TATALAKSANA INFEKSI DENGUE PADA ANAK Edwin Halim / 071 2011 0101 Pembimbing: dr. Vinia Rusli, Sp.A REFERAT ILMU KESEHATAN ANAK
TATALAKSANA INFEKSI DENGUE PADA ANAK
Edwin Halim / 071 2011 0101Pembimbing: dr. Vinia Rusli, Sp.A
REFERAT ILMU KESEHATAN ANAK
Mengapa Dengue Penting?
Internasional
Indonesia
Praktek Sehari-hari
• Infeksi dengue --> seluruh negara yang tergabung WHO1
• 75% populasi berisiko tinggal di Asia Pasifik2,3
• Infeksi dengue terjadi sepanjang tahun, pada bulan September -Januari4
• Tatalaksana ✔ : Penyembuhan cepat, mortalitas <1%5
• Tatalaksana ✖ : Beragam komplikasi, durasi rawat memanjang ---> biaya tinggi
Patogenesis
Gigitan Nyamuk
Fagositosis oleh APC
Sistem Limfatik
Replikasi didalam
APC
Menginfeksi APC lain
Masuk Peredaran
Darah
Induksi Reaksi Imun
Produksi Sitokin
dan Antibodi
Permeabilitas kapiler
Cross Reaction dengan
Trombosit
Kebocoran Plasma
Jumlah Trombosit
Perjalanan Penyakit
Deteksi pada fase febris Edukasi tanda
bahaya
Mendiagnosa dan menatalaksana Sindrom Syok Dengue (SSD) Fine-Tune terapi
cairan selama fase kritis
Deteksi dan tangani komplikasi bilamana terjadi
Klasifikasi Dengue
8. Kalayanarooj S. J Med Association Thai. 2011;94(3):74-84. 9. Gan VC, Lye DC, Thein TL, Dimatatac F, Tan AS, Leo Y-S (2013. PLoS ONE 8(4): e60946.10.Hadinegoro S. Paediatrics and International Child Health. 2012;32(s1):33-38
WHO 2009WHO SEARO 2011
Klasifikasi Dengue
Sindrom Syok
Dengue (SSD)
Pemeriksaan Lab Diagnostik
Diagnosis Dengue
Penemuan Klinis:
Demam akut, tinggi, terus-menerus 2-7 hari
Tanda perdarahan; Uji Torniket (+), peteki, purpura, ekimosis, epistaxis, perdarahan gusi, melena
Hepatomegali
Tanda syok; Takikardi, nadi lemah (tekanan nadi <20 mmHg), hipotensi, kulit dingin, basah dan lembab, dan gelisah
Penemuan Laboratorium:
Trombositopenia < 100.000 sel/mL (penanda awitan kebocoran plasma pada infeksi dengue
Hemokonstentrasi; Hematokrit > 20% nilai awal/nilai rata-rata sesuai usia
2 () + 2 ()✔ Demam Berdarah Dengue (DBD)
Lubin BH. Hematology of Infancy and Childhood. 1981Miller DR. Blood diseases of Infancy and Childhood. 1984
Triase! (-) perbaikan klinis/ terjadi
perburukan! Terus muntah, tidak dapat
minum! Nyeri abdomen berat! Letargis, gelisah, ggn
kesadaran! Perdarahan; epistaksis, tinja
hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebih, urin gelap (hemoglobinuria), atau hematuria
! Pusing! Ekstremitas pucat, dingin,
lembab! Diuresis minimal/tidak ada
selama 4-6 jam
• Tirah baring• Perbanyak cairan seperti susu,
jus buah, oralit, air barley/beras. Waspadai cairan berlebih pada anak dan balita.
• Penurun panas bila T > 39oC• Kompres air hangat• Segera kembali bila ada tanda
bahaya.
Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap
Tentukan awitan masa kritis ---> Trombosit <100.000 sel/mL + Hematokrit > 20%
Evaluasi (Syok --> per 1-2 jam, Non-syok --> 2-4 jam): Perfusi perifer (frekuensi & volume nadi, kondisi
akral, tekanan darah) Hematokrit per 4-6 jam (untuk pasien stabil) Pengeluaran urin (per 8-12 jam bila stabil, per 1 jam
bila syok/kelebihan cairan); target 0,5 mL/kgBB/jam
Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap
Terapi cairan; kristaloid isotonis (RL, RA, NS) NaCl 0.45% pada bayi <6 bulan Syok berat atau (-) perbaikan setelah 2-3x bolus
kristaloid ---> koloid hipertonik (dekstran-40/HAES-steril 10%)
Dosis maks. Koloid 30 mL/kgBB/hari
Batas terapi cairan Jumlah: Rumatan + Defisit 5% (50 mL/kgBB) dalam
48 jam. Hanya pada kasus non-syok Durasi: 24-48 jam bila syok, 60-72 jam pada pasien
non-syok
Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap
Gagal mendapat akses IV setelah 2x mencoba / dalam 2-5 menit ---> Akses Intra-oseus
Transfusi platelet profilaksis --> (-) evidence dan bisa mencetuskan edema pulmonal
Steroid tidak digunakan dalam tatalaksana dengue
Tatalaksana komplikasi dengue --> sesuai dengan keterlibatan organ masing-masing
Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF I & II
DHF ---> SSD
Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF III & IV
Pasien dengan syok (SSD) Bolus 20
mL/kgBB Gunakan
koloid bila tekanan nadi <10 mmHg
Evaluasi Hasil Terapi
Evaluasi: Perfusi perifer Hematokrit Pengeluaran urin
Laboratorium (ABCS) ---> Bila (-) perbaikan atau px datang dlm syok Acidosis : Cek AGD, f(x) hati & ginjal. Koreksi bila pH <7,35 dan
HCO3 < 15 mEq/L.
Bleeding : Perdarahan >6-8 mL/kg pada anak; transfusi 10 mL/kg darah segar atau 5 mL/kg PRC
Calcium : Hipokalsemi pd kasus berat. Beri Kalsium Glukonas 1 mL/kg/dosis, maks. 10 mL/dosis, encerkan 2x dg cairan IV, dorong perlahan.
Sugar : Pastikan tidak ada hipo/hiper-glikemi
Fluid Overload
1. Cegah: Tanda awal : Edema palpebra, takipneu, distensi
abdomen. Tanda lanjut : Batuk, sesak, abdomen tegang,
hipertensi, tekanan nadi melebar/menyempit, nadi kuat dan melonjak, krepitasi, ronki, wheezing,
tanda-tanda efusi pleura.
2. Furosemide 1 mg/kg/dosis --> pantau pengeluaran urin & TTV per 15 menit dalam 1 jam (durasi kerja + 1 jam)
3. Kenali fase pasien --> kritis/syok ---> bolus koloid 15-30 menit sebelum furosemid.
Ensefalopati Dengue
Restriksi cairan ---> < 80% cairan rumatan
Cegah edem otak --> steroid atau mannitol
Antibiotik lokal --> produksi ammonia pada traktus gastrointestinal
Obat anti-kejang bila terjadi kejang
Kesimpulan
Masalah utama dalam penanganan kasus dengue: Terlambat/kelirunya diagnosa Terapi cairan tanpa pengawasan/evaluasi yang ketat
Kunci penatalaksanaan dengue ---> Terapi cairan dengan pemantauan status hemodinamik pasien melalui follow-up yang teliti
Evaluasi terapi cairan dinilai dari kondisi klinis, frekuensi dan volume nadi, akral pasien, tekanan darah, hematokrit dan pengeluaran urin
Deteksi dini dan edukasi pasien sebelum terjadinya kebocoran plasma akan membantu dalam menghadapi fase kritis
Komplikasi dengue ditatalaksana secara suportif
Terima Kasih
Pertanyaan dan Diskusi
Terapi cairan dalam dengue
NS v.s. RL1
Efektivitas sama NS --> hati-hati hiperkloremik asidosis RL --> hati-hati disfungis hepar berat --> laktat
Koloid ‘terbaik’ ---> (-) evidence, tergantung dari pengalaman masing-masing klinisi dan ketersediaan bahan1,2
1. Hung N. Fluid management for dengue in children. Paediatrics and International Child Health. 2012;32(s1):39-42.
2. MULLER L, LEFRANT J. Metabolic effects of plasma expanders. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2010;11:10-21.
Sediaan Koloid
Gelofusin
Gelofusal
Voluven 6% (HES)
Tetraspan 6% (HES)
Mekanisme & Definisi Dengue Ensefalopati
Varatharaj A. Neurol India. 2010;58(4):585.
Timing dari Ensefalopati Dengue
Ensefalopati Dengue
Mannitol