refarat tenggelam

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

Referat Maret 2008

TENGGELAM

Oleh :

A. Aisyah Angreani 110.202.074Ummu Kalsum Azis 110.202.012

Pembimbing :

dr. Mauludddin Mansyur

Supervisor :

DR. dr. Gatot S Lawrence, MSc, Sp.PA(K), DMF, Sp.F

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

2008

TENGGELAM

Tenggelam merupakan kematian tipe asfiksia yang disebabkan adanya air yang menutup

jalan saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Keadaan ini merupakan penyebab kematian jika

kematian terjadi dalam waktu 24 jam dan jika bertahan lebih dari 24 jam setelah tenggelam

memperlihatkan adanya pemulihan telah terjadi ini disebut near drowning. Penelitian pada akhir

tahun 1940-an hingga awal 1950-an menjelaskan bahwa kematian disebabkan adanya gangguan

elekrolit atau terjadinya hipoksia dan asidosis yang menyebabkan aritmia jantung akibat

masuknya air dengan volume besar ke dalam sirkulasi melalui paru-paru.(1,5,7)

Mekanisme kematian dapat juga terjadi pada tenggelam adalah inhibisi vagal dan spasme

larynx. Adanya mekanisme kematian yang berbeda-beda pada tenggelam akan member warna

pada pemeriksaan laboratorium.(2)

Tenggelam pada umumnya merupakan kecelakaan, baik kecelakaan secara langsung

berdiri sendiri maupun tenggelam yang terjadi oleh karena korban dalam keadaan mabuk, berada

di bawah pengaruh obat atau pada mereka yang terserang epilepsy. Pembunuhan dengan cara

menenggelamkan jarang terjadi, korban biasanya bayi atau anak-anak. Pada orang dewasa dapat

terjadi tanpa sengaja, yaitu korban sebelumnya dianiaya, disangka sudah mati, padahal hanya

pingsan. Untuk menghilangkan jejak korban dibuang ke sungai, sehingga mati karena tenggelam.

Bunuh diri dengan cara menenggelamkan diri juga merupakan peristiwa yang jarang terjadi.

Korban sering memberati dirinya dengan batu atau besi, baru kemudian terjun ke air.(2)

Patofisiologi

Hipoxia merupakan masalah utama yang sering diakibatkan oleh trauma saat tenggelam,

tetapi dengan adanya spasme glottis yaitu jika sejumlah kecil volume air yang memasuki laring

atau trakea, ketika itu pula tiba-tiba terjadi spasme laring akibat pengaruh reflex vagal, hal ini

terjadi pada ± 10% kematian akibat tenggelam. Mukosa yang kental, berbusa, dan berbuih dapat

dihasilkan, hingga menciptakan suatu ‘perangkap fisik’ yang menyumbat jalan napas. ‘Spasme

laring’ tidak dapat ditemukan pada saat otopsi karena pada kematian telah terjadi relaksasi otot-

otot laring. Dalam situasi yang lain, terjadi peningkatan cepat tekanan  alveoli - arterial, yang

terjadi pada saat air teraspirasi sehingga menyebabkan hypoxia progresif.(1,9)

Ketika seseorang terbenam di bawah permukaan air, reaksi awal yang dilakukan ialah

mempertahankan nafasnya. Hal ini berlanjut hingga tercapainya batas kesanggupan, dimana

orang itu harus kembali menarik nafas kembali. Batas kesanggupan tubuh ini ditentukan oleh

kombinasi tingginya konsentrasi Karbondioksida dan konsentrasi rendah Oksigen di mana

oksigen dalam tubuh banyak digunakan dalam sel. Menurut Pearn, batas ini tercapai ketika kadar

PC02 berada di bawah 55 mm Hg atau merupakan ambang hypoxia, dan ketika kadar PA02 di

bawah 100 mmHg ketika PC02 cukup tinggi.(1,7)

Ketika mencapai batas kesanggupan ini, korban terpaksa harus menghirup sejumlah besar

volume air. Sejumlah air juga sebagian tertelan dan bisa ditemukan di dalam lambung. Selama

pernapasan dalam air ini, korban bisa juga mengalami muntah dan selanjutnya terjadi aspirasi

terhadap isi lambung. Pernapasan yang terengah-engah di dalam air ini akan terus berlanjut

hingga beberapa menit, sampai akhirnya respirasi terhenti. Hipoksia serebral akan semakin buruk

hingga tahap irreversibel dan terjadilah kematian. Faktor-faktor yang juga menentukan sejauh

mana anoksia serebral menjadi irreversibel adalah umur korban dan suhu di dalam air. Misalnya

pada air yang cukup hangat, waktu yang diperlukan sekitar 3 hingga 10 menit. Tenggelamnya

anak-anak pada air dengan suhu dingin yang cukup ekstrim selama 66 menit masih bisa tertolong

melalui resusitasi dengan sistem syaraf/neurologik tetap utuh. Juga, berapa pun interval waktu

hingga terjadi anoksia, penurunan kesadaran selalu terjadi dalam waktu 3 menit setelah

tenggelam.(1)

Akan tetapi jika korban terlebih dahulu melakukan hiperventilasi saat terendam ke dalam

air. Hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan kadar CO2 yang signifikan. Kemudian

hipoksia serebral karena rendahnya P02 dalam darah, bersamaan dengan penurunan hingga

hilangnya kesadaran, dapat terjadi sebelum batas kesanggupan (breaking point) tercapai.(1)

TENGGELAM DALAM AIR TAWAR

Pada keadaan air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar terjadi absorbsi

cairan masif ke dalam membran alveolus, dimana dalam waktu 3  menit dapat mencapai 72 %

dari vol darah sebenarnya. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada

konsentrasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam aliran darah

sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis).(2,8)

Akibat terjadi perubahan biokimiawi yang serius yaitu pengenceran darah yang terjadi,

tubuh berusaha mengkompensasinya dengan melepaskan ion Kalium dari serabut otot jantung

sehingga kadar ion dalam plasma meningkat, akibatnya terjadi perubahan keseimbangan ion K

dan Ca dalam serabut otot jantung sehingga terjadi anoksia yang hebat pada myocardium dan

mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, jantung untuk beberapa

saat masih berdenyut dengan lemah yang kemudian menimbulkan kematian akibat anoksia otak

hebat, ini yang menerangkan mengapa kematian dapat terjadi dalam waktu 4-5 menit.(2,8)

TENGGELAM DALAM AIR LAUT

Konsentrasi elektrolit dalam air asin lebih tinggi dibandingkan dalam darah, sehingga air

akan ditarik keluar sampai sekitar 42% dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstitial

paru, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya udem pulmonal, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan

kenaikan kadar magnesium dalam darah. Pertukaran elektrolit dari air asin ke dalam darah

mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma. Fibrilasi

ventrikel tidak terjadi, Hemokonsentrasi akan mengakibatkan terjadinya anoksia pada

myocardium dan disertai peningkatan viskositas darah sehingga sirkulasi menjadi lambat,

tekanan sistolik akan menetap dalam beberapa menit dan menyebabkan terjadinya payah jantung.

Kematian dapat terjadi dalam waktu 8-12 menit setelah tenggelam.(2,8)

Tanda-tanda yang ditemukan pada mayat mati tenggelam : (1,2,4,8,10)

Pemeriksaan luar

Penurunan suhu mayat (algor mortis), berlangsung cepat, rata-rata 5⁰F per menit. Suhu

tubuh akan sama dengan suhu lingkungan dalam waktu 5 atau 6 jam.

Lebam mayat (livor mortis), akan tampak jelas pada dada bagian depan, leher dan kepala.

Lebam mayat berwarna merah terang. Sebagai hasil dari pembekuan OxyHb.

Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada

pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan.

Cutis Anserina (fenomena goosefles-kulit angsa), hal ini merupakan spasme otot erektor

villi yang disebabkan rigor mortis. Gambaran ini dapat ditentukan pada mayat yang tidak

tenggelam.

Washerwoman, penenggelaman yang lama dapat menyebabkan pemutihan dan kulit yang

keriput pada kulit. Biasanya ditemukan pada telapak tangan dan kaki (tampak 1 jam

setelah terbenam dalam air hangat). Gambaran ini tidak mengindikasikan bahwa mayat

ditenggelamkan, karena mayat lamapun bila dibuang kedalam air akan keriput juga.

Gambar A dan B. (gambaran jari tangan ”washerwoman” yang disebabkan oleh

pembenaman yang lama dalam air).

Schaumfilzfroth, busa tampak pada mulut atau hidung atau keduanya. Masuknya cairan

kedalam saluran pernafasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini ketika

bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh karena adanya

upaya pernafasan yang hebat. Busa dapat meluas sampai trakea, bronkus utama dan

alveoli. Paru-paru akan terisi air dan cairan busa akan menetes dari bronkus ketika paru-

paru di tekan dan dari potongan permukaan paru ketika dipoting dengan pisau.

Pada lidah ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban

berusah untuk hidup atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari masuknya

korban kedalam air.

Cadaveric spasme, ini secara relatif lebih sering terjadi dan merupakan reaksi intravital.

Sebagaimana sering terdapat benda-banda, seperti rumput laut, dahan atau batu. Ini

menunjukkan bahwa waktu korban mati, berusaha mencari pegangan lalu terjadi kaku

mayat.

Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai bagian depan dapat terjadi akibat

persentuhan korban dengan dasar sungai atau terkena benda-benda disekitarnya. Luka-

luka tersebut seringkali mengeluarkan darah, sehingga tidak jarang korban dianiaya

sebelum ditenggelamkan.

Pemeriksaan dalam

Paru-paru tampak membesar, memenuhi seluruh rongga paru-paru sehingga tampak

impresi dari iga-iga pada paru-parunya. Oleh karena pembesaran paru-paru akibat

kemasukan air, maka pada perabaan akan terasa crepitasi oleh karena air. Edema dan

kongesti paru-paru dapat sangat hebat dimana bila berat paru-paru normal adalah 200-

300gr, sekarang bisa mencapai lebih dari 1 kilogram. Dalam saluran pernafasan yang

besar seperti trakea, bronkus, dan bronkhioli, dapat ditemukan benda-baenda asing,

tampak secara makroskopik misalnya tumbuhan air, pasir, lumpur, dsb. Tampak secara

mikroskopik diantaranyaa telur cacing dan diatome (ganggang kersik).

Pleura dapat berwarna kemerahan dan pada daerah subpleural mungkin terdapat petehie-

petechie, tapi dengan adanya air yang masuk maka hal ini tidak lagi berupa titik-titik

(karena terjadi hemolysa) melainkan berupa bercak-bercak dan bercak-bercak ini disebut

bercak-bercak paltauf, yang berwarna biru kemerahan.

Tes untuk tenggelam :

Pemeriksaan diatome

Umumnya diatome dikenal sebagai ganggang yang hidup di dalam air. Setiap

jenis air memiliki keanekaragaman diatome tersendiri. Diatome merupakan organisme

mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di alam dan memiliki berbagai macam

jenis yang dapat ditemukan di air laut dan air tawar . Diatome ini memiliki tulang silica

berbentuk dua valve. Pada diatome kelas Bacillariophyceae terbagi atas dua bagian

yaitu,central dan Pennales atas dasar kesimetritannya. Ada sekitar 10,000 jenis dan 174

jenis diatom, mempunyai ukuran dan bentuk berbeda berkisar antara 1 ke 500 µm.

Diatoms biasanya ditemukan di dalam air seperti kolam, danau, sungai, kanal dan lain

lain, akan tetapi konsentrasinya dapat tinggi atau rendah di dalam air tertentu, tergantung

pada musim. Berdasarkan karakteristik lain yaitu kedalaman air tidak didapatkan bukti

adanya pertumbuhan diatom di bawah 100m.(2,5)

Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-paru seseorang

yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk menekan rongga paru-paru dan

memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati,

ginjal, sumsum tulang dan otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui

sangat kecil akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam

organ dan rongga paru-paru dimana dapat menembus melalui jaringan kapiler ini

disebut “ Drowning Associated Diatoms” (DAD).(5)

Analisa diatom yang berada di paru-paru, hati, limpa, sumsum tulang dan darah

selama bertahun-tahun dilakukan sebagai tes konfirmasi di dalam kasus tenggelam.

Meskipun, tes pada diatom menjadi kontraversi sejak beberapa kasus menghasilkan

negatif yang salah dan positif yang salah didokumentasikan. Analisa diatom yang

saksama merupakan suatu yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi

akibat tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam haruslah

diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban tenggelam sebab

penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung atas kepadatan dan ukuran diatom

tersebut.(5)

Pada forensik investigasi, dalam memecahkan kasus tenggelam, salah satu hal

termudah mendeteksi adanya diatom pada viscera tubuh yang tenggelam, Pada kasus

tenggelam ante mortem maka didapatkan diatom pada putative drowning medium. Untuk

mencari diatome, paru-paru harus didestruksi dahulu dengan asam sulfat dan asam nitrat,

kemudian disentrifuse dan endapannya dilihat dibawah mikroskop. Paru-paru, hati,

ginjal, dan bone marrow telah di analisa dan kesimpulan telah diambil berdasarkan

ditemukannya atau tidak ditemukannnya organisme ini. Saat ini penggunaan analisa

diatome cenderung digunakan pada sistem yang tertutup seperti sumsum tulang femur

atau kapsul ginjal dari tubuh yang belum membusuk. Diagnosis pada kasus tenggelam

dari analisa diatome harusnya positif tenggelam bila ditemukan diatom minimal diatas

20 diatom / 100 ul lapangan pandang kecil (terdiri atas 10 cm dari sample paru-paru) dan

50 diatom dari beberapa organ, selanjutnya sebaiknya diatom yang ditemukan harusnya

cocok dari sumsum tulang dan tempat dimana tenggelam, ini merupakan bukti yang kuat

yang dapat mendukung dan dapat menyimpulkan seseorang tenggelam pada saat masih

hidup atau tidak. Pada beberapa literature telah berusaha untuk mengembangkan

beberapa informasi penting tentang tipe diatom yang spesifik, dimana umumnya masuk

pada bermacam organ dalam tubuh seorang yang tenggelam.(1,2,5)

Sample air dari putative drowning memiliki beberapa ragam spesies diatom yang

berhubungan dengan tubuh korban yang tenggelam.

Tenggelam di air laut ditemukan Fragilaria, Synedra, Coscinodiscus, Actinoptychus

undulates, Thalassiothrix sp., Diploneis splendida, Navicula dan lainnya pada paru-

paru tubuh. Campylodiscus noricus, C. echenels pada dasar laut, Actinocyclus

ehrenbergii and Achnanthes taeniata pada air laut yang dalam.

Asterionella sp. Cymatopleura sp.

Coscinodiscus sp.

Triceratium sp. Bellerochea sp.

Melosira sp. (Auxospores)                Amphiprova sp

Tenggelam pada air tawar seperti kolam, danau, sungai dan kanal ditemukan

Navicula pupula, N. cryptocephara, N. graciloides, N. meniscus, N. bacillum, N.

radiosa, N. simplex, N. pusilla, Pinnularia mesolepta, P. gibba, P. braunii, Nitzscia

mesplepta, Mastoglia smithioi, Cymbella cistula, Camera lucida, Cymbella

cymbiformis Cocconeis diminuta dan banyak spesies diatome lainya ditemukan pada

air tawar. Pinnularia borealis ditemukan pada air tawar yang dingin, Pinnularia

capsoleta ditemukan pada air tawar yang dangkal. Selama proses monitor air sungai

yang berterusan didapatkan adanya diatom pada air dan tisu sel yang mana diatom

yang paling sering ditemukan adalah Navicula, Diatoma, Nitzschia, Stephanodicus,

Fragilaria, Gomphonema, Gyrosigma, Melosira, Achnanthes, Amphora,

Cocconeis, Cyclotella, dan Cymbella.

Achnanthes sp. Amphipleura sp.

Anomoeneis sp.

Biddulphia sp. Cyclotella sp.

Surirella sp.

Eunotia ditemukan di daerah yang pH air 7-8 .

E. lunaris ditemukan di daerah yang pH air 5-6.

Penetrasi diatom pada kapiler alveoli menggunakan Transmission Elektron

Mikroskop (TEM) dan SEM (Lunette,1998). Sepanjang penemuan mereka, mereka

menemukan Diatoma Maniliformis (yang dipenetrasi di distal dinding jalan napas),

Navicula Specula (yang dipenetrasi pada khon’s pore), Tabularia fasciculat (yang

dipenetrasi dari sebagian laserasi epitel dan endotel yang sejajar dari septum alveolar

yang menegang), Nitzschia paleacea (yang dipenetrasi dari sebagian dinding alveolar),

Mastogloia smithii (yang dipenetrasi dari dinding alveolar dengan laserasi yang terlihat

bersih) dan Amphora delicatissima,dll.(5)

Pengetahuan tentang diatom berhubungan dengan tenggelam selalu

berhubungan dengan forensic dalam mengdiagnosis pada kasus tenggelam. Pada

penelitian yang lebih lanjut tentang morfologi dan kehidupan diatom yang berbeda

pada beberapa macam air di daerah yang spesifik dapat juga membantu lebih baik

memecahkan kasus tenggelam.. adanya diatome pada kasus tenggelam ante-

mortem tergantung pada tipe, ukuran dan densitas diatom yang dilihat pada

medium putative tenggelam. Tidak dapat disangkal bahwa diatom-diatom kecil

seperti (Diatoma, Cyclotella, Epithemia dll.) mempunyai peluang yang lebih tinggi

untuk memasuki organ tubuh berbanding diatom dengan ukuran yang lebih besar

(Synedra) yang mana bisa juga ditemukan di dalam organ tubuh jika mereka

mempunyai kemampuan untuk berfragmentasi yang cukup. Diatom yang sering

dijumpai pada organ tubuh pada kasus tenggelam adalah Navicula, Nitzschia,

Synedra ulna, Achnanthidium dan Cyclotella karena banyak terdapat di air dan

ukurannya yang optimum.(5)

Organ tubuh Spesies yang sering ditemukan

Paru-paruAchnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta, Fragilaria

brevistriata, Navicula dll

Sumsum tulang Stephanodicus parvus, Navicula, Diatoma and fragments of

Synedra ulna

HatiAchnanthes minutissima, Cocconeis placentula, Fragilaria ulna

var. acus, Navicula lanceolata dll

Ginjal Achnanthes biasolettiana, N. seminulum dll

LambungAchnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta, Gomphonema

minutum dll

UsusAsterionella Formosa, Cyclotella comensis, Gomphonema

pumilum and Nitzscia pura dll

Gettler chloride

Sejumlah tes telah dikembangkan dalam beberapa tahun untuk menentukan

korban tenggelam. Yang paling terkenal ialah tes Gettler chloride, dimana darah dianalisa

dari sisi kanan dan kiri jantung. Jika level chloride kurang pada sisi kanan daripada sisi

kiri, korban disangka telah tenggelam dalam air garam. Jika lebih tinggi pada sisi kanan

jantung daripada sisi kiri, maka diperkirakan korban tenggelam dalam air tawar. Tes juga

dilakukan untuk elemen lain pada darah, seperti membandingkan grafitasi spesifik darah

pada kanan dan kiri atrium. Semua tes yang telah disebut di atas tidak pasti dan tidak

mendukung dalam menyimpulkan tenggelam.(1,2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Dimaio V, Dimaio D. Death by drowning in Forensic Pathology. Second edition. CRC

press LLC. 2001. Page 395-403.

2. Mun’im A. Tenggelam. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1. Binarupa Aksara.

Jakarta. 1997. Hal 178-189.

3. Chada V. Kematiaan akibat asfiksia. Ilmu Forensik dan Toksikologi. Widya Medika.

Jakarta. 1995. Hal. 119-135.

4. Smith S. Mati terbenam/tenggelam. Bagaimana Dokter Mengetahui Sebab Kematian.

Medical Group. Hal 61-69.

5. Singh R, Kumar M, ell. Drowning Associated Diatoms. Department of Forensic Science.

Punjabi University. [cited 2008 Mar 5] available from : http://www.icmft.org

6. Sheperd MS. Drowning. Department of Emergency Medicine. Hospital of the University

of Pennsylvania. [cited 2008 Feb 11] available from : http://www.emedicine.com

7. http://en.wikipedia.org/wiki/Drowning . [cited 2008 Feb 17]

8. http://www.yahoo.com/drowning_fks/matitenggelam.htm . [cited 2008 Feb 19]

9. http://www.google.com/accidental_child/index.htm . [cited 2008 Mar 3]

10. http://www.freewebs.com/tenggelam/autopsi.htm . [cited 2008 Mar 4]