EPLAY MANUVER (CANALITH REPOTITION TERAPI) PADA BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO BAB I PENDAHULUAN Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah vertigo yang timbul bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh perubahan sikap, misalnya bila penderita berguling di tempat tidur, menolehkan kepala, melihat ke bawah, menengadah. BPPV merupakan vertigo yang berasal dari kelainan perifer terbanyak, paling sering dijumpai di masyarakat, yaitu sekitar 30%. Wanita agak lebih sering daripada pria. 1, 2 Penatalaksanaan BPPV salah satunya adalah Epley maneuver yang sering dilakukan oleh dokter. Maneuver ini dapat dilakukan olh pasien bersama dokter maupun di rumah. Tetapi memang untuk pertama kalinya akan lebih aman pada pasien apabila melakukannya bersama dokter. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
EPLAY MANUVER (CANALITH REPOTITION TERAPI) PADA BENIGN
PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO
BAB I
PENDAHULUAN
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah vertigo yang timbul
bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Serangan vertigo dapat
dicetuskan oleh perubahan sikap, misalnya bila penderita berguling di tempat
tidur, menolehkan kepala, melihat ke bawah, menengadah. BPPV merupakan
vertigo yang berasal dari kelainan perifer terbanyak, paling sering dijumpai di
masyarakat, yaitu sekitar 30%. Wanita agak lebih sering daripada pria.1, 2
Penatalaksanaan BPPV salah satunya adalah Epley maneuver yang sering
dilakukan oleh dokter. Maneuver ini dapat dilakukan olh pasien bersama dokter
maupun di rumah. Tetapi memang untuk pertama kalinya akan lebih aman pada
pasien apabila melakukannya bersama dokter. Manuver Epley memiliki
keefektifan pada BPPV sekitar 80%.2
BPPV bukanlah penyakit yang secara langsung membahayakan jiwa,
tetapi apabila gejalanya sering timbul dapat menimbulkan kecemasan pada pasien.
Manuver Epley adalah serangkaian posisi yang dapat diterapkan pada pasien
BPPV. Pada referat kali ini akan dibahas mengenai maneuver Epley tersebut pada
BPPV.
1
BAB II
ISI
A. Pengertian Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai, yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness)
atau rasa pusing (dizziness). Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya
memutar, merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa
keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim
keseimbangan.3
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik,
vaskuler atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi dua yaitu
sistem vestibuler (pusat dan perifer) dan non vestibuler (visual : retina, otot bola
mata, dan somatokinetik : kulit, sendi, dan otot). Sistem vestibuler sentral terletak
pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer
meliputi labirin dan saraf vestibular.3,4
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer
yang sering dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba
pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat
posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan
sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja. Keluhan dapat
2
disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan
timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati
dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat
sembuh dengan sendirinya. Vertigo pada BPPV termasuk vertigo perifer karena
kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis. Dari
vertigo yang berasal dari kelainan perifer maka BPPV ini yang paling sering
dijumpai sekitar 30%. BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun
1921. Karakteristik nistagmus dan vertigo berhubungan dengan posisi dan
menduga bahwa kondisi ini terjadi akibat gangguan otolit.1,3,4,5,6
B. Epidemiologi
BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-
kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta
usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun
yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. BPPV sangat jarang ditemukan pada
anak.1,5
C. Anatomi dan Fisiologi Alat Keseimbangan
Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (Iabirin),
terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin terdiri
atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin
tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin
membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di
dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi dari pada cairan
3
perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung
dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3
kanalis semisirkularis, yaitu kanalis semisirkularis horizontal (lateral), kanalis
semisirkularis anterior (superior) dan kanalis semisirkularis posterior (inferior).
Selain ketiga kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.3,5,7
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan
cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk.
Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion
kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses
depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neuro-transmiter eksitator yang
selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat
keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka
terjadi hiperpolarisasi.3,4
Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi
mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis
semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi
mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut.
Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang
sedang berlangsung.5,7
Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga
kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala
yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa
bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.3
4
D. Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa
kasus BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi
telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan,
disebabkan kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana
semisirkuler posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap
perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah.
Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala.
Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem
vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya
usia. Selain itu disebutkan juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi
dari operasi implant maksilaris.1,5,8
E. Patofisiologi
Patofisiologi BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain5,7,9
1. Teori Cupulolithiasis
Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan
BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat
dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah
berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa
kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel
yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan
5
di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah
cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral.
Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita
dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). Kanalis
semisirkularis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak
secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing
(vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang
menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.
2. Teori Canalolithiasis
Tahun 1980 Epley mengemukakan teori canalolithiasis, partikel otolith bergerak
bebas di dalam kanalis semisirkularis. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan
partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling
bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai
± 900 di sepanjang lengkung kanalis semisirkularis. Hal ini menyebabkan cairan
endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok
(deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu
kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul
pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel
begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir,
kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya
kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding dengan
teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan "delay"
(latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak.
6
Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang
efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat
menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing.
F. Diagnosis
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan5,7 :
1. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik
akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat
tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang,
dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.
2. Pemeriksaan fisik
7
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada
evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-
Hallpike dan Tes kalori.3,9
a. Dix-Hallpike. Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah
dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan
vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :
- Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan
vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
- Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi
terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o–40o, penderita diminta tetap membuka
mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
- Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis semisirkularis posterior
yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak,
kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
- Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan
sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
- Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut
dipertahankan selama 10-15 detik.
- Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.
- Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan
dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
- Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan
seterusnya.
8
Berikut adalah gambaran Dix-Hallpike cdk
Gambar Uji Dix-Hallpike
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke
belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus.
Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya
lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila
sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu
menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.3
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2
macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air
panas adalah 44oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-
masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama
9
nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa
telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas,
lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau
air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk
menghilangkan pusingnya).3
G. Diagnosis Banding
1. Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya
merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat
dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-
gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu
dirawat di rumah sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan
menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama
beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya
tidak ada perubahan pendengaran.3
2. Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme
telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda.
Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut
disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau
meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan
gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh
produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme
10
hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke
dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan
fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari
berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau
perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.3
3. Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum
diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran,
tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.3
H. Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan
dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka berasal.
Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain3,5,7,10: