BAB I PENDAHULUAN Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal. 1) Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai tumor. Dalam onkologi, neoplasma dibagi menjadi jinak (benigna) dan ganas (maligna/kanker). Terdapat perbedaan karakteristik tumor jinak dan ganas. Secara umum, tumor jinak merupakan tumor yang jarang mengancam jiwa, umumnya tumor jinak dapat diangkat seluruhnya dan jarang tumbuh kembali, serta tidak menginvasi dan menyebar ke jaringan sekitarnya ataupun bagian tubuh lainnya. Sementara itu, tumor ganas umumnya lebih berat daripada tumor jinak dan dapat mengancam jiwa, tumor ganas dapat diangkat tetapi dapat tumbuh kembali, serta sel tumor dapat menginvasi jaringan sekitarnya dan dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pada tumor jinak, sel berdiferensiasi baik dengan struktur yang mungkin khas jaringan asal; pertumbuhan biasanya progresif dan lambat, mungkin berhenti tumbuh atau menciut, gambaran mitotik jarang dan normal; invasi lokal biasanya kohesif dan ekspansil, massa berbatas tegas yang tidak 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa
abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan
pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu
perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya
responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal.1)
Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai
tumor. Dalam onkologi, neoplasma dibagi menjadi jinak (benigna) dan ganas
(maligna/kanker). Terdapat perbedaan karakteristik tumor jinak dan ganas. Secara umum,
tumor jinak merupakan tumor yang jarang mengancam jiwa, umumnya tumor jinak dapat
diangkat seluruhnya dan jarang tumbuh kembali, serta tidak menginvasi dan menyebar ke
jaringan sekitarnya ataupun bagian tubuh lainnya. Sementara itu, tumor ganas umumnya
lebih berat daripada tumor jinak dan dapat mengancam jiwa, tumor ganas dapat diangkat
tetapi dapat tumbuh kembali, serta sel tumor dapat menginvasi jaringan sekitarnya dan dapat
menyebar ke bagian tubuh lainnya.
Pada tumor jinak, sel berdiferensiasi baik dengan struktur yang mungkin khas
jaringan asal; pertumbuhan biasanya progresif dan lambat, mungkin berhenti tumbuh atau
menciut, gambaran mitotik jarang dan normal; invasi lokal biasanya kohesif dan ekspansil,
massa berbatas tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal di
sekitarnya; serta tidak terjadi metastasis. Sementara itu, pada tumor ganas, sebagian sel tidak
menunjukkan diferensiasi disertai anaplasia dengan struktur yang sering tidak khas; laju
pertumbuhan tidak terduga dan mungkin cepat atau lambat, gambaran mitotik mungkin
banyak dan abnormal; bersifat invasif lokal, menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya,
kadang-kadang mugkin tampak kohesif dan ekspansil tetapi dengan invasi mikroskopik; serta
sering ditemukan metastasis.1)
Payudara dimiliki oleh setiap orang, baik laki-laki maupun wanita. Pada laki-laki,
payudara mengalami rudimenter dan tidak penting sedangkan pada wanita, payudara
mengalami pertumbuhan dan bersifat penting. Payudara merupakan salah satu organ penting
wanita yang erat kaitannya dengan fungsi reproduksi dan kewanitaan (kecantikan). Oleh
1
karena itu, gangguan pada payudara tidak sekedar memberikan gangguan kesakitan
sebagaimana penyakit pada umumnya tetapi juga akan mempunyai efek estetika dan
psikologis khusus.2)
Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering dibandingkan dengan kelainan
payudara laki-laki.3) Mayoritas dari lesi yang terjadi pada payudara adalah jinak. Hampir 40%
dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada payudara mempunyai lesi
jinak. Sementara itu, perhatian lebih sering diberikan pada lesi ganas karena kanker payudara
merupakan lesi ganas yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun
sebenarnya insidens lesi jinak payudara adalah lebih tinggi dibandingkan dengan lesi ganas.4)
Kelainan jinak payudara merupakan kelompok lesi yang bersifat heterogen, terdiri dari
abnormalitas perkembangan, lesi inflamasi, proliferasi sel epitel dan stroma.5)
Mayoritas dari lesi jinak tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi
kanker, sehingga prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Dahulu, kebanyakan
dari lesi jinak ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang
tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini
adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli
onkologi untuk mendeteksi lesi jinak dan membedakannya dengan kanker payudara in situ
dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai
dapat diberikan kepada pasien.4)
Penggunaan mammografi, ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga
biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi jinak pada mayoritas dari
pasien.4)
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Embriologi Payudara
Petunjuk pertama adanya kelenjar susu ditemukan dalam bentuk penebalan epidermis
yang menyerupai pita, garis, atau rigi susu. Pada mudigah 7 minggu, garis ini terbentang
di sebelah kanan dan kiri tubuh, dari pangkal lengan hingga daerah tungkai bawah.
Sekalipun sebagian besar garis susu menghilang setelah terbentuk, sebagian kecil di
daerah dada masih menetap dan menembus mesenkim di bawahnya. Di daerah ini,
terbentuk 16-24 buah tunas, yang selanjutnya akan membentuk tonjol-tonjol tunas kecil
dan padat. Menjelang akhir masa kehidupan pralahir, tunas-tunas epitel ini berongga,
membentuk ductus lactiferus, dan tunas induknya membentuk saluran-saluran kecil dan
alveoli kelenjar susu. Ductus lactiferus pada mulanya ke sebuah lubang epitel kecil dan
setelah lahir, lubang ini berubah menjadi puting susu karena mesenkim di bawahnya
berproliferasi.6)
Gambar 1a dan b. Potongan melalui kelenjar susu yang sedang tumbuh, masing-
masing pada bulan ke-3 dan ke-8
Gambar 1c. Diagram yang memperlihatkan letak puting-puting susu tambahan
(garis biru menunjukkan garis susu)
Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral
atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis
neonaturum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus
3
serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya
kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini
menurun, dan hal ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin
inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.7)
2. Anatomi Payudara8)
Mamma dextra dan mamma sinistra berisi glandula mammaria, dan terdapat dalam
fascia superfisialis dinding thorax ventral. Pada bagian mamma yang paling menonjol
terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut
areola. Mamma berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki
saluran dalam bentuk duktus lactiferus. Ductus lactiferus bermuara pada papilla
mammae. Alas mamma wanita berbentuk lebih kurang seperti lingkaran yang dalam arah
kraniokaudal terbentang antara costa II sampai VI dan dalam arah melintang dari tepi
lateral sternum sampai linea medioclavicularis.
Sebagian kecil glandula mammaria meluas ke arah kraniolateral sepanjang tepi kaudal
musculus pectoralis major ke axilla untuk membentuk ekor aksilar. Dua pertiga bagian
mamma bertumpu pada fascia yang menutupi musculus pectoralis major, sisanya
bertumpu pada fascia yang menutupi musculus serratus anterior. Antara glandula
mammaria dan fascia profunda terdapat jaringan ikat longgar dengan sedikit lemak,
dikenal sebagai ruang retromamer, yang memungkinkan mamma bergerak sedikit
terhadap dasarnya. Glandula mammaria ditambatkan dengan kokoh kepada dermis kulit
di atasnya melalui septa fibrosa (pita) yang disebut ligamentum suspensorium Cooper.
Ligamentum ini terutama terbentuk baik sekali pada bagian kranial glandula mammaria
dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria.
Gambar 2. Potongan Sagital Payudara Wanita
4
Gambar 3. Kuadran Payudara
Vaskularisasi arterial mamma berasal dari rami intercostales anteriores dari arteria
thoracica interna yakni salah satu cabang arteria subclavia, arteria thoracica lateralis dan
arteria thoracoacromialis yakni cabang arteria axillaris, dan arteria intercostalis posterior
(cabang pars thoracica aortae dalam spatia intercostalia II, III, dan IV).
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena axillaris dan vena
thoracica interna.
Gambar 4. Vaskularisasi Payudara
5
Penyaluran limfe dari mamma sangat penting karena perannya pada metastasis
(penyebaran) sel kanker. Limfe disalurkan ke plexus lymphaticus subareolaris dan dari
sini:
a. Bagian terbesar (kira-kira 75%) disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke
kelompok pektoral tetapi ada juga limfe yang disalurkan ke kelompok apikal,
subskapular, lateral, dan sentral.
b. Bagian terbesar dari sisanya disalurkan ke nodi lymphoidei infraclaviculares,
supraclaviculares, dan parasternales (sepanjang arteri thoracica interna).
c. Sedikit limfe disalurkan melalui pembuluh limfe yang menampung limfe dari mamma
sebelahnya dan pembuluh limfe dinding abdomen veneral.
Gambar 5. Aliran Limfe Payudara
Saraf mamma berasal dari ramus cutaneus ventralis dan ramus cutaneus lateralis dari
nervi thoracica IV, VI. Saraf-saraf ini membawa serabut sensoris ke kulit mamma dan
serabut simpatis ke otot polos dalam dermis papilla mammae dan areola mammae serta
dalam pembuluh darah.
3. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen
6
dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis, telah menyebabkan
duktus berkembang dan timbulnya asinus.7)
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid,
payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga
pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu,
pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
haid mulai, semuanya berkurang.7)
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara
menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh
duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke
puting susu.7)
4. Pemeriksaan Fisik7)
Anamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat kehamilan dan
ginekologi. Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau
kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,
lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus, dan benjolan. Dengan
lengan terangkat lurus ke atas, kelainan terlihat lebih jelas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di
punggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak jari
tangan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.
Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih
mudah ditemukan. Perabaan aksila pun agaknya lebih mudah pada posisi duduk.
Dengan menijat halus puting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah,
atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran
cairan dari puting payudara di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan,
seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia
duktus.
7
5. Tumor Jinak Payudara
Kelainan dan penyakit jinak pada payudara meliputi ruang lingkup klinis yang luas
dan patologi yang berbeda. Ahli bedah memerlukan pemahaman yang dalam pada
kelainan dan penyakit jinak payudara sehingga dapat memberikan penjelasan yang tepat
pada wanita yang mengalami hal tersebut meliputi penatalaksanaan dan follow up yang
diperlukan.9)
Tabel 1. Massa yang Dapat Diraba pada Payudara10)
Usia Lesi yang Sering
Dijumpai
Karakteristik
15-25 tahun Fibroadenoma Biasanya berupa benjolan yang halus,
bundar, dapat digerakkan, dan tidak
nyeri ketika disentuh
25-50 tahun Kista
Perubahan fibrokistik
Kanker
Biasanya berupa benjolan yang lunak
hingga kenyal, bundar, dapat
digerakkan, dan sering terasa nyeri
saat disentuh
Noduler, menyerupai tambang
Benjolan yang ireguler, stelata, kenyal
atau keras, dan tidak memiliki batas
tegas dengan jaringan di sekelilingnya
> 50 tahun Kanker sampai terbukti
sebaliknya
Sama seperti di atas
Kehamilan/Laktasi Adenoma saat menyusui,
kista, mastitis, dan kanker
Sama seperti di atas
8
Tabel 2. Klasifikasi ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution) untuk
Kelainan Jinak pada Payudara9)
Usia Normal Kelainan Penyakit
Usia reproduksi
muda
(15-25 tahun)
Pertumbuhan
lobular
Pertumbuhan
stroma
Eversi papilla
mammae
Fibroadenoma
Adolescent
hypertrophy
Eversi papilla
mammae
Giant fibroadenoma
Gigantomastia
Abses subareolar
Fistula duktus
mammae
Usia reproduksi
lanjut
(25-40 tahun)
Perubahan dalam
siklus menstruasi
Hiperplasia sel
epitel dalam
kehamilan
Mastalgia siklis
Nodularitas
Sekret berdarah dari
papilla mammae
Mastalgia inkapasitas
Involusi
(35-55 tahun)
Involusi lobular
Involusi duktus:
- Dilatasi
- Skerosis
Eversi puting susu
Makrokista
Lesi sklerotik
Ektasia duktus
Retraksi papilla
mammae
Hiperplasia epitel
-
Mastitis periduktus
-
Hiperplasia atipikal
dari epitel
9
Tabel 3. Klasifikasi Kelainan Jinak pada Payudara9)