Top Banner
REFERAT BAGIAN/SMF BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT RUMAH SAKIT ULIN BANJARMASIN Penulis : dr. Kiki Budiani Pembimbing : dr. Husna Sp.OT CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CLUB FOOT) I. PENDAHULUAN Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai ‘club-foot’ adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV “idiopatik”. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal. Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM. Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati- 1
25

Referat Club Foot Rev

Jan 11, 2016

Download

Documents

drqieki

orthopaedi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Club Foot Rev

REFERAT BAGIAN/SMF BEDAH ORTHOPAEDIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATRUMAH SAKIT ULIN BANJARMASIN

Penulis : dr. Kiki BudianiPembimbing : dr. Husna Sp.OT

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CLUB FOOT)

I. PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai ‘club-foot’ adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV “idiopatik”. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal.

Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM. Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non operatif. Kemungkinan mekanisme mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif.

1

Page 2: Referat Club Foot Rev

II. DEFINISI

Congenital Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon.1 Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.

III. INSIDENSI

Angka kejadiannya bervariasi terhadap ras dan jenis kelamin. Pada Caucasian frekwensinya 1,2/1000 kelahiran, dengan perbandingan laki-laki : perempuan = 2 : 1.Stewart, pada tahun 1951, pada penelitiannya mendapatkan insiden pada Hawaiians 4,9/1000 kelahiran. Tingginya angka pada hawaiians ini didukung oleh Ching yang melaporkan insidensi CTEV 6,81/1000 kelahiran.

Angka kejadian yang tinggi pada Maori (grup Polynesia) juga dilaporkan oleh Elliot, Alldred, dan Veale. Beals melaporkan pada Maori frekwensinya 6,5 – 7 per seribu kelahiran.

Di Cina 0,39/1000, Jepang 0,53/1000, Malaysia 0,68/1000, Filipina 0,76/1000, Caucasians 1,12/1000, Puerto Rican 1,36/1000, Indian 1,51/1000, Afrika Selatan (hitam) 3,50/1000, dan Pilynesia 6,81/1000 kelahiran.

Kejadian terkena bilateral sekitar 50% dari kasus. Sisi kanan sedikit lebih banyak dari kiri.3

IV. FAKTOR GENETIK

Faktor genetik hanya memegang peranan sekitar 10%, sisanya merupakan kejadian yang pertama kali didalam keluarga.1

Secara umum dapat dikatakan bahwa CTEV terjadi kurang berat pada kasus yang sporadis bila dibandingkan dengan ada faktor familial, dan makin banyak kejadian CTEV dalam keluarga makin besar kemungkinannya punya anak dengan CTEV yang rigid.1

Selain faktor keturunan, faktor lingkungan sangat memegang peranan penting. Gambaran ini dibuktikan oleh Idelberger, yang membandingkan insidensi CTEV pada kembar monozygot dan dizygot. Pada monozygote 13 dari 40 (32,5%) kembarannya menderita yang sama, dan pada dizygot hanya 4 dari 134 (2,9%). Dari data ini dapat menyokong adanya kedua faktor pengaruh tersebut.3

Pada kelurga Caucasians dapat dikatakan bila orang tua normal akan mendapat kemungkinan anak laki-laki dengan CTEV 2%, bila perempuan 5%. Bila salah satu orang tua terkena dan sudah mempunyai anak yang terkena juga maka kemungkinan punya anak lagi dengan CTEV 10% - 25%.3

Pada orang Maori, bila orang tua normal akan mempunyai resiko punya anak dengan CTEV laki-laki atau perempuan sebanyak 9%.3

2

Page 3: Referat Club Foot Rev

Bila orang tua terkena maka kemungkinan anaknya akan terkena 30%.3

V. ETIOLOGI

Teori etiologi CTEV sudah lama dikenal sejak zaman Hippocrates. Menurut teori ini penyebab CTEV adalah adanya kekuatan mekanik dari luar yang mengakibatkan terganggunya kecepatan tumbuh tulang, ligamen dan otot. Tapi teori ini sekarang sudah tidak bisa diterima lagi oleh karena kejadian CTEV tidak bertambah pada kasus dengan hamil kembar, bayi yang berat, primiparous uterus, hydramnion dan oligohydramnion.1

Menurut White, 1929, penyebab CTEV adalah kerusakan nervus peroneus oleh tekanan di dalam uterus. Menurut Midelton, 1934, oleh karena tidak adanya otot yang seimbang karena dysplasia peroneal dan menurut Bechtol dan Mossman, 1950, disebabkan oleh pemendekan relatif dari serabut otot yang mengalami degenerasi di dalam uterus.3

Irani dan Sherman melakukan penelitian, mereka tidak menemukan kelainan pada otot, saraf, pembuluh darah ataupun insersi tendon.3

Isaccs, 1977, melakukan penelitian dengan mikroskop elektron dan histokimia, mengatakan bahwa menemukan penyakit neurologis pada kebanyakan kasus CTEV.3

Ritsila, dalam penelitian menyimpulkan bahwa perubahan jaringan lunak secara primer merupakan faktor terjadinya CTEV. Drachman dan Coulombre dan Shoro, melakukan penelitian dengan jalan menyuntikan curare ke dalam embrio ayam, mendapatkan gambaran CTEV yang seperti manusia. Mereka menyimpulkan bahwa adanya palisis dan imobilisasi sementara di dalam uterus merupakan faktor terjadinya CTEV.3

Arrest of Fetal Development

Lebih dari 100 tahun yang lalu sudah dikatakan bahwa CTEV disebabkan oleh terhentinya perkembangan pada embrio. Henke dan Reyher, Scomburg, Bardeen dan Lewis dan Bohm, mereka menunjukan adanya posisi fisiologis di dalam uterus yang menyerupai clubfoot. Tapi Bohm kesulitan menerangkan teorinya sebab pada embrio tidak ditemukan adanya dislokasi ke medial dan plantar dari sendi talicalcaneonaviculare seperti pada clubfoot. Mau dan Carroll menolak teori tersebut di atas.

Kaplan dalam studi anatomi komparatif, tidak menemukan adanya spesies lain yang mempunyai clubfoot yang sama dengan manusia maka olehnya disimpulkan clubfoot bukan merupakan suatu hasil evolusi.5

Primary Germ Plasma Defect

Kelainan yang menetap pada CTEV adalah adanya deviasi ke medial dan plantar dari caput dan colum talus. “Cartilaginous anlage” dari tulang tarsalia terbentuk pada minggu ke-6 dan persendian tarsalia pada minggu ke 7.

3

Page 4: Referat Club Foot Rev

Irani dan Sherman menganggap bahwa CTEV terjadi karena kelainan dari “Cartilaginous anlage” oleh karena kelainan secara primer dari germ plasma pada kehamilan trimester pertama.5

VI. PATOLOGI

Secara inspeksi, perubahan patologi yang dapat ditemukan adalah kaki plantar fleksi pada sendi ankle dan sendi sublatar, kaki bagian belakang inversi, dan kaki bagian tengah dan depan inversi, aduksi, dan equinus. Kelainan ini disebabkan oleh dislokasi/subluksasi sendi talocalcaneonaviculare ke arah plantar dan medial.1

Naviculare dan calcaneus bergeser ke medial dan plantar talus, kuboid bergeser ke medial dari calcaneus dan sendi ankle dalam posisi equinus.5

Adanya kontraktur dari ligamen, kapsul, otot dan tendon akan menjaga keadaan articular malaligement.5

Dikutip dari : Tachdjian, M.O., Pediatric Orthopaedic

Kelainan Tulang

Os Talus

Kelainan dasar primer dari clubfoot adalah deviasi ke medial dan plantar dari ujung anterior talus. Sudut deklinasi pada orang dewasa normal 150-160 derajat, pada clubfoot 115-135 derajat, pada embrio 16 minggu juga ditemukan adanya deviasi ujung anterior ke medial.5

4

Page 5: Referat Club Foot Rev

Sudut kemiringan pada orang dewasa normal 12-42 derajat, pada clubfoot 50-65 derajat dan pada fetus 35-75 derajat.

Ditemukan juga adanya colum talus yang pendek, kadang-kadang leher talus tidak bisa diidentifikasi, sehingga caput seolah-olah bersatu dengan corpus.Permukaan artikulasi anterior pada clubfoot bergeser ke dalam dan medial.5

Dikutip dari : Tachdjian, M.O., Pediatric Orthopaedic

Os Calcaneus (os calcis)

Perubahan tidak sehebat pada talus tapi relatif cukup normal. Pada clubfoot posisi varus calcaneus akan hilang bila semua ligamen dan kapsul dipotong, hal ini menunjukkan bahwa posisi tersebut merupakan akibat tarikan dari ligamen dan tendon.

Ditemukan adanya bentukan seperti busur atau cekung pada sisi medial dan sisi lateral berbentuk cembung.

Sustentaculum tadi biasanya kurang berkembang dan berdekatan dengan malleolus medialis.5

Forefoot dan Os Tibia

Forefoot lebih kecil dari normal, naviculare bentuk normal, tuberositas medial hipertropi, kuboid, metatarsal dan phalang semua normal. Menurut Kite, pada clubfoot sering ditemukan torsi tibia ke medial, tapi keadaan itu sekarang dianggap suatu kejadian yang normal.5

Articular Malalignment

Hubungan antara Talus dengan Tibia Fibula Distal

Talus tidak mempunyai sambungan dengan otot, talus distabilisasi hanya dengan ankle mortise.

Posisi equinovarus dari calcaneus dan deviasi medial dan plantar dari naviculare akan menyebabkan terdorongnya talus ke luar dari ankle mortise, sehingga ¼-1/3 trochlear keluar dari ankle mortise.

Menurut Hersenberg, pada clubfoot tidak ditemukan putaran ke medial dari corpus talus, tapi berputar ke lateral, maka dari itu Carroll dalam terapi

5

Page 6: Referat Club Foot Rev

bedahnya mereposisi talus ke medial sambil mereposisi calcaneus ke arah berlawanan ( ke lateral)5

Hubungan antara Naviculare dengan Talus

Navikulare bergeser ke medial dan plantar, meninggalkan bagian lateral dari ujung anterior talus. Keadaan tersebut masih diragukan apakah suatu dislokasi atau sublokasi, tapi yang penting dalam terapi adalah mengembalikan keadaan tersebut ke arah alignment dari persendian talonaviculare yang benar.5

Hubungan antara Talus dengan Calcaneus

Calcaneus dibawah talus berputar ke medial dan bengkok ke equinus. Pada calcaneus terjadi putaran yang besar pada sumbu vertikal, setelah anterior berputar ke medial dan bawah dan setengah posterior berputar ke lateral dan atas.5

Dikutip dari :

Tachdjian, M.O., Pediatric Orthopaedic

Hubungan antara Calcaneus dengan Cuboid

Kuboid bergeser ke medial terhadap ujung anterior dari calcaneus. Oleh karena aduksi dari Calcis, beberapa ligamen akan menjadi kontraktur dan akan menyebabkan kaki bagian depan dan kaki bagian belakang tengah aduksi dan supinasi, ligamen tersebut adalah : bifurcatio (ligamen calcaneocuboid dan calcaneonaviculare), ligamen plantaris longus, lig plantar calcaneocuboid, ligamen navicularecuboid dorsalis dan ligamen cubonavicular oblique.5

Perubahan Jaringan Lunak

Jaringan lunak pada sisi medial dari kaki dan posterior dari sendi ankle mengalami pemendekan. Jaringan lunak tersebut berupa ligamentum, kapsul, otot, tendon, pembuluh darah, nervus dan kulit.

Menurut Isaacs dkk, pada kebanyakan clubfoot ditemukan adanya penyakit neurogenik pada otot. Kelainan ini ditemukan baik pada otot posteroanterior yang pendek atau otot peroneal yang panjang.

6

Page 7: Referat Club Foot Rev

Pada bayi aterm, lingkaran tungkai bawah lebih kecil dibanding sisi normal, tapi pada fetus hal ini tidak ditemukan. Perubahan atrofi ini mengenai pada seluruh otot tungkai bawah, tidak hanya pada salah satu kelompok otot.

Tendon Achilles insersinya lebih ke medial dan anterior, sehingga menyebabkan perputaran calcaneus ke medial.

Tendon tibialis posterior bergerak ke medial. Tendon tibialis anterior bergeser ke medial.

Pada daerah plantaris oleh karena posisi equinus dari kaki bagian depan, akan terjadi perubahan dari fascia plantaris, abduktor hallucis, short toe flexor dan abduktor digiti minimi.4

Jaringan lunak yang mengalami kontraktur yang penting sebagai penghalang keberhasilan reduksi sendi talocalcaneonaviculare adalah4:1. Lig. calcaneonaviculare plantaris2. Lig. tibionaviculare3. Kapsul talonaviculare sisi plantaris, medial dan superior4. Tendon tibialis posterior5. Lig. Calcaneofibularis6. The master knot of Henry7. Calcaneofibular retinaculum8. Lig. posterior talocalcaneal9. Kapsul posterior dari sendi tibiotalar10. Tendo achilles11. Lig. interosseus12. Long toe flexor

Pada talipes equinovarus yang benar (deformed tali = sudut deklinasi kecil), kaki tidak akan dapat dimanipulasi ke dalam posisi normal walaupun dengan tenaga yang cukup. Pada tali kecil (postural club foot), kaki dapat dimanipulasi ke posisi normal tanpa kesulitan4.

Irani dan Sherman mengatakan, walaupun seluruh otot dan tendon dipotong tidak akan dapat menyebabkan clubfoot bisa dikoreksi keposisi normal.

VII. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

Gambaran klinik clubfoot sangat karakteristik, kaki dan tungkai bawah seperti tongkat (clublike). Terdapat lekukan yang dalam pada bagian posterior sendi ankle, kaki bagian tengah dan kaki bagian depan terjadi aduksi, inversi dan aquinus. Dengan adanya inversi dan aduksi dari kaki bagian depan akan menyebabkan terabanya benjolan tulang pada subkutis dorsum pedis sisi lateral.1

Kulit pada sisi cembung (dorsum pedis), tipis, teregang, dan tidak ada lekukan kulit, malleolus lateralis lebih menonjol dibanding yang medial. Kulit sisi cekung (daerah medial dan plantar) terdapat cekungan yang dalam.

Tulang naviculare berdekatan langsung dengan malleolus medialis, sehingga pada palpalsi jarak antara kedua tulang tersebut tidak terdapat sela. Kaki bagian depan dalam posisi equinus dan jaringan lunak sisi plantar kaki sangat kontraktur. Dapat diraba ligamentum dan kapsul sendi sisi medial kaki dan sisi posterior sendi ankle memendek dan menebal. Terdapat juga atrofi dari otot betis

7

Page 8: Referat Club Foot Rev

dan pemendekan dari kaki. Keadaan equinus ini kaku dan bila dilakukan manipulasi pasif hanya terkoreksi sedikit4.

Bila keadaan ini datang terlambat untuk dikoreksi, maka keadaan kontraktur akan lebih parah dan akan lebih kaku, anak akan berjalan pada sisi kaki lateral dan pada malleolus lateralis. Anak tersebut bila berjalan akan terasa sakit dan terbentuk bursa dengan cepat4.

CTEV harus dibedakan dengan “postural clubfoot”. Pada postural clubfoot kelainannya minimal dan dapat direposisi ke posisi normal dengan mudah oleh manipulasi pasif. Postural clubfoot ini mungkin disebabkan oleh mal posisi intra uterin. Secara anatomi tidak ditemukan kelainan dari talus ataupun subluksasi atau dislokasi dari sendi talocalcaneonaviculare. Secara klinis tidak ditemukan kelainan lekukan kulit pada dorsolateral sendi ankle ataupun kaki. Tumit ukuran normal dan juga tungkai bawah. Pada palpasi terdapat jarak antara os naviculare dengan malleolus medialis. Pada manipulasi pasif kelainan ini cukup fleksibel, sehingga dapat dikoreksi ke posisi normal5.

Pada agenesis atau hipoplasia tibia dan dislokasi sendi ankle bawaan, ditemukan juga gambaran clubfoot dengan melihat hubungan anatomi secara palpasi antara malleolus medialis dengan kaki bagian belakang, serta dengan foto rontgen akan dapat ditemukan diagnosanya5.

CTEV harus dibedakan juga dengan clubfoot yang didapat, bila masih bayi mudah didiagnosa tapi bila sudah tua akan sulit. Tulang belakang dan otot perlu diperiksa dengan teliti. Sistem neuromuskular perlu diperiksa untuk menyingkirkan adanya paralytic disease. Paralytic clubfoot tampak pada myelomeningocele, tumor intraspinal, diastematomyelia, poliomyelitis, progressive musculorum atrophy tipe distal, dan Guillain-Bare disease.

Pada clubfoot harus dicari kelainan kongenital yang lain, di Sherin’s Hospital for Crippled Children di Mexico ditemukan 14,15% dari 300 penderita CTEV disertai kelainan kongenital yang lain3.

Pada arthrogryposis multiplex kongenital sering ditemukan clubfoot. Hip, siku, dan sendi bahu harus diperiksa teliti akan kemungkinan dislokasi atau subluksasi.

Clubfoot sering juga disertai dengan anular constriction band, Cowell dan Hensinger menemukan 56% keadaan ini disertai clubfoot. Kelainan bersama ini mungkin disebabkan oleh pecahnya amnion secara dini dengan terbentuknya amnion band dan oligo hyroamnion.

Pada diastrophic dwarfism sering ditemukan clubfoot, keadaan ini tampak pada bayi baru lahir, mempunyai gambaran yang khas : bentuk pendek, terdapat massa kiste lunak pada daun telinga yang nantinya menjadi tulang rawan yang hipertrofi dan membentuk gambaran bunga kol, cleft palate, matacarpal 1 pendek dengan hipermobile ibu jari, flexion kontraktur pada sendi lutut, panggul, siku, bahu, dan interphalang, dan progressive kyposcoliosis, kelainan equinovarusnya bilateral dan berat, dan jarak antara ibu jari dengan jari kedua lebar.

Freeman – Sheldon Syndrome (Craniocarpotarsal Dysplasia), tampak wajah yang karakteristik, dahi penuh, mata cekung, midface yang tipis, dan mulut kecil dengan bibir yang menonjol seperti orang meniup seruling. Bisa juga ditemukan cekungan pada dagu berbentuk huruf “H”, palatum umumnya tinggi dan bicaranya seperti keluar dari hidung. Jarinya berdeviasi ke ulna, flexion kontraktur ibu jari, scoliosis dan equinovarus5.

8

Page 9: Referat Club Foot Rev

Larsen Sydrome : khas ditemukan dengan dislokasi sendi multipel (terutama pada sendi panggul, lutut dan siku), wajahnya pipih, tulang hidung tertekan, dahi menonjol, jarak kedua mata lebar, dan metacarpal pendek.

Mobius Syndrome : lebih kurang sepertiganya disertai clubfoot. Tanda khasnya berupa : wajah seperti topeng dengan tidak bisa aduksi bola mata, dan paralisis n. facialis partial atau komplit.

VIII. PENILAIAN RADIOLOGIS

Kegunaan radiologis adalah untuk mengetahui secara teliti hubungan anatomi dari talonaviculare, tibiotalar, midtarsal, dan tarsometatarsal.

Pemeriksaan radiologis ini penting pada talipes equinovarus untuk mengetahui derajat subluksasi dari sendi talocalcaneonaviculare dan berat ringannya kelainan sebelum melakukan terapi, untuk pegangan melakukan terapi non operatif, untuk menentukan apakah reduksi dari dislokasi sendi talocalcaneonaviculare dan normal aligment sudah didapat, untuk menganalisa kelainan campuran sebelum operasi, untuk menentukan pada intra operatif apakah consentric dari sendi talocalcaneonaviculare sudah didapat, dan untuk menilai post operatif apakah articular aligment yang normal sudah bisa dipertahankan5.

Teknik Radiografi

Bayi dalam posisi didudukkan, sendi panggul dan lutut fleksi, telapak kaki diletakkan pada cassette dengan sisi medial paralel dan bersentuhan. Kaki bagian depan diabduksi maksimal, dan ankle dorsofleksi maksimal. Kalau anak tidak kooperatif foto dilakukan dengan splinting lebih dahulu.

Pengambilan gambar sisi anteroposterior (AP), tabung sinar diletakkan cranial dengan sudut 30% dari garis tegak lurus dome talus, sinar disentrasikan ke kaki bagian belakang.

Pengambilan gambar sisi lateral, film diletakkan pada sisi medial dan paralel dengan cassette. Tabung sinar disentrasikan ke kaki bagian belakang tegak lurus dengan cassette, dan diambil pada posisi dorsifleksi dan plantarfleksi5.

Pengukuran Sudut

Gambaran Antero-Posterior :.

Tulang talus dibuat sumbu longitudinal dengan cara menarik garis di tengah-tengah medial dan lateral.

Sumbu longitudinal dari calcaneus dibuat dengan cara menarik garis sejajar dengan sisi lateral tulang tersebut. (sebab sisi medial tidak jelas dan tidak rata).

Pada kaki normal, sumbu longitudinal talus berada pada sisi medial metatarsal I dan sumbu longitudinal calcaneus pada sisi lateral metatarsal V.

Sudul talocalcaneal ini besarnya antara 20-40 derajat. Pada talipes equinovarus sudut ini mengecil dan mungkin sampai 0 derajat. Pada kasus yang

9

Page 10: Referat Club Foot Rev

berat kedua sisi ini saling bersinggungan dan berada pada sisi lateral metatarsal IV-V.

Sudut talo-first metatarsal (T-MTI), yaitu antara sumbu panjang metatarsal I memotong sumbu panjang talus, besarnya antara 0-15 derajat. Bila lebih dari 15 derajat menunjukan adanya kelainan varus dari kaki kaki bagian tengah dan depan.

Perlu juga diukur sudut antara axis calcaneal dengan metatarsal V, besarnya 0 derajat (C- MT5). Pada talipes equinovarus bersudut lebar5.

Dikutip dari : Tachdjian, M.O., Pediatric Orthopaedic

Gambaran Lateral :

Diukur sudut talocalcaneal, garis talus dibuat sama seperti gambaran AP, dan garis calcaneus dibuat dengan menarik garis pada daerah plantaris.

Pada yang normal sudutnya 35-40 derajat, pada talipes equinovarus kurang dari 25 derajat.

Pada posisi dorsofleksi sudut ini akan melebar pada orang normal, tapi pada talipes equinovarus sudutnya akan mengecil5.

10

Page 11: Referat Club Foot Rev

Dikutip dari : Tachdjian, M.O., Pediatric Orthopaedic

IX. TERAPI

Tujuan terapi talipes equinovarus adalah : Mereduksi dislokasi atau sublokasi sendi talocalcaneonaviculare Mempertahankan reduksi Memperbaiki normal articular alignment Membuat keseimbangan otot antara evorter dan invertor, dan dorsi flexor dan

plantar flexor Membuat kaki mobile dengan fungsi normal dan weight bearing

Terapi harus sudah dimulai pada hari-hari pertama kelahiran, 3 minggu pertama merupakan golden period, sebab jaringan lunak pada usia ini masih lentur1.

Terapi Non Operative/Konsevatif

Dengan penatalaksanaan tradisional non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Adduksi dari forefoot2. Supinasi forefoot3. Equinus

Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini dengan cara menggunakan “strapping” yang diganti tiap beberapa hari sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Hal ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya5.

Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat nampak adanya kegagalan terapi konservatif, yang antara lain ditandai dengan deformitas yang menetap, deformitas berupa rockerbottom foot atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan5.

Setelah pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui jenis deformitas CTEV, apakah termasuk yang mudah dikoreksi atau tipe yang resisten. Hal ini

11

Page 12: Referat Club Foot Rev

dikonfirmasi dengan menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan bahwa tingkat kesuksesan dengan menggunakan metode ini adalah sebesar 11-58%5.

Metode Ponseti

Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang dilakukan oleh dr. Ponseti. langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut :

1. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Hal ini dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supinasi.

2. Cavus kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi. Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam koreksi kaki adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot dapat diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama.

3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, maka tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus. Seperti tertulis pada langkah kedua, cavus akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, maka kaki akan berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi.

4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih untuk memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat melepaskan gips menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90° selama pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Dr. Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara

12

Page 13: Referat Club Foot Rev

menggunakan gergaji yang berosilasi (berputar). Gips ini dibelah menjadi dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal ini dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.

5. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki yang abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti yang digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya midfoot.. Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu. Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60°Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles. Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggunakan lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.

6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70°. with the unaffected foot set at 45° of abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.

7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2-2.5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu5.

Perawatan non operatif dimulai sejak penderita lahir, dengan melakukan elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dan kemudian dipertahankan dengan pemasangan gips secara serial selama 6 minggu dan gips diganti setiap minggu1.

Dari 6 minggu sampai 12 minggu dipasang splint clubfoot tipe Denis Brown. Setelah penderita waktunya berjalan setiap malam dipasang splint sepatu Denis Brown dan siang hari memakai sepatu outflare sampai usia prasekolah.

13

Page 14: Referat Club Foot Rev

Dari serial terapi tersebut yang paling penting adalah tahap pertama yaitu elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dengan manipulasi pasif1.

Terapi Operatif

Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa mendapatkan terapi operatif di semua kuadran. Beberapa pilihan yang dapat diambil, antara lain5 :

Plantar : Plantar fascia, abductor hallucis, flexor digitorum brevis, ligamen plantaris panjang dan pendek

Medial : struktur-struktur medial, selubung tendon, pelepasan talonavicular dan subtalar, tibialis posterior, FHL, dan pemanjangan FDL

Posterior : kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan ligamen talofibular posterior dan tibiofibular, serta ligamen kalkaneofibular

Lateral : struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar

Pendekatan manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan yang adekuat. Struktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah sebagai berikut5 :

Tendon Achilles Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar. Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid. Ligamen tibiofibular inferior Ligamen fibulocalcaneal Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar. Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik

Beberapa pilihan untuk insisi, antara lain :

Cincinnati : jenis ini berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal), dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.

Insisi Turco curvilineal medial atau posteromedial : insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka, khususnya pada sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa jalan, antara lain :

o Tiga insisi terpisah - insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral

o Dua insisi terpisah - Curvilinear medial dan posterolateral

Aksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20° dari proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan

14

Page 15: Referat Club Foot Rev

pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka paska operasi yang terjadi tidak boleh ditutup dengan paksa. Luka tersebut dapat dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau bahkan nantinya dapat dilakukan cangkok kulit.

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia dari pasien :

1. Pada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak.

2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).

3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, maka dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis.).

Harus diperhatikan keadaan luka paska operasi. Apabila penutupan kulit paska operasi sulit dilakukan, maka lebih baik luka tersebut dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi ganulasi, untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat juga dilakukan pencangkokan kulit untuk menutupi defek luka paska operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara reguler5.

Follow-up pasien

Pin untuk fiksator ini biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu tetap diperlukan pemasangan perban yang dipasangkan dengan sepatu Dennis Brown selama 6-12 bulan1.

Komplikasi

Infeksi (jarang) Kekakuan dan keterbatasan gerak : adanya kekakuan yang muncul di awal

berhubungan dengan hasil yang kurang baik. Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus

muncul pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.

Dapat terjadi overkoreksi yang mungkin dikarenakan :

Pelepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral Adanya perpanjangan tendon5

Diagnosa Banding

15

Page 16: Referat Club Foot Rev

Postural clubfoot – disebabkan karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki seperti ini dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Postural clubfoot memberi respon baik dengan pemasangan gips serial dan jarang relaps.

Metatarsus adductus (atau varus) – adalah suatu deformitas dari tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah pada garis tengah tubuh, atau berada pad aposisi addkutus. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial5.

Prognosis

Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.

Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya adalah prosedur pembentukan ulang tulang).

Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%.

Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm)5.

16

Page 17: Referat Club Foot Rev

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley’s. 2001. System of Orthopaedics and fractures, 8th edition. pp 488 – 491.

2. Campbell’s.2005. Operative Orthopaedics, 9th edition, volume on., pp937-952.

3. Nordin, S. 2002. Controversies In Congenital Clubfoot: Literature Review. www.mjm.com

4. Salter. Robert B. 1999. Textbook of Disorder and Injuries of The Musculosceletal System, Second ed., Williams & Wilkins, Baltimore/London, 1083, pp. 117 – 120.

5. Tachdjian, M.O. 1990. Pediatric Orthopedics, Second ed., vol. 4, WB. Saunders Co., Philadelphia. pp. 2428 - 2541.

.************

17