tipe M-spesifik, bakteri ini mampu menahan fagositosis oleh leukosit polimorfonuklir. Protein M juga memudahkan perlekatan pada sel-sel epitel inang. Streptokokus golongan A yang tidak memiliki protein M bukanlah suatu virulen.12

Zat T merupakan antigen yang tidak mempunyai hubungan dengan virulensi streptokokus. Berbeda dengan protein M, zat T tidak tahan asam dan tidak tahan panas. Zat ini diperoleh dari streptokokus melalui pencernaan proteolitik, yang cepat merusak protein M. Zat T memungkinkan pembedaan tipe-tipe tertentu streptokokus oleh aglutinasi dengan antiserum spesifik, sedangkan tipe lainnya mempunyai zat T yang sama. Antigen permukaan lainnya dinamakan protein R.

7

Nukleoprotein merupakan ekstraksi streptokokus dengan basa lemah menghasilkan campuran protein dan zat-zat lain dengan spesifisitas serologik yang rendah, dan dinamakan zat P. Zat ini mungkin merupakan sebagian besar badan sel streptokokus.

Ditemukan lebih dari 20 basil ekstraseluler yang bersifat an-tigen dihasilkan oleh streptokokus golongan A, di antaranya adalah12:(1) Streptokinase (fibrinolisin) dihasilkan oleh banyak strain streptokokus f-hemolitik golongan A. Zat ini mengubah plasminogen pada plasma manusia menjadi plasmin, suatu enzim proteolitik aktif yang menghancurkan fibrin dan protein-protein lain. Proses penghancuran ini dapat dihalangi oleh penghambatpenghambat serum nonspesifik dan oleh antibodi spesifik, antistreptokinase. Streptokinase diberikan secara intravena untuk pengobatan emboli paru-paru dan trombosis vena dan arteri koronaria.(2) Streptodornase (deoksiribonuklease streptokokus) menyebabkan depolimerisasi DNA. Aktivitas enzim dapat diukur dari penurunan viskositas larutan DNA yang diketahui. Pada eksudat purulen, viskositasnya terutama karena deoksiribonukleoprotein. Campuran streptodornase dan streptokinase digunakan pada "debridemen enzimatik". Zat-zat ini membantu mengencerkan eksudat dan mempermudah pembuangan nanah dan jaringan nekrotik; dengan de-mikian obat-obat antimikroba dapat lebih mudah masuk, dan permukaan yang terinfeksi lebih cepat sembuh. Suatu antibodi terhadap DNase timbul setelah infeksi streptokokus (batas normal = 100 satuan), terutama setelah infeksi kulit dengan pioderma.(3) Hialuronidase memecah asam hialuronat, suatu komponen penting bahan dasar jaringan ikat. Jadi, hialuronidase membantu menyebarkan mikroorganisme penyebab infeksi (faktor penyebar). Hialuronidase bersifat antigen dan spesifik bagi setiap bakteri atau jaringan. Setelah infeksi akibat organisme yang menghasilkan hialuronidase, ditemukan antibodi spesifik dalam serum.(4) Eksotoksin A—C pirogenik (toksin eritrogenik) mudah larut dan mudah dirusak oleh pendidihan selama 1 jam. Toksin ini menyebabkan

8

roam yang terdapat pada demam skarlet. Hanya strain-strain yang mengeluarkan toksin ini yang dapat menyebabkan demam skarlet. Toksin eritrogenik hanya dikeluarkan oleh streptokokus lisogenik. Strain yang tidak mempunyai genom faga temperate tidak meng-hasilkan toksin. Setelah perubahan lisogenik, Streptococcus yang tidak,bersifat toksigenik akan menghasilkan eksotoksin pirogenik.(5) Difosfopiridin nukleotidase adalah enzim yang dilepaskan ke lingkungan oleh beberapa streptokokus. Enzith ini dihubungkan dengan kemampuan organisme untuk membunuh leukosit. Proteinase dan amilase dihasilkan oleh beberapa strain.(6) Hemolisin: Banyak streptokokus dapat menghemolisiskan sel-sel darah merah in vitro dalam berbagai tingkatan. Perusakan total eritrosit digertai pelepasan hemoglobin dinamakan 3-hemolisis. Lisis eritrosit yang tidak sempurna dengan pembentukan pigmen hijau dinamakan -hemolisis.

S pyogenes -hemoiitik golongan A mengeluarkan 2 hemolisin12: 1) Streptolisin O

Streptolisin 0 adalah suatu protein (BM 60.000) yang aktif menghemolisis dalam keadaan tereduksi (mempunyai gugus-SH) tempi cepat menjadi tidak aktif bila ada oksigen. Streptolisin 0 bertanggung jawab untuk beberapa hemolisis yang terlihat ketika pertumbuhan dipotong cukup dalam dan dimasukkan ke dalam biakan pada lempeng agar darah. Streptolisin O bergabung dengan antistreptolisin 0 , suatu antibodi yang timbul pada manusia setelah infeksi oleh setiap streptokokus yang menghasilkan streptolisin O. Antibodi ini menghambat hemolisis oleh streptolisin 0. Fenomena merupakan dasar tes kuantitatif untuk antibodi. Titer serum antistreptolisin 0 (ASO) yang melebihi 160-200 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi streptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang hipersensitif.2) Streptolisin S

9

Merupakan zat penyebab timbulnya zone hemolitik disekitar koloni streptokokus yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Streptolisin S bukan antigen, tetapi zat ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum manusia dan hewan dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan streptokokus.

II.3 ETIOLOGIPenyakit glomerulonefritis akut menunjukkan adanya kejadian

pasca infeksi pada glomerulus yang bisa disebabkan oleh berbagai macam bakteri dan virus (Tabel 1).2,3,6,7

10

Tabel 1. Infeksi yang berhubungan dengan glomerulonefritis kompleks imun2

Bakteri Streptokokus R hemolitikus grup AStreptokokus grup C (Streptococcus zooepidermicus)Pneumococcus (pneumonia) Streptococcus viridans (edokarditis bakterial subakut)SStaphylococcus aureus (endokarditis bakterial subakut, pneumonia)Staphylococcus albus (shunt ventrikubatrial yang terinfeksi).Diphtheroids (shunt ventrikuloatrial yang terinfeksi)Meningococcus (sepsis)Klebsiella pneumoniae (pneumonia)Organisme gram negatif (sepsis)Gonococcus (endokarditis)BrucellaSalmonella typhi (demam tifoid)Mycoplasma pneumoniae (pneumonia)LeptospiraTreponema pallldum (sifilis kongenital)Mycobacterium leprae

Virus Hepatitis BVariselaMorbili .Parotitis epidemikaEpstein-Barr (mononucleosis infeksiosa)CytomegalovirusCoxsackievirus BEchovirusInfluenzaHuman immunodeficiency virus (HIV)

Ricketsia Rickettsia ricketsii (Rocky mountain spotted fever)

Protozoa Plasmodium falcipanim (malaria)

11

Plasmodium malariaeToxoplasma gondii (toksoplasmosis kongenital)

Helminths Schistosomiasis, leishmaniasis, tripanosomiasisFilariasis, trichinosis

Penyebab terbanyak dari GNA adalah kuman Streptococcus haemolyticus golongan A dan sering ditemukan pada anak berumur antara 3-7 tahun dan lebih sering mengenai anak pria dibandingkan anak wanita. Timbulnya GNA didahului oleh infeksi ekstra-renal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman Streptococcus hemolyticus golongan A, tipe M 1, 2, 4, 12, 18 dan 25 (untuk infeksi saluran napas), dan tipe M 49, 55, 57, 60 (untuk infeksi kulit).1,3 Hubungan antara GNA dan infeksi Streptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada tahun 1907 dengan alasan bahwa1:1. Timbulnya GNA setelah infeksi skarlatina.2. Diisolasinya kuman Streptococcus hemolyticus golongan A.3. Meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita.

Antara infeksi bakteri dan timbutnya GNA terdapat masa laten selama lebih kurang 1 sampai 4 minggu.3,7 Daripada tipe tersebut di atas tipe 12 dan 49 lebih bersifat nefritogen daripada yang lain. Tipe 12 disebabkan karena lebih benyak menginfeksi saluran pernapasaan bagian atas terutama pada musim dingin, dan tipe 49 lebih banyak menginfeksi kulit terutama pada musim panas dan gugur.

II.4 PATOGENESIS Jejas imunologi adalah penyebab yang paling lazim dan

menyebabkan glomerulonefritis, yang berarti peradangan pada kapiler-kapiler glomerulus. Beberapa penyidik mengajukan hipotesis sebagai berikut1,11 :

12

1. Terbentuk kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.dalam sirkulasi.

2. Proses autoimun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

3. Streptococcus nefritogen dan membrana basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.

Pada penyakit yang diperantarai kompleks imun, antibodi yang dihasilkan melawan dan berkombinasi dengan antigen dalam sirkulasi yang biasanya tidak terkait dengan ginjal. Kompleks imun berakumulasi di glomerulus dan mengaktifkan sistem komplemen, menyebabkan jejas imun. Kompleks tersebut dapat terbentuk dalam sirkulasi dan mengendap di dalam ginjal.1 Produk beracun utama dari aktivasi komplemen dihasilkan setelah aktivasi C3 dan meliputi anafilatoksin (yang menstimulasi protein kontraktil dalam dinding pembuluh darah dan menaikkan permeabilitas vaskuler) serta faktor-faktor kemotaksis (C5a) yang mengarahkan neutrofil dan mungkin makrofag ke tempat aktivasi komplemen, dimana sel mengeluarkan substansi yang merusak dinding pembuluh darah dan membrana basalis.13

Glomerulonefritis Akut yang bermanifestasi terhadap kerusakan ginjal sebenarnya bukan diakibatkan oleh kuman Streptococcus, tetapi akibat antibodi yang ditujukan terhadap antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma spesifik streptococcus. Akan terbentuk suatu kompleks antigen-antibodi dalam darah yang berstimuli ke dalam glomerulus sehingga kompleks antigen-antibodi tersebut secara mekanis akan terperangkap dalam membrana basalis. Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polomorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju lesi.13

Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga akan merusak endotel dan membran basalis glomerulus (MBG). Sebagai respon

13

Reaksi antigen-antibodi

Proliterasi dan kerusakan glomerutus

Kerusakan umum kapiler

Albuminuria Hematuria(silinder)

Aktivitas vasopresor meningkat

Vasospasme

Hipertensi

GFRmenurun

Aldosteron meningkat

Retensi na’

Retensi H2O

EdemaECFmeningkat

terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel yang mengakibatkan meningkatnya kebocoran kapiler glomerulus. Peningkatan kebocoran kapiler glomerulus akan mengakibatkan sel darah merah keluar ke saluran kemih yang dibentuk oleh ginjal, sehingga air kemih akan berwarna merah daging atau biasa disebut hematuri.2,13 Edema yang terjadi pada pasien GNA pasca infeksi Streptokokus sebagai akibat adanya kelainan pada glomerulus sehingga mempengaruhi laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Glomerular filtration rate (GFR). GFR yang menurun akibat perubahan luas area filtrasi. Hal ini akan mengakibatkan retensi natrium dan air dalam ginjal dan meningkatnya pengeluaran aldosteron, sehingga volume plasma akan meningkat dan terjadi edema.2

Mekanisme terjadinya hipertensi pada GNA sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti. Banyak faktor yang mempengaruhi dan saling berhubungan dalam terjadinya hipertensi. Hipertensi GNA dapat terjadi akibat vasospasme atau ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF).2,13

14

Gambar 4. Gangguan Utama pada Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus13

II.5 MANIFESTASI KLINIKGambaran klinis GNA post infeksi Stertokokus haemolitikus

dapat bermacam-macam. Kadang-kadang gejala dapat ringan tetapi tidak jarang anak datang dengan gejala berat. Gejala yang sering di-temukan ialah2,3,6,9 : Hematuria

Dikatakan hematuri apabila jumlah eritrosit dalam urin >5 per lapangan pandang besar.4,8

HipertensiTerdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada hari pertama, ke-

mudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis. Hipertensi pada anak apabila tekanan darah > persentil 95 berdasarkan umur dan jenis kelamin dengan pemeriksaan 3 kali berturut-turut.

Hipertensi yang terjadi pada anak dengan GNA post streptokokus merupakan derajad ringan atau sedang yang pada umumnya tidak menimbulkan gejala. Walaupun demikian hipertensi ada kalanya dapat menjadi berat dan menimbulkan ensefalopati hipertensif atau gagal ginjal. Gejala yang bisa ditemukan pada anak

15

dengan hipertensi berat adalah sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, anoreksia, gelisah, berat badan menurun, keringat berlebihan, murmur, bruit, poliuri, proteinuri, hematuri, dan retardasi pertumbuhan. Ensefalopati hipertensif ditandai dengan kejang baik fokal maupun umum, diikuti dengan penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma.2

Oliguria atau anuria.Ion natrium dan air diresorpsi kembali sehingga proses diuresis

berkurang. Dikatakan oligouri apabila jumlah urin <1 ml/kgbb/jam pada bayi dan <0,8 ml/kgbb/jam pada anak.4,8

Edema Edema yang terjadi bersifat ringan dan terbatas di sekitar mata

atau di seluruh tubuh. Di pagi hari sering didapatkan edema wajah terutama edema periorbital, meskipun edema lebih nyata di bagian anggota bawah tubuh ketika menjelang siang. Derajad edema tergantung dari berat peradangan glomerulus, apakah disertai payah jantung kongestif atau tidak.

Suhu badan tinggi atau sedang, takikardi, takipneu, rales pada paru.2,14

Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.15

Efusi pleura, bendungan pembuluh darah paru dan kardiomegali pada pemeriksaan radiologik.5,14

II.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah2,3,14

- Kadar hemoglobin (Hb) menurun- Laju Endap Darah meningkat - Ureum dan kreatinin darah meningkat- Albumin serum dan komplemen serum (globulin -1C) menurun

Urin1,2,5,6

- Jumlah urin menurun- Berat jenis urin meningkat

16

- Hematuri baik makroskopis maupun mikroskopis- Proteinuri ringan- Sedimen urin ( eritrosit, leukosit, silinder leukosit, silinder

eritrosit, hyalin)

PEMERIKSAAN PENUNJANG2,3,12

Sediaan apus tenggorok dan kulitBahan yang diambil berasal dari usap tenggorokan, kulit

(nanah). Sediaan dari nanah lebih menunjukkan kokus tunggal atau berpasangan dari bentuk rantai. Kokus kadang-kadang gram negatif, sebab organisme tidak lagi hidup dan kehilangan kemampuan menahan zat warna biru sehingga tidak menjadi gram positif. Bila sediaan nanah menunjukkan streptokokus, tetapi biakan tidak tumbuh, harus diperkirakan ananya organisme anaerobik.

Kultur darahBahan yang diduga mengandung streptokokus dibiakkan pada

lempang agar darah. Biakan darah akan menumbuhkan streptokokus hemolitik golongan A dalam waktu beberapa jam atau beberapa hari.

Uji serologis (ASTO, antistreptozim, anti hialuronidase, anti DNase)Digunakan untuk mengetahui seberapa besar peningkatan titer

antibodi terhadap antigen streptokokus golongan A. Anti DNase dan anti hialuronidase lebih spesifik untuk infeksi kulit. Antistreptolosin (ASTO) banyak digunakan untuk mendeteksi pada penyakit pernapasan. Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus GNA pasca streptokokus atau pasca impetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Uji ASTO merupakan tes kit mengandung partikel lateks polistiren yang diselubungi antigen streptolisin O dan akan bereaksi secara imunologik dengan antibodi yang ada dalam serum penderita. Nilai positif akan terlihat sebagai aglutinasi (>200 i.u/ml).

Serum komplemen (C3 dan C4)

17

Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara imunodifusi radial, yaitu dengan memasukkan serum penderita dalam lubang-lubang kecil pada media agar yang telah mengandung antibodi terhadap C3 atau C4. C3/C4 dalam serum penderita akan bereaksi secara imunologik membentuk kompleks antigen antibodi yang terlihat sebagai warna putih yang melingkari lubang. Diameter lingkaran diukur dan dicocokkan dengan tabel yang tersedia. Angka normal C3 adalah 55-120 mg/dl dan angka normal C4 adalah 20-50 mg/dl.

Foto thoraxPemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya gagal

jantung kongestif yang bisa disebabkan oleh kuman streptokokus. Biopsi ginjal

Hasil biopsi ginjal bermanfaat untuk menegakkan diagnosis penyakit, mengevaluasi beratnya penyakit, proses mendadaknya serta menetapkan reversibilitas ginjal. Indikasi yang tersering adalah untuk membedakan glomerulopati primer atau sekunder.

USGPemeriksaan dilakukan sebelum pemeriksaan biopsi ginjal yang

bertujuan untuk membedakan gagal ginjal akut dari yang kronik, dan juga untuk menyingkirkan kelainan ekstrarenal atau kelainan urologik seperti obstruksi.

II.7 DIAGNOSISDiagnosis glomerulonefritis akut berdasarkan2 :

Anamnesa Gejala klinis Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang

Diagnosis glomerulonefritis akut pasca streptococcus perlu dilakukan pemeriksaan yang sistematik, dimulai dari anamnesa, yaitu ditemukannya riwayat sakit tenggorokan atau piodermi 2-3 minggu sebelumnya. Dari gejala klinis dapat ditemukan hematuria nyata yang timbul mendadak, serta gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, bukti adanya infeksi

18

streptococcusus secara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen C3 mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis. Tetapi beberapa keadaan lain dapat menyerupai glomerulonefritis akut pasca streptococcus pada awal penyakit, yaitu nefropati-IgA dan glomerulonefritis kronik. Anak nefropati-IgA sering menunjukkan gejala hematuria nyata mendadak segera setelah infeksi saluran napas atas seperti glomerulonefritis akut pasca streptococcus tetapi hematuria makroskopik pada nefropati-IgA terjadi bersamaan pada saat faringitis (synpharyngetic hematuric), sementara pada glomerulonefritis akut pasca streptococcus hematuria timbul 10 hari setelah faringitis; sedangkan hipertensi dan sembab jarang tampak pada nefropati-IgA.2,3

Glomerulonefritis kronik lain juga menunjukkan gambaran klinis berupa hematuria makroskopis akut, sembab, hipertensi dan gagal ginjal. Beberapa glomerulonefritis kronik yang menunjukkan gejala tersebut adalah glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis lupus, dan glomerulonefritis proliferatif kresentik. Perbedaan dengan glomerulonefritis akut pascastreptokok sulit diketahui pada awal sakit.4

Pada glomerulonefritis akut pasca streptococcus perjalanan penyakitnya cepat membaik (hipertensi, sembab dan gagal ginjal akan cepat pulih). Sindrom nefrotik dan proteinuria masif lebih jarang terlihat pada glomerulonefritis akut pasca streptococcus dibandingkan pada glomerulonefritis kronik. Pola kadar komplemen C3 serum selama tindak lanjut merupakan tanda (marker) yang panting untuk membedakan glomerulonefritis akut pasca streptococcus dengan glomerulonefritis kronik yang lain. Kadar komplemen C3 serum kembali normal dalam waktu 6-8 minggu pada glomerulonefritis akut pasca streptococcus sedangkan pada glomerulonefritis yang lain jauh lebih lama.2,3

Eksaserbasi hematuria makroskopis sering terlihat pada glomerulonefritis kronik akibat infeksi karena streptokok dan strain non-nefritogenik lain, terutama pada glomerulonefritis membranoproliferatif. Pasien glomerulonefritis akut pasca str-

19

eptococcus tidak perlu dilakukan biopsi ginjal untuk menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak terjadi perbaikan fungsi ginjal dan terdapat tanda sindrom nefrotik yang menetap atau memburuk, biopsi merupakan indikasi.

II.8 DIAGNOSA BANDINGGlomerulonefritis akut post streptokokus dapat didiagnosa

banding dengan3,14 : Sindroma nefrotik Hematuri berulang dengan glomerulonefritis fokal (IgA nefropati) Purpura Henoch-Sconlein Glomerulonefritis membranoproliferatif

II.9 PENATALAKSANAAN● Istirahat

Istirahat mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlak selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak barakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.2,16

● Kebutuhan diitPenanganan diit yang terpenting pada penderita GNA

diantaranya untuk membatasi pemberian garam dapur, masukan protein dibatasi sesuai dengan keadaan penderita, dan memberikan energi yang adekuat. Tujuannya agar tidak memberatkan kerja ginjal, membantu menurunkan ureum dan kreatinin darah, menurunkan retensi natrium dan air dalam tubuh, dan agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal.

Perubahan penting dari faal glomerulus yang terjadi adalah ketidak mampuan ginjal untuk mensekresi tambahan natrium, klorida, dan air yang masuk ke dalam tubuh disebabkan oleh kemunduran fungsi filtrasi, dan tidak dikompensasi dengan cara

20

meningkatkan kemampuan reabsorpsi tubulus.Persyaratan diit dengan rendah protein dan rendah garam

(RPRG) adalah sbb.2,16,17

1. Energi diberikan lebih tinggi dari kebutuhan normal, menjaga agar terjadi balans protein positip. Untuk anak umur kurang dari 3 tahun diberikan 150 kkal/kg BB/hari, dan pada anak umur di atas 3 tahun diberikan 100 kkal/kg BB/hari.

2. Protein diberikan sesuai dengan keadaan ginjal, tidak melebihi 1-2 gr/kgBB/hari. Bila terjadi oliguri diit yang diberi: diit babas protein.

3. Lemak lebih tinggi dari kebutuhan normal. terdiri dari asam lemak tidak jenuh ganda.

4. Garam dikurangi bila ada sembab: < 500 mg/bari; bila sembab tidak ada, dapat diberikan I -2 gr/hari.

5. Cairan disesuaikan dengan keadaan faal ginjal, umur, BB, cairan yang keluar tubuh dan produksi air kemih. Pada keadaan anuria makanan peroral dihentikan dan berikan infus dextrose 10-20%. 30 ml/kg BB/hari atau insensible water loss+produksi air kemih.

6. Mineral dan vitamin diberikan cukup kecuali natrium.7. Bentuk makanan lunak diberikan bila suhu badan panas dan

makanan biasa bila suhu badan anak normal.

8. Bumbu penyedap, berikan yang tidak mengandung garam.

Tabel 2 Diit Rendah Protein dengan Rendah Garam/Tanpa garam17

DRPITG DRPIIRG

21

Indikasi:

Hasil laboratorium:1. CCT2 Kreatinin Serum3. Kadar UreumMasukan diit:1. Protein2. NatriumBentuk makanan:Waktu pemberian:

Gagal faal ginjal berat

< 19 ml/menit4-6 mg%> 60 mg%

1 gr/KgBB/hari200-400 mg/haricair/saring/lunakbeberapa hari: sebelumdialisis/pencangkokan

Perpindahan DRPITG/gagal ginjal kronis

20-30 ml/menit2-4 mg%40-60 mg%

1,5-2 gr/KgBB/hari600-800 mg/harilunak/biasalebih lama : sampai fungsi ginjal normal

Keterangan : DRPI TG + diit rendah protein I tanpa garam DRPII RG + diiit rendah protein II rendah garam

● Terapi medikamentosa

Pengobatan medikamentosa dapat diberikan sesuai indikasi. Untuk infeksi Streptococcus dapat diberikan antimikroba seperti penicillin ataupun eritromosin selama 10 hari.5,16 Pemberian penisilin diberikan pada fase akut. Pemberian Penicillin pada anak usia <12 tahun dosisnya 40mg/kgbb/hari secara oral, sedangkan anak usia >12 tahun dosisny sama dengan orang dewasa yaitu 500mg/po.5,7

Eritromisin diberikan pada pasien GNA post streptokokus yang alergi terhadap penicillin dengan dosis sebesar 250mg/hari secara oral.3

Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang kemungkinan masih ada.2

Bila terjadi oligouri dapat diberikan diuretik berupa furosemid 1-2 mg/kgbb/kali. Pengobatan terhadap hipertensi dapat dilakukan dengan pembatasan cairan, pemberian sedativa untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Untuk hipertensi ringan (130/80) tidak dibutuhkan terapi. Pada hipertensi sedang (140/100) dapat diberikan hidralisin atau nifedipin sublingual.(Tabel 2) Apabila

22

hipertensi berat (180/120) dapat diberikan klonidin drip. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mula-mula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara intramuskular. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,03 mg/kgbb/ hari.2 Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis. Diuretikum dulu tidak diberikan pada. glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosermid secara intravena (1 mg/kgbb/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus.

TABEL 3. Dosis obat anti hipertensi oral pada anak2

Klasifikasi/Nama obat Dosis (oral)/hari Interval dosisAwal Maksimal

DiuretikaHidroklorotiazid 1 mg/kg 4 mg/kg tiap 12 jamKlortalidon 1 mg/kg 2 mg/kg sekali sehariSpironolakton 1 mg/kg 3 mg/kg tiap 12 jamFurosemid 2 mg/kg 6 mg/kg tiap 6-8 jam

Penghambat adrenergikPenghambat beta

Propranolol 0,5mg/kg 10 mg/kg tiap 8 jam

Penghambat alfaPrazosin 0,05 mg/kg 0,4 mg tiap 8 jam

Penghambat alfa-betaLabetalol 1-3mg/kg 3 mg/kg tiap 12 jam

Antiadrenergik sentralKlonidin 0,002 mg/kg 0,06 mg tiap 8 jamMetildopa 5 mg/kg 40 mg/kg tiap 6-8 jam

Bekerja pada ujung saraf simpatetik

Reserpin 0,02-0,07 mg/kg 2,5 mg sekali sehariVasodilator langsung

Hidralazin 1-2 mg/kg 8 mg/kg tiap 8-12 jam

Minoksidil 0,1-0,2 mg/kg 1-2 mg/kg tiap 12 jam

Ca Channel Blockers Nifedipine 0,25 mg/kg 1 mg/kg tiap 6-8 jam

Diltiazem 2 mg/kg 3,5 mg/kg tiap 12 jam

23

ACE Inhibitors Captopril0,5mg/kg

neonatus 0,05-0,55 mg/kg

mg/kgtiap 8 jam

Enalapril 0,08-0,1 mg/kg 1 mg/kg tiap 24 jam

II.10 KOMPLIKASIo Glomerulonefritis kronik

Timbul akibat eksaserbasi berulang dari glomerulonefritis akut yang berlangsung dalam waktu beberapa bulan atau beberapa tahun. Tampak adanya hematuri dan proteiuri yang menetap.

o Gagal ginjal16

Tiap eksaserbasi akan menambah kerusakan pada ginjal sehingga terjadi kerusakan total yang berakhir dengan gagal ginjal.

o Ensefalopati hipertensif5,6,16

Merupakan gejala serebrum akibat hipertensi. Terdapat gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Hal ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.

o Oliguria sampai anuria1,2

Dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walaupun oliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang diperlukan.

o Anemia Terjadi oleh karena adanya hipervolemia di samping sintesis

eritropoetik yang menuruno Gangguan sirkulasi

24

Berupa dispneu, ortopneu, terdapatnya ronki basah, pembesatan jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

II.11 PROGNOSISSebagian besar pasien dengan Glomerulonefritis akut pasca

Streptococcus akan sembuh, tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat dengan pembentukan kresen pada epitel glomerulus.2 Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian besar pasien.8

Dalam suatu penelitian pada 36 pasien glomerulonefritis akut pasca streptococcus yang terbukti dari biopsi, diikuti selama 9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. Hipertensi ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada dewasa kurang baik.

Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap (proteinuria dan hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17 tahun di Trinidad. Prevalensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. Kesimpulannya adalah prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut pascastreptokok baik. Beberapa penelitian lain menunjukkan adanya perubahan histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang dewasa. Selama komplemen C3 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang, pasien hendaknya

25

diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan terjadinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal ginjal kronik.4

BAB IIIKESIMPULAN

Dari tinjauan pustaka tentang Glomerulonefritis Akut, maka

dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : Glomerulonefritis Akut ialah suatu reaksi imunologis pada ginjal

(terutama glomerulus) terhadap bakteri atau virus tertentu. Penyebab terbanyak GNA diakibatkan oleh infeksi kuman

Stertokokus haemolitikus. Gejala klinis yang tampak adalah hematuri, hipertensi, odem, dan

insufisiensi ginjal. Patogenesis GNA pasca streptokokus berdasarkan hipotesis sebagai

berikut:

26

1. Terbentuk kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.dalam sirkulasi.

2. Proses autoimun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

3. Streptococcus nefritogen dan membrana basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, urin dan pemeriksaan penunjang seperti sediaan apus tenggorok dan kulit, kultur darah, uji serolosis, serum komplemen, foto thorak, biopsi ginjal, USG.

Diagnosis glomerulonefritis akut berdasarkan :1. Anamnesa2. Gejala klinis3. Pemeriksaan laboratorium4. Pemeriksaan penunjang

Penanganan yang diberikan pada pasien GNA pasca infeksi Streptokokus meliputi istirahat, kebutuhan diit dan terapi medikamentosa.

Komplikasi yang dapat terjadi pada GNA pasca streptokokus adalah glomerulonefritis kronik, gagal ginjal, ensefalopati hipertensif, anemia, oligouri sampai anuria, gangguan sirkulasi.

Penyembuhan secara sempurna akan terjadi pada 95% anak dengan Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusepno N, Alatas H. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Edisi II.

Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1985

2. Noer Ms, Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi II. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI; 2002

3. Geetha D. Glomerulonephritis, Poststreptococcal. Johns Hopkins University. November 10, 2004. Cited on HYPERLINK http://www.emedicine.com

4. Nelson,Wado E, Bechman RE. Nelson Texbook of Pediatrics, Ed Edisi Bahasa Indonesia. Wahab AS. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 13 Volume 3. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1999

5. Parmar SM. Glomerulonephritis Akut. Departement of Internal Medicine ontario. July 5, 2005. Cited on HYPERLINK http://www.emedicine.com

6. Travis L. Acute Poststreptococcal Glomeronefritis. University of Texas Medical Branch and Children’s Hospital. October 20, 2004. Cited on HYPERLINK http://www.emedicine.com

7. Kazzi AA. Glomerulonephritis Acute. University of California San Diego. October 27, 2005. Cited on HYPERLINK http://www.emedicine.com

8. Pardede SA, Trihono PP, Tambunan T. Gambaran Klinis Glomerulonefritis Akut pada anak di Departemen Ilmu Kesehatan nak RSCM. Jakarta. Sari Pediatri vol VI; 2005

9. Anonym. Post Streptococcal GN. Available at http://www.google.com Acessed on Mei 15, 2006.

10. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997

11. Self SE. Clinical Manifestations of Renal Disease. Available at http://www.google.com. Acessed on Mei 15, 2006

12. Jawetz, Melnick & Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 20. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1996

13. Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit vol II Edisi IV. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1999

28

14. Harianto, Agus, Harsono. Pedoman Diagnosa dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak. Surabaya. Penerbit Fakultas Kedokteran UNAIR. 1994.

15. Wright KD. Ills and Conditions Glomerulonephritis. Available at http://www.wellmark.com. Acessed on May 28, 2006

16. Komite Medik RSUP Dr.Sardjito. Standar Pelayanan Medis RSUP DR.Sardjito. Yogyakarta. Medika FK UGM; 2000

17. Suandi IKG. Diit Pada Anak Sakit. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998

29