Referat APP

Kata Pengantar

Assalamualaikum Wr.Wb.Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan kepada penyusun sehingga penyusunan Referat yang berjudul APENDISITIS AKUT ini dapat diselesaikan.Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Bedah di RSUD Dr.Slamet Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :1. dr. Trimayu Sp.B, selaku dokter pembimbing.2. Para Perawat dan Pegawai di Bagian SMF Bedah RSUD Dr.Slamet Garut.3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Garut. Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari.Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu.Wassalamualaikum Wr. Wb.

Garut, Maret 2014

BAB IPENDAHULUAN

Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan.Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-an, dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi 3:2.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologisApendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan berpangkal di sekum. Lumennya menyempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.Apendiks terletak di ileosekum dan merupakan pertemuan ketiga tinea koli. Untuk mencarinya cukup dicari pertemuan 2 tinea tersebut. Didekatnya terdapat valvula Bauhini. Apendiks juga dapat terbentang retrocaecal, retroileal, dan pelvic.Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikuler dari a.ileocoelica. Arteri ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki mesoapendiks dekat dasar apendiks. Cabang arteri kecil berjalan melalui a. caecal. Sistem limfe apendiks berjalan menuju nodus limfatik yang terbentang sepanjang ileocoelica. Persarafan apendiks berasal dari persarafan simpatis yang berasal dari plexus mesenterikal superior (T10-L1), dan parasimpatis yang aferennya berasal dari n.vagus. Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa apendiks seperti mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim proteolitik.Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun karena jumlah kelenjar limfe disini sedikit sekali jika dibandingkan jumlahnya di saluran cerna atau di seluruh tubuh.

Gambar 2.1 Anatomi Appendiks

2.2 Etiologi dan Patofisiologi Apendisitis Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Faktor-faktor yang dapat menjadi pencetus apendisitis akut : 1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan distensi pada apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh : - Masuknya fekalit- Kerusakan mukosa dan adanya tumor- Terdapat bekuan darah- Sumbatan oleh cacing ascaris- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.2. Anatomi apendiks a. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara embriologis. Karena itu ada hubungan mikroorganisme antar keduanya.b. Sirkulasi dari cabang ileocoelica saja (satu arah) sehingga bila ada bagian yang buntu maka begian yang terletak dibawahnya akan mati.c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada satu tempat dan satu tempat lagi ada valvula atau klep dan lumennya relatif kecil, tapi memproduksi mucus. Kalau ada obstruksi mucus tetap diproduksi tekanan akan meningkat pecah nekrosis.3. Ras dan makanan a.Lebih banyak pada orang barat.b. Makan daging kemungkinannya lebih besar.4. Konstipasi dan pemakaian laksatifFlora usus normal apatogen menjadi patogen.5. Fokal infeksi dari tempat lain yang manjalar secara hematogen.

Dalam pathogenesis appendisitis akut urutan kejadiannya adalah :1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal2. Ketika tekanan intrauminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada dinding apendiceal.3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini:

Penyumbatan secret mukusFekalit

Mukus >>

Obstruksi lumen appendiks

Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum

Bendungan mukus

edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosaGangguan aliran limfePeningkatan tekanan intraluminal

Obstruksi venaObstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)

apendisitis akut

Edema >>

infark dinding apendiksNyeri daerah epigastrium

bakteri akan menembus dinding apendiks.

gangrenAppendisitis Supuratif akutPeradangan peritoneum

apendisitis ganggrenosaNyeri perut kanan bawah

Pada perjalanan penyakitnya, penyakit apendisitis akut dapat berubah menjadi :1. Phlegmon 2-3 hari perforasi, 3-5 hari peritonitis difusasepsis.Phlegmon ialah proses penahanan dalam jaringan ikat longgar, Pada orang dewasa, terjadi karena keterlambatan dalam menegakkan diagnosa, sedangkan pada anak kecil disebabkan apendiks kecil dan kurang komunikatif.2. Mikroperforasi massa/infiltrate periappendiks.Mikroperforasi adalah suatu peradangan oeh omentum dan jaringan sekitarnya. Tubuh melokalisir perforasi oleh karena daya tahan tubuh meningkat (dengan pemberian antibiotik).Jika peradangan tidak sempurna, dapat terjadi penyebaran pus dari ruangan omentum.

2.3 Manifestasi klinisAppendisitis akut mempunyai gejala klinis yang banyak ekali dan menyerupai penyakit lain. Pada bebrapa kasus appendiks tidak mempunyai tanda utama, gejala, maupun tes diagnostik yang akurat

Gejala klinis Gejala klinis appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Secara klasik nyeri timbul pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus, menetap, kadang disertai rasa kram yang intermitten. Setelah periode 12 jam, biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di kuadran kanan bawah di titik McBurney. Kadang tidakada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena memermudah terjadinya perforasi.Variasi letak appendiks akan menyebabkan letak nyeri yang bervariasi juga. Appendiks yang terletak retrosekal akan menyebabkan nyeri peda daerah sisi dan nyeri punggung, sedangkan appendiks yang terletak pelvic akan menyebabkan nyeri pada suprapubis, serta yang terletak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada daerah testis.Bila terjadi peritonitis, dapat ditemukan nyeri tekan yang difus, defence muskuler, bising usus yang menurun atau hilang pada distensi abdomen.Anoreksia hampir selalu menyertai appendicitis. Vomitus terjadi pada kira-kira 75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus hanya 1-2 kali.Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa bahwa defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada beberapa pasien. 2.4 Pemeriksaan KlinisTanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada appendicitis yang sederhana. Kenaikan temperature jarang melebihi 10C. Kecepatan nadi dapat normal atau sedikit meningkat. PalpasiPada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada appendiks letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau dekat titik McBurney. Nyeri tekan pada perut kanan ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah (tanda Rovsing). Pada appendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolateral dorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada appendiks sewaktu hamil trimester I dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Anda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu harus dibedakan apakah nyeri berasal dari appendiks atau uterus, bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari appendiks.Peristaltik usus sering normal,peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Rectal ToucherPada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada appendisitis pelvika, pada appendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher. Pada pemeriksaan rectal toucher, akan didapatkan : Nyeri tekan positif pada arah jam 9-11. Pada yang mengalami komplikasi, ampula teraba distensi/cenderung kolaps.

Gambar 2.2 Pemeriksaan Rectal ToucherPada anak-anak, tidak diperlukan rectal toucher, karena appendiksnya berbentuk konus atau pendek.Pemeriksaan tambahan (pemeriksaan khusus)1. Rovsings Sign :Dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleks nyeri pada daerah kuadran kanan bawah. Gambar 2.3 Pemeriksaan Rovsings sign2. Psoas sign :Mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakukan dengan rangsangan otot psoas dengan hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha ditahan. Tes ini dilakukan dengan cara pasien terlentang. Secara perlahan tungkai kanan pasien diekstensikan kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m. psoas. Rasa nyeri pada maneuver ini menandakan tes positif.

Gambar 2.4 Pemeriksaan Psoas sign

3. Obturator sign Dilakukan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan m. Obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendisitis pelvika. Positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m. Obturator internus yang menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara pasien berbaring terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi interna secara pasif.

Gambar 2.5 Pemeriksaan Obturator sign

2.5 Pemeriksaan PenunjangPada appendicitis akut tanpa komplikasi, pemeriksaan laboratorium menemukan leukositosis (10.000-18.000/mm3) dengan peningkatan PMN. Jika leukosit > 18.000, dengan adanya shift to the left, harus dipikirkan telah terjadi perforasi atau penyakit infeksi lain.

Foto polos abdomen Dapat membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, tetapi gambaran radiologis yang didapatkan kadang tidak spesifik dan harus diinterpretasikan dengan baik.Beberapa petunjuk dalam menilai foto polos abdomen , menurut Brooks dan Killen (1965) :1. Adanya fluid level yang terlokalisir dalam sekum dan ileum terminal, menandakan suatu inflamasi lokal pada abdomen kanan bawah.2. Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam sekum, kolon ascenden dan ileum terminal.3. Garis panggul kanan yang tidak jelas (kabur), dimana garis radioluscen timbul akibat adanya lemak diantara peritoneum dan m. tranversus abdominis.4. Bertambahnya densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah.5. Adanya fekalit pada fossa iliaka kanan.6. Bayangan psoas yang tidak jelas (kabur) pada sisi kanan.7. Terisinya appendiks oleh gas8. Adanya bayangan udara bebas intraperitoneum.9. Adanya deformitas bayangan gas sekum karena berdekatan dengan massa yang meradang (hal ini sulit untuk diinterpretasikan, karena mungkin terganggu oleh gas sekal dari cairan intraluminal atau feses.

Ultrasonografi Dapat membantu dalam menegakkan diagnosis appendiks akut. Peradangan appendiks ditujukkan dengan pembesaran diameter terluar lebih dari 6 mm, tidak tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun akumulasi cairan disekitar periappendikal. Appendiks yang meradang dapat ditunjukkan secara tepat pada 86% kasus, sehingga dapat menurunkan appendektomi yang tidak perlu sekitar 7% dan penundaan operasi yang lebih dari 6 jam, sebanyak 2%. USG menunjukkan sensitifitas 75%, spesifisitasnya 100%. Laparoskopi dapat digunakan sebagai alat diagnostik, sekaligus terapi. Alat ini dapat membedakan kelainan ginekologis dan ileitis dengan appendisitis. Bila diagnosis appendisitis akut dapat ditegakkan, maka dapat langsung dilakukan appendektomi per laparoskopi.

CT scan Dapat digunakan untuk diagnosis appendisitis. Pada CT scan appendiks yang mengalami inflamasi tampak berdilatasi (lebih besar dari 5 cm) dan dindingnya lebih tipis. Fekalit dapat mudah dilihat, tetapi kehadirannya tidak patognomonis pada diagnosis appendisitis.

2.6 DiagnosisMeskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.Untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut didahului dengan anamnesis yang lengkap, diikuti dengan pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan pemeriksaan penunjang. Alvarado ScoreCharacteristicScore

M = Migration of pain to the RLQ1

A = Anorexia1

N = Nausea and vomiting1

T = Tenderness in RLQ2

R = Rebound pain1

E = Elevated temperature1

L = Leukocytosis2

S = Shift of WBC to the left1

Total10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

2.7 Diagnosis BandingTerdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan gejala yang mirip dengan apendisitis akut :a. GastroenteritisPada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.b. Demam DengueDemam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat.c. Limfadenitis MesenterikaLimfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.d. Kelainan ovulasiFolikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri peurt kana bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.e. Infeksi panggulSalpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tingi daripada apendesitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur bila perlu untuk diagnosis banding.f. Kehamilan diluar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus didaerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis di dapatkan darah.g. Kista ovarium terpuntirTimbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menetukan diagnosis.h. Endometriasis eksterna Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri ditempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu karena tidak ada jalan keluar.i. Urolitiasis pielium/ureter kananBatu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria serung ditemukan. Foto perut polos atau urografi intravena dapat meyakinkan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral disebelah kanan, dan piuria.j. Penyakit saluran cerna lainnnyaPenyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

2.8 KomplikasiKomplikasi yang paling sering ditemukan adlah perforasi. Baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Komplikasi apendisitis akut diantaranya : Apendisitis abses Apendisitis perforata Apendisitis kronis

2.9 PenatalaksanaanTerapi pilihan satu-satunya : Pembedahan ( Apendektomi)Pada appendisitis dengan abses atau phlegmon , dianjurkan untuk drainase abses dan appendektomi dilakukan 6-10 minggu kemudian.Pada appendisitis dengan perforasi perlu dilakukan laparotomi. Sebelum pembedahan perlu dilakukan perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob , dan pemasangan pipa nasogastrik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidjat. R, De Jong. W, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC; Jakarta. 20042. Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 8th ed, Mc Graw Hill inc; USA. 2005.3. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15. www.emedmag.com4. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. National Institute of Health. NIH Publication No. 044547.June 2004. www.digestive.niddk.nih.gov5. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

1