Rangkuman semester 2 :Endokrin,hemato,imuno,intropKuliah obat
endokrinologi. Kortikosteroid Efek glukokortikoid: efek
antiradang(vasokontriksi) , daya imunosupresif(anti alergi),
peningkatan glukoneogenesis, dan efek katabolisme, adanya perubahan
pembagian lemak ( moonface & buffalo hump) sedangkan efek
mineralokortikoid adanya retensi natrium dan air, kalium
ekskresinya naik. Tujuan pemberian mineralokortikoid untuk
memperkuat efek glukokortikoid dan antiradang Deltakortikoida=
prednisone, prednisolon, budesondida, desonida dan prednikarbat
daya glukokortikoidnya lebih kuat, daya mineralokortikoidnya lebih
ringan, lama kerjanya 2x Fluorkortikoid= betametason, deksametason,
triamsinolon dll. Daya glukokortikoid antiradangnya 10-30x lipat
lebih kuat ( daya mineralokortikoidnya hilang) waktu paruhnya
pajang, efek bertahan 3-5x lebih lamaKerja singkat dengan waktu
paruh < 12 jamKerja sedang 12-36 jamKerja lama Masa paruh >
36 jam
Kortisol/hidrokortisonKortison Kortikosteron Fludrokortison
6-alpha-metilprednisolon Prednison Prednisolon Triamsinolon
ParametasonBetametason Deksametason
Efeksamping terjadi dalam penggunaan lama dan dalam dosis tinggi
Efek glukokortikoid: gejala chusing, atrofia, myopathie steroid,
osteoporosis, merintangi pertumbuhan pada anak anak, atrofia kulit,
diabetogen, imunosupresi, antimitosis. Efek mineralokortikoid:
hipokalemia, udema, berat badan meningkat. Efek efek umumnya : efek
sentral berupa rasa takut, sukar tidur, depresi, psikose, euphoria.
Efek androgen ( acne, hirsutisme). Cataract, glaucoma, bertambahnya
sel darah, bertambahnya nafsu makan dan bb, reaksi hipersentivitas.
Diabetes melitus Tes toleransi glukosa oral (2 jam pasca pembebanan
75gr) : >200 maka DM, 140-199 toleransi glukosa terganggu (TGT),
4000gr), diabetes melitus gestasional, hipertensi (>140/90),
HDL(250mg/dl), wanita dengan sindrom polikistik ovarium, riwayat
toleransi glukosa terganggu, glukosa darah puasa terganggu, keadaan
lain yang berhubungan dengan resistensi insulin, riwayat penyakit
kardiovaskular. (KGD=konsentrasi gula darah)
Farmakoterapi diabetes melitus tipe 2 Dm2 ditandai dengan adanya
gangguan sekresi insulin maupun gangguan kerja insulin terutama
pada organ target hati dan otot. Pada mulanya mungkin sel beta
pancreas masih mengompensasi kebutuhan insulin yang dibutuhkan.
Glukotoksiksitas berarti hiperglikemia yang terjadi memperberat
gangguan sekresi insulin yang sudah ada. Oral anti diabetika :1.
Golongan biguanid, metformin: meningkatkan pemakaian glukosa oleh
sel usus sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi
glukosa diusus sesudah asupan makanan, menekan sel a pancreas
sehingga akan menekan glucagon. Tidak memiliki efek stimulasi
terhadap sel b pancreas sehingga tidak menimbulkan hipoglikemia dan
kelebihan BB, dapat menurunkan bb, menurunkan hiperinsulinemia
(akibat resistensi insulin) jadi obat ini bukan disebut obat
hipoglikemik tapi obat antihiperglikemik. Dapat digunakan sebagai
monoterapi atau kombinasi dengan sulfonylurea, rapeglinid,
nateglinid. Merupakan obat monoterapi pilihan utama. (ada yang
berkata kombinasi insulin dengan SU lebih baik, dan kombinasi
insulin dengan metformin dgn insulin lebih baik daripada insulin
saja) efeksamping pada GIT, terjadinya asidosis laktat, jangan
diberikan pada pasien gangguan ginjal, jangan pada gannguan fungsi
hati, inf berat, penggunaan alcohol merupakan kontraindikasi,
pasien tua lebih mendapat perhatian(>80th), penggunaan metformin
bisa sedikit menghambat absorbsi b12
2. Golongan glitazon atau bisa disebut thiazolidiendiones
merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposity dan
kerja insulin. Sama seperti metformin, glitazone tidak menstimulasi
sel beta pancreas untuk menghasilkan insulin, bahkan menurunkan
konsentrasi insulin lebih besar dari metformin. Contoh golongan ini
adalah rosiglitazon( meningkatkan LDL dan HDL) dan pioglitazon
(netral pada LDL, menurunkan trigliserida, meningkatkan HDL). Baik
rosi maupun pio dapat menurunkan LDL pennggunaan kombinasi dengan
insulin tidak dianjurkan. Salah satu efeknya peningkatan BB
berlebih dan retensi cairan
3. Sulfonilurea, sering digunakan untuk kombinasi karena
kemampuannya untuk mempertahankan ataupun meningkatkan sekresi
insulin. Efeksamping jelas hipoglikemia. Salah satu contohnya
glibenklamid( waktu paruh 4 jam tapi saat pemakaian sudah lama
>12mgu, masa paruh sampai 12 jam). Kerjanya dengan merangsang
sel b pancreas untuk produksi insulin, dianjurkan memakai
glibenklamid sehari sekali. SU generasi satu adalah Acetohexamide,
tolbutamide, chlorpropamide. SU generasi kedua adalah glibenklamid,
glipizide, gliclazide SU generasi ketiga adalah glimepiride
4. Glinid,cara kerjanya hamper sama dengan SU perbedaannya masa
kerjanya lebih pendek, karena masa kerjanya pendek,digunakan
sebagai obat prandial, contohnya adalah repaglinid dan
nateglinid
5. repaGlinid bekerja melalui mekanisme yang mencetuskan
pelepasan insulin dari pancreas segera sesudah makan insulin hasil
perangsangan ini cukup untuk menurunkan kadar gula daah sesudah
makan. Harus diminum tepat sebelum makan. Maksimal jam sebelum
makan. Bisa tunggal, atau kombinasikan dengan biguanid bagi DM2
yang alergi dengan SU
6. NateGlinid dosis: 3dd60mga.c maks 3dd180mg.a.c
7. Penghambat alfa glukosidase, acarbose, waktu paruh eliminasi
plasma sekitar 2jam. Obat ini secara kompetitif menhambat enzim
alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian
dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia
postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan
hipoglikemia. Dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.
Acarbose dapat sebagai monoterapi atau sebagai kombinasi dengan
insulin, metformin, glitazone, sulfonylurea. Untuk mendapatkan efek
yang maksimal obat harus diberikan segera saat makan utama. ESO:
meteorismus, flatulence, diare. Kontraindikasi: irritable bowel
syndrome, obstruksi saluran cerna, sirosis hati, gangguan fungsi
ginjal.
8. Golongan incretin,
HIPERTIROIDHipertiroidisme dan tirotoksikosis sering
dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan. Tirotoksikosis
merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan jumlah hormon
tiroid yang berlebihan. Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan
hiperfungsi dari kelenjar tiroid. Hipertiroid merupakan kondisi
klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait dengan
peningkatan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang
berefek pada jaringan tubuh. Penyebab tersering dari hipertiroid
adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait proses
inflamasi kelenjar tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan
proses otoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter.
Hipertiroidisme dan tiroiditis harus dibedakan dengan
tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid eksogen, apakah hal
ini terkait dengan efek minum obat hormon tiroid atau secara
iatrogenik. Pengobatan medik diperlukan untuk suatu manifestasi
klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapun
penyebabnya. Penyebab lain sering memberika gejala klinik yang
minimal dan dirujuk untuk mendapatkan pengelolaan lebih lanjut
disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH).Keluhan, Gejala
& PatofisiologiManifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung
dari lama sakit dan derajat berat sakit. Manifestasi klinik umumnya
sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme, dan
gejala klinik muncul sedikit demi sedikit secara gradual, terutama
jika hormon tiroid meningkat ringan berrtahap dari minggu ke minggu
berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi klinik menjadi ekstrem
bahkan tanpa disadari oleh pasien bersangkutan. Pasien bahkan
seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal
yang disebabkan oleh bukan penyakit tiroid, misalnya rasa lelah
menghadapi keluarga atau pekerjaan atau tanggung jawab yang biasa
dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat
badan padahal jumlah makan sudah cukup, sesak dan berdebar saat
melakukan olahraga rutin. Sebaliknya, pasien tirotoksikosis yang
terkait dengan tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset
gejala simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1 bulan, dan
ekses hormon tiroid umumnya ekivalen dengan total pengeluaran
hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari, dan dengan
pengeluaran selama beberapa hari atau beberapa minggu saja.
Anamnesis yang teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali
spektrum gejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis.
Pasien usia muda umumnya lebih mudah dikenali gejala
karaktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked
thyrotoxicosis adalah sindrom yang sering ditemukan pada orang tua
yang mungkin disertai dengan payah jantung, aritmia, dan penurunan
berat badan tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti pasien
usia muda.Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan
sensitive serumTSH assay sangat membantu untuk mendeteksi
hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik dengan
serum TSH subnormal, disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4
atau FT3) normal. Fasilitas laboratorium yang ada memungkinkan
deteksi penyakit dalam tahap dini, dan bisa dihindari deteksi
penyakit yang sudah pada tahap lanjut. Berbagai kemungkinan
manifestasi klinik seperti dibawah ini.1. A. Sistem saraf. Pasien
hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan kejiwaan
yang tertekan. Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang
menurun, mungkin mengalami penurunan prestasi sekolah dan
pekerjaan. Pada beberapa kasus yang jarang gangguan mental bisa
sangat berat meliputi gejal manik-depresi, schizoid, atau reaksi
paranoid. Gejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa
menunjukkan hiperkinesia. Selama wawancara pasien bisa menunjukkan
gejala sering mengubah posisi, pergerakan yang cepat, jerky,
exaggerated, dan seringkali tanpa tujuan yang jelas. Peningkatan
refleks dan tremor mungkin pula didapatkan. Pada pasien anak-anak
manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat, misalnya tidak
mampu berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus
tangan, lidah mungkin menyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan
electroencephalogram menunjukkan peningkatan fast wave activity,
dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi kejang semakin
meningkat.2. B. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek
langsung pada sistem konduksi jantung, sehingga mungkin terjadi
efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler.
Hipertiroidisme dan mungkin pula disertai ada dasar penyakit
jantung mungkin menjadi penyenab fibrilasi atrial. Kardiomegali dan
payah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis yang telah
berlangsung lama. Bising jantung sering didapatkan. Jantung dalam
keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantung
ekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S1 dan
scratchy systolic sound sepanjang batas kiri sternum, menunjukkan
adanya pleuropericardial friction rub (Mean-Lerman scratch).
Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik normal bisa
dipulihkan. Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub
mitral, dan proporsinya lebih tinggi dibandingkan dengan orang
normal. Aritmia kardial terutama jenis supraventrikuler, dan sering
pada pasien usia muda. Atrial fibrilasi tercatat antara 2 20% , dan
pada populasi pasien atrial fibrilasi sejumlah 15% diantaranya
tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 60 tahun, pada kelompok
yang TSHnya rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28% kasus.3. C.
Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan
menyebabkan otot atrofi, dan lemah. Kekuatan otot menjadi menurun
sehingga kekuatan jalan, mendaki, mengangkat barang, posisi jongkok
ke berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin disertai
Myasthenia gravis, atau Paralisis periodik hipokalemia. Proses
resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang,
berakibat pada hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi
hipocalcemia. Hipotiroidism yang berlangsung lama dapat menyebabkan
osteopenia.4. D. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat,
dan beberapa pasien nafsu makannya tidak terkendali. Meskipun
demikian umumnya disertai penurunan berat badan. Motilitas usus
besar meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang
didapatkan diare. Hipertiroid tahap lanjut akan menyebabkan bisa
menyebabkan malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal.5. E.
Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru
tampak setelah dilakukan pemeriksaaan canggih, jika secara klinis
mudah terdeteksi maka itu sidah kondisi yang mungkin mengancam
penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi pada kelopak
mata, jika terjadi inflamasi jaringan lunak maka bisa memberikan
epifora, fotopobia, rasa ngeres pada kornea, dan nyeri retro
orbita. Selain itu disertai dengan tanda-tanda edema, kelopak mata
khemosis, lagopththalmus, lemak orbita keluar melalui septum orbita
dan adanya inflamasi pada tempat inserasi dari muskulus rektus
horisontal. Perubahan akibat inflamasi ini memegang peranan penting
dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosis terjadi pada 20 30%
penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien
Graves da secara klinis tampak bilateral pada 80 90% pasien.
Proptosis ialah apabila eksoptalmus yang terjadi melebihi > 2 mm
dari batas atas harga normal. Proptosis adalah manifestasi dari
abnormalitas oftalmopati Graves yang paling persisten dan sulit
ditangani. Proptosis, pembengkakan dan fibrosis menyebabkan
keterbatasan pergerakan mata dan diplopia. Mata yang terpapar
berwarna kemerahan. Tekanan pada nervus optikus dan keratitis dapat
menyebabkan buta. Pada Graves hipertiroidisme dan kelainan mata
biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalan sendiri.
Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang
oftalmopati terjadi pada Hashimoto dan pada pasien eutiroid yang
tidak terkait dengan gejala klinik penyakit tiroid, disebut sebagai
Penyakit Graves Eutiroid.6. F. Manifestasi kulit. Kulit pasien
adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak tangan berkeringan
dan lebih terasa panas dibandingkan dengan dingin. Hipertiroidisme
jangka lama bisa menyebabkan Onycholysis (kuku terangkat pada ujung
jari). Bisa sekali-sekali ditemukan dermopati penyakit Graves,
yaitu orange-peel thickening pada daerah pretibial.7. G. Sistem
reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia
subur, dan mungkin menyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah
absulut sperma menurun dan munkin terjadi impoten. Hormon
testosterone yang tinggi disertai dengan peningkatan konversi
androgen menjadi estrogen menyebakan ginekomasti. Hormon tiroid
meningkatkan sex-hormone binding globulin, sehingga menyebabkan
peningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon Folicle
stimulating hormone (FSH), dan Leutenizing hormone (LH) mungkin
meningkat atau normal.8. H. Sistem metabolik. Pasien usia lanjut
bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa menyebabkan penurunan berat
badan. Pasien dewasa muda dan remaja bisa kehilangan kontrol dalam
mengendalikan nafsu makan, bisa terjadi peningkatan berat badan.
Hormon tiroid yang tinggi dapat meningkatkan produksi panas tubuh,
peningkatan keringat tubuh dan mungkin ada polidipsi ringan. Banyak
pasien merasa tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukai
udara yang dingin. Pasien diabetes mungkin kebutuhan insulin
meningkat.9. I. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa
menyebabkan dyspneu, dan beberapa faktor lainnya bisa terkait.
Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun, dan berakibat penurunan
vital capacity.10. J. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya
membesar. Konsistensi dan pembesaran kelenjar tergantung proses
patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat besardisertai
dengan peningkatan aliran darah bisa menyebabkan bising
tiroid.Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan
lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme. Pada Graves ditemukan
antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid
mengakibatkan stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptor antibody.
Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor
penyebab peningkatan TSI tidak diketahui, Antibodi terhadap
struktur tiroid lainnya juga bisa terbentuk, khususnya
antiperoxidase antibody. Graves sifatnya menurun atau familial.
Pada populasi kulit putih terkait dengan HLA-B8,dan pada populasi
Asia terkait dengan HLA-BW35PENGOBATANPrinsip pengobatan:
tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat
alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien
(misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktu singkat?), risiko
pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien
tentang cara pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis
dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b). Tiroidektomi, c).
Yodium radioaktif.Tirostatika (OAT obat anti tiroid)Terpenting
adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ,
metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU
propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan
reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu
menghambat konversi T4T3 di perifer. CBZ dalam tubuh cepat diubah
menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di
folikel 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar
plasenta dari air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih
rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi
endotel pulih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR
di sel folikel sehingga imunologis membaik (lihat penggunaannya
dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur dan
lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal.
Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari
dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai
eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama
pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah
terjadi remisi (Tabel 2).Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan
dalam Pengelolaan TirotoksikosisKelompok obatEfeknyaIndikasi
Obat Anti Tiroid Propiltiourasi (PTU) Metimazol (MMI) Karbimazol
(CMZ MMI) Antagonis adrenergik- Menghambat sintesis hormon tiroid
dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3)
Pengobatan ini pertama pada Graves Obat jangka pendek
prabedah/pra-RAI
B-adrenergic-antagonis Propranolol Metoprolol Atenolol Nadolol
Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan Obat tambahan, kadang
sebagai obat tunggal pada tiroiditis
Bahan mengandung Iodine Kalium Iodida Solusi Lugol Natrium
Ipodat Asam Iopanoat Menghambat keluarnya T4 dan T3 Menghambat T4
dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal Persiapan tiroidektomi Pada
krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin
Obat lainnya Kalium perklorat Litium karbonat Glukokortikoids
Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon
Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis Bukan
indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid
Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini.
Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian
berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai
dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme.
Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien
diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan
hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi
eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa
dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses
imunologik yang mendasari proses penyakit Graves.Efek samping yang
sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri
otot dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan
rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu
agranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada
3 bulan pertama penggunaan obat. Yang amat jarang trombositopenia,
anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin
autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis,
dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk
lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan
T4/FT4.TiroidektomiPrinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau
keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi
diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam
preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi
vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal
dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total
termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi
masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah.
Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien
pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme
atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa
risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di
Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal
dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia
berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta
mortalitas 0%.Yodium radioaktif (radio active iodium RAI)Untuk
menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT
menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil
akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap untuk
membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan
dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah
tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan
karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra
indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan, kadang terjadi
tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi,
malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70%
sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain.
Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial.
Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita
masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.
Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan
perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total
muscle volumes [TMV]).Namun disarankan sebaiknya jangan hamil
selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan
terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).Titik tangkap
berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat
dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat,
maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium dosis
tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan
dapat dilihat dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing
pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1.Tabel 3. Untung Rugi Berbagai
Pengobatan Hipertiroidisme GravesCara
PengobatanKeuntunganKerugian
Tirostatika(OAT)TiroidektomiYodiumRadioaktif(I131) Kemungkinan
remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme Cukup banyak menjadi
eutiroid Relatif cepat Relatif jarang residif Sederhana Jarang
residif (tergantung dosis) Angka residif cukup tinggi Pengobatan
jangka panjang dengan kontrol yang sering Dibutuhkan ketrampilan
bedah Masih ada morbiditas 40% hipotiroid dalam 10 tahun Daya kerja
obat lambat 50% hipotiroid pasca radiasi
HIPOTIROIDISMEHipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi
yang disebabkan oleh penurunan sekresi hormon tiroid dari kelenjar
tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses
kerusakan atau hilangnya kelenjar tiroid secara permanen, mungkin
terkait dengan penyakit otoimun atau jejas radiasi. Gangguan
biosintesis hormon yang terjadi secara progresif mempunyai ciri
terkait dengan mekanisme kompensasi pembesaran kelenjar tiroid.
Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya
stimulasi pada kelenjar yang normal akibat penyakit
hipotalamik/pituitari atau defek pada molekul thyroid-stimulating
hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat
disebabkan oleh fase tiroiditis subakut. Hipotiroidisme umumnya
disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dan diperkirakan
defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari
1%.Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi
hormon tiroid pada tingkat jaringan, meskipun kelenjar tiroid tetap
dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam batas normal.
Gangguan metabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses
nuclear signalling bisa menyebabkan penurunan produksi hormon
tiroid, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipotiroidisme
konsumtif dapat ditemui di klinik, sebagai akibat dari percepatan
inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3 iodothyronine deidodinase.
Hipotiroidismen juga dilaporkan terkait defek pada aktifasi
prohormon T4 dalam bentuk aktif T3. Peningkatan kadar hormon tiroid
juga bisa terkait dengan resistensi terhadap hormon tiroid, sebagai
akibat dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau
kofaktor nuklear. Hormon tiroid bisa menurun kemampuan aksinya jika
ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan tubuh dan berbagai
bentuk kompensasi lokal yang terjadi.Hipotiroidisme mempunyai
insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di
Amerika hipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme
klinik, dengan definisi terdapat peningkatan hormon TSH dan
penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik atau ringan
sejumlah 4,3%. Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu
bisa berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik (overt), dimana
sebenarnya intervensi saat dini bisa menguntungkan untuk pasien.
Hipotiroidisme mempunyai prevalensi yang tinggi pada wanita, usia
lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu. Penyebab
hipotiroidisme dapat dilihat pada Tabel 4.Keluhan, Gejala &
PatofisiologiHipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan
manifestasi klinik umumnya tidak terkait dengan penyakit dasar,
tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat dsefisiensi
hormon. Berbagai manifestasi klinik terkait dengan organ sangat
bervariasi tergantung dari berbagai variasi derajat defisiensi
hormon mulai yang ringan sampai sangat berat. Terminologi Myxedema
dikaitkan dengan kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien
dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinan manifestasi
klinik seperti dibawah ini.1. 1. Sistem saraf. Pasien dengan
hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa, penurunan daya ingat,
perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait dengan
kompresi saraf, misal carpal tunnel syndrome), ataxia, penurunan
daya pendengaran. Refleks tendon menurun.2. 2. Sistem
Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac
output, suara jantung yang menurun, flabby myocardium, efusi
perikardium, penurunan voltase pada EKG dan gelombang T mendatar,
dan edema dependen. Pada toraks foto mungkin terdapat kardiomegali
, dan biasanya terkait dengan efusi yang tampak dengan
ekhokardiografi.3. 3. Sistem gastrointestinal. Konstipasi merupakan
gejala yang cukup sering. Achlorhydria, sering disertai dengan
anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya cairan efusi
serosa pada myxedema, mempunyai kandungan protein yang tinggi.4. 4.
Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan
hiponatremia. Aliran darah ke arteri renalis dan GFR menurun,
tetapi serum kreatinin tetap normal5. 5. Sistem pulmonal. Respons
ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun. Hipotiroidisme
berat mungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura
mungkin mempunyai kadar protein yang tinggi.6. 6. Sistem
Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot.
Serum kreatin fosfokinase mungkin meningkat tinggi.7. 7.
Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi
megaloblastik mungkin terjadi kemungkinan disertai pula dengan
anemia pernisiosa.8. 8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin
sering didapatkan. Retensi air dan sodium terkait dengan akumulasi
glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material asam
hialuronat mempunyai sifat higroskopik, menghasilkan edema mucinous
yang bertanggung jawab untuk terjadinya penebalan dan pembengkakan
yang disebut myxidema. Wajah menjadi tampak kegemukan. Kulit bisa
tampak kekuningan terkait akumulasi karoten. Pasien hipotiroidisme
yang terkait dengan hashimoto juga mungkin menunjukkan lesi kulit
yang disertai dengan hilangnya pigmentasi atau vitiligo, ciri khas
untuk penyakit hipotiroid otoimun.9. 9. Sietem reproduksi.
Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan
kekurangan hormon gonadotropin. Anovulatori bisa menyebabkan
menorrhagia. Pada adolesen bisa terjadi amenorrhea primer.
Galactorrhea dan amenorrhea terkait dengan hiperprolaktinemia
akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi
prolaktin.10. 10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan
anak-anak menjadi terhambat. Epiphyse tetap terbuka. Sintesis
Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi hormon tersebut terkait
dengan hormon tiroid. Pada kehamilan dengan hipotiroidisme yang
tidak diobati maka berakibat penurunan fungsi intelektual.11. 11.
Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik
adalah tidak tahan suhu dingin. Hiperlipidimia dengan profil
peningkatan serum kolesterol dan trigliserida terkait dengan
penurunan reseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi penurunan
degradasi lipoprotein, dan penurunan aktifitas lipoprotein lipase.
Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia herediter. Berat
badan sering meningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat
jarang sampai menjadi obesitas berat.12. 12. Kelenjar tiroid. Defek
biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid pada
anak-anak remaja. Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter
hipotiroid.13. 13. Sistem respiratorik. Sesak nafas dapat timbul
terkait dengan efusi pleura, yang dapat dideteksi dengan foto
thorax. Volume paru normal, tetapi maximal brathing capacity dan
diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat, myxedema
dapat mengenai otot pernafasan dan depresi pada hypoxic and the
hypercapnic ventilatory drive, dapat menyebabkan hipoventilasi
alveolar dan retensi karbondioksida, yang selanjunya dapat
mencetuskan coma myxedema. Obstructive Sleep Apnea (OSA) sering
didapatkan dan bisa reversibel jika pasien membaik kembali pada
tingkatan eutiroid.
Evaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentralBerbagai
bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon
tiroid, kecuali berbagai kelainan yang diakibatkan kelainan daya
kerja atau metabolisme hormon tiroid, misalnya consumptive
hypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari
99% populasi pasien hipotiroid umumnya meningkat bermakna. Strategi
evaluasi pasien yang diduga hipotiroidisme antara lain juga
didasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan kilinik kearah
hipotiroidisme sangat kuat, dan disertai goiter, atau jika
hipotiroidism sentral merupakan salah satu diferensial diagnosis,
maka diperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara klinis kemungkinan
kearah hipotiroidism sangat kecil, maka pemeriksaan TSH sangat
penting, mengingat hipotiroidisme sentral hampir selalu yang
menjadi penyebab dari manifestasi klinik. Jika TSH meningkat, maka
pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk konfirmasi seperti pada
algoritma pada Gambar 1.Seiring dengan progresifitas
hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum FT4
semakin menurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan
kilinik serum FT3 menjadi subnormal. Kadar FT3 yang tetap dalam
batas normal, terkait dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang masih
fungsional berada didalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga
berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil dalam mengubah T4
menjadi T3 seiring dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi
mekanisme kompensasi tersebut, kadar FT3 mungkin selalu dalam batas
yang normal.Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan
primer adalah kadar serum TSH, yang secara umum disebabkan
hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai
penurunan kadar tiroksin bebas. Suatu pengecualian, jika pasien
mempunyai riwayat tirotoksikosis yang telah mendapatkan pengobatan
beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme transien bisa ditegakkan
jika hipotiroidisme primer disertai dengan antibodi TPO negatif
yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau post-viral
yang tidak terdiagnosis.Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama
pada algoritma diagnosis untuk membedakan hipotiroidisme apakah
disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme
sentral atau sekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid
intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH rendah atau normal jika disertai
dengan hormon tiroid yang rendah, harus diikuti dengan konfirmasi
lanjutan apakah ada kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnya
yang terkait dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2). Post
hypothyroid-hypothyroidism, merupakan satu-satunya perkecualian
dimana hormon TSH tetap rendah selama beberapa bulan, meskipun
pasien jatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan dengan
kadar FT4 yang rendah, setelah mendapatkan perlakuan tindakan
bedah, obat anti tiroid, atau 131I (Tabel 3). Pada beberapa kasus
hipotiroidisme sentral, serum TSH basal (dan respons terhadap
stimulasi TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensi biologis
aktifnya menurun, meskipun menunjukkan reaksi immunologis.Pada
pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4,
harus dilakukan konfirmasi kemungkinan adanya antibodi tiroid
peroxidase (TPO) (Gambar 2). Hipotiroidisme disebabkan oleh proses
penyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika
antibodi TPO negatif, maka kemungkinan penyebab adalah kasus-kasus
yang lebih jarang misalnya hipotiroidisme transien, penyakit tiroid
infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun demikia harus selalu
diingat bawa kurang-lebih 10% Hashimoto mempunyai antibodi TPO
negatif.Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU) sangat jarang
diperlukan dalam evaluasi kasus hipotiroidisme.Gambar 2. Strategi
evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan
hipotiroidism. Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme
primer dan sentral. Serum TSH merupakan faktor penentu utama, yang
secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat
thyrotoksicosis disertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4
yang rendah terkait dengan penurunan TSH yang rendah setelah
menjalani pengobatan tirotoksikosis selama beberapa waktu lamanya.
Pada pasien hipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar
antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebut mengalami
hipotiroidisme transien setelah mengalami episoda tiroiditis sub
akut atau post infeksi virus yang tidak diketahui. Pada pasien
demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahap
selama jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar
tiroid pulih kembali dan menghindari terjadinya pemberian
levotiroksin secara permanen.Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan
hipotiroidisme atau pembesarn kelenjar tiroidTest awal: Serum TSH*,
serum FT4, TPO atau TG Ab
TSH, FT4TPO AbDiagnosis
TSH > 10 mU/LFree T4 Rendah Normal rendahRendah atau normal
rendahNormalMeningkatTSH 5 - 10 mU/LFree T4 Rendah Normal
rendahNormal rendahMeningkatTSH 0,5 5 mU/LFree T4Rendah atau normal
rendahTSH < 0,5 U/LFree T4Rendah atau normal rendah++-+, --+--
(+)- (+)- (+)Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid
otoimunHipotiroidisme primer subklinik (otoimun)Proses penyembuhan
dari penyakit sistemikRadiasi eksternal, drug-induced,
hipotiroidisme kongenital, defisiensi yodium, penyakit tiroid
otoimun seronegatif, penyakit tiroid yang jarang (amiloidosis,
sarkoidosis, dll)Proses penyembuhan tiroiditis subakut
granulomatosisPertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH
atau T4Resistensi hormon tiroidBlokade konversi T4 ke T3
(amiodaron) atau defisiensi kongnital 5-deiodinasePertimbangkan
kesalahan labHipotiroidisme primer otoimun diniHipotiroidisme
non-otoimun yang ringanHipotiroidisme sentral dengan gangguan
bioaktifitas TSHPertimbangkan resistensi hormon tiroidBlokade
konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)Hipotiroidisme sentralTerapi
salisilat atau phenytoinDesiccated thyroid atau terapi substitusi
T3Hipotiroidisme post-hyperthyroid (131I atau
pembedahan)Hipotiroidisme sentralT3 atau desiccated thyroid
excessPost excess levothyroxine withdrawal
TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase
autoantibody; TgAb, anti-Thyroglobulin antibodyDerajat Gradasi
HipotiroidismeHipotiroidisme merupakan fenomena klinik yang terkait
dengan derajat gradasi yang bervariasi mulai dari tingkat yang
paling ringan dimana terdapat kelainan laboratorium tetapi tidak
ada gejala klinik sampai pada keadaan klinik yang mengancam jiwa
berupa koma myxedema. Hipotiroidisme primer pada perkembangannya
dimulai dari peningkatan ringan dari serum TSH yang diakibatkan
dari penurunan ringan dari sekresi T4 yang tidak sampai menurun
pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari demikian
sensitif, sehingga penurunan ringan dari T4, yang ditunjukkan
dengan hubungan log-linear antara serum TSH dan serum FT4.
Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai
kadar dibawah normal akan semakin meningkatkan kadar TSH, tetapi
serum T3 tetap didalam batas yang normal. Harga serum T3 baru turun
dibawah normal, jika kadar serum T4 sangat rendah dengan disertai
peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan
demikian merupakan fenomena proses yang berkelanjutan, diawali
dengan tahap pertama yaitu hipotroidisme subklinik dan mungkin
berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan akhirnya menjadi
hipotiroidisme yang nyata (Tabel 4).Gambar 2. Pasien dengan fungsi
tiroid pada berbagai derajat hipotiroid. Garis patah-patah
mencerminkan batas atas TSH dan batas bawah (FT4, T3 dari harga
normal (dikutip: Wiersinga, 2004)Kadar T3 akan tetap dipertahankan
dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhir perkembangan
hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat
menghilangnya produksi T4. Hal ini juga terkait dengan jalur
alternatif sekresi T3, yaitu peningkatan serum TSH lebih dominan
meningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4 dan memberikan
stimulasi perubahan thyroidal 5-monodeiodination T4 menjadi T3.
Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada tahap yang dini
pada perkembangan hipotiroidisme kadar T3 malah meningkat ringan.
T3 diperkirakan sejumlah 80% dari produksi hariannya berasal dari
jaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi T3. Jaringan
perifer juga mempunyai mekanisme pertahanan dengan kemampuannya
untuk meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.Tabel 4.
Derajat gradasi hipotiroidisme (dikutip: Wiersinga, 2004)Derajat
1Hipotiroidisme subklinikTSH +FT4 NT3 N (+)
Derajat 2Hipotiroidisme ringanTSH +FT4 -T3 N
Derajat 3Hipotiroidisme nyata (overt)TSH +FT4 -T3 -
Differensial DiagnosisGambaran klinik suatu Hipotiroidism yang
berkembang dengan jelas dan lengkap adalah sangat karasteristik,
tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme,
maka anomali klinik kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah
berpengalaman sekalipun. Meskipun test yang spesifik tidak mahal
dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa mengenali gejala
klinik hipotiroidisme primer. Diperlukan kecermatan yang tinggi
agar tidak terjadi hal demikian.Hipotiroidisme yang ringan,
seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih dengan
penyakit lainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme,
hal ini menyebabkan kekeliruan dan diagnosis yang kurang peka. Pada
beberapa kasus menunjukkan penurunan aktifitas mental dan fisik,
kulit kering, rambut mudah rontok, merupakan gejala yang mirip
dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudah mengalami
hipotermia jika terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal
kronik juga menunjukkan gejala anoreksia, bengkak periorbital,
anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis seperti
ini memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom
Nefrotik perlu dibedakan dengan hipotiroidisme mengingat dari
pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit ini
jika terdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia,
hipometabolesime mungkin mengarah ke hipotiroidisme. Serum T4 total
mungkin menurun, jika terjadi penurunan thyroid binding globulin
melalui urin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal.Pasien anemia
pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan
tingling pada ekstremitas mungkin mirip dengan gejala klinis pada
hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik dan imunologis antara
hipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada
keterkaitannya antara keduanya. Pada pasien kritis dan terutama
pada usia lanjut seringpula disertai dengan hipotiroidisme. Pada
pasien ini kadar T4 total mungkin menurun, tetapi secara umum FT4
tetap normal, kecuali pasien dalam keadaan yang sangat kritis.
Adanya gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya
peningkatan TSH, umumnya membedakan membedakan antara pasien kritis
dalam keadaan eutiroid dengan hipotiroidisme primer. Kadar serum
TSH dapat meningkat sementara sampai mencapai 20 mU/L selama fase
penywmbuhan dari sakit berat.Hipotiroidisme mungkin timbul akibat
faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan defek kongenital
yang terkait dengan biosintesis hormon insulin. Sintesis hormon
yang tidak adekuat akan menyebabkan hipersekresi hormon TSH, yang
akan menyebabkan Goiter dan stimulasi terhadap semua pentahapan
sintesis hormon tiroid. Sebagian pasien peningkatan TSH akan
mengkompensasi pembentuka hormon tiroid, pasien akan tetap eutiroid
tetapi disertai Goiter (Simple Goiter, atau nontoxic Goiter).
Hipotiroidisme sebagian kecil terkait dengan kelenjar yang atrofi,
kasus ini terjadi abnormalitas kongenital, dimana kelenjar tiroid
tidak pernah mengalami perkembangan yang
sempurna.PengobatanPreparat obat1. 1. Sodium levothyroxine.
Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama, sebab bisa
memberikan kadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus
diperkirakan bisa mencapai 75%.2. 2. Desiccated thyroid extract.
USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran tiroid babi
dan sapi, yang dilakukan standardisasi berdasarkan kandungan
yodium. Komposisi diperkirakan terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 :
1. Kadar T3 dalam darah diperkirakan meningkat diatas normal
setelah 4 atau 8 jam setelah dikonsumsi.Desiccated Thyroid
mempunyai potensi yang equivalen dengan T4 sebesar 1:1.000 (1 mg
Desiccated thyroid equivalen dengan 1 g tiroksin sintetik.3. 3.
Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan
untuk penggunaan jangka panjang. Indikasi penggunaan adalah untuk
beberapa prosedur test diagnostik dan penggunaan jangka pendek.
Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi T3 dalam beberapa
jam T3 akan mengalami peningkatan dan secara gradual akan sangat
menurun kadarnya setelah 24 jam kemudian. Penggunaan substitusi T3
sebesar 12,5 g pada setiap pemberian T4 sebesar 50 g dapat
memperbaiki parameter mood dan psikometrik.4. 4. Kombinasi T4-T3
sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan
komposisi rasio 4:1, dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat
ini dikembangkan sebelum diketahui bahwa T4 dapat berkonversi
menjadi T3 diluar kelenjar tiroid.Pengobatan hipotiroidisme primer
ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang baik terhadap
hormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik
dengan levothyroxine. Terapi Levothyroxine mempunyai keuntungan
utama yaitu mekanisme deiyodonisasi perifer dapat tetap berlangsung
memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang normal. Yang perlu
diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis
tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan
keluhan dan gejala; 2). Menormalkan metabolisme; 3). Menormalkan
TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4) normal; 5).
Menghindarkan komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat
digunakan dalam melaksanakan subsitusi: (a). Makin berat
hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai
peningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF,
gangguan irama, dosis harus hati-hati.Prinsip substitusi ialah
mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien.
Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis
supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan
densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3),
maupun pulvus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi karena efeknya
sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena
waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari.
Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa
kombinasi pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4 diganti 12.5 ug T3)
memperbaiki mood dan faal neuropsikologis.Tiroksin dianjurkan
diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama
bahan lain yang mengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit
sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat
(sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele,
sulfas ferosus, kalsium karbonat. Dilantin, rifampisin,
fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis
rerata substitusi L-T4 ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau
100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awal seringkali
dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75
ug tiroksin sehari, TSH 44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian
besar kasus membutuhkan 100-200 ug L-T4 sehari.Pasien dewasa muda.
Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5 2,2 g/kg
berat badan ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika
tujuannnya adalah untuk terapi sulih total (full replacement
therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama 1
atau 2 minggu, dan dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala
kecemasan atau nervousness yang terkait dengan terapi sulih yang
terlalu cepat. Pasien perlu mendapatkan informasi bahwa perbaikan
klinis terjadi secara bertahap selama beberapa minggu dan efek
eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan.
Laboratorium T4 menunjukkan angka normal setelah beberapa hari
pengobatan, serum T3 mencapai kadar normal setelah 2 sampai 4
minggu, tetapi serum TSH mencapai normal memerlukan waktu 6 8
minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktu ini dengan
mengatur dosis antara 12,5 g sampai 25 g untuk mendapatkan respon
klinik yang optimal dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal.
Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum hormon merupakan kombinasi
untuk menaksir optimasi keberhasilan terapi.Pasien usia dewasa
pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan
dosis 1,5 2,0 g/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit
jangtung koroner, penyakit paru kronikDosis dimulai dari kadar yang
rendah yaitu T4 25 g dan dinaikkan 25 g per bulan tergantung dari
respon klinik. Strategi low show dirancang untuk mencegah dampak
negatif berupa: a) Pemulihan keadaan eutiroid meningkatkan
kebutuhan dan angina menjadi lebih sering, dan b) jantung lebih
rentan terhadap efek kronotropik hormon tiroid, sehingga pasien
tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat fatal.
Ketakutan dan kehati-hatian klinisi bisa berlebihan menyebabkan
pasien mengalami hipotiroid yang berkepanjangan, sehingga
pertimbangan prosedur harus jelas.Pasien usia lanjut. Pada usia
lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinan
keberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk
subklinik, pemberian dosis T4 harus serendah mungkin misalnya 12,5
25 g/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25 g per 4 atau 6
minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal.Kehamilan.
Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama
kehamilan hormon tiroid ditingkatkan sampai 25 atau 50 g untuk
mencapai TSH yang normal.Hipotiroidisme Subklinis (HSK)Disebut
demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal.
Umumnya gejala dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan
pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu
hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada
kontroversi tentang diobati atau tidak diobati kasus hipotiroidisme
subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada
kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan
objektif jantung. Dosis harus disesuaikan apabila pasien hamil.
Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi
adrenal, glukokortikoid harus diberikan terlebih dahulu sebelum
terapi tiroksin.Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut
harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari
dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya
fibrasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati-hati pada mereka
dengan hipotiroidisme berat dan lama.Koma myxedema sebagai fase
terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam jangka waktu
yang lamaPasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia,
hipoventilasi alveolar, gambaran muka wajah dan kulit yang khas,
gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi adalah
intercurrent illness, misalnya infeksi, stroke, penggunaan
obat-obatan jenis sedative. Jika tidak diobati, mortalitas bias
100%. Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang agresif,
dengan memberikan sodium levothyroxine intra vena 250 500 g.
Dilanjutkan dengan pemberian T4 setiap hari cara parenteral 100 g
per hari. Rekomendasi lainnya menganjurkan pemberian
triiodothyronine intra vena sebesar 10 sampai 20 g tiap 4 atau 8
jam selama beberapa hari mengingat ada penurunan konver T4 ke T3
yang terjadi pada myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3
per intra vena juga telah dipergunakan. Terapi awal T4 250 g
ditambah T3 20g tiap 8 jam sampai pasien menunjukkan respon
perbaikan. Terapi suportif pada penyakit dasar penting
diperhatikan. Menghangatkan pasien bisa membahayakan mengingat
dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikuti
hipotensi.Penyakit Jantung Koroner, operasi elektif, dan
hipotiroidismeHiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai
predisposisi terhadap penyakit jantung koroner merupakan
kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang pasien
hipotiroidisme mempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada
pasien ini jika ada indikasi untuk arteriografi atau bypass maka
sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi hormone. Pasien
lebih menunjukkan toleransi yang lebih baik terhadap obat golongan
inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yang cukup.
Hipotiroidisme yang memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak
ada kontraindikasi.
Catatan terapi hematologi Anemia def vit B12 atau def folat.
Yang keduanya merupakan anemia megaloblastik (makrositer)Vit b12:
berikan hydroxycobalamin im200mg/hr atau 1000mg/mgu selama 7 mgu,
dosis pemeliharaan 200 mg/bulan Untuk defisiensi folat berikan asam
folat 5mg/hari selama 4 bulan.Respon terapi: retikulosit naik, hb
naik, neuropati membaik, kerusakan medulla spinalis
irreversible
antikoagulanHeparin, antikoagulan oral, dikumarol, warfarin,
anisindion, pengikat ion ca: na sitrat, asam oksalat, Na edetat
Anti trombositAspirin (menghambat metabolsme prostaglandin),
dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel(sama dengan tiklodipin
menghambat agregasi platelet yang di induksi ADP) , Absiksimab,
tirofiban,eptifibatid(menyekat reseptor gp2b-3a)
Trombolitik Melarutkan bekuan intravascular sebagai hasil kerja
plasminUntuk infark miokard ( diberikan secepat mungkin setelah
timbulnya gejala) preparat : streptokinase dosis: 1,5jt.iu/jam u/
inf miokard, 250rb.iu/30 u/ thrombosis vena, 100rb.iu/jam u embol
paru , urokinase
Selanjutnya liihat IPD dan made bakta Heparin hampir
sefisiologis dengan antitrombin3(AT3) akan menghambat : thrombin,
fIXa, fXa, fXIa, fXIIa
Rangkuman ImunofarmakologiAktivasi respon imun:Perlu APC
(Antigen Presenting Cell) berupa:makrofag, sel dendritik, sel
langerhans,sel B kemudian pada Tahap awal:
fagositosis/internalisasi Ag oleh APCproteolisisbergabung dg
MHCKompleks Ag-MHC diekspresikan di permukaan sel APC untuk
ditangkap reseptor sel T (MHC ada 2 kelas: MHC kelas I (dikenali
sel Tc/CD8), MHC kelas II (dikenali sel Th/CD4) Jika Sel TH (CD4)
yg teraktivasi akan memproduksi sitokin (tu.IL-2 yg mengaktifkan
Th1 & Th2) Th1 menghasilkan IFN-, IL-2,TNF- yg nantinya
menghasilkan sel Tc (CD8),makrofag, NK Th2 menghasilkan IL-4,5,6,10
yg nantinya menghasilkan sel B menjadi sel plasma penghasil Ab atau
immunoglobulin Ada hubungsn Umpan balik negatif antara Th1 &
Th2: IL-10 yg dihasilkan Th2 memberi umpan balik neg dg cara
menghambat ekspresi MHC II oleh APC, sedangkan IF N- yg dihasilkan
Th1 memberi umpan balik neg untuk Th2Sebagian sel B & T yg
sudah teraktivasi disimpan sbg sel memori untuk respon sekunder
Respon thd Ag ekstrasel: Th2 bekerja sd terbentuk Ab netralisasi
Respon thd Ag intrasel (ex.mikobakterium): Th1 bekerja sd aktivasi
sel makrofag Sel Tc mengenal sel yg terinfx virus Sel NK mengenal
& menghancurkan sel tumor & sel terinfx. Sistem imun
spesifik diarahkan pd epitop Ag yg terdapat pd
mikroorganisme,transplan,sel kanker,sel autolog (autoimun)
obat-obat imunosupresan:Respon imun primer lebih mudah
dikendalikan & ditekan dibanding respon imun sekunder , Obat
imunosupresan memberikan efek berbeda thd Ag yg berbeda,
Penghambatan respon imun lebih berhasil jika obat diberikan sblm
paparan AgObat imunosupresanBerdasarkan cara kerjanya
kortikosteroidPenghambat sel TSitotoksik Antibody
Jenis jenisnya Isi sendiriSiklosporin (sandimun)Azatioprin
(imuran)Poliklonal ( ATG, IGV)
takrolimusMikofenolat mofetil (cellcept)
Sirolimus (rapamycin)Siklofosfamid
metrotrexat
1, Kortikosteroid Menurunkan jumlah limfosit secara cepat
terutama jika diberikan dalam dosis besar Efek berlangsung beberapa
jam, diduga akibat redistribusi limfosit. Setelah 24 jam , jumlah
limfosit sirkulasi kembali ke jumlah sebelumnya. Studi terbaru:
Saat masuk sel, terikat pd reseptor glukokortikoid,komplek
obat-reseptor ini menembus nukleus & mengatur translasi DNA,
ekspresi gen yg menyandi berbagai sitokin (IL1,IL2,IL6, IFN-,TNF-)
Bukti:gen sitokin2 tsb memiliki glucocorticoid respon element yg
bila berikatan dg kortikosteroid akan menghambat transkripsi
IL-2
Efek glukokortikoid dan toksiksitas: Mengurangi jumlah sel2 imun
di LimfoNodus,limpa & darah, lymphopenia, monocytopenia,
eosinopenia, neutrophilia , Berhubungan dg presentasi
antigen,T-cell & fx makrofag. Efek samping utama:: Supresi
adrenal, Cushings syndrome, Pendarahan GIT, Retensi cairan,
diabetes/glucose intolerance, supernfx, osteoporosis 2, Penghambat
T sel : siklosporin, tacrolimus, sirolimus Gambaran penghambat T
sel secara superficial Siklosporin berikatan dg siklofilin,
tacrolimus berikatan dg FK506, Ikatan tsb menghambat fx
kalsineurin. Kalsineurin adalah Enzim fosfatase dependen kalsium,
berperan penting dalam defosforilasi (aktivasi) protein regulator
di sitosol yaitu NFATc (nuclear factor activated T cell) NFAtc
aktifmasuk nucleusgen aktifsintesis sitokin tu. IL2 &
protooncogen ex:c-myc,H-Ras,reseptor IL2 Jika kalsineurin terhambat
transkripsi gen jg terhambat 2.a, SiklosporinMemblok aktivasi sel T
Berikatan dg cyclophillin menghambat aktivitas calcineurin
menghambat transkripsi gen yg menyandi IL-2, IL-3, IFN &
faktor2 lain. Paling umum digunakan dalam transplantasi ginjal .
Indikasi: Penolakan transplantasi (ginjal,hati,jantung,pankreas).
Penyakit autoimun (uveitis, RA, DM tipe1) Toksisitas: nefrotoksik
(C>T), Neurotoksik(T>C) , hipertensi (C>>T)
hiperglikemi (T>C), hyperlipidemia, osteoporosis, pertumbuhan
rambut, transient liver dysfunction Mekanisme kerja siklosporin:
Setelah masuk ke dalam sel T, siklosporin berikatan dg cyclophilin
Komplek ini akan berikatan dg calcineurin calcineurin berperan
dalam defosforilasi NFATc (cytosolic Nuclear Factor of Activated T
cells).Komplek C(siklosporin)-calcineurin complex menyebabkan
reaksi defosforilasi gagal NFATc tidak bisa menembus nukleus untuk
memulai rx sinteis beberapa sitokin termasuk IL-2 IL-2 tidak
terbentuk,jumlah IL-2 menurunstimulus pembentukan sel T menurun
Farmakokinetik: Oral atau IV. Absorpsi oral bervariasi. 50% obat
berhubungan dg fraksi dr eritrosit, kurang dari 10%nya terikat dg
limfosit. Metabolisme obat tergantung aktivitas enzim cytochrome
P450 (CYP3A4) di GIT2.b, TacrolimusMekanisme: berikatan dg
immunophilin FKBP-12 atau fk506 (FK-binding protein) menghambat
aktivitas sel T. Sediaan Oral atau IV : t = 9-12 hrs. Terikat kuat
di protein serum jg didapatkan pd eritrosit .10-100 x lebih potent
drpd C. Indikasi:transplantasi ginjal & hati. Toksisitas:
nefrotoksik (C>T) , neurotoksik (T>C), hiperglikemia
(T>C), disfungsi GIT,hiperkalemia 2.c, Sirolimus Mekanisme:
berikatan dg immunophilinmTOR memblok respon sel T thd sitokin TOR
proteins penting untuk berbagai macam fungsi seluler,ex:siklus
sel,DNA repair, regulator translasi. ikatan S-mTOR memblok
proliferasi sel T dalam siklus sel (fase G1 ke fase S). Sediaan :
Oral Indikasi: Transplantasi ginjal & jantung .Cyclosporin
psoriasis & uveoretinitis mTor tidak berpengaruh thd
kalsineurin, tetapi mnghambat PI3-kinase/protein kinase
Bproliferasi sel T berhentifase G1 berhentiapoptosis
3, obat-obatan sitotoksik 3,a Azatioprin Dimetabolisme menjadi
6-mercaptopurines (6MP). 6MP merupakan metabolit aktif &
bekerja menghambat sintesis purin. Yg terbentuk ThioIMP
(thioinosinic MP)thioGMPthioGTPkerusakan DNA menghambat respon
seluler & humoral. Highly teratogenic Diabsorbsi baik oleh
saluran cerna. Interaksi obat : ACE inhibitor,
cotrimoxazole:leukopenia Alopurinol:menghambat metabolisme
azatioprinDosis dikurangi sd 60-75% Indikasi : Transplantasi
ginjal,SLE(renal), RA, Crohns disease. Prednisone-resistant
antibody-mediated ITP, Anemia hemolitik autoimun . efek samping
Toksisitas: Supresi sumsum tulang, Gangguan GIT:mual, muntah,diare
, Skin rashes, drug fever, hepatic dysfunction. 3,b Mikofenolat
mofetil Derivat semisintetik dr as mikofenolat dr jamur P.glaucum.
As. Mikofenolat adalah inhibitor kompetitif; penghambat kuat inosin
monofasfat dehidrogenase/IMP (enzim penting pd sintesis purin de
novo) aktivasi sel B & T terhambat. Menghambat migrasi sel
lekosit ke tempat inflamasi. Absorbsi oral baik, 95% terikat
albumin plasma. Interaksi dg antasid (Mg,Al),
cholestyramine:absorbsi menurun Indikasi klinis: heart, kidney, and
liver transplants, Side efek: diare,mual,muntah, abdominal pain,
leukopenia,anemia. Dosis tinggi of Mikofenolat Mofetil (3
g/hr)risiko infx CMV meningkat . Efek mutagenic atau carcinogenic
< azathioprine 3,c siklofosfamid Obat imunosupresan yg paling
potent, Menghancurkan sel limfosit yg sedang priliferasi, Penyakit
Autoimmune: SLE, Acquired factor XIII antibodies, Bleeding
syndromes, Efek samping Toksisitas: Pancytopenia, hemorrhagic
cystitis3,d LeflunomidProdrug dari penghambat sintesis pirimidin,
Menghambat sel-sel limfoid, Administrasi :oral, RA, Toksisitas:
Mual, diare,sakit kepala, Disfungsi hepar, Kerusakan ginjal .
Teratogenic 3,e metrotrexat Penghambat enzim dehidrofolat
reduktase,sintesis purin & timin terhambat,hambatan sintess DNA
Bekerja spesifik pada fase S siklus sel . Sediaan :oral indikasi:
Transplantasi,Autoimun: RA,psoariasis Efek samping: Teratogen
Toksisitas: hepatotoksik, pneumotoksik
Antibodi poliklonal Dihasilkan dg cara injeksi berulang sel
timosit atau limfosit pd (hewankuda,kelinci,domba,kambing). Sangat
efektif, tapi efektivitas & toksisitas nya sangat bervariasi .
ATG (antithymocyte globulin):dapat berikatan dg berbagai molekul
permukaan limfosit, efek utama:mengurangi jumlah
limfosit,menghambat fungsi limfosit,menekan sel T . ATGprofilaksi
rx transpalntasi . IGIV(imunoglobulin intravena):berasal dr darah
donor dg titer Ab yg tinggi terhadap virus/Ag tertentu .
IGIVpengobatan respiratory sinctitial virus,CMV,varicella
zooster,Hepatitis B, rabies,tetanus Muromonab Muromonab-CD3 bekerja
langsung terhadap glycoprotein CD3 antigen dari sel T
manusia.Indikasi: terapi penolakan pd transplantasi ginjal atau pd
corticosteroid-resistant pada transplantas jantung dan hati
Mekanisme: Ikatan dg protein CD3 gangguan sel T karena akses Ag thd
sel permukaan diblok jumlah sel T menurun , Sel T kembali normal
setelah 48 jam penghentian obat . Sediaan IV, Jarang digunakan
sekarang . Efek samping: Rx anafilaksi (dr ringan sd shock), Demam
, Efek SSP (kejang, encephalopathy, meningitis, sakit kepala,
cerebral edema, Risiko infx CMV meningkat
Trastuzumab(herceptin)Sejauh ini merupakan satu-satunya antibodi
monoklonal yg efektif terhadap solid tumors. Terapi untuk kanker
payudara. Diberikan bersamaan dg agen kemotx lain, Sel target: HER2
receptor yg sering overekspresi pd kanker payudara. Efek:
Down-regulasi dari HER2, degradasi reseptor, gangguan pembentukan
formasi dimer reseptor, mempengaruhi transduksi sinyal RhD
immunoglobulin Human IgG; mempunyai titer tinggi melawan antigen
Rh(D), Blokade sensitisasi Rh- dari bumil kepada antigen D dari
Rh(D)+ (mencegah terbentuknya antibodi bumil yg melisiskan
eritrosit pada kehamilan kedua), Harus diberikan kepada ibu dalam
waktu 72 jam saat terpapar darah bayi. Dapat diberikan mulai usia
kehamilan 28 minggu TNF alpha antibody Ada 2 yaitu: Full human
monoclonal Ab:infliximab,adalumimab , Recombinant human
TNFR:etanercept Untuk tx:RA, ankylosing spondilitis,psoariatic
arthropathy,juvenile chronic arthtriris Risiko infx meningkat,ex:TB
EtanerceptTNF blocker , Merupakan gabungan protein linking reseptor
TNF soluble manusia dengan Fc komponen gG1 manusia , Antagonis efek
penghambatan dari reseptor TNF soluble, Waktu paruh panjang efek
lebih panjang dibanding reseptor TNF soluble, TNF inaktivasi
penting utuk downregulasi rx inflamasi yg berhubungan dg penyakit
autoimun , Indikasi: RA, juvenile idiopathic arthritis, psoriatic
arthritis, plaque psoriasis, ankylosing spondylitis & Crohns
disease., Juga dpt utntuk tx: histoplasmosis & infx jamur Di
samping obat imunosupressan juga ada obat imunostimulan Produk
bakteri : BCG . Bacille Calmette-Guerin (BCG),lisensi dr AS,
Digunakan secara luas di seluruh dunia untuk imunisasi TB, Terapi
adjuvan untuk intravesical therapy dari superficial bladder cancer,
attenuated live strain of Mycobacterium bovis , Bekerja dg cara
menstimulasi pelepasan TNF-a dari makrofag , Toksisitas:
hypersensitivity, shock,demam, immune complex disease untuk HIV:
Inosiplex , Diethylcarbamate (DTC)Obat sintetis: Isoprinosin
Levamisol Talidomid Leflunomid Sitokin (IL-2 dan IFN) IFN alpha {
IFN-a-2a/2b (rhIFNa) } , Menghambat pertumbuhan & angiogenesis
sel kanker , Menyebabkan sel kanker memproduksi Ag yg lebih banyak
, Meningkatkan efek NK sel , Penggunaan: chronic myelogenous
leukemia, hairy cell leukemia, malignant melanoma,Kaposis sarcoma,
anticancer renal cell CA, carcinoid syndrome, T cell leukemia ,efek
samping Toksisitas: demam, nyeri kepala, lemah, myalgia, gangguan
GIT & kardiovaskuler Intravenous immune globulins IVIGs: pooled
plasma from donors contain IgG subclasses; no IgM, variable IgA
Digunakan sebagai terapi pengganti dalam terapi penyakit defisiensi
imun All except Gammagard are contraindicated in IgA deficiency
Antigen-specifc preparations also available hepatitis B, botulism,
diptheria, tetanus, rabies
Granulocyte Colony-stimulating factor rhG-CSF memacu
perkembangan neutrofil, eosinofil dan makrofag Untuk memacu myeloid
recovery setelah transplantasi sumsum tulang pada non-Hodgkins
lymphoma, Hodgkins , ALL(acute lymphoblastic leukemia)Efek samping
:retensi cairan Digunakan pasca kemoterapi untuk menurunkan angka
infeksi pd pasien tanpa keganasan darah Efek samping :sakit pada
tulang, splenomegali,asam urat abnormal
VIT D3Vit D3 adalah hormon yg berperan dalam homeostasis tulang
& mineralEfek imunomodulator Vit D3:Menghambat ekspresi MHC-II
& co-stimulatory molekul yg melekat pd permukaan APC, ex:sel
dendritikmengurangi presentasi Ag Menghambat produksi IL-12 dr sel
dendritikperubahan diferensiasi sel T menjadi Th2(harusnya
Th1)Langsung ke limfosit T:menghambat produksi sitokin Th1 (IL-12
& IFN-),menstimulasi produksi Th2
Kuliah obat antihistaminDifenhidraminOral 4dd25-50mg
iv10-50mg
Bersifat spasmolitis (melemaskan otot polos) , anti-emetis (anti
muntah )dan vertigo , digunakan sebagai obat tambahan pada terapi
Parkinson
Orfenadin Oral 3dd50mg Obat tambahan pada terapi Parkinson dan
terhadap gejala ekstrapiramidal pada terapi dengan neuroleptika
Dimenhidrinat Oral 4dd50-100mg im50mgKhusus mabuk jalan dan
muntah karena kehamilan
KlorfenoksaminOral2-3dd20-40mg Sebagai obat tambahan terapi
Parkinson Oral2-3dd20-40mg (klorida) dalam krem 1,5%
Karbinoksamin Oral3-4dd4mg Untuk hay fever (Hay fever, also
called allergic rhinitis, causes cold-like signs and symptoms, such
as a runny nose, itchy eyes, congestion, sneezing and sinus
pressure. But unlike a cold, hay fever isn't caused by a virus. Hay
fever is caused by an allergic response to outdoor or indoor
allergens, such as pollen, dust mites or pet dander.)
KlemastinOral 2dd1mg.ac.(fumarat)Digunakan untuk pruritus
alergica (gatal2), sebelum makan seafood biasanya diberi ini
sebagai pencegah alergi Sediaan i.m 2dd2mg
Obat-obat dari difenhidramin sampai klemastin merupakan derivate
etanolamin daya sedative dan antikolinergisnya cukup kuat
Obat obat antazolin sampai klemizol masuk ke derivate
etilendiamin
Antazolin Oral 2-4dd50-100mg (sulfat)Untuk selesma (common cold)
Jika selesma disebabkan oleh virus selesma (cold virus atau
rhinovirus), influenza disebabkan oleh virus Haemophylus influenzae
yang memiliki berbagai type, yaitu type A, B, dan C
Tripelenamin Krem 2%Digunakan untuk gatal gatal
Mepirin Untuk hay fever
Klemizol Salep/ suppositoria sebagai anti wasir
Feniramin Oral3dd12,5-25mg (maleat)Efeknya meredakan batuk Atau
gunakan dosis 1dd50 tablet retard i.v 1-2dd50mg krim 1,25%
Siklizin Berefek teratogen jangan digunakan !!!
sinarizinMulai ditinggalkan , bahaya untuk ibu hamil
Flunarizin
Sifat AH1 nya lemah, sebagai antagonis kalsium, vasorelaksasi
kuat. Sebagai obat vertigo dan pencegah migraine
OksatomidaOral 2dd30mg p.c untuk asma 120mg/hrAH1, efek sebagai
anti-serotonin(anti neurotransmitter jenis serotonin ) dan anti
leukotrien (anti mediator inflamasi) . pencegah asma dan hay
fever
Hidroksizin Oral 1-2dd50mg
AH1, memiliki kasiat sedative, anksiolitis (anticemas) ,
spasmolitis, antiemetis, stimulator nafsu makan . SANGAT efektif
pada urtikaria, gatal gatal Untuk anxylose: 1-4dd50-100mg.
Cetirizin 1dd10mg malam hariKerja kuat panjang (+- 9 jam), tidak
antikolinergis, tidak sedative, berperan pada reaksi alergi lambat
untuk urtikaria. Rhinitis, rhinitis konjungtivis
Feniramin masuk derivate propilamin siklizin sampai cetirizin
masuk derivat piperazinPrometazin sampai mequitazin masuk derizat
fenotiazin
Prometazin Oral 3dd25-50mg Reaksi alergi terhadap tumbuhan,
gigitan serangga, anti emetikum, vertigo, sukar tidur pada anak
Oksomemazin Oral 2-3dd10mgMasuk setipe dengan prometazin (
biasanya dalam bentuk obat batuk)
Fonazin Oral 3-4dd10mg Masuk setipe dengan prometazin. Berefek
antiserotonin kuat dianjurkan pada terapi interval migraine
Isotipendil Oral 3-4dd4-8mg i.m/iv 10mg Derivat azofenotiazin
ini bekerja lebih singkat. Efek sedative lebih ringan. Faal obat
hampir sama dengan prometazin
Mequitazin Oral 2dd5mgefek sedatifnya ringan. Masih dalam
derivate prometazin. Digunakan untuk hay fever dan reaksi alergi
lainya.
Siproheptadine Oral 3dd4mg(klorida) Efek stimulasi terhadap
pertumbuhan pada jaringan normal dulu banyak digunakan untuk pasien
yang kurus. Rasa kantuk hilang setelah pemakaian beberapa minggu.
Daya antikolinergisnya ringan
Azatadin Oral 2dd1mg (maleat)Derivate long acting dari
siproheptadin, digunakan untuk hayfever dan urticaria
Pizotifen Oral mula2 1dd0,5mg Untuk terapi interval migraine dan
stimulasi nafsu makan . berangsur naikan dosis sampai 3dd0,5mg
Ketotifen Oral 2dd1-2mg (fumarat) Pencegah serangan asma . tanpa
efek antiserotonin
Loratadin 1dd10mg Derivate klor azatadine. Gunakan pada rhinitis
dan konjungtivis alergis dan urtikaria kronis.
Azelastin Oral 1-2dd2mg AH1 generasi 2 berdaya anti leukotrien,
antiserotonin & berdaya menstabilisasi mast cell KHUSUSNYA PADA
RHINITIS ALERGICA kerja obat min.12jam waktu paruhnya 20 jam dari
metabolit dosis aktifnya 50 jam.
Dari siproheptadin sampai azelastin masuk kedalam derivate
trisiklis lainya selanjutnya akan dibahas antihistamin nonsedatif
dari terfenadin sampai ehastin
Terfenadin Oral 2dd60mg
Tidak melintasi barier LCS(no sedative) untuk rhinitis alergica,
urticariaUntuk anak 3-6 thn 2dd15mg, 10th 2dd30mg
Fexofenadine Oral 1dd120mg (telfast) Sama spt terfenadin
Astemizol 1dd10mg.ac. Anak2 6-12thun 1dd5mg kurang dr 6th
1dd0,2mg/kgbb . no ngantuk. BB naik drastic. Ef jantung seperti
terfenadin Astemizol dan terfenadine dihentikan di AS
Levocabastin Tetes mata dan spray hidung (o.o4%)Tetes mata dan
spray hidung (o.o4%)
Dibawah ini obat obat non antihistamine, perlu dipelajari lebih
lanjut
Mebhidrolin Pruritus 2-3dd50mg
Dimentinden (fentisil)Pruritus 3dd1-2mg
Beklometason Jenis kortikosteroida untuk asma dan rhinitis
alergica
Deksametason, fluormetolon Tetes mata pada radang mata
Hidrokortison , prednisolon Pada dermatitis gangguan kulit
Penanganan anafilaksis Kortikosteroid bersamaan dengan adrenalin
, gunakan secara tepat dan rasional
Skeario saat ujian Satpam gatal makan kerang astemizol Pusing
mual muntah perjalanan jauh dimenhidrinat Gatal kulit karena cat
rambut hidroksizin Morning sickness n muntah2 dimenhidrinat Keluhan
migraine kambuh pizoifen Alergi jam tangan siproheptadin Dermatitis
kulit, ingin istirahat klemastin
Derivat FenotiazinPrometazin KlorfeniraminBromfeniramin
SiproheptadinMebhidrolin napadisilatAH
3RanitidinSimetidinFamotidinNizatidin AH 2AH 1Astemizol
Feksofenadin Loratadin Setirizin AH 1generasi IIAH 1generasi
ILain-lainalkilaminEtilendiaminTripelenaminpirilaminSiklizin
MeklizinHidroksizinKarbinoksaminDifenhidraminDimenhidrinatPiperazinEtanolamin
Samuel fiergeon picardi
REAKSI HIPERSENSITIVITASRespons imun spesifik dan nonspesifik
pada umumnya menguntungkan bagi tubuh. Repons tersebut berfungsi
protektif terhadap infeksi atau pertumbuhan kanker, tetapi dapat
pula menimbulkan hal yang tidak menguntungkan bagi tubuh berupa
penyakit yang disebut reaksi hipersensitivitas. Hipersensitivitas
adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen
yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Berdasarkan waktu
timbul, reaksi hipersensitivitas dibagi menjadi :1. Reaksi tipe
cepat Terjadi dalam hitungan detik, menghilang dalam 2 jam. Ikatan
silang antara allergen dan Ig E pada permukaan sel mast pelepasan
mediator vasoaktif.2. Reaksi tipe intermediet Terjadi setelah
beberapa jam, menghilang dalam 24 jam. Melibatkan pembentukan
kompleks imun IgG dan kerusakan jaringan melalui aktivasi komplemen
atau sel NK/ADCC.3. Reaksi tipe lambat Terjadi sampai sekitar 48
jam setelah terjadi pajanan dengan antigen akibat aktivasi sel
Th.Sedangkan berdasarkan mekanisme reaksi imunologi yang terjadi,
secara umum reaksi hipersensitifitas dibagi menjadi 4 golongan,
yaitu reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV. No
Jenis HiperSensitivitas
Mek. imun patologik
Mekanisme kerusakan jar. dan penyakit
1
Tipe I (HS cepat)
IgE
Sel mast dan mediatornya (amin vasoaktif,mediator
lipid,sitokinin)
2
Tipe II(rx mell Ab)
Ig M,Ig G thd permukaan sel / matrix Ag ekstraselular
Opsonosasi dan fagosito-sis sel Pengerahan
leukosit(neutrofil,makrofag) atas pe-ngaruh kom-plemen dan
Fc-RKelainan fungsi selular\
3
Tipe III(komplex imun)
Komplex imun (Ag dlm sirkulasi dan Ig M /IgG)
Pengerahan dan aktivasi leukosit atas pengaruh komplemen dan
Fc-R
4
Tipe IV (mell. Sel T)
1. CD 4 : DTH2. CD 8 : CTL
1. Aktivasi makrofag, inflamasi atas pengaruh sitokin.2.
Membu-nuh sel sa-saran di-rek, infla-masi atas pengaruh sitokin
A. Reaksi Hipersensitivitas Tipe I Disebut juga sebagai reaksi
cepat atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi timbul segera
sesudah tubuh terpajan dengan alergen. Urutan kejadian reaksi Tipe
1:1. Fase sensitisasi waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE
sampai diikat silang oleh reseptor spesifik (Fce-R) pada permukaan
sel mast/basofil.2. Fase aktivasi waktu antara pajanan ulang dengan
antigen spesifik dan sel mast/basofil melepaskan granul yang
menimbulkan reaksi.3. Fase efektor waktu terjadi respons komplek
sebagai efek mediator yang dilepas sel mast/basofil. Manifestasi
reaksi tipe I1. Reaksi lokal : rinitis alergi, asma dan dermatitis
atopi.2. Reaksi sistemik : anafilaksis.3. Reaksi pseudoalergi atau
anafilaktoid.
Gambar 1. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe IAntigen
mengaktifkan TH2 Sel TH2 merangsang sel B berkembang menjadi sel
plasma yang memproduksi IgE. Molekul Ig E diikat oleh FceR1 pada
sel mast dan basofil. Pajanan kedua dengan alergen menimbulkan
ikatan silang antara antigen dan IgE yang diikat sel mast melepas
mediator farmakologis aktif kontraksi otot polos, meningkatkan
permeabilitas vaskular dan vasodilatasi, kerusakan jaringan dan
anafilaksis.
B. Reaksi Hipersensitivitas Tipe II Disebut juga reaksi
sitotoksik atau sitolitik. Dibentuk antibodi jenis IgG dan IgM
terhadap antigen. IgG dan IgM mengaktifkan sel yang memiliki
reseptor Fc-R dan sel NK menimbulkan kerusakan melalui ADCC.
Mekanisme sitolisis dengan bantuan antibodi dikenal sebagai ADCC
bermanfaat untuk membantu sel sitotoksik mengahancurkan sel sasaran
yang berukuran terlalu besar untuk difagositosis. Mekanisme
sitolisis dengan bantuan antibodi bermanfaat untuk mengahancurkan
sel patologis, misalnya sel tumor, terutama apabila antibody yang
terbentuk justru melindungi permukaan sel sasaran dari serangan sel
T sitotoksik secara langsung. Tetapi apabila immunoglobulin melapis
sel tubuh reaksi ADCC sitolisis dalam hal ini merugikan. Kepekaan
berbagai jenis sel sasaran terhadap aksi pengrusakan oleh sel
efektor maupun oleh aktivasi komplemen berbeda-beda, tergantung
jumlah antigen pada permukaan sel sasaran dan saya tahan sel
sasaran terhadap pengrusakan. Contoh reaksi hipersensitivitas tipe
II adalah kerusakan pada eritrosit :1. Reaksi transfusi.2.
Hemolytic disease of the newborn (HDN).3. Anemia hemolitik.
Gambar 2. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe 2
C. Reaksi Hipersensitivitas Tipe III Disebut juga sebagai reaksi
kompleks imun. Kompleks imun terbentuk setiap antibodi bertemu
dengan antigena. Dalam keadaan normal disingkirkan secara efektif
oleh jaringan retikuloendotelial.b. Reaksi hipersensitifitas.
Keadaan imunopatologik:a. Kombinasi infeksi kronis ringan dengan
respon antibodi lemah pembentukan kompleks imun kronis yang dapat
mengendap di berbagai jaringan.b. Komplikasi penyakit autoimun
dengan pembentukan autoantibody terus menerus yang berikatan dengan
jaringan (self).c. Kompleks imun terbentuk pada permukaan tubuh ex:
dalam paru-paru akibat terhirupnya antigen secara berulang kali.
Komplek imun menyulut berbagai jenis proses inflamasi, karena:a.
Kompleks imun beraksi dengan sistem komplemen C3a dan C5a pelepasan
vasoactive amin (termasuk histamine) dan factor kemotaktik dari
mastosit dan basofil. C5a adalah factor kemotaktik bagi basofil,
eosinofil dan neutrofil.b. Makrofag sitokin (TNF- dan IL-1)
inflamasi.c. Kompleks imun berinteraksi dengan basofil dan
trombosit melalui reseptor Fc vasoactive amine. Terjadi retraksi
sel endotel permeabilitas vaskuler pengendapan kompleks imun pada
dinding pembuluh darah membentuk C3a dan C5a. Sel PMN ditarik ke
tempat tersebut dan seharusnya dapat menelan kompleks imun tersebut
sulit dilakukan karena kompleks imun melekat pada dinding pembuluh
darah pelepasan enzim lisosom oleh PMN dengan cara eksositosis
untuk menghancurkan deposit komplek imun tetapi karena fagosit
menempel pada komplek imun yang melekat erat pada jaringan pembuluh
darah lisosom merusak jaringan. Manifestasi reaksi tipe IIIa.
Reaksi lokal atau fenomena arthus.b. Reaksi sistemik- serum
sickness.
Gambar 3. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe 3
D. Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV Hipersensitivitas
granulomatosis Fase pada respons tipe IV 1. Fase sensitisasi1-2
minggu setelah kontak primer dengan antigen. Th diaktifkan oleh APC
melalui MHC II. Berbagai APC (sel langerhans dan makrofag)
menangkap antigen dan membawanya ke kelenjar limfoid regional untuk
dipresentasikan sel T. Sel T yang diaktifkan umumnya adalah sel
CD4+ terutama Th1, tetapi pada beberapa hal sel CD8+ dapat pula
diaktifkan. Pajanan dengan antigen menginduksi sel efektor.2. Fase
efektorSel Th1 melepas berbagai sitokin yang mengerahkan dan
mengaktifkan makrofag dan sel inflamasi non spesifik lain. Makrofag
merupakan efektor utama respons DTH. Sitokin yang dilepas sel Th1
menginduksi monosit menempel ke endotel vaskular dan bermigrasi
dari sirkulasi darah ke jaringan sekitar.Influks makrofag yang
diaktifkan berperan pada DTH terhadap parasit dan bakteri
intraseluler yang tidak dapat ditemukan antibodi. Enzim litik yang
dilepas makrofag menimbulkan destruksi nonspesifik patogen
intraseluler yang hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan.Pada
beberapa hal antigen tidak mudah dibersihkan sehingga respon DTH
memanjang dan merusak jaringan pejamu serta menimbulkan kerusakan
granuloma. Granuloma terbentuk bila makrofag terus menerus
diaktifkan dan menempel satu dengan lainnya yang kadang berfusi
membentuk sel datia multinuklear. Sel datia mendorong jaringan
normal dari tempatnya, membentuk nodul yang dapat diraba dan
melepas sejumlah besar enzim litik yang merusak jaringan sekitar.
Pembuluh darah dapat dirusak dan menimbulkan nekrosis jaringan.
Manifestasi klinis reaksi tipe IV : 1. dermatitis kontak2.
hipersensitivitas tuberkulin3. reaksi Jones Mote4. T Cell Mediated
Cytolisis.
AUTAKOIDSayekti Asih N G0009198
Autos = Sendiri, Akos = Obat Yaitu zat aktif yang dibuat oleh
tubuh sendiri
Histamin, serotonin, peptida endogen, polipeptida,
Bradikinin/Kallidin, Plasmakinin, Angiotensin, Prostaglandin, As.
Arachidonat, ECF-A (Eosinophyl Chemotacting Factor of Anophylaxis),
PAF (Platelat Activating Factor)leukotrien disebut juga sebagai
autakoid (self remedy) atau hormon lokal.
Berasal dari kata histos (jaringan), karena dapat ditemukan di
berbagai jaringan tubuh kita seperti jaringan hati dan
paru-paru
dibentuk dari asam amino histidin oleh pengaruh enzim histidin
dekarboksilase
Mediator penting reaksi alergi cepat dan reaksi
inflamasi.Berperan dalam sekresi asam lambung.Neuromodulator dan
neurotransmitter
FARMAKODINAMIK HISTAMINHistamin bekerja dengan berikatan pada
reseptor spesifik yang berada di permukaan membran. Reseptor
histamin dibagi menjadi reseptor histamin 1 (RH1) , RH2, RH3 dan
RH.. Reseptor H1 dan H2 akan mempengaruhi perubahan permeabilitas
membran sel terhadap Ca2+ atau pelepasan penyimpanannya.
AKTIVASI RESEPTOR HISTAMIN
Letak: endotel dan otot polos.Aktivasi:kontraksi otot polos.
permeabilitas pembuluh darah.Sekresi mukus.Sebagian dari efek
tersebut mungkin diperantarai oleh peningkatan cGMP di dalam
sel.
RH1
Letak: mukosa lambung, sel otot jantung dan sel imunAktivasi:
sekresi asam lambung cAMP dan cGMPVasodilatasi dan flushing
RH2
Letak: membran prasinaptik.Aktivasi:pelepasan
transmittermenghambat saraf kolinergik dan non kolinergik yang
merangsang saluran napas.
RH3
Letak: eosinofil, neutrofil, CD4 sel TAktivasi:respon
imunologisRH4Sistem OrganReseptor
Sistem KardiovaskulerOtot polos Lambung Bronkhus UterusGlandula
Eksokrin LambungSistem Saraf PeriferSistem Saraf PusatSistem
Hematopoetik Neutrophyl T. Lymphocyt B. Lymphocyt Sel Mast H1,
H2
H1H1, H2H2
H2H1, H2H1, H2, (H3)H2 H2H2H2
EFEK HISTAMINA. Sistem Kardiovaskular1. Dilatasi kapiler2.
permeabilitas kapiler3. Triple response4. Pembuluh darah besar
kontriksi5. Jantung takikardi dan aritmia6. Tekanan darah B. Otot
polos non vaskular kontraksi (H1) dan relaksasi (H2)C. Kelenjar
eksokrin1. Kel lambung : sekresi asam lambung.2. Kel lain: sekresi
kelenjar liur, pankreas, bronkus dan airmata.D. Ujung saraf
sensoris nyeri dan gatalE. Medula adrenal dan ganglia.
HISTAMIN EKSOGEN Histamin terdapat pada hewan antara lain pada
bisa ular, zat beracun, bakteri dan tanaman. Hampir semua jaringan
mamalia mengandung prekursor histamin. Kadar histamin paling tinggi
di temukan pada kulit, mukosa usus dan paru-paru. Histamin eksogen
bersumber dari daging bakteri dilumen usus atau kolon yang
membentuk histamin dan histidin. Sebagian diserap dan sebagian
besar akan dihancurkan dalam hati, sebagian kecil masih ditemukan
di arteri dalam jumlah terlalu rendah untuk merangsang sekresi asam
lambung. Pada pasien sirosis hepatis, kadar histamin dalam darah
arteri akan meningkat setelah makan daging, sehingga meningkatkan
kemung-kinan terjadinya tukak peptik.
FARMAKOKINETIK Pemberian SK atau IM Histamin diserap secara
baik. Efeknya tidak ada karena cepat dimetabolisme dan mengalami
difusi ke jaringan.Efeknya tidak ada karena cepat dimetabolisme dan
mengalami difusi ke jaringan. Yang diberikan oral tidak efektif
karena diubah oleh bakteri usus (E.coli) menjadi N-asetil-histamin
yang tidak aktif. Sedangkan histamin yang diserap diinaktivasi
dalam dinding usus atau hati. Pada manusia ada dua jalan utama
dalam metabolisme histamin, yaitu : (1)Metilasi oleh
histamin-N-metiltranferase menjadi N-metilhistamin, yang oleh MAO
diubah menjadi N-metil-Imidazol asetat.(2) Deaminasi oleh
histaminase atau diaminoksidase yang nonspesifik menjadi asam
imidazol asetat, dan mungkin juga dalam bentuk konjugasinya dengan
ribosa. Metabolit yang terbentuk akan diekskresi dalam urin.
Sebagian kecil histamine diekskresi tanpa perubahan. Histamin
stabil dalam asam, seperti HCL. Histamin dapat dimasak lebih dari 2
jam tanpa mengurangi aktifitasnya.
HISTAMIN ENDOGENHistamin berperan penting dalam fenomena
fisiologis dan patologis terutama pada anafilaksis, alergi, trauma
dan syok.
Sumber, Distribusi dan Penyimpanannya Histamine didapatkan pada
sebagian besar jaringan, tetapi distribusinya tidak merata Sebagian
besar histamine jaringan dipisahkan dan diikat pada granula di sel
mast atau basofil, secara biologis tidak aktif (terikat dalam
bentuk kompleks dengan sulfated polysaccharide, heparin, atau
chondroitin sulfate, dan suatu protein asam) Dengan adanya
stimulus, dapat memicu rilis histamine dari sel mast amine bebas
terikat pada reseptor jaringan di sekitarnya. Pada jaringan yang
mempunyai potensi terjadinya jejas khususnya kaya akan kandungan
sel mast-hidung, mulut, dan kaki permukaan di dalam tubuh dan
pembuluh darah, khususnya pada titik tekanan dan bifurkasio /
percabangan. Histamine yang bukan berasal dari sel mast ditemukan
pada beberapa jaringan, termasuk otak, berfungsi sebagai
neurotranmiter diduga memainkan peran pada berbagai fungsi otak
seperti kontrol neuroendoktrin, regulasi kardio-vaskular,
pengaturan suhu, dan pembangkitan gairah (arousal). Tempat
penyimpanan dan rilis histamine nonneuronal lain yang penting
adalah sel yang menyerupai - enterokromafin (enterochromaffin -
like, ECL) pada fundus lambung. Sel tersebut merilis histamine,
satu dari sekretagog asam utama, untuk mengaktifkan sel parietal
yang menghasilkan asam pada mukosa lambung.
PERAN HISTAMIN ENDOGEN1) Rilis imunologis :Mekanisme
patofisiologis penting dari rilis histamine sel mast dan basofil
adalah imunologis Reaksi anafilaksis dan alergi. AlergiAlergi (Lat.
= berlaku berlainan) adalah kepekaan berbeda terhadap suatu antigen
exogen atas dasar proses imunologi. Pada dasarnya, reaksi imun
tersebut berfungsi melindungi organisme terhadap zat-zat asing yang
menyerang tubuh. Bila suatu protein asing (antigen) masuk
berulangkali ke dalam aliran darah seorang yang berbakat
hipersensitif, maka limfosit-B akan membentuk antibodies dari tipe
IgE (disamping IgG dan IgM). IgE (reagin), mengikatkan diri pada
membran mast-cells tanpa menimbulkan gejala.Apabila kemudian
antigen (alergen) yang sama atau yang mirip rumus bangunnya
memasuki darah lagi, maka IgE akan mengenali dan mengikat padanya.
Membran mast cells pecah (degranulasi). Sejumlah zat perantara
(mediator) dilepaskan, yakni histamin bersama serotonin,
bradikinin, dan asam arachidonat, yang kemudian diubah menjadi
prostaglandin dan leukotrien. Zat-zat itu menarik makrofag dan
neutrofil ke tempat infeksi untuk memusnahkan antigen. Di samping
itu juga timbul reaksi tubuh antara lain broncho konstriksi,
vasodilatasi dan pembengkakan jaringan
Anafilaksis Dalam keadaan gawat dapat timbul suatu reaksi
anafilaksasi ( Yun. Ana = tanpa, phylaxis = perlindungan). Pada
shock anafilaktis, masuknya antigen pertama membuat tubuh tanpa
perlindungan terhadap pemasukan antigen berikut. Kadar histamin
dapat meningkat dengan drastis, seperti pada: - Peristiwa
kecelakaan dengan banyak kehilangan darah - Cedera bakar hebat
Reaksi anafilaksis hebat dapat timbul pada kelompok orang tertentu
yang telah disensibilisasi, terhadap satu atau beberapa jenis
alergen. Misalnya, alergen dalam makanan (kacang-kacangan, buah
kiwi, arbai dan lain-lain) atau obat-obat seperti kelompok
penisilin.
2) Rilis Mekanis dan Kimiawi : Banyak obat atau zat kimia
bersifat antigenik sehingga akan melepaskan histamin dari mast cell
dan basofil. Zat-zat tersebut ialah :a) Enzim : kimotripsin,
fosfolipase dan tripsin. b) Beberapa surfaceactive agents :
detergent, garam empedu dan lisolesitin.c) Racun dan endotoksind)
Polipeptida alkali dan ekstrak jaringan.e) Zat dengan berat molekul
tinggi : zimosan, ovomukoid, serum kuda, ekspander plasma dan
polivinilpirolidon.f) Zat bersifat basa misalnya morfin, kodein,
antibiotik, meperidin, stilbamidin,propamidin,dimetlltubokurarin,
d-tubikurarin, dang) Media kontras Senyawa 48/80, sebuah polymer
diamine eksperimental, secara spesifik merilis histamine dari
jaringan sel mast dengan proses degranulasi eksositosis yang
membutuhkan energi dan kalsium. Proses fisik sepertimekanik, termal
atau radiasi cukup untuk merusak sel mast cell melepaskan histamin.
terjadi pada cholinergic urticaria, solar urticaria dan cold
urticaria.
(3) Penglepasan Histamin oleh sebab lainPertumbuhan dan
Perbaikan Jaringan Histamin banyak dibentuk di jaringan yang sedang
bertumbuh cepat atau sedang dalam proses perbaikan (jaringan
embrio, regenerasi hati, sumsum tulang, luka, jaringan granulasi
dan perkembangan keganasan) disebut nascent histamine, (tidak
ditimbun tetapi berdifusi bebas) diduga juga berperan dalam proses
anabolik. INDIKASIManfaat histamin untuk tujuan terapeutik masih
kontroversial, klinis digunakan untuk beberapa prosedural
diagnostik :1) Penetapan kemampuan sekresi asam lambung.2) Tes
integritas serabut saraf sensoris.3) Inhalasi histamin juga
digunakan untuk menilai reaktivitas bronkus.4) Diagnosis
feokromositoma.
KONTRAINDIKASI Asma bronkiale Hipotensi
EFEK SAMPING Hipotensi OrtostatikPada tes sekresi asam lambung
(diberikan dosis kecil histamin 0,01 mg / kg BB, SC) menimbulkan
kemerahan di wajah, sakit kepala dan penurunan tekanan darah yang
biasanya bersifat postural dan pulih sendiri bila pasien
dibaringkan. Keracunan histaminJarang terjadi dan bila terjadi
karena takar lajak. Pengobatan keracunan dengan memberikan
adrenalin.
SEDIAANHistamin fosfat tersedia sebagai obat suntik yang
mengandung 0,275 atau 0,55 mg/ml (sesuai dengan 0,1,0,2 mg dan 2,75
mg/ml histamin basa).Agonis Histamin 2- methylhistamine (agonis H1)
4- methilhistamine (agonis H2) Betazole (Ilistalog) (agonis H2)
Impromidine (agonis H2 dan antagonis H3) R--methylhistamine (agonis
H3) Imetit dan Imepip ( agonis H3) Betaserc (agonis H1 dan
antagonis H3) Telah digunakan di klinik untuk menurunkan serangan
vertigo dan mencegah timbulnya serangan). Menurunkan serangan
vertigo & mencega timbulnya serangANTAGONIS HISTAMINAntagonis
fisiologis1. Khususnya epinephrine, digunakan, karena :a) Mempunyai
efek otot polos yang berlawanan dengan histamine,b) Bekerja pada
reseptor yang berbeda. Secara klinis penting, dapat menyelamat-kan
jiwa pada anafilaksis sistemik danm kondisi lain karena terjadinya
rilis histamine dalam jumlah besar dan mediator lain. 2. Rilis
PenghambatDapat mengurangi degranulasi sel mast yang dihasilkan
dari pemicuan imunologi oleh interaksi antigen IgE. (Cromolyn dan
nedocromil).Menghambat penglepasan histamin dan autakoid lain
termasuk leukotrien dari paru-paru manusia pada proses alergi yang
diperantarai IgE Untuk profilaksis asma bronkial dan kasus atopik
tertentu.3. Antagonis Reseptor HistamineAntihistamine ini bekerja
secara kompetitif, yaitu dengan menghambat interaksi histamin dan
reseptor histamin H1 atau H2. Antagonis H3 selektif belum tersedia
untuk penggunaan klinis.
Kuliah obat infeksi topisTIFOID Infeksi sistemik