Radiodiagnosis Pneumothorax

BAB I

PENDAHULUAN

Paru-paru merupakan unsur elastis yang dapat mengembang dan mengempis. Paru-

paru merupakan organ dalam rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan berupa pleura.

Pleura terdiri dari dua bagian yaitu pleura parietalis dan viseralis. Diantara pleura parietalis

dan viseralis terdapat suatu ruangan yang disebut cavum pleura, yang berisi cairan pleura

yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru. Pada keadaan normal cavum pleura berisi

sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan.

Diperkirakan terdapat 20.000 kasus pneumotoraks spontan setiap tahunnya di

Amerika Serikat. Berdasarkan penelitian Takeno dari Jepang, mulai dari tahun 1986 sampai

dengan 1997, jika dibandingkan kasus tahun 1986 dengan tahun 1995 terjadi peningkatan 1,7

kali dan hasil survei tahun 1998 memperlihatkan terjadinya peningkatan 1,5 kali pada data

kasus 5 tahunan ( periode 1993-1997 ). Di Instalasi Gawat Darurat ( IGD) Persahabatan

Jakarta pada tahun 1999 didapat 253 penderita pneumotoraks dan angka ini merupakan 5,5 %

kunjungan dari seluruh kasus respirasi yang datang.1,2

Di Amerika Serikat, insidens pneumotoraks spontan primer pada laki-laki adalah 7,4

kasus per 100.000 orang tiap tahunnya sementara pada wanita insidensnya adalah 1,2 kasus

per 100.000 orang. Sedangkan insidens pneumotoraks spontan sekunder pada laki-laki adalah

6,3 kasus per 100.000 orang dan wanita 2,0 per 100.000 orang. Pneumotoraks traumatik lebih

sering terjadi daripada pneumotoraks spontan dengan laju yang semakin meningkat.3 Insidens

pneumotoraks di seluruh dunia belum diketahui. Kematian lebih sering terjadi pada pasien

pneumotoraks yang disertai PPOK dan pada pasien pneumotoraks spontan sekunder dengan

persentase sebesar 1 – 17 persen. Persentase yang lebih besar yakni sebesar 25 persen pun

terjadi pada pasien pneumotoraks disertai AIDS.

Pneumothoraks adalah terperangkapnya udara di dalam rongga pleura 1,2 Udara dapat

memasuki rongga pleura melalui dinding dada, mediastinum, paru-paru dan diaphragma.

Secara lebih lanjut dapat dijelaskan penyebab pneumothoraks3:

Melalui dinding dada karena adanya trauma

Melalui paru-paru karena sebab spontan, trauma, penyakit paru kronik, obstruksi

udara, infeksi paru-paru dan keganasan.

Melalui medaiastinum karena pneumomediastinum

Melalui diaphragma

Diagnosis pnemothoraks ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis yang digunakan adalah foto thoraks. Foto

thoraks ini juga dapat mendeteksi komplikasi, faktor predisposisi, dan membantu

penanganan.3

Pneumomediastinum adalah terperangkapnya udara pada mediatinum.4,5

Pneumomediastinum jarang terjadi, biasanya terjadi karena bocornya udara dari paru atau

saluran pernapasan lain yang masuk ke mediastinum. Etiologi pneumomediastinum

multifaktorial, penyebab tersering adalah karena ruptur alveolar, kenaikan tekanan

intraalveoler secara tiba-tiba. Ruptur oesophagus dan atau ruptur trachea atau ruptur bronchus

merupakan penyebab yang lebih berbahaya. 5

Pada pemeriksaan foto thoraks, udara terlihat seperti bayangan hitam yang

mengelilingi gambaran jantung, biasanya pada bagian kiri foto PA. 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi dan Fisiologi

Rongga thoraks berisi paru kanan dan paru kiri yang diselubungi oleh pleura dan

dipisahkan oleh mediastinum, jantung, oesophagus, dan trakea yang berlanjut menjadi

bronkus.1,2

Paru dibentuk oleh kantong-kantong udara yang berdinding sangat tipis dan terdiri atas

lapisan sel tunggal yang disebut alveoli. Alveoli merupakan lanjutan dari bronkhiolus dimana

bronkhiolus merupakan cabang bronkhi. Di dalam alveoli selalu terdapat sejumlah udara.

Paru-paru juga berisi arteri, vena, sistem saraf, pembuluh limfe, dan jaringan ikat yang

membuat alat pernapasan bersifat elastis.2

Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena

kontraksi otot pernapasan, m. Intercostalis dan diaphragma, yang menyebabkan rongga dada

membesar dan udara terhisap masuk. Sebaliknya, bila m. Intercostalis dan diaphragma

relaksasi, dinding dada akan mengecil dan udara terdorong keluar. Jadi proses pernapasan

dipengaruhi oleh kekenyalan jaringan paru, kelenturan dinding thoraks, dan tekanan intra

abdomen.2

Paru-paru dibungkus oleh suatu kantong serous yang tertutup yang disebut pleura.

Pleura terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura parietalis yang berbatasan langsung dengan

dinding thoraks dan pleura visceralis yang melekat pada paru. Di antar kedua pleura tersebut

terdapat rongga yang disebut cavum pleura. Pada keadaan normal, cavum pleura merupakan

ruang potensial yang permukaannya dilapisi mesothelial yang menghasilkan cairan serous

untuk melicinkan permukaan. Pada akhir ekspirasi, tekanan dalam rongga pleura lebih rendah

daripada tekanan atmosfir. Hal ini disebabkan karena adanya keseimbangan antara daya

recoil paru yang cenderung mengecilkan paru. Tekanan negatif inilah yang mempertahankan

pengembangan paru ibarat sebuah balon yang akan tetap mengembang dalam lingkungan

yang vakum.2

Mediastinum adalah rongga di dalam cavum thoraks yang terletak di antara pleura

kanan dan kiri, di antara sternum dan tulang vertebra, dan dibatasi diaphragma di sebelah

inferior. Mediastinum adalah bangunan central pada cavum thoraks yang berisi jantung, arcus

aorta, vena cava superior, oesophagus, trachea, thymus, dan pembuluh limfe.3

diambil dari buku Analysis of Rontgen Sign in General Radiology Isadore Meschan,

M.A.,M.D page 499.4

II.2. Pneumothorak

A. Definisi

Pneumothoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura. Ketika udara dan cairan

didapati di dalam rongga pleura, penamaannya tergantung dari jumlah (volume) dan jenis

cairan. Bila yang ada adalah sejumlah kecil cairan maka keadaan ini dapat diabaikan dan

tetap dinamakan pneumothoraks. Awalan hidro-, haemo-, pyo-, atau chylo- dapat

ditambahkan, tergantung dari jenis dan sifat cairan.3,5

Udara dapat masuk ke dalam rongga pleura melalui 4 jalur utama, yaitu:6

1. Pneumotoraks spontan: timbul sobekan subpleura dan bula sehingga udara saluran

pernapasan masuk kedalam rongga pleura melalui suatu lubang robekan atau katup.

2. Udara lingkungan luar masuk ke dalam rongga pleura melalui luka tusuk atau

pneumotorak artifisial dengan tujuan terapi dalam hal pengeluaran atau pengecilan

kavitas proses spesifik.

3. Masuknya udara melalui mediastinum yang biasanya disebabkan oleh trauma pada

trakhea atau esofagus akibat tindakan pemeriksaan dengan alat-alat (endoskopi) atau

benda asing tajam yang tertelan. Keganasan dalam mediatinum dapat pula

mengakibatkan udara rongga pleura melalui fistula antara saluran napas proksimal

dengan rongga pleura.5

4. Udara berasal dari sub diafragma dengan adanya robekan lambung akibat suatu

trauma atau abses subdiafragma dengan kuman pembentuk gas.

Adanya udara di rongga pleura maka pleura visceralis akan terlepas dari pleura parietalis dan

paru tidak akan mengikuti gerak napas dinding dada dan diaphragma.1 Masuknya udara di

rongga pleura juga mengakibatkan terjadinya hubungan antara udara atmosfer dengan rongga

tersebut sehingga tekanan negatif dalam paru berkurang dan paru akan kolaps.

B. Etiologi

Berdasarkan etiologinya, pneumothoraks dibagi menjadi:

1. Pneumothoraks Spontan

a. Pneumothoraks Primer

Terjadi tanpa disertai kelainan pada paru atau trauma pada dada. Kebanyakan

pneumothorax primer terjadi pada dewasa muda (65% berusia antara 20-40 tahun)

dan lima kali lebih banyak pada pria dibanding wanita.5

Biasanya terdapat pada pasien yang memiliki bula pada permukaan paru, tepat

di bawah pleura viseralis. Pembentukan bula dan rupturnya diperkirakan karena

gradien tekanan tranpulmoner pada apex lebih besar dibanding pada basalnya. Bila

bula pecah maka terbentuk lubang sehingga udara dari dalam paru bisa masuk

kedalam rongga pleura1 . Lebih dari 90% penderita pneumothoraks primer adalah

perokok. Telah dibuktikan bahwa resiko terjadinya pneumothoraks primer

meningkat sejalan dengan meningkatnya jumlah rokok yang dihisap tiap harinya.

Faktor genetik diduga juga berperan dalam kasus ini. Di samping itu pneumothoraks

primer juga ditemukan pada penderita dengan kelainan genetik seperti sindroma

Marfan, homosistinuria, dan sindroma Birt Hogg Dube.5

b. Pneumothoraks Sekunder

Terjadi pada pasien dengan penyakit paru, terutama pada penderita penyakit

paru obstruktif kronis. Penyakit-penyakit tersebut antara lain asma bronkhial,

tuberculosis paru, emfisema paru, sarcoidosis, infark paru, keganasan paru, dan

fibrosis paru yang idiopatik. Pneumothoraks sekunder dapat juga ditemukan pada

penderita AIDS yang disebabkan pneumonia Pneumocystis carinii.5

Diambil dari buku Diagnostic Radiology Grainger Allison’s page 334.5

2. Pneumothoraks Traumatik

Pneumothoraks traumatik dapat terjadi karena trauma paru baik secara penetrasi

maupun non penetrasi, misalnya trauma dada. Pada pneumothoraks traumatik biasanya

hanya terdapat 1 katup atau lubang pada pleura yang akibatnya udara dapat masuk

tetapi tidak bisa keluar. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya tension

pneumothoraks.5

Diambil dari https://rad.usuhs.edu/.8

3. Pneumothoraks Mediastinal

Disebabkan karena trauma pada organ-organ di mediastinum misalnya karena ruptur

oesophagus atau trakhea. Atau dapat disebabkan keganasan di mediastinum.

4. Pneumothoraks Transdiaphragma

Terjadi karena masuknya udara yang berasal dari sub diaphragma akibat robekan

lambung atau abses subdiaphragma.

5. Pneumothoraks Artifisial / Iatrogenik

Biasanya terjadi karena prosedur tindakan medis. Sebab terbanyak adalah karena

transthoracic needle aspiration. Prosedur lain yang dapat mengakibatkan

pneumothoraks iatrogenik adalah terapi thoracosintesis, biopsi pleura, central venous

catheter insertion, biopsi transbronchial, ventilasi mekanik tekanan positif, dan intubasi

yang kurang berhati-hati.5

Diambil dari http://www.meddean.luc.edu/. 9

C. Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis didapatkan tanda-tanda: nyeri dada yang bertambah saat inspirasi

dalam atau batuk, napas pendek, sesak napas, cepat lelah, denyut jantung yang

meningkat, kulit kebiruan karena kekurangan oksigen. Atau dapat juga asimptomatik.2

Perlu ditanyakan apakah pernah menderita penyakit paru, riwayat batuk lama dan

adanya riwayat trauma pada dinding dada. Perlu juga ditanyakan apakah ada anggota

keluarga yang menderita penyakit paru. Serta pekerjaan penderita.

2. Pemerikasaan fisik

Pada pasien dengan pneumothorak keadaan umumnya dapat dijumpai sesak napas,

lemah, sianosis, gelisah, atau kesakitan hebat. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan

RR meningkat, takikardi, dan hipotensi. Pada pemeriksaan fisik dada didapatkan:1,2

Inspeksi : adanya asimetri dada, dada yang terkena lebih cembung dibanding yang

sehat, tanda-tanda retraksi dada (sela iga melebar), sianosis

Palpasi : stem fremitus paru yang terkena lebih lemah, didapatkan ictus cordis

yang bergeser ke kontralateral

Perkusi : paru yang terkena akan terdengar hipersonor, tanda-tanda pergeseran

mediastinum ke arah kontralateral

Auskultasi : suara pernapasan akan terdengar melemah sampai menghilang di atas

bagian paru yang kolaps.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Foto rontgen thoraks

Foto rontgen thoraks merupakan pemeriksaan terpenting untuk menegakkan

diagnosis. Pada umumnya diambil dengan posisi anteroposterior dan lateral

decubitus dengan sisi yang terkena disebelah atas. Foto rontgen thoraks juga

berguna untuk evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan.

Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumotoraks

antara lain6,7

1. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan

tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps

tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobules sesuai dengan lobus

paru.

2. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque

yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang

luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan

sesak napas yang dikeluhkan.

3. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostalis melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila

ada pendorongan jantung atau trakea kearah paru yang sehat, kemungkinan

besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleural yang

tinggi.

4. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya :

Pneumomediastinum

Emfisema subkutis

b. CT scan dada

CT scan thorak lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa

dengan pneumotorak, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner

dan untuk membedakan antara pneumotorak spontan primer dan sekunder.7

c. Aspirasi dengan jarum

Berguna untuk diagnosis dan terapi. Bila terdapat udara dalam rongga pleura

maka pada aspirasi akan tampak gelembung udara yang terlihat bila jarum

dihubungkan dengan botol berisi air.

d. Ultrasonografi

D. Pengelolaan

1. Konservatif

Digunakan terutama pada pneumothoraks primer yang kecil dan pneumothoraks

iatrogenik tanpa gejala atau dengan gangguan pernapasan minimal dikelola secara

konservatif dengan pengawasan yang ketat terhadap adanya tanda-tanda penurunan

keadaan umum.

Pemberian oksigen akan membantu mempercepat absorbsi, tapi hindari pemakaian

oksigen 100%, karena ada bahaya retronal floroplasia atau intoksikasi oksigen. Cukup

diberikan oksigen 40% atau 3L/menit.

2. Aspirasi jarum

Digunakan terutama pada pneumothoraks primer dan sekunder yang kecil atau sedang

dengan gejala tanpa adanya kebocoran yang menetap. Pemakaian aspirasi jarum ini

sangat menolong pada pneumothoraks spontan yang menjadi tension pneumothoraks.

Aspirasi jarum pada pneumothoraks dilakukan melalui ruang intercostal II atau III

pada linea medioclavicularis, menggunakan spuit 20 cc dan three way stopcock.

Kemudian dilakukan evaluasi foto thorak, untuk melihat pengembangan paru-paru.

3. Water Seal Drainage

Digunakan terutama pada semua pneumothoraks atau hematothoraks, terutama pada

pneumothoraks traumatik dan tension pneumothoraks.

WSD terdiri dari komponen pipa drainage, botol penampung, botol pengatur tekanan

negatif dengan atau tanpa alat penghisap.

E. Komplikasi

1. Hemopneumothoraks

Merupakan komplikasi yang sering menyertai pneumothoraks. Pada pneumothoraks

spontan dapat dijumpai sejumlah kecil cairan serous atau darah tetapi hanya 2% yang

berkembang menjadi hematothoraks.5

2. Tension Pneumothorax

Pada pernapasan normal tekanan didalam rongga pleura lebih kecil dibandingkan

tekanan di atmosfer. Pada akhir inspirasi tekanan didalam rongga pleura paling rendah

dibandingkan saat akhir respirasi. Bila terjadi pneumothorax maka tekanan didalam

rongga pleura meningkat menjadi tekanan positif, sehingga paru-paru tidak dapat

berkembang dan bisa menakibatkan kolapsnya paru. Tension pneumotorak ditandai

dengan depresi diafragma ipsilateral, dan pergeseran mediastinum kesisi kontralateral.5

3. Pyopneumothorax

Komplikasi yang tidak biasa ini biasanya mengikuti pneumonia necrotizing atau

perforasi esofagus.5

4. Adhesi

Adhesi memberikan gambaran bayangan pita sepanjang batas paru sampai dinding

dada.5

5. Faktor penghambat pengembangan paru kembali

Yang termasuk disini adalah adhesi, pengembangan pleura viseral, malposisi katup

pleura dan obstruksi saluran udara.5

6. Oedem

Kadang komplikasi ini terjadi mengikuti terapi yang diberikan untuk pengembangan

paru setelah kolaps untuk beberapa waktu.5

7. Pneumomediastinum.

8. Pneumothoraks rekurensi.

F. Prognosis

Tergantung penyebab yang mendasari. Pada kasus tanpa komplikasi biasanya

berprognosis baik. Pneumothoraks spontan yang kecil dapat di resorbsi sendiri.

II.3. Double lumen

Double lumen (Double-lumen endotracheal tube) merupakan tindakan pemasangan

selang untuk memisahkan paru. Paru-paru merupakan sepasang organ (paru kanan-paru kiri)

yang tersambung melalui bronkus dan trakea yang berfungsi sebagai satu kesatuan.

Bagaimanapun, pembedahan thoraks mungkin memerlukan pemisahan paru dan ventilasi-

satu-paru untuk melakukan beberapa prosedur tertentu dan atau membuat lapangan operasi

yang optimal. Beberapa prosedur yang memerlukan ventilasi-satu-paru antara lain adalah

lobektomi, pneumektomi, dekortikasi pleura, bullectomy, lavage bronchopulmonar,

esophagogastrectomy, thymectomy, dan reseksi massa mediastinum.10

Pada double lumen, operator menempatkan selang dengan dua lumen untuk

memventilasi paru. Double lumen ini ditempatkan di trakea, dengan satu lumen pada salah

satu bronkus primer kanan atau kiri; dan lumen lain tetap berada di trakea. Prosedur ini dapat

membuat operator untuk memventilasi kedua paru atau salah satu paru secara independen. 10

Metode double lumen merupakan metode paling umum dibandingkan dengan metode

blok bronkial ataupun single lumen dikarenakan prosedur yang cepat dan dapat

mengaplikasikan tekanan udara positif secara kontinyu untuk meningkatkan oksigenasi

sehingga ventilasi dari salah satu ataupun kedua paru dapat diperoleh dengan mudah. 10

Namun, pemasangan double lumen sulit dilakukan pada pasien dengan masalah airway.

Double lumen juga tidak ditujukan untuk ventilasi post operatif dikarenakan kekakuan selang

serta ukuran yang besar memungkinkan terjadinya trauma serta komlikasi.10 Ventilasi udara

positif juga dapat menyebabkan pneumothoraks.11

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. AS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 34 tahun

Alamat : Kayon, Demak

No. CM : C326309

Masuk Rumah Sakit : 5 Mei 2015

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1

2

Pneumothoraks Dekstra

CKD stage 5

13 Mei 2015

13 Mei 2015

III. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Alloanamesis dengan istri pasien tanggal 13 Mei 2015 pukul 10.00 WIB di

bangsal Rajawali

Keluhan Utama : Nyeri pinggang dan perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak ± 14 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri

perut, nyeri bertambah berat dan dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah

berat ketika ditekan. Mual dan muntah (+), demam (+), 2 hari sebelumnya

muntah hitam (+) dan BAB hitam (+). Pasien merasakan nyeri pinggang ±

2 tahun yang lalu dan oleh dokter didiagnosa menderita gagal ginjal.

Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSUP Dr. Kariadi untuk

mendapatkan perawatan.

±7 hari setelah perawatan di RS, pasien dipasang double lumen untuk

hemodialisa. 1 hari setelah pemasangan double lumen, pasien mengalami

sesak nafas. Batuk (+), pilek (-), nyeri dada (-), demam (+) ngelemeng.

Kemudian dilakukan pemeriksaan foto thoraks, dan didiagnosis

pneumothoraks kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma di daerah dada disangkal

Riwayat asma dan batuk lama disangkal

Riwayat merokok disangkal

Riwayat kencing manis (+), berobat teratur , kontrol di RS Tugu dan RS

Ketileng

Riwayat nyeri pinggang (+), sejak 2 tahun yang lalu, obat yang diminum

asam mefenamat

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah seorang pegawai swasta. Memiliki seorang istri sebagai ibu

rumah tangga. Biaya pengobatan dengan JKN non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 10.30 WIB di bangsal Rajawali

Keadaan umum : Lemah, sesak (+)

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 104/65 mmHg

Nadi : 135x/menit, isi dan tegangan kurang

Respiratory Rate : 29x/menit

Suhu : 400 C

Kulit : Turgor kulit cukup

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher : Deviasi trakhea (-), simetris, pembesaran nnll (-/-)

Thoraks :

Cor : I : ictus cordis tak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

LMCS

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : bunyi jantung I – II murni, bising (-),

gallop (-)

Pulmo : I : Simetris saat statis dan dinamis

Terpasang selang WSD dengan ujung distal setinggi

kosta 3 lateral

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Paru kiri : sonor seluruh lapangan paru

Paru kanan : sonor seluruh lapangan paru

Au : Paru kiri : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Paru kanan : suara dasar vesikuler, suara tambahan

RBK saat inspirasi pada basal paru

Abdomen : I : datar, gambaran usus (-), gerak usus (-)

Au : bising usus (+) normal

Pa : supel, nyeri tekan (+), defans muscular (-)

hepar dan lien tidak teraba

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih

(-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem ( -/- ) ( -/- )

Sianosis ( -/- ) ( -/- )

Cap reffil <2” <2”

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Pneumothoraks Dekstra

Pemeriksaan hematologi (13 Mei 2015)

Hb : 8,4 gr/dL

Ht : 25,5%

Eritrosit : 3,1 juta/mmk

Lekosit : 16800/mmk

Trombosit : 400.000 /mmk

MCH : 26,8 pg

MCV : 81,2 fL

MCHC : 32,9 gr/dL

RDW : 17,8 %

BGA

T : 38,6 0C

pH : 7,25

pCO2 : 26

pO2 : 91

HCO3 : 11,9

pCO2 corected : 12,7

pH corrected : 7,25

pO2 corrected : 101

BE : -13,4

O2 : sat 99%

A-ADO2 : 235

RI : 2,3

Kimia klinik (9 Mei 2015)

GDS : 112 g/dl

Ureum : 267 g/dl

Creatinin : 4,77 g/dl

Na : 172 mmol/L

K : 4,4 mmol/L

Cl : 147 mmol/L

Mg : 0,99 mmol/L

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

1. Foto thoraks AP pada tanggal 9 Mei 2015

Foto Tanggal 9 Mei -> UROSEPSIS, CKDCor : Konfigurasi dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler paru kanan dan kiri tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus costofrenicus kanan kiri lancip

Tampak jumlah udara meningkat pada small bowel

Kesan : Cor tak membesar

Pulmo tak tampak kelainan

2. Foto thoraks AP pada tanggal 12 Mei 2015 (17.21)

Foto Tanggal 12 Mei (jam 17.21) -> CKD post dialisis

Tampak terpasang double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal

superposisi dengan corpus vertebra thoracal 9

Cor : Konfigurasi dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler paru kanan dan kiri tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Tampak lusensi avaskuler pada apikolateral hemithorax kanan disertai pleura visceral

line dan kolaps paru kanan

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10-11 posterior

Tampak gambaran deep sulcus sign pada sinus costofrenicus kanan

Sinus costofrenikus kiri lancip

Kesan : Terpasang double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal

superposisi dengan corpus vertebra thoracal 9

Cor tak membesar

Tak tampak infiltrat pada pulmo yang terlihat

Gambaran pneumothoraks kanan

3. Foto thoraks AP pada tanggal 12 Mei 2015 (20.40)

Foto Tanggal 12 Mei (jam 20.40) -> CKD post dialisis, post WSD

Masih tampak terpasang double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal

superposisi dengan corpus vertebra thoracal 9

Tampak terpasang chest tube dari arah caudal dengan ujung cranial pada hemithoraks

kanan setinggi intercostal space II

Cor : Konfigurasi dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler paru kanan dan kiri tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Masih tampak lusensi avaskuler pada lateral hemithorax kanan disertai pleura visceral

line yang berkurang dibanding sebelumnya, paru tampak mengembang

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

Tampak lusensi pada soft tissue regio aksilla kanan

Kesan : Konfigurasi jantung relatif sama

Pulmo tak tampak infiltrat

Gambaran pneumothoraks kanan perbaikan

Emfisema subkutis regio aksilla kanan

4. Foto thoraks AP pada tanggal 13 Mei 2015 (18.52)

Foto Tanggal 13 Mei (jam 18.52) -> post CVC, adakah pneumothorax?

Tampak terpasang double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal

superposisi dengan corpus vertebra thoracal 8-9

Tampak terpasang CVC dari arah subclavia kiri dengan ujung distal pada paravertebral

kanan setinggi corpus vertebra thoracal 7

Tampak terpasang chest tube pada hemithoraks kanan dengan ujung distal setinggi

kosta 3 lateral

Cor : Konfigurasi dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat

Tampak bercak pada parakardial kanan

Tak tampak lusensi avaskuler pada hemithorax kanan yang tervisualisasi

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

Kesan : Cor tak membesar

Infiltrat pada parakardial kanan

Tak tampak gambaran pneumothoraks pada hemithoraks kanan yang

tervisualisasi

INITIAL PLAN 13 Mei 2015

Pneumothoraks Dekstra

IP Dx : S: -

O: darah rutin dan elektrolit

Foto thoraks PA/lateral ulang

IP Rx : - diet lunak 2100 kkal

- injeksi cefotaxim 1 gr i.v

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda syok

IP Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita menderita

pneumothoraks, yaitu adanya udara pada rongga pleura, sehingga perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang yaitu foto rontgen dada dan harus dilakukan pemasangan selang

di dada.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan nyeri pinggang. ±2 tahun yang lalu

pasien oleh dokter telah didiagnosis gagal ginjal. ±7 hari setelah perawatan di RS, pasien

dipasang double lumen untuk hemodialisa. 1 hari setelah pemasangan double lumen, pasien

mengalami sesak nafas dan penurunan kesadaran, batuk (+), demam (+) ngelemeng.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hitung nadi meningkat 135x/menit, RR 29 x/menit,

suhu 40oC. Pada inspeksi terpasang selang WSD dengan ujung distal setinggi kosta 3 lateral.

Auskultasi paru kanan didapatkan suara tambahan RBK pada basal paru saat inspirasi.

Dari pemeriksaan X-foto thorax pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 17.21 didapatkan

gambaran lusensi avaskuler pada apikolateral hemithorax kanan disertai pleura visceral line

dan kolaps paru kanan. Tampak gambaran deep sulcus sign pada sinus costofrenicus kanan.

Tak tampak infiltrat pada pulmo yang terlihat. Kesan yang didapatkan yaitu gambaran

pneumothoraks kanan.

X-foto thorax tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.40 didapatkan gambaran lusensi avaskuler

pada lateral hemithorax kanan disertai pleura visceral line yang berkurang dibanding

sebelumnya, paru tampak mengembang. Tampak lusensi pada soft tissue regio aksilla kanan

suspek emfisema subkutis region aksilla kanan. Kesan yang didapatkan yaitu gambaran

pneumothoraks kanan perbaikan.

X-foto thorax tanggal 13 Mei 2015 pukul 18.52 didapatkan gambaran corakan vaskuler

tampak meningkat, tampak bercak disertai infiltrat pada parakardial kanan. Tak tampak

gambaran pneumothoraks pada hemithoraks kanan yang tervisualisasi.

Pneumothorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura. Udara dari lingkungan

luar dapat masuk ke dalam rongga pleura melalui suatu lubang robekan, luka tusuk, atau

trauma akibat tindakan medis yang menggunakan alat-alat (iatrogenik). Pada pasien ini,

didapatkan pneumothorax artificial atau iatrogenik akibat prosedur pemasangan double

lumen.

Pada keadan normal, cavum pleura merupakan ruang potensial yang permukaannya

dilapisi mesothelial yang menghasilkan cairan serous untuk melicinkan permukaan. Pada

akhir ekspirasi, tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfir. Hal ini

disebabkan karena adanya keseimbangan antara daya recoil paru yang cenderung

mengecilkan paru. Tekanan negatif inilah yang mempertahankan pengembangan paru.

Adanya udara di rongga pleura maka pleura visceralis akan terlepas dari pleura

parietalis dan paru tidak akan mengikuti gerak napas dinding dada dan diaphragma.

Masuknya udara di rongga pleura juga mengakibatkan terjadinya hubungan antara udara

atmosfer dengan rongga tersebut sehingga tekanan negatif dalam paru berkurang dan paru

akan kolaps.

Penelitian J A Despars et al menyatakan bahwa penyebab pneumothorax iatrogenik

tertinggi adalah aspirasi jarum transthorakal, thoracosentesis, subclavian venipuncture, dan

ventilasi udara positif. Penelitian ini juga menyebutkan bahwa angka insidensi

pneumothorax iatrogenik melebihi pneumothorax spontan.11

Diagnosa pneumothorax dapat ditegakkan melalui gejala klinis dan pemeriksaan

penunjang. Pada gejala klinis ditemukan adanya sesak nafas dan pada pemeriksaan fisik

didapatkan hipersonor pada perkusi paru kanan.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan udara dalam rongga pleura yang

memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (lusen avaskuler) dengan

batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral. Pada foto terlihat

bayangan udara dari pneumothorax yang berbentuk cembung yang memisahkan pleura

parietalis dengan pleura viseralis.4

Pada pneumothorax yang luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru

menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang pleura menjadi lebih radiolusen

dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumothorax tersebut.5

Pneumothorax dapat dievaluasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat

yang sama. Terapi yang diberikan pada pneumothorax adalah pemasangan WSD dan

pengobatan pada penyakit yang mendasari.

BAB V

KESIMPULAN

1. Pneumothorax adalah suatu keadaan dimana kavum pleura terisi oleh udara.

2. Pneumothorax salah satunya dapat terjadi akibat prosedur tindakan medis seperti pemasangan double lumen.

3. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

4. Pemeriksaan penunjang berupa X-foto polos akan memberikan gambaran lusensi tanpa ada corakan vaskuler parenkim paru (lusen avaskuler).

5. Pneumothorax adalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani. Salah satu prosedur pengelolaan pneumothorax adalah dengan menggunakan water sealed drainase (WSD).

DAFTAR PUSTAKA

1. Halim H. Penyakit – penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiyati S (editor). Edisi IV. Jilid

II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006: 1066-70.

2. Rachmatullah P. Penyakit Pleura. Dalam: Ilmu Penyakit Paru (Pulmonologi). Buku

ke-1. Semarang: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Undip, 1997: 4-16.

3. Mukty A. Pleura. Dalam: Ilmu Penyakit paru. Amin M, Alsagaff H, Taib W (editor).

Surabaya: Airlangga University Press, 1990: 69-79.

4. Meschan I. 1973. Analysis of Roentgen Sign in General Radiology. London: WB

Saunders Company.p.499

5. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon K. 2002. Diagnostic Radiology.

London:Churcill Livingstone.p.334-336

6. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Jakarta : Divisi Radiodiagnostik, Departemen

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.p.119-120

7. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka Cendekia

Press; 2007.p.56

8. Traumatic pneumothoraks [homepage on the internet]. Available from : https://rad.usuhs.edu/medpix/include/medpix_image.php3?imageid=11950

9. Pneumothoraks [homepage on the internet]. Available from : http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/images/tensionp.jpg

10. Double-Lumen Endotracheal Tube Placement [homepage on the internet]. Available

from : http://emedicine.medscape.com/article/199993-overview

11. J A Despars et al. Significance of iatrogenic pneumothoraces. CHEST Journal. USA,

1994.