Top Banner
7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 1/37 REFERAT CEPHALGIA PRIMER Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S Disusun !e" : R#RI $#R I$DAH %&%.''.()' *EPA$ITERAA$ *LI$I* ILM# PE$+A*IT SARAF R#MAH SA*IT #M#M DAERAH #DHI ASIH FA*#LTAS *ED-*TERA$ #$IERSITAS TRISA*TI PERI-DE (& $-EMER (%'/ 0 () DESEMER (%'/
37

Referat Cephalgia Primer Ruri

Feb 18, 2018

Download

Documents

Ruri Nur Indah
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 1/37

REFERAT

CEPHALGIA PRIMER 

Pembimbing :

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Disusun !e" :

R#RI $#R I$DAH %&%.''.()'

*EPA$ITERAA$ *LI$I* ILM# PE$+A*IT SARAF

R#MAH SA*IT #M#M DAERAH #DHI ASIH

FA*#LTAS *ED-*TERA$ #$IERSITAS TRISA*TI

PERI-DE (& $-EMER (%'/ 0 () DESEMER (%'/

Page 2: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 2/37

LEMAR PE$GESAHA$

REFERAT

PRIMAR+ HEADACHE

Te!a" disetu1ui !e" :

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Pada tanggal 14 Desember 2015

Dalam rangka memenuhi tugas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf RSUD udhi !sih

Peri"de 2# $"%ember & 2' Desember 2015

(akarta) 14 Desember 2015

Pembimbing)

dr* !nanda Setiabudi) Sp*S

Page 3: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 3/37

*ATA PE$GA$TAR

Pu+i dan syukur penulis pan+atkan kepada ,uhan -ang .aha /sa atas

Rahmat$ya) sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan +udul

Primary eadahe* .elalui kesempatan ini) penulis mau menguapkan terima

kasih kepada dr* !nanda Setiabudi) Sp*S selaku pembimbing dalam penyusunan

referat ini beserta d"kterd"kter pembimbing lain di bagian $eur"l"gi RSUD

udhi !sih* ,u+uan dari pembuatan referat ini selain untuk menambah 3a3asan

 bagi penulis dan pembaa +uga untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu

Penyakit Saraf*

Penulis berharap referat ini dapat menambah 3a3asan bagi para pembaa

terutama mengenai primary headahe baik dari pengertian primary headahe)

 penyebab) sampai penatalaksanaannya) sehinnga pembaa +uga dapat

mengetahui bagaimana untuk menegah ter+adinya primary headahe*

Penulis menyadari bah3a referat ini masih +auh dari sempurna) "leh

karena itu penulis berharap kritik dan saran dari para pembaa sehingga akan

men+adi masukan yang membangun bagi penulis dalam menulis referat

selan+utnya* !khir kata penulis menguapkan terima kasih dan sem"ga referat

ini dapat memberi manfaat bagi kita semua*

(akarta) 1# Desember 2015

Penulis)

Ruri $ur Indah

ii

Page 4: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 4/37

A I

PE$DAH#L#A$

ephalgia atau nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering di+umpai dalam

 praktek sehari & hari* $yeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri) termasuk rasa tidak 

nyaman yang menyerang daerah tengk"rak kepala6 mulai dari kening kearah atas) belakang

kepala dan daerah 3a+ah* IS  International Headache Society) menyatakan bah3a nyeri

 pada 3a+ah termasuk +uga dalam sakit kepala*1)26

 $yeri kepala merupakan ge+ala yang dapat disebabkan "leh berbagai kelainan baik 

struktural maupun fungsi"nal) sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk menentukan

 +enis dari nyeri kepala tersebut* IS mengklasifikasikan nyeri kepala men+adi nyeri kepala

 primer dan sekunder* -ang termasuk ke dalam nyeri kepala primer antara lain adalah nyeri

kepala tipe tegang ,, ,ensi"n ,ype eadahe6) migrain) nyeri kepala luster dan nyeri

kepala primer lainnya* $yeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya

 penyebab struktural "rganik) merupakan 708 dari semua keluhan nyeri kepala* $yeri kepala

 +uga dapat ter+adi sekunder) yang berarti disebabkan k"ndisi kesehatan lain*16

 $yeri kelapa menduduki k"mp"sisi +umlah pasien terbanyak yang ber"bat +alan ked"kter saraf ini dapat dibuktikan dari hasil pengamatan insidensi +enis penyakit dari praktek 

klinik di medan selama tahun 2005 didapati 5 besar penyakit yang ber"bat +alan diantaranya

ephalgia 428) 9! 7)58) str"ke :):8) ;P :)#8) epilepsy #)<8) %ertig" #)'8* erdasarkan

hasil penelitian S+ahrir 2004 pada rumah sakit besar di Ind"nesia .edan)andung).akasar)

Denpasar6 didapatkan pre%alensi penderita nyeri kepala sebagai berikut .igren tanpa aura

108) migren dengan aura 1)<8) episodik tension type headache #18) Chronic tension type

headache 248) luster headahe 0)58) mixed headache 148*#6

ephalgia atau nyeri kepala dapat ter+adi akibat banyak sebab yang membuat

 pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap* Kini penanganan akan sakit kepala sudah

memiliki standarisasi dari IS untuk membedakan akan luster headahe) migrain) tensi"n

headahe dan dengan nyeri kepala lainnya* erikut akan dibahas tentang nyeri kepala primer 

 baik dari penyebab) pat"fisi"l"gi) sampai ke penatalaksanaannya* Dengan lebih mengetahui

mekanisme ter+adinya nyeri kepala melalui pat"fi"l"ginya maka penatalaksanaan dari nyeri

kepala +uga akan lebih "ptimal*

1

Page 5: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 5/37

A II

PEMAHASA$

A. De2inisi Cep"a!gia

ephalgia merupakan nyeri dikepala* epha berarti kepala dan ishialgia

artinya nyeri* ephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat

ter+adi akibat banyak sebab* Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara

"rbita dengan kepala atau leher bagian belakang yang berasal dari struktur sensitif 

terhadap rasa sakit* 16

 $yeri kepala dibagi men+adi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder*

 $yeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tanpa disertai adanya penyebab

struktural "rganik atau merupakan nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan

 penyebab atau penyakit lain*$yeri kepala primer terdiri atasmigraine) tension type

headache,cluster headache dan trigeminal aut"n"mi ephalgia* Sedangkan) nyeri

kepala sekunder adalah nyeri kepala yang ter+adi yang disebabkan "leh suatu

 penyakit*2)#6

. Eti!gi

ephalgia atau nyeri kepala dapat ter+adi akibat banyak sebab atau bisa +uga

merupakan suatu ge+ala yang men+adi a3al dari berbagai maam penyakit*46

ephalgia dapat disebabkan adanya kelainan "rgan"rgan dikepala) +aringan sistem

 persarafan dan pembuluh darah* Sakit kepala kr"nik biasanya disebabkan "leh

migraine) ketegangan) atau depresi) namun dapat +uga terkait dengan lesi intraranial)

edera kepala) dan sp"ndil"sis ser%ikal) penyakit gigi atau mata) disfungsi sendi

temp"r"mandibular) hipertensi) sinusitis) trauma) perubahan l"kasi uaa) tekanan6

dan berbagai maam gangguan medis umum lainnya* =akt"r resik" ter+adinya sakit

kepala adalah gaya hidup) k"ndisi penyakit) +enis kelamin) umur) pemberian histamin

atau nitr"gliserin sublingual dan fakt"r genetik*

C. Epidemi!gi

 $yeri kelapa menduduki k"mp"sisi +umlah pasien terbanyak yang ber"bat

 +alan ke d"kter saraf ini dapat dibuktikan dari hasil pengamatan insidensi +enis

 penyakit dari praktek klinik di medan selama tahun 2005 didapati 5 besar penyakit

yang ber"bat +alan diantaranya ephalgia 428) 9! 7)58) str"ke :):8) ;P :)#8)

epilepsy #)<8) %ertig" #)'8* Data dari hasil penelitian multienter berbasis rumah

sakit pada 5 rumah sakit di Ind"nesia didapatkan pre%alensi penderita nyeri kepala

2

Page 6: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 6/37

yaitu) migraine tanpa aura 108) .igraine dengan aura 1)<8) /pis"dik ,ensi"n type

eadahe #18) hr"ni ,ensi"n type eadahe ,,6 248) luster eadahe

0*58) .i>ed eadahe 148* Penelitian berbasis p"pulasi menggunakan kriteria

 Internasional Headache Society untuk .igrain dan Tension Type Headache (TTH),

 +uga penelitian  Headache in General dimana Chronic Daily Headache  +uga

disertakan * Seara gl"bal) persentase p"pulasi "rang de3asa dengan gangguan nyeri

kepala 4'8 ) 118 .igraine) 428 ,ensi"n ,ype eadahe dan #8 hr"ni daily

headahe*56

D. Fisi!gi Cep"a!gia

 $yeri sakit6 merupakan mekanisme pr"tektif yang dapat ter+adi setiap saat

 bila ada +aringan manapun yang mengalami kerusakan) dan melalui nyeri inilah)

se"rang indi%idu akan bereaksi dengan ara men+auhi stimulus nyeri tersebut* 46

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada resept"r nyeri "leh

stimulus nyeri* Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik) termal) dan kimia*

.ekanik) spasme "t"t merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat

mengakibatkan terhentinya aliran darah ke +aringan iskemia +aringan6) meningkatkan

metab"lisme di +aringan dan +uga perangsangan langsung ke resept"r nyeri sensitif 

mekanik* 46

,ermal) rasa nyeri yang ditimbulkan "leh suhu yang tinggi tidak berk"relasi

dengan +umlah kerusakan yang telah ter+adi melainkan berk"relasi dengan keepatan

kerusakan +aringan yang timbul* al ini +uga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya

yang bukan termal seperti infeksi) iskemia +aringan) memar +aringan) dll* Pada suhu

450) +aringan&+aringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada

sebagian besar p"pulasi*46

Kimia) ada beberapa ?at kimia yang dapat merangsang nyeri seperti

 bradikinin) ser"t"nin) histamin) i"n kalium) asam) asetilk"lin) dan en?im pr"te"litik*

Dua ?at lainnya yang diidentifikasi adalah pr"staglandin dan substansi P yang beker+a

dengan meningkatkan sensiti%itas dari free nerve endins* Pr"staglandin dan substansi

P tidak langsung merangsang nyeri tersebut* Dari berbagai ?at yang telah

dikemukakan) bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan

nyeri yang hebat dibandingkan dengan ?at lain* Kadar i"n kalium yang meningkat

dan en?im pr"te"litik l"kal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang

dirasakan karena kedua ?at ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih

 permeabel terhadap i"n* Iskemia +aringan +uga termasuk stimulus kimia karena pada

3

Page 7: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 7/37

keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat) bradikinin) dan en?im

 pr"te"litik*4

Semua +enis resept"r nyeri pada manusia merupakan  free nerve endins*

Resept"r nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan +uga pada +aringan

internal tertentu) seperti peri"steum) dinding arteri) permukaan sendi) falks) dan

tent"rium* Kebanyakan +aringan internal lainnya hanya diiner%asi "leh  free nerve

endins yang letaknya ber+auhan sehingga nyeri pada "rgan internal umumnya timbul

akibat pen+umlahan perangsangan berbagai nerve endins  dan dirasakan sebagai

 slo!"chronic"achin type pain*

 $yeri dapat dibagi atas dua yaitu nyeri akut (fast pain) dan nyeri kr"nik (slo!

 pain)#  $yeri akut) merupakan nyeri yang dirasakan dalam 3aktu 0)1 detik setelah

stimulus diberikan* $yeri ini disebabkan "leh adanya stimulus mekanik dan termal*Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menu+u k"rda spinalis melalui serat

!@ dengan keepatan menapai '#0 mAdetik* $eur"transmitter yang mungkin

digunakan adalah glutamat yang +uga merupakan neur"transmitter eksitat"rik yang

 banyak digunakan pada $S* Blutamat umumnya hanya memiliki durasi ker+a selama

 beberapa milidetik*4

 $yeri kr"nik) merupakan nyeri yang dirasakan dalam 3aktu lebih dari 1 detik 

setelah stimulus diberikan* $yeri ini dapat disebabkan "leh adanya stimulus mekanik)

kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia* Signal

nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menu+u k"rda spinalis melalui serat

dengan keepatan menapai 0)52 mAdetik* $eur"tramitter yang mungkin digunakan

adalah substansi P*4

.eskipun semua resept"r nyeri adalah  free nerve endins) +alur yang

ditempuh dapat dibagi men+adi dua  path!ay yaitu  fast"sharp pain path!ay dan

 slo!" chronic pain path!ay* Setelah menapai k"rda spinalis melalui d"rsal spinalis)

serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada k"rnu d"rsalis dan selan+utnyaakan dibagi men+adi dua traktus yang selan+utnya akan menu+u ke "tak* ,raktus itu

adalah ne"spin"talamikus untuk  fast pain dan pale"spin"talamikus untuk slo! pain#4

,raktus ne"spin"talamikus untuk  fastpain,  pada traktus ini) serat !@ yang

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada

lamina I lamina marginalis6 dari k"rnu d"rsalis dan mengeksitasi  second"order 

neurons dari traktus spin"talamikus* $eur"n ini memiliki serabut saraf pan+ang yang

menyilang menu+u "tak melalui k"lumn anter"lateral* Serat dari ne"spin"talamikus

akan berakhir pada) area retikular dari batang "tak sebagian keil6) nukleus talamus

4

Page 8: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 8/37

 bagian p"steri"r sebagian keil6) k"mpleks %entr"basal sebagian besar6* ,raktus

lemniskus medial bagian k"lumn d"rsalis untuk sensasi taktil +uga berakhir pada

daerah %entr"basal* !danya sens"ri taktil dan nyeri yang diterima akan

memungkinkan "tak untuk menyadari l"kasi tepat dimana rangsangan tersebut

diberikan*4

,raktus pale"spin"talamikus untuk  slo! pain,  traktus ini selain

mentransmisikan sinyal dari serat ) traktus ini +uga mentransmisikan sedikit sinyal

dari serat !@* traktus ini ) saraf perifer akan hampir seluruhnya berakhir pada lamina

II dan III yang apabila keduanya digabungkan) sering disebut dengan substansia

gelatin"sa* Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neur"n

 pendek yang menghubungkannya dengan area lamina C lalu kemudian kebanyakan

serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf dari  fast"sharp pain path!ay*

Setelah itu) neur"n terakhir yang pan+ang akan menghubungkan sinyal ini ke "tak 

 pada +aras anter" lateral* U+ung dari traktus pale"spin"talamikus kebanyakan berakhir 

 pada batang "tak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan

langsung diteruskan ke talamus* Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga

area yaitu nukleus retikularis dari medulla) p"ns) dan mesensefal"n) area tektum dari

mesensefal"n) regi" abuabu dari perauadutus yang mengelilingi auadutus Sil%ii*

Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri* Dari area batang

"tak ini) multipel serat pendek neur"n akan meneruskan sinyal kearah atas melalui

intralaminar dan nukleus %entr"lateral dari talamus dan ke area tertentu dari

hip"talamus dan bagian basal "tak*4

E. *!asi2i3asi Cep"a!gia456

Klasifikasi nyeri kepala berdasarkan International Headache Society IS6 edisi

kedua nyeri kepala dibagi men+adi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder*

$# %rimary headache disorders &

a# 'iraine

# Tension type headache

c# Cluster headache and other trieminal autonomic cephalalias

5

Page 9: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 9/37

d# ther primary headaches

*# Seco

ndar 

 y

headache disorders&

a# Headache attriuted to head and+or neck trauma

# Headache attriuted to cranial or cervical vascular disorder

c# Headache attriuted to non"vascular intracranial disorder

d# Headache attriuted to a sustance or its !ithdra!al

e# Headache attriuted to infection

 f# Headache attriuted to disorder of homeoeostasis

 # Headache or facial pain attriuted to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose,

 sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures#

h# Headache attriuted to psychiatric disorder

i# Cranial euralias and facial pains

 -# Cranial neuralias and central causes of facial pain

k# ther headache, cranial neuralia central, or primary facial pain#

Klasifikasi nyeri kepala primer berdasarkan The Intemational Classification of Headache

 Disorders, .rd /dition adalahE

1* .igraineF

1*1* .igraine tanpa aura

1*2* .igraine dengan aura

1*#* Sindr"ma peri"dik pada anak yang sering men+adi prekurs"r migraine

6

Page 10: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 10/37

1*4* .igraine Retinal

1*5* K"mplikasi migraine

1*'* Pr"bable migraine

2* Tension"type HeadacheF

2*1* ,ensi"ntype headahe epis"dik yang infreguent

2*2* ,ensi"ntype headahe epis"dik yang freuent

2*#* ,ensi"ntype headahe kr"nik

*#0* %roale tension"type headache

# *$yeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal"t"n"mik yang lainnyaF

#*1* $yeri kepala Klaster

#*2* emikrania par"ksismal

#*#* Short"lastin unilateral neurali form headache !ith con-unctival in-ection

and tearin 

#*4* Pr"bable sefalgia trigeminal"t"n"mik

4* $yeri kepala primer lainnyaF

4*1*Pimary stabbing headahe

4*2* %rimary couh headache

4*## %rimary exertional headache

4*4* $yeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual

4*5* Hypnic headache

4*'* %rimary thunderclap headache

4*:* Hemikrania kontinua

4*<* e! daily"persistent headache

F. Pat2isi!gi Cep"a!gia

eberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung +a3ab memiu

nyeri kepala yaitu peregangan atau pergeseran pembuluh darahE intrakranium atau

ekstrakranium) traksi pembuluh darah) k"ntraksi "t"t kepala dan leher ker+a

 berlebihan "t"t6) peregangan peri"steumnyeri l"kal6) degenerasi spina ser%ikalis atas

disertai k"mpresi pada akar ner%us ser%ikalis misalnya) arteritis %ertebra ser%ikalis6)

defisiensi enkefalin peptida "tak mirip "piat) bahan aktif pada end"rfin6* 26

7

Page 11: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 11/37

G. Cep"a!gia Primer

 $yeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit

utama atau nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural"rganik* .enurut

ID2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4 kel"mp"k besar yaitu 46

$) 'iraine

*) Tension Type Headache

.) Cluster Headache dan Chronic %aroxysmal Hemicrania

0) ther primary headaches

'6 Migren

a. De2inisi Migren

.enurut Internati"nal eadahe S"iety IS6) migren adalah nyeri

kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4:2 +am* $yeri biasanya

unilateral) sifatnya berdenyut) intensitas nyerinya sedang sampai berat dan

diperhebat "leh akti%itas fisik rutin) dan dapat disertai mual muntah) f"t"f"bia dan

f"n"f"bia*16

b. Eti!gi Migren

anyak hip"tesis tentang ter+adinya migraine) salah satu hip"tesis tentang

neur"%askular menyatakan bah3a migraine adalah kepekaan sistem trigeminal

%askular yang diturunkan*Depresi menyebar  spreadin depression) SD6) suatu

 bentuk  self"propaatin front of depolari1ation yang dihubungkan dengan

 penurunan akti%itas bi"elektrik persarafan selama beberapa menit) dikemukakan

 berperan penting dalam induksi fase aura* SD tampaknya bertanggung +a3ab

menimbulkan nyeri dan ge+alage+ala lain* SD dan aura dapat disebabkan "leh

kadar glutamate abn"rmal pada indi%idu rentan* al ini berbeda pada fase a3al

migraine tanpa aura) dimana  platelet activatin factor P!=6 dilepaskan dari

 platelet dan leuk"sit) menyensitisasi trieminalvascularendins#Riset terbaru

membuktikan bah3a amina) seperti tiramin dan "kt"pamin) berperan penting

dalam pat"genesis migraine*  Trace amine receptors ,!!Rs6 di+umpai di

 berbagai +aringan dan "rgan) termasuk area "tak yang spesifi k) seperti

rinensefal"n) sistem limbik) amigdala) hip"talamus) sistem ekstrapiramidal) dan

l"us "eruleus*:)76

8

Page 12: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 12/37

Pemiu serangan migraine akut bersifat multifakt"rial) meliputi fakt"r 

h"rm"nal menstruasi) "%ulasi) k"ntrasepsi "ral) penggantian h"rm"n6) diet

alk"h"l) daging yang mengandung nitrat) m"n"s"dium glutamat) aspartam)

"kelat) ke+u yang sudah lamaAbasi) tidak makan) puasa) minuman mengandung

kafein6) psik"l"gis stres) k"ndisi setelah stresAliburan akhir minggu) emas) takut)

depresi6) lingkungan fi sik ahaya menyilaukan) ahaya terang) stimulasi %isual)

sinar berpendarAberpi+ar) bau yang kuat) perubahan uaa) suara bising)

ketinggian) mandi keramas6) fakt"r yang berkaitan dengan tidur kurang tidur)

terlalu banyak tidur6) fakt"r yang berkaitan dengan "bat"batan aten"l"l) kafein)

simetidin) dana?"l) dikl"fenak) estr"gen)  H*"receptorlockers) histamin)

hidrala?in) ind"metasin) nifedipin) nitr"furant"in) nitr"gliserin) etinil estradi"l)

ranitidin) reserpin6) dan fakt"r lainnya trauma kepala) latihan fisik) kelelahan6* 106

7. Epidemi!gi Migren

.igren dapat ter+adi pada semua usia tetapi biasanya munul pada usia

sekitar 2555 tahun* .igren tanpa aura lebih sering dibandingkan migren yang

disertai aura dengan persentasi 7 F 1*'6

!da sekitar 2< +uta penderita migren di !merika serikat dimana dua per tiga diantaranya adalah 3anita* erdasarkan perpustakaan negara barat)

 pre%alensi migren pada "rang de3asa adalah 10128 setahun) pria '8 dan 3anita

151<8* .igren dengan aura 48 sedangkan tanpa aura '8* ,"tal biaya langsung

dan tak langsung direct and  indirect costs6 diperkirakan 5)' hingga 1:)2 milyar 

d"lar !merika berdasarkan hilangnya 3aktu ker+a dan pr"dukti%itas akibat

migraine* .igraine menduduki peringkat ke17 di antara semua penyakit

 penyebab hendaya disaility6 atau aat di dunia) dan peringkat ke12 di antara

3anita di seluruh dunia*'6

Di Inggris) migraine diderita "leh lebih dari 148:)'8 pria dan 1<)#8

3anita6 p"pulasi) lebih dari ' +uta "rang* Sekitar 5): hari efektif ker+a hilang per 

tahun untuk setiap peker+a atau pela+ar penderita migraine) dan pada setiap hari

ker+a hingga 70*000 "rang tidak masuk ker+a atau sek"lah karena migraine* Di

Inggris dan !merika Serikat)diperkirakan sekitar dua pertiga penderita migraine

tidak pernah berk"nsultasi ke d"kter) tidak diberi tahu diagn"sis yang tepat) dan

hanya di"bati dengan "bat"bat bebas tanpa resep d"kter*:6

9

Page 13: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 13/37

d. *!asi2i3asi Migren

.igren dapat diklasifikasikan men+adi migren dengan aura) tanpa aura) dan

migren kr"nik transf"rmed 6* .igren dengan aura adalah migren dengan satu ataulebih aura re%ersibel yang mengindikasikan disfungsi serebral k"rteks dan atau

tanpa disfungsi batang "tak) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur G

angsur lebih dari 4 menit) aura tidak bertahan lebih dari '0 menit) dan sakit kepala

mengikuti aura dalam inter%al bebas 3aktu tidak menapai '0 menit* .igren

tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik) biasanya bilateral dan terkena

 pada peri"rbital* .igren kr"nik adalah migren epis"dik yang tampilan klinisnya

dapat berubah berbulan bulan sampai bertahun tahun dan berkembang men+adi

sindr"m nyeri kepala kr"nik dengan nyeri setiap hari*46

e. Pat2isi!gi Migren

.ekanisme utama yang mendasari ter+adinya migraine meliputi te"ri

 bi"l"gis) psik"l"gis) dan psik"fisi"l"gis*,e"rite"ri bi"l"gis berf"kus pada

mekanisme serebr"%askular dan menekankan peran agenagen bi"kimia3i

misalnya) ser"t"nin) histamin) dan katek"lamin6 yang berperan pada ke+adian

 pemiu nyeri kepala*,e"rite"ri psik"l"gis memusatkan pada hubungan berbagai%ariabel psik"l"gis misalnya) kekhususan em"si"nal) fakt"r psik"dinamis)

kepribadian) stres) k"ndisi ke+i3aan) penguatan atau reinforcement 6 dan

keenderungan terhadap migraine*,e"ri psik"fisi"l"gis menekankan peran

 p"tensial Hstres dan berusaha men+elaskan mekanisme spesifik stres yang

memiu nyeri kepala* ,idak ada te"ri tunggal yang dapat men+elaskan ter+adinya

migraine) te"ri yang berlaku sekarang adalah berdasarkan suatu hyperexcitale

2trieminovascular complex2  pada penderita yang seara genetis enderung

menderita migraine*1#6

Sensitisasi terdapat di n"sisept"r meningeal dan neur"n trigeminal

sentral*lner%asi sens"ris pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari

gangli"n trigeminal didalam serabut sens"ris tersebut yang mengandung

neur"peptid dimana +umlah dan peranannya yang paling besar adalah BRP

alit"nin Bene Related Peptide6) diikuti "leh SPsubstane P6) $K!

$eur"kinin !6) pituitary adenylate ylase ati%ating peptide P!!P6

nitri">ide $96) m"lekul pr"staglandin /2 PB/(26) bradikinin)ser"t"nin 5,6

10

Page 14: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 14/37

dan aden"sin triph"sphat !,P6) yang berperan dalam mengakti%asi atau

mensensitisasi n"sisept"rn"sisept"r*.arker pain sensing ner%es yang berperan

dalam pr"ses nyeri adalah "pi"id dyn"rphin) sens"ry neur"nspeifi s"dium

hannel $a% 1*<6) purinergi resept"rsP2J#6) is"letin 4  I46) neur"peptide

-)galanin dan artemin resept"r B=R# L BD$= Blial ell Deri%ed

 $e"ur"tr"phi =at"r family reept"r#6* Khusus untuk nyeri kepala klaster lan

hr"ni par">ysmal headahe ada lagi pelepasan CIP %as"ati%e intestine

 peptide6 yang berperan dalam timbulnya ge+ala nasal "ngesti"n dan rhin"rrhea*

156

!da # hip"tesa dalam hal pat"fisi"l"gi migraine156) yaituE

1* Pada migraine yang tidak disertai !) berarti sensitisasi ter+adi di neur"ngangli"n trigeminal sens"ris yang menginer%asi duramater*

2* Pada migraine yang menun+ukkan adanya ! hanya pada daerah referred pain)

 berarti ter+adi sensitisasi perifer dari resept"r meninggal  first order 6 dan

sensitisasi sentral dari neur"n k"rnu d"rsalis medula spinalis  second order 6

dengan daerah reseptif peri"rbital*

#* Pada migraine yang disertai ! yang meluas keluar dari area referred pain) terdiri

atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neur"n talamik third order 6 yang

meliputi daerah reseptif seluruh tubuh*

Sistem asending dan desending pain path3ay yang berperan dalam

transmisi dan m"dulasi nyeri terletak dibatang "tak*atang "tak memainkan

 peranan yang paling penting sebagai dalam pemba3a impuls n"siseptif dan +uga

sebagai m"dulat"r impuls tersebut* ."dulasi transmisi sens"ris sebagian besar 

 berpusat di batang "tak misalnya periauadutal grey matter) l"us "eruleus)

nukleus raphe magnus dan retiular f"rmati"n6) ia mengatur integrasi nyeri) em"si

dan resp"ns "t"n"mik yang melibatkan k"n%ergensi ker+a dari k"rteks

s"mat"sens"rik) hip"talamus) anteri"r yngulate "rte>) dan struktur sistem

limbik lainnya* Dengan demikian batang "tak disebut +uga sebagai generat"r dan

m"dulat"r sefalgi*Stimuli elektr"de) atau dep"sisi ?at besi =e yang berlebihan

 pada periauadut grey P!B6 matter pada midbrain dapat menetuskan

timbulnya nyeri kepala seperti migraine migraine like headahe6* Pada penelitian

.RI .agneti Res"nane Imaging6 terhadap keterlibatan batang "tak pada

 penderita migraine) D hr"ni Daily eadahe6 dan sampel k"ntr"l yang n"n

11

Page 15: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 15/37

sefalgi) didapat bukti adanya peninggian dep"sisi =e di P!B pada penderita

migraine dan D dibandingkan dengan k"ntr"l*156

Inflamasi steril yang ter+adi pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan

kaskade ?at substansi dari berbagai sel* .akr"fag melepaskan sit"kin l;1

Interleukin 16) l;' dan ,$= ,um"r $er"ti?ing =at"r 6 dan $B= $er%e

Br"3th =at"r6*.ast ell melepasAmengasingkan metab"lit histamin) ser"t"nin)

 pr"staglandin dan arahid"ni aid dengan kemampuan melakukan sensitisasi

terminal sel saraf* Pada saat pr"ses inflamasi) ter+adi pr"ses upregulasi beberapa

resept"r CR1) sens"ry speifi s"diumAS$S) dan S$S26 dan peptides*156

utane"us all"dynia !6 adalah nafsu nyeri yang ditimibulkan "leh

stimulus n"n n">i"us terhadap kulit n"rmal*Saat seranganAmigraine :78 pasien

menun+ukkan utaneus all"dynia !6 di daerah kepala ipsilateral dan kemudian

dapat menyebar kedaerah k"ntralateral dan kedua lengan*!ll"dynia biasanya

terbatas pada daerah ipsilateral kepala) yang menandakan sensiti%itas yang

meninggi dari neur"ntrigeminal sentral se"nd"rder6 yang menerima input

seara k"n%ergen* (ika all"dynia lebih menyebar lagi) ini disebabkan karena

adanya kenaikan sementara daripada sensiti%itas third "rder neur"n yang

menerima pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda) seperti sama

 baiknya dengan dari duramater maupun kulit yang sebelumnya*156

Penderita migraine) disamping terdapat nyeri intrakranial +uga disertai

 peninggian sensiti%itas kulit* Sehingga pat"fisi"l"gi migraine diduga bukan hanya

adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial)

akan tetapi +uga ter+adi kenaikan sensitisasi sel saraf sentral terutama pada sistem

trigeminal) yang mempr"ses inf"rmasi yang berasal dari struktur intrakranial dan

kulit*156

Penelitian terhadap penderita migraine dengan aura) pada saat paling a3al

serangan migraine diketemukan adanya penurunan erebral bl""d fl"3 =6

yang dimulai pada daerah "ksipital dan meluas pelanpelan ke depan sebagai

seperti suatu gel"mbang Mspreading "ligemiaN6) dan dapat menyeberang k"rteks

dengan keepatan 2# mm per menit* hal ini berlangsung beberapa +am dan

kemudian barulah diikuti pr"ses hyperemia) %as"dilatasi pembuluh darah) dan

 berkurangnya aliran darah kemudian ter+adi reaktif hiperglikemia dan "ligemia

 pada daerah "ksipital) ke+adian dep"larisasi sel saraf menghasilkan ge+ala

sintillating aura) kemudian aktifitas sel saraf menurun menimbulkan ge+ala

12

Page 16: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 16/37

sk"t"ma* Peristi3a ke+adian tersebut disebut suatu "rtial spreading depressi"n

DS6*DS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater) edema

neur"genik didalam meningens dan akti%asi neur"nal didalam ,$ trigeminal

nuleus audalis6 ipsilateral* ,imbulnya SD dan aura migraine tersebut

mempunyai k"ntribusi pada akti%asi trigeminal) yang akan menetuskan

timbulnya nyeri kepala*156

Pada serangan migraine) akan ter+adi fen"mena pain path3ay pada sistem

trigemin"%askuler) dimana ter+adi akti%asi resept"r $.D!) yang kemudian

diikuti peninggian a sebagai penghantar yang menaikkan akti%asi pr"teinkinase

seperti misalnya 5,) bradykinine) pr"staglandin) dan +uga mengakti%asi en?ym

 $9S* Pr"ses tersebutlah sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri) all"dynia

dan hiperalgesia pada penderita migraine*156

=ase sentral sensitisasi pada migraine) induksi nyeri ditimbulkan "leh

k"mp"nen inflamasi yang dilepas dari dura) seperti "leh i"n p"tasium) pr"t"ns)

histamin) 5, ser"t"nin6) bradikin) pr"staglandin / di pembuluh darah serebral)

dan serabut saraf yang dapat menimbulkan nyeri kepala* Pengalih k"mp"nen

inflamasi tersebut terhadap resept"r fiber di meningens dapat dihambat dengan

"bat"batan $S!IDs n"n ster"id anti inflammati"n drugs6 dan 5, 1A1D

ag"nist) yang membl"kade resept"r%anill"id dan resept"r aidsensitti%e i"n

hannel yang +uga berperan melepaskan unsur pr"tein inflamat"r6*156

=ase berikutnya dari sensitisasi sentral dimediasi "leh akti%asi resept"r 

 presinap $.D! purinergi yang mengikat aden"sine triph"sphat resept"r P2J#6

danresept"r 5, IAID pada terminal sentral dari n"sisept"r fiber*$"sisept"r

fibermemperbanyak pelepasan transmitter*(adi "bat"batan yang mengurangi

 pelepasan transmitter seperti "piate) aden"sine dan 5,1A1D  resept"r ag"nist)

dapat mengurangi induksi daripada sensitisasi sentral*Pr"ses sensitisasi di

resept"r meningeal peri%askuler mengakibatkan hipersensiti%itas intrakranial

dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan "leh rasa diikat di

kepala atau pada saat men"lehkan kepala* Sedangkan sensiti%itas pada sentral

neur"n trigeminal menerangkan pr"ses timbulnya nyeri tekan pada daerah

ektrakranial dan utaneus all"dynia* Sehingga ada pendapat bah3a adanya

utaneus all"dynia !6 dapat sebagai marker dari adanya sentral sensitisasi pada

migraine*156

Pada pemberian sumaptriptan maka akti%itas batang "tak akan stabil dan

13

Page 17: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 17/37

menyebabkan ge+ala migraine pun akan menghilang sesuai dengan pengurangan

akti%asi di ingulate) audit"ry dan %isual ass"iati"n "rtial* al itu

menun+ukkan bah3a pat"genesis migraine sehubungan dengan adanya akti%itas

yang imbalane antara brain stem nulei regulating antin"epti"n dengan %asular 

"ntr"l* (uga diduga bah3a adanya akti%asi batang "tak yang menetap itu

 berkaitan dengan durasi serangan migraine dan adanya serangan ulang migraine

sesudah efek "bat sumatriptan tersebut menghilang*156

Kruit . dalam lap"ran penelitiannya yang dimuat pada ,he ("urnal "f 

!merian .edial !ss"iati"n mengenai gambaran .RI yang supersensitif pada

1'1 pasien migraine dibandingkan dengan 141 "rang tanpa migraine* ,emuan ini

telah mengubah pandangan terhadap migraine yang selama ini dianggap sebagai

suatu epis"di dis"rder dengan ge+ala transient men+adi suatu hr"ni pr"gressi%e

dis"rder yang mengakibatkan perubahan permanen dari parenkim "tak*Pada

subyek k"ntr"l tanpa migraine didapati #<8 adanya tiny brain lesi"n*Peneliti

mendapatkan adanya lesi di"tak yang lebih banyak dan lebih luas pada pasien

3anita migraine 2 kali banyak dibandingkan dengan lakilaki seara signifikan*

Pasien yang lebih sering mendapat serangan migraine dan +uga disertai aura lebih

 banyak menun+ukkan lesi infark dibandingkan tanpa aura*156

2. Diagnsa Migren

!namnesa ri3ayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tandatanda

khas migren* Serangan migraine sering didahului "leh ge+alage+ala peringatan

 premonitorysymptoms6 sepertiF hiper"smia) menguap) perubahan mood ) emas)

 food cravin ) sexualexcitement ) fatiue dan kelabilan em"si yang berlangsung dari

 beberapa menit hingga berharihari* Selain itu) serangan migraine +uga

 berhubungan dengan kehilangan atau berkurangnya selera makan) mual) muntah)dan sensiti%itas terhadap sinar dan suara yang makin memberat) dan seringkali

melibatkan gangguan mood ) m"t"rik) dan sens"rik*1<6

Kriteria diagn"stik IS untuk migren dengan aura mensyaratkan bah3a

harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut) yaitu migren

dengan satu atau lebih aura re%ersibel yang mengindikasikan disfungsi serebral

k"rteks dan atau tanpa disfungsi batang "tak) paling tidak ada satu aura yang

terbentuk berangsurangsur lebih dari 4 menit) aura tidak bertahan lebih dari '0

14

Page 18: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 18/37

menit) sakit kepala mengikuti aura dalam inter%al bebas 3aktu tidak menapai '0

menit*56

Kriteria diagn"stik IS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bah3a

harus terdapat kriteria berikut F

a. Setidaknya lima serangan memenuhi kriteria hingga D*

b. Serangan sakit kepala berlangsung 4 hingga :2 +am tidak dira3at atau telah

dira3at namun belum sukses6*

7. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikutF

i# ;"kasinya satu sisi unilateral6

ii# Kualitas berdenyut  pulsatin 6

iii# Intensitas nyeri sedang atau berat

iv# Diperberat "leh atau menyebabkan terganggunya akti%itas fisik 

rutinAharian misalnya ber+alan atau naik tangga6

d. Selama sakit kepala berlangsung setidaknya disertai satu hal berikut iniF

i# .ual danAatau muntah

ii# %hotophoia dan phonophoia

iii# ,idak berhubungan dengan gangguan lainnya*

Kriteria diagn"sis migren dengan aura) yaitu46E

1* Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria *

2* .igren dengan aura memenuhi kriteria dan

#* ,idak berhubungan dengan gangguanlainnya*

Sedangkan menurut K"nsensus nasi"nal IC) Kel"mp"k studi $yeri Kepala

) Perhimpunan D"kter Spesialis Saraf Ind"nesia P/RD9SI6 tahun 201#) ktriteria

diagn"sti migrain tanpa aura F

!* Sekurangkurangnya nyeri kepal berlangsung 4 :2 +am belum di"bati atau tidak 

 berhasil di"bati6*  $yeri kepla memiliki sedikitnya dua diantar karakteristik berikut F

i* ;"kasi Unilateralii* Kualitas berdenyut

iii* Intensitas nyeri sedang atau berat

i%* Keadaan diperberat "leh aktifitas fisik atau diluar kebiasaan akti%itas rutin

seperti ber+alan atau naik tangga6* Selama nyeri kepala disertai salah satu diba3ah ini F

1* $ausea atau muntah

2* ="t"f"bia dan f"n"f"biaD* ,idak berkaitan dengan penyakit lain10

g. Terapi Migren

15

Page 19: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 19/37

Penatalaksanaan migren seara umum dibedakan men+adi terapi

farmak"l"gis dan n"nfarmak"l"gis*,erapi farmak"l"gis termasuk simt"matis)

ab"rtif) dan pr"filaktik*,idak perlu resep "bat d"kter bila serangan migren +arang

ter+adi dan dengan mudah dihilangkan dengan tidur*Untuk sebagian besar 

 penderita) terapi simt"matis atau ab"rtif sa+a sudah ukup*Untuk epis"de yang

sering) diperlukan terapi k"mbinasi antara simt"matis) ab"rtif) dan

 pr"filaktik*Peng"batan penderita migren dengan penyerta +uga memerlukan

 perhatian) misalnya migren pada 3anita hamil) migren dengan depresi) migren

dengan hipertensi) migren dengan asma*Untuk 3anita hamil setelah trimester 

 pertama) ster"id merupakan "bat yang paling aman untuk mengakhiri serangan*

"nt"h lainnya) memberikan betabl"ker) antag"nis kalsium) atau aniotensin

receptor locker !R6 untuk penderita migren berat dengan hipertensi) atau

antidepresan trisiklik untuk penderita migren dengan depresi atau yang sulit tidur)

dapat memberikan manfaat bagi kedua k"ndisi medis migren dan penyertanya6*

9bat tertentu perlu diperhatikan) seperti betabl"ker pada penderita depresi) asma)

dan hip"tensi) atau caronic anhydrase inhiitor memranestailisers t"piramat

dan ?"nisamid6 pada penderita dengan batu gin+al*10)176

,erapi migren umumnya direk"mendasikan tiga lini terapi*Pemilihan "bat

 bergantung pada indikasi) pengalaman klinisi) cost"eff ectiveness) efek samping)

3aktu paruh) keter+angkauan) dan ketersediaan "bat*,erapi lini pertama

menggunakan antiemeti "ral atau intra%ena) parasetam"l) asam asetilsalisilat

!S!6) $S!ID ibupr"fen) napr"ksen) dikl"fenak6) fen"tia?in) dihidr"erg"tamin

D/6 intranasal atau subkutan) naratriptan) ri?atriptan) atau ?"lmitriptan*24#2

,erapi lini kedua menggunakan antiemetik intra%ena6) $S!ID mis*) ket"r"lak 

intramuskular6) sumatriptan subkutan6) erg"tamin) hal"perid"l) lid"kain

intranasal) "piat intranasal) k"rtik"ster"id) fen"tia?in) atau "piat* ,erapi lini ketiga

menggunakan sumatriptan intranasal6) fen"tia?in intra%ena) barbiturat* ,iga lini

terapi migren di atas seara umum dapat dikel"mp"kkan lagi men+adi terapi akut

n"nspesifik dan terapi akut spesifik*206

Penatalaksanaan migren akut) untuk migren dera+at ringanAsedang dan

 pasien belum minum "bat) dapat diberikan aspirin 700 mg dan met"kl"pramid 10

mg per "ral*Untuk migren sedang hingga berat) ada dua pilihan* Pilihan pertama)

 bila sudah diberi "bat d"kter) biasa minum "bat) atau disertai muntah) dapat

diberikan met"kl"pramid 10 mg I. atau pr"kl"rpera?in 12)5 mg I. atau

16

Page 20: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 20/37

sumatriptan ' mg S* Pilihan kedua) untuk migren dera+at sedang hingga berat

pada situasi kega3atdaruratan6) bisa digunakan kl"rpr"ma?in 25 mg dalam 1*000

m; saline n"rmal IC) diberikan dalam #0'0 menit diulangi bila perlu6) atau

 pr"kl"rpera?in 12)5 mg IC atau sumatriptan ' mg S* Untuk menegah penderita

migren akut men+adi kr"nis) diperlukan pula pendekatan psik"s"matik yang

meliputi penilaian fisik dan mental) "nt"hnya autoenic trainin,iofeedack 

therapy, dan conitive therapy* al ini perlu dilakukan mengingat stres s"ial dan

 psik"l"gis serta gangguan ansietas dan depresi adalah fakt"r terpenting dalam

 per+alanan dan pemeliharaan penderita migren*206

Indikasi umum pr"filaksis migren antara lainE nyeri kepala yang berkaitan

dengan disabilitas ter+adi tiga hari atau lebih per bulannya) durasi migren lebih

dari 4< +am) medikasi migren akut tidak efektif) dik"ntraindikasikan)atau dipakai

 berlebihan overused 6) serangan menghasilkan disabilitas berat) aura yang

meman+ang) atau nyata ter+adi mirainous infarction) serangan lebih dari dua

sampai empat kali per bulan meskipun dengan pemeliharaanApera3atan memadai)

 pasien lebih memilih terapi pre%entif* ,erdapat lima medikasi yang telah disetu+ui

US =D! untuk penegahan migren) yaitu metisergid tidak lagi tersedia di

!merika Serikat6) pr"pran"l"l) tim"l"l) natrium di%alpr"at) dan t"piramat*

 $atrium di%alpr"at dan t"piramat adalah neur"m"dulat"r yang telah disetu+ui

=D! untuk pr"fi laksis migren pada pasien de3asa* $eur"m"dulat"r lainyang

terkadang digunakan ialah gabapentin) lam"trigin) le%etirasetam) dan

?"nisamid*Untuk pr"fi laksis lini pertama) "bat"batnya antara lain adalah

amitriptilin) pr"pran"l"l) dan nad"l"l* Untuk pr"filaksis lini kedua) dapat

digunakan t"piramat) gabapentin) %enlafaksin) kandesartan) lisin"pril)

magnesium) utterur ) k"en?im O10) dan rib"fl a%in* Untukpr"filaksis lini

ketiga) dapat dipakai flunari?in) pi?"tifen) dan natrium

di%alpr"at*eberapapertimbangan khusus sebelum d"kter memberikan pr"filaksis

meliputi ada tidaknya hipertensi atau penyakit kardi"%askuler) gangguan mood,

ins"mnia inisial) ke+ang) "besitas) kehamilan) dan t"leransi rendah terhadap efek 

samping medikasi* Selain medikament"sa) penggunaan miraineheadache

trier diary atau buku harian migren +uga dapat disarankan*216

Pen7ega"an Migren

Penegahan migren adalah dengan menegah kelelahan fisik) tidur ukup)

mengatasi hipertensi) menggunakan kaamata hitam untuk menghindari ahaya

17

Page 21: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 21/37

matahari) mengurangi makanan seperti ke+u) "klat) alk"h"l) dll*6) makan teratur)

dan menghindari stress*106

". Prgnsis

.igraine merupakan suatu k"ndisi kr"nis dengan remisi yang sering ter+adi*

Suatu penelitian menun+ukkan bah3a diantara penderita migraine yang sudah

mengalami migraine se+ak anakanak '28 terbebas dari serangan migraine

selama lebih dari 2 tahun pada masa pubertas dan pada usia muda hanya 408

yang masih tidak mendapat serangan migraine sampai usia #0 tahun* Keparahan

dan frekuensi dari serangan migraine berkurang dengan bertambahnya usia*

Setelah 15 tahun mengalami migraine #08 pria dan 408 3anita tidak mengalami

serangan migraine* Penelitian .ilhaud et al menun+ukkan bah3a pasien dengan

 berusia kurang dari 45 tahun dengan fakt"r resik" seperti f"ramen "%ale paten)

 perempuan) dan penggunaan k"ntrasepsi "ral meningkatkan resik" untuk 

mengalami str"ke iskemik* ahkan untuk perempuan yang berusia lebih dari 45

tahun dengan migraine +uga memiliki resik" untuk terkena str"ke iskemik*

Penelitian dari The 3omen4s Healthyang mengikutsertakan perempuan yang

lebih tua dari 45 tahun dengan ri3ayat migraine) menemukan bah3a terdapat

resik" yang lebih tinggi untuk terkena penyakit kardi"%askular dan resik" yang

lebih tinggi ter+adi pada perempuan dengan migraine yang disertai aura*

Penelitian ini di k"nfirmasi "leh igal et al yang menemukan bah3a pria dan

3anita dengan migraine yang disertai aura memiliki resik" yang lebih tinggi

untuk menderita penyakit kardi"%askular*

(6 Tensin T8pe Head7"e 4TTH6

a. De2inisi Tensin T8pe Head7"e 4TTH6

,ensi"n type headahe merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat

k"ntraksi terus menerus "t"t "t"t kepala dan tengkuk .*splenius kapitis)

.*temp"ralis) .*masseter) .*stern"kleid"mast"id) .*trape?ius) .*ser%ikalis

 p"steri"r) dan .* le%at"r sapula6 '6 $yeri kepalaTension Headache atau yang

lebih dikenal dengan nyeri kepala tegang "t"t) adalah bentuk sakit kepala yang

 paling sering di+umpai dan sering dihubungkan dengan +angka 3aktu dan

 peningkatan stress*

b. Eti!gi Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

18

Page 22: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 22/37

Kemungkinan sumber nyeri pada ,, adalah adanya keterlibatan "t"t yang

melekat pada tulang tengk"rak ) pat"fisi"l"ginya sebagian besar tidak diketahui*

!sal nyeri pada ,, dikaitkan dengan meningkatnya k"ntraksi dan iskemia "t"t

kepala dan leher* Pemiunya bisa karena stress) depresi) beker+a dalam p"sisi yang

menetap dalam 3aktu lama) kelelahan mata) k"ntraksi "t"t yang berlebihan)

 berkurangnya aliran darah) dan ketidakseimbangan neur"transmitter seperti

d"pamin) ser"t"nin) n"erpinefrin) dan enkephalin* Penelitian berbasis

elektr"mi"grafi /.B6) telah melap"rkan n"rmal atau hanya sedikit

meningkatnya akti%itas "t"t pada ,,) dan telah menun+ukkan bah3a le%el laktat

"t"t n"rmal selama latihan "t"t statis pada pasien dengan r"ni ,,* anyak 

 penelitian menun+ukkan bah3a  %ericranial 'yofascial Tissue  +auh lebih tender 

 pada pasien ,, dari pada subyek sehat*al ini +uga telah menun+ukkan bah3a

k"nsistensi "t"t perikranium meningkat) pada pasien ,, lebih rentan untuk nyeri

 bahu dan nyeri leher pada resp"n latihan statis dari sub+ek yang sehat* Studi

terbaru yang dilap"rkan peningkatan +umlah trier point aktif dalam "t"t

 perikranium pada pasien ,, epis"dik lebih sering dan pada pasien yang

memiliki ,, kr"nis*116

7. Epidemi!gi Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

Studi di !merika Serikat tentang pre%alensi nyeri kepala) hanya 148 pasien

dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke instalasi ra3at darurat) tetapi

merupakan alasan terbanyak pasien berk"nsultasi kepada d"kter dan 708 dari

nyeri kepala tersebut merukan nyeri kepala tipe Tension Headache# Pre%alensi

nyeri kepala ini tidak berbeda dari 3ilayah yang satu dengan 3ilayah yang

lainnya* ,, ter+adi :<8 sepan+ang hidup dimana ,ensi"n ,ype eadahe

epis"dik ter+adi '#8 dan ,ensi"n ,ype eadahe kr"nik ter+adi #8* erdasarkan

 +enis kelamin Tension Headache  lebih sering ter+adi pada perempuan

dibandingkan dengan lakilaki dengan perbandingan #F1) dapat mengenai semua

usia) namun akan meningkat dengan punaknya usia 2040 tahun) dan terdapat

ri3ayat dalam keluarga*126

d. *!asi2i3asi Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

Klasifikasi ,, adalah ,ensi"n ,ype eadahe epis"dik dan ,ensi"n ,ype

eadahe kr"nik* ,ensi"n ,ype eadahe epis"dik) apabila frekuensi serangan

tidak menapai 15 hari setiap bulan*,ensi"n ,ype eadahe epis"dik /,,6

dapat berlangsung selama #0 menit G : hari* ,ensi"n ,ype eadahe kr"nik 

19

Page 23: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 23/37

,,6 apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan

 berlangsung lebih dari ' bulan*126

e. Pat2isi!gi Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

Pat"fisi"l"gi ,, masih belum +elas diketahui* Pada beberapa literatur dan

hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan ter+adinya

,, sebagai berikut) yaituF 16 disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan

dari pada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah

 pada /,, sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada ,,) 26

disfungsi saraf perifer meliputi k"ntraksi "t"t yang in%"lunter dan permanen tanpa

disertai iskemia "t"t) transmisi nyeri ,, melalui nukleus trigemin"ser%ikalis

 pars kaudalis yang akan mensensitasi se"nd "rder neur"n*#6 Pada nukleus

trigeminal dan k"rnu d"rsalis akti%asi m"lekul $96 sehingga meningkatkan input

n"siseptif pada +aringan perikranial dan mi"fasial lalu akan ter+adi regulasi

mekanisme perifer yang akan meningkatkan akti%itas "t"t perikranial* al ini

akan meningkatkan pelepasan neur"transmitter pada +aringan mi"fasial) 46

hiperflesibilitas neur"n sentral n"siseptif pada nukleus trigeminal) talamus) dan

k"rteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal limbik6 terhadap

n"siseptif* $ilai ambang deteksi nyeri tekanan) elektrik) dan termal6 akan

menurun di sefalik dan ekstrasefalik* Selain itu) terdapat +uga penurunan

supraspinal deending paininhibit ati%ity) 56 kelainan fungsi filter nyeri di

 batang "tak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi inf" pada "tak yang

diartikan sebagai nyeri) '6 terdapat hubungan +alur ser"t"nergik dan

m"n"aminergik pada batang "tak dan hip"talamus dengan ter+adinya ,,*

Defisiens ikadar ser"t"nin dan n"radrenalin di "tak) dan +uga abn"rmal ser"t"nin

 platelet* penurunan beta end"rfin di S= dan penekanan ekster"septif pada "t"t

temp"ral danmaseter) :6 fakt"r psik"genik stres mental6 dan keadaan n"n

 physi"l"gial m"t"r stress pada ,, sehingga melepaskan ?at iritatif yang akan

menstimulasi perifer dan akti%asi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu m"dulasi

nyeri sentral* Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi ,, dengan

mempertahankan sensitisasi sentral pada +alur transmisi nyeri) <6 aktifasi $9S

$itri 9>ide Synthetase6 dan $9 pada k"rnu d"rsalis* Pada kasus di+umpai

adanya stress yang memiu sakit kepala* !da beberapa te"ri yang men+elaskan hal

tersebut yaitu 16 adanya stress fisik kelelahan6 akan menyebabkan pernafasan

hiper%entilasi sehingga kadar 92 dalam darah menurun yang akan mengganggu

20

Page 24: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 24/37

keseimbangan asam basa dalam darah* al ini akan menyebabkan ter+adinya

alkal"sis yang selan+utnya akan mengakibatkan i"n kalsium masuk ke dalam sel

dan menimbulkan k"ntraksi "t"t yang berlebihan sehingga ter+adilah nyeri kepala*

26 stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga ter+adi dilatasi pembuluh darah

"tak selan+utnya akan mengaktifasi n"sisept"r lalu aktifasi aferen gamma

trigeminus yang akan menghasilkan neur"peptida substansi P6* $eur"peptida ini

akan merangsang gangli"n trigeminus p"ns6* #6 stress dapat dibagi men+adi

#tahap yaitu alarm reati"n)stage "f resistane) dan stage "f e>hausted*'

!larm reati"n dimana stress menyebabkan %as"k"ntriksi perifer yang akan

mengakibatkan kekurangan asupan "ksigen lalu ter+adilah metab"lisme anaer"b*

.etab"lis meanaer"b akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga

merangsang pengeluaran bradikinin dan en?im pr"te"litik yang selan+utnya akan

menstimulasi +aras nyeri*

Stage "f resistane) dimana sumber energi yang digunakan berasal dari

glik"gen yang akan merangsang peningkatan ald"ster"n) dimana ald"ster"n akan

men+aga simpanan i"n kalium*

Stage "f e>hausted) dimana sumber energi yang digunakan berasal dari pr"tein

dan ald"ster"n pun menurun sehingga ter+adi deplesi K* Deplesi i"n ini akan

menyebabkan disfungsi saraf*'

Penderita ,ensi"n type headahe didapati ge+ala yang men"n+"l yaitu nyeri

tekan yang bertambah pada palpasi +aringan mi"fasial perikranial*Impuls

n"siseptif dari "t"t perikranial yang men+alar ke kepala mengakibatkan timbulnya

nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah "t"t maupun tend"n tempat

insersinya*,, adalah k"ndisi stress mental) n"nphysi"l"gial m"t"r stress) dan

mi"fasial l"kal yang melepaskan ?at iritatif ataupun k"mbinasi dari ke tiganya

yang menstimuli perifer kemudian berlan+ut mengakti%asi struktur persepsi

supraspinal pain) kemudian berlan+ut lagi ke sentral m"dulasi yang masing

masingh indi%idu mempunyai sifat self limiting yang berbedabeda dalam hal

intensitas nyeri kepalanya*1:6

Pada penelitian endtsen terhadap penderita hr"ni tensi"n type headahe

ternyata "t"t yang mempunyai nilai ;"al tenderness s"re tertinggi adalah "t"t

,rape?ius) insersi "t"t leher dan "t"t stern"leid"mast"id* $yeri tekan "t"t

 perikranial seara signifikan berk"relasi dengan intensitas maupun frekuensi

serangan tensi"n type headahe kr"nik*elum diketahui seara +elas apakah nyeri

tekan "t"t tersebut mendahului atau sebab akibat daripada nyeri kepala) atau nyeri

21

Page 25: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 25/37

kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan "t"t* Pada migraine dapat +uga

ter+adi nyeri tekan "t"t) akan tetapi tidak selalu berk"relasi dengan intensitas

maupun frekuensi serangan migraine*1'6

 $yeri mi"fasial adalah suatu nyeri pada "t"t bergaris termasuk +uga

struktur fasia dan tend"nnya*Dalam keadaan n"rmal nyeri mi"fasial di mediasi

"leh serabut keil bermyelin !"6 dan serabut tak bermyelin 6) sedangkan

serabut tebal yang bermyelin ! dan !6 dalam keadaan n"rmal mengantarkan

sensasi yang ringanA tidak merusak in"u"us6* Pada rangsang n">i"us dan

in"u"us e%ent) seperti misalnya pr"ses iskemik) stimuli mekanik) maka mediat"r 

kimia3i terangsang dan timbul pr"ses sensitisasi serabut !a dan serabut yang

 berperan menambah rasa nyeri tekan pada tensi"n type headahe*56

Pada ?aman dekade sebelum ini dianggap bah3a k"ntraksi dari "t"t kepala

dan leher yang dapat menimbulkan iskemik "t"t sangatlah berperan penting dalam

tensi"n type headahe sehingga pada masa itu sering +uga disebut musle

"ntrati"n headahe* !kan tetapi pada akhirakhir ini pada beberapa penelitian

 penelitian yang menggunakan /.B elektr"mi"grafi6 pada penderita tensi"n type

headahe ternyata hanya menun+ukkan sedikit sekali ter+adi aktifitas "t"t) yang

tidak mengakibatkan iskemik "t"t) +ika meskipun ter+adi kenaikan aktifitas "t"t

maka akan ter+adi pula adaptasi pr"tektif terhadap nyeri* Peninggian aktifitas "t"t

itupun bisa +uga ter+adi tanpa adanya nyeri kepala*1'6

 $yeri my"fasial dapat di dideteksi dengan /.B +arum pada mi"fasial

trigger p"int yang berukuran keil beberapa milimeter sa+a tidak terdapat pada

semua "t"t6*.ediat"r kimia3i substansi end"gen seperti ser"t"nin dilepas dari

 platelet6) bradikinin dilepas dari belahan preurs"r plasma m"lekul kallin6 dan

kalium yang dilepas dari sel "t"t6) SP dan BRP dari aferens "t"t berperan

sebagai stimulan sensitisasi terhadap n"sisept"r "t"t skelet* (adi dianggap yang

lebih sahih pada saat ini adalah peran mi"fasial terhadap timbulnya tensi"n type

headahe*1'6

Untuk +enis ,, epis"dik biasanya ter+adi sensitisasi perifer terhadap

n"sisept"r) sedang yang +enis kr"nik berlaku sensitisasi sentral* Pr"ses k"ntraksi

"t"t sefalik searain%"lunter) berkurangnya supraspinal desending pain inhibit"ry

ati%ity) dan hipersensiti%itas supraspinal terhadap stimuli n"siseptif amat berperan

terhadap timbulnya nyeri pada ,ensi"n type eadahe*1'6

22

Page 26: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 26/37

Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai fakt"r penetus <:86)

e>aerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala* Pre%alensi life time

depresi pada penduduk adalah sekitar 1:8* Pada penderita depresi di+umpai

adanya defisit kadar ser"t"nin dan n"radrenalin di "taknya* Pada suatu penelitian

dengan P/, San) ternyata membuktikan bah3a keepatan bi"sintesa ser"t"nin

 pada pria +auh lebih epat 528 dibandingkan dengan 3anita* Dengan bukti tersebut

di asumsikan bah3a memang terbukti bah3a angka ke+adian depresi pada 3anita

lebih tinggi 2 # kali dari pria*1:6

2. Diagnsa Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

,ensi"n ,ype eadahe harus memenuhi syarat yaitu sekurangkurangnya

dua dari berikut ini F 16 adanya sensasi tertekanAter+epit) 26 intensitas ringan

sedang) #6 l"kasi bilateral) 46 tidak diperburuk akti%itas* Selain itu) tidak di+umpai mual muntah) tidak ada salah satu dari f"t"f"bia dan f"n"f"bia* Be+ala

klinis dapat berupa nyeri ringan sedangberat) tumpul seperti ditekan atau diikat)

tidak berdenyut) menyeluruh) nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala) "ksipital)

dan belakang leher) ter+adi sp"ntan) memburuk "leh stress)ins"mnia) kelelahan

kr"nis) iritabilitas) gangguan k"nsentrasi) kadang %ertig") danrasa tidak nyaman

 pada bagian leher) rahang serta temp"r"mandibular*'

Pada nyeri kepala tegang "t"t yang kr"nis biasanya merupakan manifestasi

k"nflik psik"l"gis yang mendasarinya seperti keemasan dan depresi* 9leh sebab

itu) perlu die%aluasi adanya stres kehidupan) peker+aan) kebiasaan) sifat

kepribadian tipe perfeksi"nis) kehidupan perka3inan) kehidupan s"sial) seksual)

dan ara pasien mengatasinya* Keluhan em"si antara lain perasaan bersalah) putus

asa) tidak berharga) takut sakit ataupun takut mati* Keluhan psikis yaitu

k"nsentrasi buruk) minat menurun) ambisi menurun atau hilang) daya ingat buruk 

dan keinginan bunuh diri*1:6

g. Terapi Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

 $yeri yang ter+adi pada tensi"n headahe dapat diberikan beberapa "bat

yang bisa menghentikan atau mengurangi nyeri yang dirasakan saat

serangan*9bat analgesi yang dapat diberikan diantaranya adalah aetamin"phen

dan $S!ID seperti aspirin) ibupr"fen) napr">en) dan ket"pr"fen*!etamin"phen

efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat dalam d"sis tinggi*/feksamping

aetamin"phen lebih +arang ditemukan) tetapi penggunaan dalam d"sis besar 

untuk 3aktu yang lama bisa menyebabkan kerusakan hati yang berat*$S!ID

23

Page 27: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 27/37

efektif dalam d"sis yang lebih rendah* /fek samping yang ditemukan antara lain

mual) diare atau k"nstipasi) sakit perut) perdarahan dan ulkus*146

Peng"batan k"mbinasi antara aetamin"phen atau aspirin dengan kafein

atau "bat sedati%e biasa digunakan bersamaan*ara ini lebih efektif untuk 

menghilangkan sakitnya) tetapi +angan digunakan lebih dari 2 hari dalam

seminggu dan penggunaannya harus dia3asi "leh d"kter*Kebanyakan "rang

dengan nyeri kepala men"ba berbagai langkah n"nfarmak"l"gi untuk 

meredakan nyeri) $amun) masih belum diketahui kebiasaan apa yang member 

resp"n yang baik untuk nyeri kepala* .artins and Prarreira mengidentifikasi '

manu%er yang sering dilakukan "leh pasien) sebagian besar meredakan nyeri

kepala selama serangan*9bser%asi dilakukan "leh klinisi untuk mengamati area

nyeri kepala tempat pasien melakukan manu%er) yang dapat membantu

meringankan nyeri) tetapi umumnya lebih sering dilakukan pada pasien migren*

Pada penelitian ag et al melap"rkan selain pemi+atan) tidur) istirahat) dan

 perubahan p"stur +uga dapat meredakan nyeri pada pasien dengan nyeri kepala

tipe tegang*146

Penggunaan  self manipulation  pada penanggulangan nyeri kepala primer 

misalnya penekanan pada daerah yang sakit) k"mpres dingin) pi+at) serta k"mpres

 panas) dapat mengurangi nyeri seara sementara sekitar <8 sa+a*Penanganan

nyeri +uga dapat melalui bi"feedbak) terdiri dari /.B elektr"mi"grafi6)

temperature measuring sens"rs) heart rate m"nit"r*!kupuntur) merupakan suatu

ilmu peng"batan tusuk +arum yang telah banyak dibuktikan dapat menyembuhkan

suatu nyeri kepala kr"nis* !up"ints terletak didekat saraf) +ika dirangsang maka

akan dikirim ke SSP sehingga melepas end"rphin* Penanggulangan dengan t">in

 b"tulinum ,J !6) mekanismenya belum diketahui pasti*Diduga ,J !

mempunyai target menurunkan BRP maupun SP dan sebagai musle rela>ant*146

.enurut "nsensus IJ P/RD9SSI ) terapi farmak"l"gis pada ,, 106

I* Pada serangan akut tidak b"leh lebih dari 2 minggu

1* !nalgetikF !spirin 1000 mgAhari) !etamin"fen 1000 mgAhari) $S!ID

$apr">en ''0:50 mgAhari) Ket"pr"fen 2550 mgAhari) ,"lfenami 200400

mgAhari) !sam mefenamat) =en"pr"fen) Ibupr"fen <00 mgAhari) dikl"fenak 50

100 mgAhari6 Pemberian analgetik dalam 3aktu lama dapat menyebabkan iritasi

Bastr"intestinal) Penyakit gin+al dan hati) serta gangguan fungsi platelet*

2* Kafein !nalgetik !d+u%ant6 '5 mg#* K"mbinasi #25 aspirin ) aetamin"phen 40 mg kafein*

24

Page 28: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 28/37

II* Pada tipe kr"nis

1* !ntidepresan

(enis trisiklik F amitryptilin ) sebagai "bat teurapetik maupun peneggahan*

2* !nti an>ietas

aik pada peng"batan kr"nis dan pre%entif terutama pada penderita dengan

k"m"rbid an>ietas* B"l"ngan yang sering dipakai ben?"dia?epine dan butalbutal )

namun "bat ini bersifat adikktif* 1<6

Pen7ega"an Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

Penegahan ,, adalah dengan menegah ter+adinya stress dengan "lahraga

teratur) istirahat yang ukup) relaksasi "t"t massage) y"ga) strething6) meditasi)

dan bi"feedbak* (ika penyebabnya adalah keemasan atau depresi maka dapat

dilakukan beha%i"ral therapy* Selain itu) ,, dapat diegah dengan mengganti

 bantal atau mengubah p"sisi tidur dan mengk"nsumsi makanan yang sehat*'

". Prgnsis Tensin T8pe Heada7"e 4TTH6

,, pada k"ndisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak 

membahayakan* $yeri ini dapat sembuh dengan pera3atan ataupun denganmenyelesaikan masalah yang men+adi latar belakangnya +ika penyebab ,,

 berupa pengaruh psikis* $yeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi "bat berupa

analgesia* ,, biasanya mudah di"bati sendiri* Pr"g"nis penyakit ini baik) dan

dengan penatalaksanaan yang baik maka Q708 pasien dapat disembuhkan*

K"mplikasi ,, adalah reb"und headahe yaitu nyeri kepala yang disebabkan

"leh penggunaan "bat"batan analgesia seperti aspirin) asetamin"fen) dan lainlain

yang berlebihan*1<6

  &6 C!uster Heada7"e

a. De2inisi

 $yeri kepala klaster luster headahe6 merupakan nyeri kepala

neur"%askular yang +uga dikenal sebagai nyeri kepala "rt"n) sfen"palatina

neuralgia) nyeri kepala histamine) sindr"m ing) erythr"s"phalgia)

neuralgiamigren"sa) atau migren merah red migraine6 karena pada 3aktu

serangan akan tampak merah pada sisi 3a+ah yang mengalami nyeri*

'

 Serangan biasanya parah) unilateral dan terletak di daerah peri"rbital* Rasa sakit ini terkait

25

Page 29: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 29/37

dengan lakrimasi ipsilateal) hidung tersumbat) in+eksi k"n+ungti%a) mi"sis) pt"sis

dan edema kel"pak mata* Sakit kepala berlangsung singkat dan berlangsung

 beberapa saat sampai 2 +am*126

b. Epidemi!giluster headahe adalah penyakit yang langka* Dibandingkan dengan

migren) luster headahe 100 kali lebih lebih +arang ditemui* Pre%alensi cluster 

headache  masih k"ntr"%ersial tetapi salah satu sur%ei menghitung pre%alensi

sekitar 0)248 pada p"pulasi umum* ,ingkat intensitas nyeri pasien dengan

cluster headache pada umumnya) sebagai salah satu cluster headache terburuk 

dan mungkin yang paling parah dari gangguan sakit kepala primer* Paling sering)

clusterheadache ter+adi sekali setiap 24 +am selama ' sampai 12 minggu pada

suatu 3aktu dengan peri"de remisi biasanya berlangsung 12 bulan* Khas usia

"nset untuk pria dan 3anita adalah 2: hingga #1 tahun* $amun sakit kepala

cluster  merupakan salah satu sindr"m sakit kepala yang lebih sering ter+adi pada

 pria dibandingkan pada 3anita* Penelitian menun+ukkan rasi" lakilaki dan 3anita

 berkisar dari 5*0F1 sampai '*:F1* Dua studi terbaru menemukan rasi" +enis

kelamin yang masih menun+ukkan frekuensi lebih besar pada pria) tetapi hanya

#*5F1 dan 2F1*<6

Data epidemi"l"gi pada cluster headache  hanya sedikit* Dalam sebuah

 penelitian bah3a lakilaki berusia 1< tahun) pada tahun 17:' di S3edia

ditemukan pre%alensi seumur hidup dari 70 per 100*000 penduduk* Pada tahun

17<4 dan 1777) seluruh penduduk Republik San .arin" dilakuan penelitian

dalam dua studi yang menggunakan pendekatan met"d"l"gi yang sama* Dalam

sur%ey pertama) ditemukan tingkat pre%alensi '7 per 100*000 12< per 100*000

 pada lakilaki dan 7 per 100*000 pada 3anita6) pada sur%ei kedua) # angka

 pre%alensi diperkirakan adalah 5' per 100*000 115)# per 100*000 pada lakilaki6*Dalam penelitian epidemi"l"gi ekstensif yang dilakukan pada p"pulasi daerah

keil di $"r3egia) tingkat pre%alensi diperkirakan adalah #2' per 100*000 55<

 per 100*000 pada lakilaki dan 10' per 100*000 pada 3anita6 sangat tinggi

dibandingkan p"pulasi di San .arin"*<6

7. Eti!gi 7!uster "eada7"e

Penyebab pasti Cluster Headache 6 saat ini belum diketahui*ip"tesis

 pertama pada ) terinspirasi "leh efek ?at %as"aktif* Disfungsi a3al atau

inflamasi pembuluh darah di daerah sinus parasellar atau area sinus a%ern"sus

26

Page 30: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 30/37

akan mengakti%asi  path!ay nyeri "rbital trigeminus* !danya akti%asi sistem

trigeminal%askular) sebagai penyebab atau akibat dari belum +elas*

eberapa pemiu cluster headache  meliputiE in+eksi subkutan

histamine mempr"%"kasi serangan pada '78 pasien) serangan yang dipiu pada

 beberapa pasien karena stres) alergi) perubahan musiman) atau nitr"gliserin)

 per"k"k berat) gangguan dalam p"la tidur n"rmal) keabn"rmalan kadar h"rm"n

tertentu) alk"h"l menginduksi serangan selama cluster   tetapi tidak selama remisi*

Pasien dengan clusterheadache) <08 adalah per"k"k berat dan 508 memiliki

ri3ayat penggunaan etan"l berat* =akt"r resik" ter+adinya cluster adalah lakilaki)

usia lebih dari #0 tahun) penggunaan %as"dilat"r dengan +umlah keil misalnya

al"h"l) dan trauma kepala sebelumnya atau "perasi*126

d.Pat2isi!gi

Pat"fisi"l"gi cluster headachemasih belum diketahui seara +elas) tetapi

ada beberapa mekanisme yang masih berupa hip"tesa) yaitu126E

1* em"dinamik

Dilatasi %askular mungkin memiliki peranan) tetapi studi tentang peredaran

darah masih belum pasti*!liran darah ekstrakranial hipertermia dan peningkatan

aliran darah arteri temp"ral6 meningkat tetapi tidak menimbulkan rasa

sakit*Perubahan %askular merupakan perubahan sekunder untuk neuronal 

dischare yang primer*

2* Saraf trigeminal

Saraf trigeminal mungkin bertanggung +a3ab terhadap neuronal dischare

yang bisa menyebabkan clusterheadache*Substansi P neur"n memba3a impuls

sens"ri dan m"t"rik dalam di%isi saraf maksillaris dan "pthalami*Semua ini

 berhubungan dengan gangli"n sphen"palatina dan  pleksus sympathetic carotid 

 perivaskular interior * S"mat"statin menghambat substansi P dan mengurangi

durasi dan intensitas clusterheadache*

#* Sistem saraf aut"n"mik 

/fek simpatis misalnya) "rner syndr"me) keringat di dahi6 dan parasimpatis

misalnya) lakrimasi) rin"re) nasal "ngesti"n6*

4* Ritme sirkadian

Clusterheadache  sering kambuh dalam 3aktu yang sama setiap hari)

menun+ukkan hip"thalamus) yang meng"ntr"l ritme sirkadian) dimana l"kasi

yang men+adi penyebabnya*

5* Ser"t"nin

,idak khas seperti pada migrain) tetapi kadangkadang terdapat perubahan*'* istamin

27

Page 31: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 31/37

.eskipun penyebabnya kurang mendukung) clusterheadache mungkin dipiu

"leh sedikit perubahan histamin*!ntihistamin tidak menghilangkan

clusterheadache*

:* .ast sel

Peningkatan +umlah mast sel dapat ditemukan pada area kulit yang sakit pada

 beberapa penderita) tetapi hal ini tidak dapat men+adi pen+elasan*

e. Diagnsis C!uster "eada7"e

Diagn"sis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria "leh Internati"nal eadahe

S"iety IS6 adalah sebagai berikutF1#6

a*Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di ba3ah

 b*erat atau sangat berat unilateral "rbital) supra"rbital) dan atau nyeri temp"ral

selama 151<0 menit bila tidak di tatalaksana**Sakit kepala disertai satu dari kriteria diba3ah ini F

1*In+eksi k"n+ungti%a ipsilateral dan atau lakriimasi

2*K"ngesti nasal ipsilateral dan atau rhin"rrhea

#*/dema kel"pak mata ipsilateral

4*erkeringat pada bagian dahi dan 3a+ah ipsilateral

5*.i"sis dan atau pt"sis ipsilateral

'*Kesadaran gelisah atau agitasi

d*Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga < kali perhari

e*,idak berhubungan dengan kelainan yang lain*

Pada tahun 2004 !merian eadahe S"iety menerbitkan kriteria baru

untuk mendiagn"sa luster headahe* Untuk memenuhi kriteria diagn"sis tersebut)

 pasien setidaknya harus mengalami sekurangkurangnya lima serangan nyeri

kepala yang ter+adi setiap hari selama delapan hari) yang bukandisebabkan "leh

gangguan lainnya*

Selain itu) nyeri kepala yang ter+adi parahatau sangat parah pada "rbita

unilateral) supra"rbital atau temp"ral) dan nyeri berlansung antara 1< sampai 150

menit +ika tidak di"bati) dan disertai satu atau lebih ge+alage+ala berikut iniF in+eksi

k"n+ungti%a atau lakrimasi ipsilateral) hidung tersumbat atau rin"re ipsilateral)

edema kel"pak mata ipsilateral) 3a+ah dan dahi berkeringat ipsilateral) pt"sis atau

mi"sis ipsilateral) atau kesadaran gelisah atau agitasi*

luster headahe epis"dik didefinisikan sebagai setidaktidaknya terdapat

dua peri"de luster yang berlangsung tu+uh sampai #'5 hari dan dipisahkan peri"de

remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih*Sedangkan luster headahe kr"nis

adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun peri"de remisi atau dengan

 peri"de remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan*'

28

Page 32: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 32/37

2. Penata!a3sanaan C!uster "eada7"e

,idak ada terapi untuk menyembuhkan clusterheadache*,u+uan dari

 peng"batan adalah membantu menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek 

 +angka 3aktu serangan*9bat"bat yang digunakan untuk clusterheadache  dapat

dibagi men+adi "bat"bat simpt"matik dan pr"filaksis*9bat"bat simpt"matik 

 bertu+uan untuk menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah ter+adi serangan

clusterheadache) sedangkan "bat"bat pr"filaksis digunakan untuk mengurangi

frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala*Karena sakit kepala tipe ini

meningkat dengan epat) peng"batan simpt"matik harus mempunyai sifat beker+a

dengan epat dan dapat diberikan segera) biasanya menggunakan in+eksi atau

inhaler daripada tablet per "ral*

• Peng"batan simpt"matik 226 F

1* 9ksigen

.enghirup "ksigen 100 8 melalui sungkup 3a+ah dengan kapasitas : literAmenit

memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 70 8 "rang"rang yang

menggunakannya* ,erkadang +umlah yang lebih besar dapat lebih efektif*/fek dari

 penggunaannya relatif aman) tidak mahal) dan efeknya dapat dirasakan setelah

sekitar 15 menit* Kerugian utama dari penggunaan "ksigen adalah pasien harus

memba3aba3a tabung "ksigen dan pengaturnya) membuat peng"batan dengan

ara ini men+adi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap 3aktu* ,erkadang

"ksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit

tersebut akan kembali*

2* Sumatriptan

9bat in+eksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk meng"bati migraine) +uga

efektif digunakan pada clusterheadache*eberapa "rang diuntungkan dengan

 penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lan+ut

masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya*

#* /rg"tamin

!lkal"id erg"t ini menyebabkan %as"k"ntriksi pada "t"t"t"t p"l"s di pembuluh

darah "tak*,ersedia dalam bentuk in+eksi dan inhaler) penggunaan intra%ena

 beker+a lebih epat daripada inhaler d"sis harus dibatasi untuk menegah ter+adinya

efek samping terutama mual) serta hatihati pada penderita dengan ri3ayathipertensi*

29

Page 33: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 33/37

4* 9bat"bat anestesi l"kal

!nestesi l"kal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf men+adi kurang

 permeabilitasnya terhadap i"ni"n* al ini menegah pembentukan dan

 penghantaran impuls saraf) sehingga menyebabkan efek anestesi l"kal*;id"kain

intra nasal dapat digunakan seara efektif pada serangan clusterheadache* $amun

harus berhatihati +ika digunakan pada pasienpasien dengan hip"ksia) depresi

 pernafasan) atau bradikardi*

• 9bat"bat pr"filaksis226 F

1* !nti k"n%ulsan

Penggunaan anti k"n%ulsan sebagai pr"filaksis pada clusterheadache  telah

dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas*.ekanisme ker+a "bat"bat ini

untuk menegah clusterheadache  masih belum +elas) mungkin beker+a dengan

mengatur sensitisasi di pusat nyeri*

2* K"rtik"ster"id

9bat"bat k"rtik"ster"id sangat efektif menghilangkan siklus clusterheadache dan

menegah rekurensi segera* Prednis"n d"sis tinggi diberikan selama beberapa hari

selan+utnya diturunkan perlahan*.ekanisme ker+a k"rtik"ster"id pada

clusterheadache masih belum diketahui*

g. Prgnsis C!uster "eada7"e

Pasien dengan clusterheadache  enderung untuk mengalami serangan

 berulang sebesar <08*Clusterheadache  tipe epis"dik dapat berubah men+adi tipe

kr"nik pada 4 sampai 1#8 penderita*Remisi sp"ntan dan bertahan lama ter+adi pada

12 8 penderita) terutama pada clusterheadache  tipe epis"dik*Umumnya

clusterheadache menetap seumur hidup* 9nset lan+ut dari gangguan ini teruama pada

 pria dengan ri3ayat clusterheadache tipe epis"dik mempunyai pr"gn"sa lebih buruk*

126

56. $8eri *epa!a Primer Lainn8a10

 $yeri kepala primer lainnya dapat dibagi men+adi F

4*1 Primary Stabbing eadahe

.erupakan sakit kepala seperti ditusuktusuk timbul sp"ntan) sepintas)

terl"kalisasi) tanpa didasari penyakit "rgani atau gangguan saraf "tak* ,erapi

 penegahan menggunakan ind"metasin 25150 mg seara teratur) dan bila

int"leran terhadap ind"metasin dapat diberikan 9J2 inhibit"r) melat"nin)

gabapentin*

30

Page 34: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 34/37

4*2 Primary "ugh eadahe

.erupakan nyeri kepala yang dietuskan "leh batuk atau menge+an) tanpa

di+umpai gangguan intraranial* ,erapi penegahan menggunakan ind"metasin

25150 mgAhari) napr">en) pr"pan"l"l*

4*# Primary />erti"nal eadahe.erupakan nyeri kepala yang dietuskan "leh aktifitas fisik* ,erapi ab"rtif 

menggunakan ind"metasin atau aspirin) penegahan erg"tamine tartat)

metisergin atau pr"pan"l"l yng dapat diminum sebelum aktifitas* Pemanasan

sebelum "lahraga atau latihan bertahap dan pr"gresif*

4*4 $yeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas se>ual

.erupakan nyeri kepala yang dietuskan "leh aktifitas se>ual yang dia3ali

dengan nyeri tumpu bilateral saat ter+adi peningkatan kenikmatan se>ual dan

mendadak intensitas nyeri meningkat saat "rgasme tanpa di+umpai gangguanintraranial) dapat dibagi men+adi dua yaitu F

4*4*1 $yeri kepala pre "rgasmi

4*4*2 $yeri kepala "rgasmi

,erapi dapat diberikan analgesi spesifik erg"tamine) triptan6) $S!ID

diminum sebelum melakukan aktifitas se>ual) pr"pan"l"l dan diltia?em +uga

sangat baik diberikan karena dapat menurunkan hipertensi yang sering men+adi

k"m"rbiditas* !tau nyeri kepala dapat diredakan dengan menghentikan

aktifitas se>ual sebelum "rgasme terapai atau lebih pasif saat berhubungan

se>ual*

4*5 ypni eadahe

.erupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien

terbangun dari tidurnya

,erapi dapat diberikan kafein 50'0 mg sebelum tidur) litium karb"nat #00

'00 mg) alternati%e lain dapat diberikan ind"metasin) flunari?in) aten"l"l)

%erapamil) prednis"ne) gabapentin*

4*' Primary thunderlap headahe

.erupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas nyeri yang sangat hebat)timbul mendadak dan menyerupai rupture aneurisma serebral* ,erapi yang

dapat diberikan k"rtik"ster"id ) hindari %as"k"nstrikt"r seperti triptan ) erg"t)

dan k"kain* Untuk pre%entif dapat nim"dipin selama 2# bulan*

4*: emikrania k"ntinua

.erupakan nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dn resp"nsi%e

terhadap ind"metasin*$yeri kepala akan hilang +ika diberikan ind"metasin 50

100 mg I. ) reda dalam 2 +am* D"sis efektif 25#00 mg*

4*< $e3 daily persistent headahe

31

Page 35: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 35/37

.erupakan nyeri kepala yang dirasakan sepan+ang hari tanpa mereda se+ak 

a3al serangan pada umumnya dalam # hari6 * $yerinya khas bersifat bilateral)

seperti ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri dera+at ringan sampai sedang*

Dapat di+umpai f"t"f"bia) f"n"f"bia) atau nausea ringan*,erapi dapat diberikan

analgetika minimal) dapat pula diberi penegahan migren kr"nis ) dan bl"k 

saraf $*9ksipitalis magnus*

 

A III

PE$#T#P

ephalgia atau sakit kepala merupakan suatu ge+ala yang sering dikeluhkan*

ephalgia bukan sebuah diagn"sis suatu penyakit* Perbedaan ge+ala) "nset) dan nyeri pada

ephalgia berbedabeda) maka harus lebih teliti untuk melakukan anamnesis dan

 pemeriksaan* ephalgia harus diklasifikasikan seara ermat untuk mengetahui penyebabnya*

32

Page 36: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 36/37

DAFTAR P#STA*A

1* "ru) U*,*) K"er) !*) Sur) *) ,utkan) * and !tli) * 2005*  %revalence and 

Characteristics of 'iraine in 3omen of 5eproductive 6e in Istanul, Turkey& 6

 %opulation 7ased Survey* ,"h"ku (* />p* .ed*) 20'16) 5157*

2* " K) 9ng K* 2002* ! "mmunity based study "f headahe diagn"sis and

 pre%alene in Singap"re* ephalalgiaE2#F'1#*

#* Da%is) ;/*) King .*;*)Shul? (;* Dis"erder "f pain and headahe* InF =undametals "f 

 $eur"l"gi Disease Dem"s .edial Publishing)$e3 -"rk) 2004F201:

4* eadahe lassifiati"n Sub"mmittee "f the Internati"nal eadahe S"iety* ,he

Internati"nal lassifi ati"n "f eadahe Dis"rdersF #rd editi"n* ephalalgia 2004E24Suppl 1F1&1'0*

5* S+ahrir) * 2004* $yeri Kepala 1)2#* Kel"mp"k Studi $yeri Kepala* Perhimpunan

D"kter Spesialis Saraf Ind"nesia*

'* Rasmussen K) (ensen R) Shr"ll .) 9lesen (* /pidemi"l"gy "f headahe in a

general p"pulati"n & a pre%alene study* (* lin* /pidemi"l* 1771E 44116F 114:&5:*

:* ;ipt"n R) Sher !I) Steiner ,() et al* Patterns "f health are utili?ati"n f"r migraine

in /ngland and in the United States* $eur"l"gy* 200#E '0#6F 441&<*

<* * =in"hi) .* Del Sette) S* !ngeli) et al* 2010*  euroloy* !%ailable

fr"m Fhttp&++neuroloy#or * !essed "n 9t"ber 2#) 2015*

7* Dalkara ,) er%as $,) ."sk"%it? .! 200'6 =r"m spreading depressi"n t"

trigemin"%asular system* $eur"l Si 2:Suppl 26FS<'&S70*

10* h"3dhury D* !ute .anagement "f .igraine*(!PI 2010E5<F2125*

11* Da%is) ;/*) King .*;*)Shul? (;* Dis"erder "f pain and headahe* InF =undametals "f 

12* $eur"l"gi Disease Dem"s .edial Publishing)$e3 -"rk) 2004F201:

1#* K Sargeant) ;"ri* 2010* Cluster Headache* !%ailable fr"mF

http&++emedicine#medscape#com* !essed "n 9t"ber 2#) 2015

14* D!ndrea B) ;e"n !* Path"genesis "f migraineF fr"m neur"transmitters t"

neur"m"dulat"rs and bey"nd* $eur"l Si 2010E#1 Suppl 16FS1&S:*

15* B"et? B* 200#* eadahe and =aial Pain*In F ,e>b""k "f linial $eur"l"gy*

Se"nd editi"n*/lse%ier Siene* US!F 11<:74

1'* !nur"g" D* Penatalaksanaan migraine* DK17< 2012E#7F:#1:

33

Page 37: Referat Cephalgia Primer Ruri

7/23/2019 Referat Cephalgia Primer Ruri

http://slidepdf.com/reader/full/referat-cephalgia-primer-ruri 37/37

1:* endtsen ;* 2000* entral sensiti?ati"n in tensi"n type headahep"ssible

 path"physi"l"gial mehanisms* ephalalgiaE20F4<'50<*

1<* (ensen R* 2001* .ehanisms "f tensi"n type headahe* ephalalgiaE21F:<':<7*

17* .artin C /lkind !* 2004* Dianosis and classification of primary hadache disorders#

 In& Standards of care for headache dianosis and treatment * $ati"nal

 Headache="undati"n* hiag" I;6* P* 41<

20* ;ipt"n R) B"bel ) /inhaupl K. et al*) TPetasites hybridus r""t butterbur6 is an eff 

eti%e pre%enti%e treatment f"r migraineN) $eur"l"gy 20046E'#F pp* 2240&2244*

21* Sand"r PS) Di lemente ;) "pp"la B et al*) T/ffi ay "f "en?yme O10 in migraine

 pr"phyla>isF a rand"mi?ed "ntr"lled trialN) $eur"l"gy 20056E'4F pp* :1#&:15*

22* Silberstein SD) erner ,) ,"bin () Jiang O) ampbell (* Sheduled Sh"rt,erm

Pre%enti"n ith =r"%atriptan f"r .igraine 9urring />lusi%ely in !ss"iati"n ith

.enstruati"n* eadahe 2007F47E12<#127:*

2#* .ay" lini Staff* 2010* Cluster Headaches* !%ailable

fr"m Fhttp&++!!!#mayoclinic#com+health+cluster"headache+DS8809:#  !essed "n

9t"ber 24) 2015*

24* ha3la (* 2015* .igraine headahe* !%ailable fr"m

FhttpFAAemediine*medsape*"mAartileA114255'* !essed "n 9t"ber) 25 2015*