P~VINSIyang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD secara penuh dapat ... Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Untuk Menerapkan

Menimbang

'- Mengingat

8J~'PJ5~Pl5~~

wkkta~~PERATURAN GUBERNUR P~VINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 76 TAHUN 2012

TENTANG

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

a. bahwa sesuai Keputusan Gubernur Nomor 312/2012, LaboratoriumKesehatan Daerah telah ditetapkan sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatanyang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah (PPK-BLUD) secara penuh;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Unit Pengelolayang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD secara penuh dapatmemungut biaya kepada masyarakat berupa tarif layanan yangbesarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf adan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang TarifPelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah;

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;

3, Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang PemeriksaanPengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;

4.

5.

6,

7,

8,

9,

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem PerencanaanPembangunan Nasional;

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008;

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan ProvinsiDaerah Khusus Ibuko!a Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesat:JanRepublik Indone5ie:

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan PeraturanPerundang-undangan;

Peraturan Pen1erintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum;

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelo!aanKeU3:1Q3:1 Dc:erah;

14.

19.

20.

21.

--- 22.

'-

23.

24.

25.

Menetapkan

2

10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang PedomanPenyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang PedomanPembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan BarangMilik NegaralDaerah sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar AkuntansiPemerintahan;

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.02/2006 tentangPersyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan PenetapanSatuan Kerja Instansi Pemerintah Untuk Menerapkan Pola PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum;

15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentangKewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum;

16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 09/PMK.02/2006 tentangPembentukan Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum;

17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2006 tentang PedomanPenetapan Remunerasi bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas danPegawai Badan Layanan Umum;

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21Tahun 2011;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentangPedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah;

Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi PerangkatDaerah;

Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum Daerah;

Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata CaraPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

Peraturan Gubernur Nomor 19 Tahun 2012 tentang Pembayaran BiayaPelayanan Kesehatan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan;

Keputusan Gubernur Nomor 312/2012 tentang Penetapan LaboratoriumKesehatan Daerah sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan yangMenerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum DaerahSecara Penuh;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN LABORATORIUMKESEHATAN DAERAH.

Pasal1

(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan LaboratoriumKesehatan Daerah.

---

3

(2) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakanimbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Laboratorium KesehatanDaerah.

Pasal2

Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri dari :

a. tarif doping atlet;b. tarif uji kromatografi; danc. tarif uji spektrophotometer.

Pasal3

Jenis layanan dan besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.

Pasal 4

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanGubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi DaerahKhusus Ibukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 5 Jul i 2012

OVINSI DAERAH KHUSUSOTA JAKARTA,

Diundangkan di Jakartapada tanggal 12 J u1i 20 12

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA,

FADJAR PANJAITANNIP 195508261976011001

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTATftHUN 2012 NOMOR 74

Lampiran : Peraluran Gubernur Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta

Nomor 76 TAHUN 2012Tanggal 5 Juli 2012

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

No. JENIS LAYANANBESARAN TARIF

(Rp)

I. Pe'merlksaan Doping Atiet -..~ ... ' ' '.~,~ .. ~ .. :1 .:t1 Stimulan 300.000

2 hCG + Slimulan 350.000

3 Diuretik + Narkotik 450.000

4 Steroid + Glukokortikosteroid 500.000

5 Steroid + Glukokortikosteroid + Narkotik + Diuretik 600.000

6 Out of Competition 700.000

7 Out Of Competition Khusus 1.200.000

8 In Competition 1.600.000

9 In Competition Khusus 1.750.000

iI. Peneiltlan f Y I .

1 Uji Kromatografi tanpa preparasi/siap injek

A Uji Kromatografl tanpa preparasi/siap injek

CGCMSD I GC·FIND I NDPI ECD/HPLC)

> 50 Sampel 80.000

> 10 Sampel 150.000

5 ·10 Sampel 180.000

3·4 Sampel 250.000

2 Sampel 275.000

1 Sampel 300.000

B Uji Kromatografl tanpa preparasi/siap injek LC MSMS

> 50 Sampel 100.000

> 10 Sampel 150.000

5 - 10 Sampel 180.000

3·4 Sampel 250.000

2 Sampel 300.000

1 Sampel 350.000

.2 Uji Kromatografl dengan Preparasi

A Uji Kromatografi dengan preparasi ( GCMSDI GC·FID/NDP

! ECD/HPLC)

> 50 Sampel 200.000

> 10 Sampel 250.000

5 -10 Sampel 300.000

3·4 Sampel 300.000

2 Sampel 350.000

1 Sampel 400.000

2

B Uji Kromatografi dengan preparasi LC MSMS

> 50 Sampel 200.000

> 10 Sampel 250.000

5 - 10 Sampel 300.000

3 - 4 Sampel 350.000

2 Sampel 400.000

1 SampeJ 450.000

3 Uji spektrofotometer

> 50 Sampel 25.000

> 10 Sampel 30.000

5 - 10 Sampel 35.000

3 -4Sampel 50.000

2 Sampel 60.000

1 Sampel 75.000

4 Pemakaian Alat Turboevaporator ( 1 - 20 sampel/jam ) 100.000

5 Pemakaian Alat Turboevaporator ( 21 - 40 sampel/jam ) 200.000

6 Pemakaian Alat Turboevaporator (41 - 60 sam pel/jam ) 300.000

7 Pemakaian Speed Vacuum Concentrator/jam 100.000

8 Pemakaian Rotary Evaporator/jam 100.000

III. Pemerij(sa;1n Mutu Obat dan Mllkanan· ..~~ Ci" . ".

~ Mutu Obat : UJIKada~{KuQriil~tIfr, ...

1 Uji kadar ( kuantitatif ) dengan Spektrofotometri

- Umum / Program / Pemerintah / Tunai 100.000

- Perusahaan / Pembayaran Kredit 120.000

- Khusus / Cito 175.000

2 Uii kadar ( kuantitatif ) denaan HPLC~ - Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 200.000

, - Perusahaan / Pembayaran Kredit 225.000


3 Uji disolusi

.. Umum / Program / Pemerintah / Tunai 150.000



4 Uji kadar dan disolusi dengan HPLC

- Umum / Program / Pemerintah / Tunai 300.000



5 Uji BKO dengan KLT per parameter

- Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 100.000


- Khusus / Cito 200.0006 Uji BKO dengan GCMS / LC MSMS per parameter

- Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 250.000- Perusahaan / Pembayaran Kredit 300.000

- Khusus J Cito 350.000

3

7 Uji BKO dengan HPLC per parameter

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai 150.000

- Perusahaan I Pembavaran Kredit 175.000

- Khusus I Cito 22S.000

8 Keseragaman Bobot

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai SO.OOO

- Perusahaan I Pembayaran Kredit 7S.000


9 Waktu Hancur




10 Uji Kadar Air




11 Pemeriksaan Bahan Baku Obat

1- 2 Sampel 1.000.000

3 - 10 Sampel 7S0.000

> 10 Sampel 600.000

B. Mutu Makanan : zat adiktif ( pewarna, pemanis dan pengawet )

1 Uji pewarna dengan Kromatografi lapis tipis


- Perusahaan I Pembayaran Kredit 120.000


2 Uji pemanis dengan HPLC per parameter

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai 200.000... - Perusahaan I Pembayaran Kredit 225.000

'- - Khusus I Cito 27S.000

3 Uji pengawet dengan HPLC




4 Uji Formalin dengan Rapid Test

- Umum I Proqram I Pemerintah I Tunai 2S.000


- Khusus I Cito SO.OOO

S Uji Formalin dengan spektrofotometer


- Perusahaan I Pembayaran Kredit 1S0.000

- Khusus I Cito 200.000

6 Uji melamine dengan LCMSMS



- Khusus I Cito 1.000.000

4

7 Uji kadar pemanis Siklamat- Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 150.000

- Perusahaan I Pembayaran Kredil 175.000

- Khusus I Cilo 225.000

8 Uji Borax dengan rapid Test

- Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 25.000



9 Uji Borax dengan spektrofotometer




10 Uji Kloramfenikol dengan LCMSMS 400.000

11 Uji Kadar Asam Lemak per parameter 200.000

IV. Pemerlksaan Tokslkoloal . . - "-

1....1 Pemeriksaan cholinesterase



- Khusus I Cile 100.000

2 Uji cemaran residu peptisida organoklorin I organophosfat

- Umum I ProQram I Pemerinlah I Tunai 750.000

- Perusahaan I Pembayaran Kredil 1.000.000

- Khusus I Cilo 1.250.000

3 Benzene, Tollune, Xylene ( BTX ) dalam urine




4 Benzene, Tollune, Xylene ( BTX ) dalam darah

- - Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 600.000

... - Perusahaan I Pembayaran Kredil 625.000


5 Benzene ( urine)




6 Benzene ( darah )




7 Tolluen ( urine)




8 Tolluen ( darah )

- Umum I ProQram I Pemerinlah I Tunai 250.000



5

9 Xylene ( urine).. Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 300.000

.. Perusahaan I Pembayaran Kredil 325.000

.. Khusus I Cilo 375.000

10 Xylene ( darah )

.. Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 250.000



11 Benzopyrene ( urine)




V Pemerlksaan Loaam (dalam alr/urlneJdarah/obat/suplemenl . ..

makanan/mlnuman/sD~;Ir;,·.~I~lnnva denaan',CPS

1 Pemeriksaan 3 jenls ( selaln Air Raksa ) siap injek,... .. .. Umum I Program I Pemerinlah I Tunai 200.000

...... .. Perusahaan I Pembayaran Kredil 225.000


2 Pemeriksaan 3 jenis ( selain Air Raksa ) dengan preparasi




3 Air Raksa slap injek




4 Air Raksa dengan preparasi

.. Umum I Proqram I Pemerinlah I Tunai 100.000~ .. Perusahaan I Pembayaran Kredil 150.000

.. Khusus I Cila 200.000

5 Pemerlksaan Logam per parameter siap Injek




6 Pemeriksaan Logam per parameter dengan preparasi




7 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa ) siap injek



- Khusus I Cila 425.000

8 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa ) dengan preparasi



.. Khusus I Cita 600.000

6

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai

- Perusahaan I Pembayaran Kredit

- Khusus I Cito

2 Pemeriksaan 3 jenis ( selain Air Raksa l dengan preparasi



- Khusus I Cito

3 Air Raksa slap injek



- Khusus I Cito

4 Air Raksa dengan preparasi

300.000

350.000

400.000

375.000

500.000

550.000

125.000

150.000

200.000


- Perusahaan I Pembayaran Kredit 225.000•

- Khusus I Cito 300.000'-,----l-'--'-.;;...;.c'-'-"-'-'-'-----------------------+-------'=-"-"-'-'-'=-"-1

5

6

7

Pemeriksaan Logam per parameter siap injek



- Khusus I Cito

Pemeriksaan Logam per parameter dengan preparasi



- Khusus I Cito

Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa l siap injek



- Khusus I Cito

125.000

150.000

200.000

150.000

200.000

250.000

500.000

550.000

600.000

C'. 8 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa l dengan preparasi'--=--f--='c..:.===..:....:....L:::.==--'-==..:....::.:....:..:=~<-=..::.=:..:..=-==c..:='-----__+_------__1






- Khusus I Cito

2 Kekeruhan



- Khusus I Cila

Kecerahan

15.000

20.000

25.000

10.000

12.000

15.000

7

3 Suhu




4 Salinitas




6 Zat padat terendapkan




7 Zat padat terlarut ( TOS )




Zat padat tersuspensi ( TIS )




9 Zat padat total




··L .., ~. -" ..,. .. '. ')c,,"~·_,'l."l':""~ " ~ ~c"B. Klmla

1 Amonla bebas



- Khusus I Cilo 25.000-2 Amonia total

, Umum I Program I Pemerintah I Tunai 17.500



3 Karbondioksida I bikarbonat




4 Klorida




5 Klorin



,. Khusus I Cito 22.000

8

6 Fluorida- Umum I PrOQram I Pemerintah I Tunai 20.000



7 Kesadahan calcium

- Umum I ProQram I Pemerintah I Tunai 20.000



8 Kesadahan magnesium




9 Kesadahan Total



- Khusus I ClIo 30.000

.... 10 Nitrat ( sebagai N )




11 Nitrit ( sebagai N )




12 pH




13 Sulfat


~- Perusahaan I Pembayaran Kredit 22.500


14 Sulfida

- Umum I ProQram I Pemerintah I Tunai 10.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 12.000- Khusus I Cito 15.000

15 Paket Pemeriksaan kimia air bersih lengkap

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai 390.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 500.000- Khusus I Cito 650.000

16 Paket Pemeriksaan kimia air minum lengkap

._Umum I Program I Pemerintah I Tunai 400.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 500.000- Khusus I Cito 650.000

17 Paket Pemeriksaan kimia air Iimbah lengkap

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai 500.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 600.000

- Khusus I Cila 700.000

9

18 Paket Pemeriksaan kimia air bersih I air minum terbatas

- Umum I Program I Pemerintah I Tunai 200.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 250.000


19 Paket Pemerlksaan klmla air IImbah terbatas




20 Paket Pemerlksaan klmla air kolam renang




21 Paket Pemerlksaan klmia air, badan air ( air sungai )



- Khusus I Cito 400.000,

"" .. ·.Ie. 'Khusus .o.;;':i> .. , .~;:;;; ',";;",.:.;. . . , .~.; ",

1 BOD ( Kebutuhan okslgen blologl )




2 COD ( kebutuhan oksigen klmlawi )




3 Cyanida



• Khusus I Cito 25.000

'-r, Detergent ( extract carbon cloroform )

4 DO ( oksigen terlarut )




5 Minyak dan lemak




7 Phenol




8 Senyawa aktlf biru metllen ( surfaktan )

...Urnum I Program I Pemerintah I Tunai 100.000- Perusahaan I Pembayaran Kredit 125.000


11

XI. Pemori~c~an Mlkrobiololli f-. .-'; ~ '.~ ,}..~. .. ~ , -1 MPN Coliform

• Umum I ProQram I Pemerintah I Tunai 40.000



2 r,nPN Fecal Coliform


.. Perusahaan I Pembayaran Kredit 60.000

3 Total Plate Count



4 E.Coli




5 Salmonella




6 Staphylococcus aureus



7 Vibrio Sp



8 Bacillus cereus



9 Gram Positif I Negatif ( Skrining )

- - Umum I ProQram I Pemerintah I Tunai 60.000

- Perusahaan I Pembayaran Kredit 100.000~

10 Pseudomonas



11 Kapang Kamir



12 'w'ibrio Sp



13 Shigella



14 Koefisien Fenoll MIC 750.000

15 Legionella Sp 750.00016 Identifikasi bakteri dengan christal per golongan ( gram) 200.000

12

X Pemerlksaan Epldemloloall Denvaklt menular :1 Demam Berdarah DenQue ( DBD ) dengan Rapid Test 100.000

2 Demam Berdarah DenQue ( DBD ) dengan Elisa 200.000

3 Leptosprirosis dengan Rapid Test 75.000

4 HIV I AIDS dengan Rapid Test ( 3 pembanding ) 200.000

5 HIV I AIDS dengan Elisa 200.000

6 Malaria 50.000

7 BTA Direct 25.000

8 Antibodi Basil TB ( Tuberculosis) 75.000

9 Hepatitis A I B I C denQan PCR 200.000

10 Pewarnaan Sediaan Malaria 10.000

11 Cross check Malaria 6.500

12 Pewarnaan Ziehl-Neelsen ( BTA ) 10.000

13 Cross check BTA 8.000

14 Filariasis dengan Rapid Test 150.000

15 Filariasis dengan cara Konvensional 10.000

16 Chikungunya Rapid Test 125.000

17 Hematologi Rutin 35.000

18 Laiu Endapan Darah ( LED) 10.000

19 Urinalisis 10.000

20 Glukosa Darah 25.00021 Trigliserida 25.000

22 Kolesterol Total 25.000

23 Kolesterol HDL 25.00024 Kolesterol LDL 30.000

25 Protein Total 25.000

26 Albumin 25.000

27 Globulin 25.000

28 Bilirubin Total 25.000

29 Bilirubin Direct 20.000

30 SGOT 20.000

31 SGPT 20.000

32 Gamma-GT 20.000

33 Ureum 20.00034 Kreatin 25.00035 Asam Urat 20.000

~ 36 HBsAg dengan Elisa 150.00037 Anti - HBs denQan Elisa 150.000

38 HBsAg dengan Rapid Test 50.000

39 HCV dengan Rapid Test 50.000

40 VDRL 25.000

41 TPHA 325.000

VIII. Jasa Magang ( Instansl L"•.• .,

a. 3 hari ke~a ( Per Kegiatan ) 2.000.000b. 5 hari ke~a ( Per Kegiatan ) 3.000.000c. 10 hari kerja ( Per Kegiatan ) 5.000.000

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIB KOTA JAKARTA,

P~VINSIyang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD secara penuh dapat ... Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Untuk Menerapkan

Documents