Pulp Otomi

.PulpotomiPulpotomi adalah pembuangan pulpa vital dari kamar pulpa kemudian diikuti oleh penempatan obat di atas orifis yang akan menstimulasikan perbaikan atau memumifikasikan sisa jaringan pulpa vital di akar gigi6. Pulpotomi disebut juga pengangkatan sebagian jaringan pulpa. Biasanya jaringan pulpa di bagian korona yang cedera atau mengalami infeksi dibuang untuk mempertahankan vitalitas jaringan pulpa dalam saluran akar 1,3. Pulpotomi dapat dipilih sebagai perawatan pada kasus yang melibatkan kerusakan pulpa yang cukup serius namun belum saatnya gigi tersebut untuk dicabut, pulpotomi juga berguna untuk mempertahankan gigi tanpa menimbulkan simtomsimtom khususnya pada anak-anak14. Indikasi pulpotomi adalah anak yang kooperatif, anak dengan pengalaman buruk pada pencabutan, untuk merawat pulpa gigi sulung yang terbuka, merawat gigi yang apeks akar belum terbentuk sempurna, untuk gigi yang dapat direstorasi 1,4. Kontraindikasi pulpotomi adalah pasien yang tidak kooperatif, pasien denganpenyakit jantung kongenital atau riwayat demam rematik, pasien dengan kesehatan umum yang buruk, gigi dengan abses akut, resorpsi akar internal dan eksternal yang patologis, kehilangan tulang pada apeks dan atau di daerah furkasi 4,5. Saat ini para dokter gigi banyak menggunakan formokresol untuk perawatan pulpotomi. Formokresol merupakan salah satu obat pilihan dalam perawatan pulpa gigi sulung dengan karies atau trauma. Obat ini diperkenalkan oleh Buckley pada tahun 1905 dan sejak saat itu telah digunakan sebagai obat untuk perawatan pulpa dengan tingkat keberhasilan yang tinggi 3,7. Beberapa tahun ini penggunaan formokresol sebagai pengganti kalsium hidroksida untuk perawatan pulpotomi pada gigi sulung semakin meningkat. Bahan aktif dari formokresol yaitu 19% formaldehid, 35% trikresol ditambah 15% gliserin dan air. Trikresol merupakan bahan aktif yang kuat dengan waktu kerja pendek dan sebagai bahan antiseptic untuk membunuh mikroorganisme pada pulpa gigi yang mengalami infeksi atau inflamasi sedangkan formaldehid berpotensi untuk memfiksasi jaringan 3,5,7.Sweet mempelopori penggunaan formokresol untuk perawatan pulpotomi. Awalnya perawatan pulpotomi dengan formokresol ini dilakukan sebanyak empat kali kunjungan namun saat ini perawatan pulpotomi dengan formokresol dapat dilakukan untuk satu kali kunjungan7.Beberapa studi telah dilakukan untuk membandingkan formokresol dengan kalsium hidroksida dan hasilnya memperlihatkan bahwa perawatan pulpotomi dengan formokresol pada gigi sulung menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih baik daripada penggunaan kalsium hidroksida. Formokresol tidak membentuk jembatan dentin tetapi akan membentuk suatu zona fiksasi dengan kedalaman yang bervariasi yang berkontak dengan jaringan vital. Zona ini bebas dari bakteri dan dapat berfungsi sebagai pencegah terhadap infiltrasi mikroba7. Keuntungan formokresol pada perawatan pulpa gigi sulung yang terkena karies yaitu formokresol akan merembes melalui pulpa dan bergabung dengan protein seluler untuk menguatkan jaringan. Penelitian-penelitian secara histologis dan histokimia menunjukkan bahwa pulpa yang terdekat dengan kamar pulpa menjadi terfiksasi lebih ke arah apikal sehingga jaringan yang lebih apikal dapat tetap vital. Jaringan pulpa yang terfiksasi kemudian dapat diganti oleh jaringan granulasi vital 4,8.Perawatan pulpotomi formokresol hanya dianjurkan untuk gigi sulung saja, diindikasikan untuk gigi sulung yang pulpanya masih vital, gigi sulung yang pulpanya terbuka karena karies atau trauma pada waktu prosedur perawatan7.

1.1 Pulpotomi VitalLangkah-langkah perawatan pulpotomi vital formokresol satu kali kunjungan untuk gigi sulung 4,5 :

1. Siapkan instrumen dan bahan. Pemberian anestesi lokal untuk mengurangi rasa sakit saat perawatan

2. Isolasi gigi.Pasang rubber dam, jika rubber dam tidak bisa digunakan isolasi dengan kapas dan saliva ejector dan jaga keberadaannya selama perawatan.

3. Preparasi kavitas.Perluas bagian oklusal dari kavitas sepanjang seluruh permukaan oklusal untuk memberikan jalan masuk yang mudah ke kamar pulpa.

4. Ekskavasi karies yang dalam.5. Buang atap pulpa.

Dengan menggunakan bor fisur steril dengan handpiece berkecepatan rendah. Masukkan ke dalam bagian yang terbuka dan gerakan ke mesial dan distal seperlunya     untuk membuang atap kamar pulpa.

6. Buang pulpa bagian korona.Hilangkan pulpa bagian korona dengan ekskavator besar atau dengan bor bundar kecepatan rendah.

7. Cuci dan keringkan kamar pulpa.Semprot kamar pulpa dengan air atau saline steril, syringe disposible dan jarum steril. Penyemprotan akan mencuci debris dan sisa-sisa pulpa dari kamar pulpa. Keringkan dan kontrol perdarahan dengan kapas steril.

8. Aplikasikan formokresol.Celupkan kapas kecil dalam larutan formokresol, buang kelebihannya dengan menyerapkan pada kapas dan tempatkan dalam kamar pulpa, menutupi pulpa bagian akar selama 4 sampai dengan 5 menit.

9. Berikan bahan antiseptik.Siapkan pasta antiseptik dengan mencampur eugenol dan formokresol dalam bagian yang sama dengan zinc oxide. Keluarkan kapas yang mengandung formokresol dan berikan pasta secukupnya untuk menutupi pulpa di bagian akar. Serap pasta dengan kapas basah secara perlahan dalam tempatnya. Dressing antiseptik digunakan bila ada sisa-sisa infeksi.

10. Restorasi gigi.Tempatkan semen dasar yang cepat mengeras sebelum menambal dengan amalgam atau penuhi dengan semen sebelum preparasi gigi untuk mahkota stainless steel.

Gambar B. Langkah-langkah Perawatan Pulpotomi Vital Formokresol Satu Kali Kunjungan.1. Ekskavasi karies, 2. Buang atap kamar pulpa, 3. Buang pulpa di kamar pulpa dengan ekskavator, 4. Pemotongan pulpa di orifis dengan bor bundar kecepatan rendah, 5. Pemberian formokresol selama 5 menit, 6. Pengisian kamar pulpa dengan campuran zinc oxide dengan formokresol daneugenol, 7. Gigi yang telah di restorasi6.

1.2 Pulpotomi Non VitalPrinsip dasar perawatan endodontik gigi sulung dengan pulpa non vital adalah untuk mencegah sepsis dengan cara membuang jaringan pulpa non vital, menghilangkan proses infeksi dari pulpa dan jaringan periapikal, memfiksasi bakteri yang tersisa di saluran akar8. Perawatan endodontik untuk gigi sulung dengan pulpa non vital yaitu perawatan pulpotomi mortal (pulpotomi devital)4.Pulpotomi mortal adalah teknik perawatan endodontik dengan cara mengamputasi pulpa nekrotik di kamar pulpa kemudian dilakukan sterilisasi dan penutupan saluran akar4.Langkah-langkah perawatan pulpotomi devital4 :Kunjungan pertama:

1. Siapkan instrumen dan bahan.2. Isolasi gigi dengan rubber dam.3. Preparasi kavitas.4. Ekskavasi karies yang dalam.5. Buang atap kamar pulpa dengan bor fisur steril dengan handpiece kecepatan rendah.6. Buang pulpa di bagian korona dengan ekskavator besar atau dengan bor bundar.7. Cuci dan keringkan pulpa dengan air atau saline steril, syringe disposible dan jarum

steril.8. Letakkan arsen atau euparal pada bagian terdalam dari kavitas.

9. Tutup kavitas dengan tambalan sementara.10. Bila memakai arsen instruksikan pasien untuk kembali 1 sampai dengan 3 hari,

sedangkan jika memakai euparal instruksikan pasien untuk kembali setelah 1 minggu

Kunjungan kedua :

1. Isolasi gigi dengan rubber dam.2. Buang tambalan sementara.

Lihat apakah pulpa masih vital atau sudah non vital. Bila masih vital lakukan lagi perawatan seperti pada kunjungan pertama, bila pulpa sudah non vital lakukan perawatan selanjutnya.

3. Berikan bahan antiseptik.Tekan pasta antiseptik dengan kuat ke dalam saluran akar dengan cotton pellet.

4. Aplikasi semen zinc oxide eugenol.5. Restorasi gigi dengan tambalan permanen.

DAFTAR PUSTAKA1. Bence, R. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik. Diterjemahkan dari Handbook of Clinical Endodontics oleh E. H. Sundoro. Jakarta : Penerbit UI.2. Harty, F. J. 1993. Endodonti Klinis. Edisi Ketiga. Diterjemahkan dari Endodontics in Clinical Practice oleh L. Yuwono. Jakarta : Hipokrates.3. Welbury, R. R. 2001. Paediatric Dentistry. 2nd edition. New York : Oxford UniversityPress.4. Andlaw, R. J., dan W. P. Rock. 1993. A Manual of Paedodontics. 3rd edition. New York : Churchill Livingstone.5. Kennedy, D. B. 1992. Konservasi Gigi Anak. Diterjemahkan dari Paediatric Operative Dentistry oleh N. Sumawinata dan S. H. Sumartono. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.6. Curzon, M. E. J., J. F. Roberts., dan D. B. Kennedy. 1996. Kennedy’s Paediatric Operative Dentistry. 4th edition. London : Wright.7. Finn, S. B. 2003. Clinical Pedodontics. 4th edition. Philadelphia : W. B. Saunders.8. Mathewson, R. J., dan R. E. Primosch. 1995. Fundamentals of Pediatric Dentistry;. 3rd edition. Chicago : Quintessence Publishing.

I. RUMUSAN MASALAH

Dalam scenario, permasalahan utama yang akan dilakukan pembahasan adalah :

1.      Sakit gigi pada rahang bawah kanan

2.      Gigi 85 karies profunda perforasi dengan pemeriksaan rontgen akar sudah 2/3 teresorbsi

3.      Gigi 46 karies profunda dengan perforasi seujung jarum, gigi masih vital dan pemeriksaan

rontgen akar masih terbuka lebar

4.      Gigi 84 karies profunda perforasi disertai gingival abses dengan pemeriksaan rontgen akar gigi

masih utuh

5.      Perawatan untuk gigi 85, 46, dan 84

Permasalahan utama tersebut akan dibahas menjadi beberapa pertanyaan, antara lain :

1.      Macam penyakit pulpa pada gigi anak

2.      Tujuan dilakukan saluran perawatan akar

3.      Jenis-jenis perawatan pulpa pada gigi anak

4.      Pulpotomi

a.       Pengertian

b.      Indikasi

c.       Kontraindikasi

d.      Bahan pengisi yang digunakan

e.       Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose pulpotomi

5.      Apeksogenesis

a.       Pengertian

b.      Indikasi

c.       Kontraindikasi

6.      Penyebab akar resorbsi

7.      Mengapa gigi 85 akar gigi sudah teresorbsi 2/3 akar?

8.      Perbedaan perawatan pada gigi decidui dan gigi permanen muda

9.      Perbedaan gigi vital dan non vital

10.  Factor yang menyebabkan terjadinya perforasi pulpa

11.  Mengapa gigi 46 masih vital dengan keadaan karies profunda dengan perforasi seujung jarum

12.  Mengapa gigi 46 akar masih terbuka lebar

13.  Mengapa gigi 84 akar masih utuh dan terdapat gingival abses

14.  Macam-macam perawatan pada scenario

III. PEMBAHASAN

1.      Penyakit pulpa pada gigi anak

a.       Resorbsi akar patologik

1)      Resorbsi interna

Resorbsi akar patologik interna merupakan indikasi adanya peradangan pada pulpa vital yang

disebabkan oleh pulpitis kronis. Resorbsi ini terjadi di dalam saluran akar dan dapat terjadi

akibat adanya trauma, karies, atau prosedur iatrogenik seperti preparasi yang salah.

2)      Resorbsi eksterna

Resorbsi akar patologik eksterna terjadi di sekitar apeks gigi dan merupakan indikasi pulpa non

vital dengan  peradangan yang meluas berlanjut resorbsi tulang di sekitarnya.

3)      Resorbsi permukaan

Resorbsi yang terjadi secara patologis pada permukaan akar karena aktivitas osteoklas terhadap

respon dari injuri ligamen periodontal atau sementum.

4)      Resorbsi akibat inflamasi

Karena infeksi jaringan pulpa yang akan merangsang aktivitas osteoklas.

5)      Resorbsi akibat tekanan

Resorbsi ini terjadi misalnya pada perawatan orthodonti. Rangsangan terhadap aktivitas

osteoklas akibat tekanan yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya resorbsi, tekanan

tersebut membangkitkan pelepasan sel-sel monosit dan pembentukan osteoklas dan terbentuklah

resorbsi.

6)      Resorbsi sistemik

Resorbsi akibat gangguan sistemik seperti gangguan endokrin.

7)      Resorbsi idiopatik

Resorbsi ini terjadi pada satu gigi atau beberapa gigi dan resorbsinya lambat, biasanya bertahun-

tahun, dan bisa terjadi cepat dan agresif melibatkan jaringan dengan jumlah besar.

b.      Pulpitis

1)      Pulpitis reversible

Rasa sakit yang dirasakan bila ada suatu rangsangan, dan rasa sakit itu akan hilang bila

rangsangan dihilangkan. Kondisi inflamasi pulpa dari ringan sampai sedang yang disebabkan

oleh rangsangan tetapi pulpa mampu kembali setelah rangsangan hilang.

2)      Pulpitis irreversible

Nyeri spontan yang dirasakan tanpa adanya suatu rangsangan .Kondisi peradangan pulpa yang

persisten sehingga pulpa tidak bisa kembali normal. Pulpitis irreversible dibagi menjadi 3 yaitu :

   Akut

   Kronis

   Eksaserbasi akut

2.      Perawatan saluran akar pada pulpa gigi anak

a.       Pulpotomi

Pulpotomi merupakan pengambilan pulpa yang telah mengalami infeksi di kamar pulpa dan

bagian corona meninggalkan jaringan pulpa di bagian radikuler dengan cara bedah, biasanya

diikuti dengan obat-obatan pada orifis vital. Pulpotomi dilakukan untuk menghilangkan semua

jaringan pulpa yang terinfeksi. Ada 3 macam pulpotomi, yaitu :

1)      Pulpotomi vital

Pengambilan jaringan pulpa bagian koronal yang mengalami infeksi namun tetap meninggalkan

jaringan pulpa pada saluran akar yang sehat dan vital dengan melakukan anastesi kemudian

memberikan medikamen diatas pulpa yang diamputasi agar pulpa bagian radikuler tetap vital.

Indikasi dilakukannya pulpotomi vital adalah :

a)      Gigi masih didukung 2/3 akar

b)      Terbukanya pulpa karena factor mekanis selama preparasi

c)      Pulpa masih vital dan bebas dari supurasi atau tanda-tanda lain dari nekrosis

d)     Pulpa terbuka oleh faktor mekanis atau trauma preparasi selama preparasi kavitas yang kurang

hati-hati

e)      Tidak ada inflamasi pada kamar pulpa

f)       Tidak ada fistula

g)      Tidak ada kalsifikasi pulpa

Sedangkan untuk kontraindikasi pulpotomi vital adalah :

a)      Gigi yang non vital

b)      Terdapat resorbsi interna dan eksterna (apabila ada kehilangan tulang pada apeks dan

intraradikuler)

c)      Dijumpai rasa sakit yang spontan atau terus menerus

d)     Adanya supurasi atau tanda-tanda lain dari nekrosis

e)      Sakit bila di perkusi atau dipalpasi

f)       Adanya radiolusen pada daerah periapikal

g)      Perdarahan yg berlebihan setelah amputasi pulpa

h)      Adanya pembengkakan

Cara melakukan pulpotomi vital :

  Melakukan anastesi

  Jar pulpa dalam ruang pulpa diambil

  Luka pulpa ditekan menggunakan kapas larutan formokresol krg lebih 3-5 menit

  Diberikan pasta formokresol

  Diberikan basis

  Restorasi tetap menggunakan SSC

Dalam melakukan pulpotomi vital digunakan bahan-bahan seperti berikut :

         Decidui digunakan formokresol untuk mendisinfeksi dan mengfiksasi jaringan pulpa. Reaksi

formokresol terhadap jaringan pulpa akan membentuk area yang terfiksasi dan pulpa dibawahnya

tetap dalam keadaan vital.

Formula buckley (formokresol)

Bahannya : formaldehid 19 %, cresol 35%, gliserin 15%, dan aquades 100%

Formokresol berfungsi untuk membentuk zona fiksasi yg bersifat keras, tahan terhadap autolisis,

dan tahan terhadap barier

         Permanen muda menggunakan kalsium hidroksit karena bila pada decidui akan menyebabkan

resorbsi interna. Kalsium hidroksit termasuk bahan yang meningkatkan penyembuhan pulpa.

Selain kalsium hidroksit, ada juga zinc oksida eugenol menyebabkan suatu reaksi inflammatory

kronis yang resisten bila diaplikasikan pada pulpa.

2)      Pulpotomi devital

Pengambilan jaringan pulpa yang terdapat di saluran akar yang sebelumnya telah didevitalisasi

kemudian diberi obat-obatan agar saluran akar dalam keadaan steril.

Indikasi pulpotomi devital antara lain :

a)      Gigi decidui dengan pulpa vital yang terbuka karena karies atau trauma

b)      Pasien yang tidak dapat dilakukan anastesi

c)      Pasien yang mengalami perdarahan abnormal seperti hemofili

Untuk kontraindikasinya adalah :

a)      Infeksi periapikal

b)      Apeks yang masih terbuka

Cara melakukan pulpotomi devital :

  Pada kunjungan I

         Rontgen foto

         Karies dihilangkan

         Pasta devital paraformaldehid dengan cotton pellet diletakkan diatas pulpa

         Tutup dengan tambalan sementara

         Hindarkan tekanan pd pulpa

         Orang tua diberi tahu untuk memberikan analgesik jika timbul rasa sakit pada malam harinya

  Kunjungan II (Kunjungan kedua setelah 7 sampai 10 hari setelah kunjungan I)

         Tambalan sementara dibuka

         Kapas dan pasta dihilangkan

         Membuka atap pulpa

         Tutup bagian pulpa dengan campuran ZOE dan formokresol dengan perbandingan 1:1

         Tutup ruang pulpa dengan semen

         Restorasi

Bahan pengisi pulpotomi devital adalah pasta paraformaldehid.

3)      Pulpotomi non vital

Amputasi pulpa bagian mahkota dari gigi yang non vital dan memberikan medikamen atau pasta

antiseptic untuk mengawetkan dalam keadaan yang aseptic. Indikasi pulpotomi non vital hanya

untuk gigi desidui yang mengalami resorbsi 1/3 akar dan gigi desidui resorbsi patologik karena

abses akut

Cara melakukan pulpotomi non vital adalah :

Kunjungan I :

  Rontgen foto di area kerja

  Buka atap pulpa

  Hilangkan isi ruang pulpa dengan ekscavator atau round bur yang besar sejauh mungkin dalam sal

akar

  Bersihkan dengan aquades dan keringkan dengan kapas

  Formokresol yang telah diencerkan atau CHKM diletakkan dengan kapas kedalam ruang pulpa

kemudian ditambal sementara

Kunjungan II (setelah 2-10 hari)

  Periksa gigi sampai tdk ada tanda2 sakit dan infeksi

  Buka tumpatan sementara

  Bersihkan kavitas dankeringkan

  Letakkan pasta ZOE dengan formokresol 1:1 dalam kamar pulpa

  Tekan agar pasta sejauh mungkin masuk dalam saluran akar

b.      Pulpa capping

Penempatan suatu material pada pulpa yang terbuka dan berdiameter kurang dari        1 mm. Ada

2 macam pulpa capping :

1)      Direct

Pemilihan bahan pada pulpa yang sudah terbuka

Indikasi :

Pulpa vital terbuka kecil seujung jarum karena kesalahan preparasi kavitas

Kontraindikasi :

Adanya rasa sakit spontan

Tanda2 kondisi patologi klinis maupun radiografis

2)      Indirect

Pemberian bahan terapetik pada kavitas dalam, pulpa belum terbuka.

Tujuan : Mempertahankan pulpa tetap vital dengan membentuk dentin reparative.

Indikasi :

Karies dalam

Tanpa adanya gejala inflamasi

Kontraindikasi :

Adanya rasa sakit spontan

c.       Pulpektomi

Pengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar.

Ada 3 bagian :

1)      Pulpektomi vital

2)      Pulpektomi devital

3)      Pulpektomi non vital

Indikasi :

1)      Gigi vital atau non vital

2)      Ada tanda-tanda inflamasi

3)      Pada foto rontgen akar masih utuh

4)      Saluran akar terlihat jelas

5)      Akar tidak membengkok

d.      Apeksogenesis

Perawatan gigi vital dalam masa pertumbuhan untuk mendapatkan pertumbuhan selanjutnya dan

penutupan foramen apikal.

Indikasi apeksogenesis :

1)      Gigi dalam masa pertumbuhan dengan foramen apikalis belum sempurna tertutup

2)      Pulpa bag koronal rusak tp bag radikuler masih vital

3)      Korona masih dalam keadaan baik dan dapat direstorasi

Kontraindikasi apeksogenesis :

1)      Ankilosis

2)      Fraktur vertikal dan horizontal pada gigi

3)      Gigi avulsi, replantasi, mobility tinggi

4)      Karies tidak dapat ditumpat lagi

IV. PEMBAHASAN DALAM SKENARIO

            Pada scenario permasalahan utama adalah :

1.      Gigi 85 karies profunda perforasi dengan pemeriksaan rontgen akar sudah 2/3 teresorbsi

-          Perforasi disebabkan karena karies yang sudah terlalu dalam

-          2/3 akar teresorbsi diduga karena pulpitis kronis, tetapi dapat juga karena gigi sudah non vital

akan menyebabkan resorbsi interna yg progresif.

2.      Gigi 46 karies profunda dengan perforasi seujung jarum, gigi masih vital dan pemeriksaan

rontgen akar masih terbuka lebar

-          Dimungkinkan terkena pulpitis irreversible akut

-          Akar terbuka lebar karena gigi tersebut adalah gigi permanen muda sesuai di scenario usia anak

7 tahun sehingga akar masih terbuka lebar

Baru erupsi à permanen muda à akarnya masih terbuka

3.      Gigi 84 karies profunda perforasi disertai gingival abses dengan pemeriksaan rontgen akar gigi

masih utuh

-          Akar masih utuh : erupsi giginya masih lama

-          Gingival abses karena bakteri masuk dari karies

4.      Perawatan untuk gigi 85, 46, dan 84

-          Gigi 85

Dicabut dan dilakukan perencanaan SM

-          Gigi 46

Dengan pulp capping direct, karena perforasi seujung jarum.

-          Gigi 84

Gingival abses bila sudah fase lunak dilakukan drainase untuk mengeluarkan pus.

Karies profunda perforasi dilakukan pulpotomi

PENDAHULUANLuka traumatik dan karies gigi merupakan tantangan terbesar pada keutuhan

perkembangan gigi. Keduanya dapat menyebabkan pulpa mengalami kerusakan yang ireversibel,

jaringan pulpa nekrosis, yang mengakibatkan terhentinya perkembangan akar yang normal.

Perkembangan akar yang abnormal akan berpengaruh pada prognosis jangka panjang ketahanan

gigi.5,6

Apeksogenesis adalah waktu histologis untuk menggambarkan kelanjutan perkembangan

fisiologis dan pembentukan apeks akar. Perkembangan akar gigi permanen berlangsung ketika

enamel dan dentin telah mencapai bagian sementoenamel junction, dan akan sempurna setelah 3

tahun masa pertumbuhan gigi.1,2.5

Adanya keadaan patologis pada gigi muda dengan pulpa vital yang perkembangannya

belum sempurna merupakan kasus yang cukup jarang ditemui. Tetapi jika terdapat keadaan

seperti ini, maka dibutuhkan beberapa bentuk tindakan endodontik agar perkembangan akar

dapat berlanjut.5 Dibutuhkan pemeriksaan status pulpa dan derajat perkembangan gigi yang

adekuat untuk menentukan prioritas rencana perawatan yang juga kondusif untuk retensi gigi

dalam jangka panjang.1,5

Tujuan utama dari perawatan pulpa adalah untuk memelihara kesatuan dan kesehatan gigi

dan jaringan pendukungnya. Hal ini merupakan tujuan perawatan untuk mempertahankan

kevitalan pulpa yang terkena karies, traumatik injuri, atau kasus lainnya. Khusus pada gigi

permanen muda, pulpa berhubungan dengan kelanjutan apeksogenensis. Retensi jangka panjang

pada gigi permanen membutuhkan akar dengan mahkota yang baik/ rasio akar dan dinding

dentin cukup tebal untuk mempertahankan fungsi normal.3,5

Beberapa bahan telah dianjurkan untuk merangsang pembentukan jaringan keras gigi.

Salah satunya adalah kalsium hidroksida. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa kalsium

hidroksida dapat membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan

pulpa.2,6

Dalam tulisan ini penulis akan mencoba menjelaskan tentang apeksogenesis, teknik

perawatan apeksogenesis, dan penggunaan kalsium hidroksida dalam perawatan apeksogenesis.

APEKSOGENESIS

            Apeksogenesis merupakan salah satu perawatan pada gigi permanen muda dengan

mempertahankan pulpa yang vital dan atau menyingkirkan pulpa yang terinflamasi reversibel

dengan bertujuan agar pembentukan akar dan pematangan apeks dapat dilanjutkan. Perawatan

apeksogenesis hampir sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, namun

apeksogenesis di indikasikan untuk gigi yang dalam masa pertumbuhan dengan foramen apical

yang belum tertutup sempurna, adanya kerusakan pada pulpa koronal sedangkan pulpa

radicularnya dalam keadaan sehat.2,5,6

            Namun juga terdapat kontraindikasi dalam perawatan apeksogenesis yaitu pada gigi yang

mengalami avulsi dan replantasi atau sangat goyang, pada gigi yang fraktur mahkota dan akar

yang berat sehingga dibutuhkannya pada intraradikuler, gigi dengan fraktur akar yang horizontal

yang berada dekat dengan gingival, serta gigi karies yang tidak dapat ditumpat lagi.2,5

Gambar 1. Apeksogenesis pada gigi permanen muda, terlihat ujung akar yang terbuka ketika

perawatan awal apexogenesis

            Ada beberapa tindakan yang termasuk kedalam apeksogenesis, diantaranya protective

liner, indirect pulp treatment, direct pulp cap, partial pulpotomy for carious exposure, partial

pulpotomy for traumatic exposures (Cvek pulpotomy).7

            Pada protective liner, diindikasi pada gigi dengan pulpa normal, ketika karies

disingkirkan dan akan dilakukan pemasangan restorasi, bahan protective liner diletakkan pada

daerah terdalam preparasi untuk meminimalkan injuri pada pulpa, mendukung penyembuhan

jaringan, dan/atau meminimalkan sensitivitas pasca perawatan. Dengan tujuan untuk memelihara

kevitalan gigi, mendukung penyembuhan jaringan, dan memfasilitasi pembentukan dentin

tersier.7

            Untuk apeksogenesis dengan indirect pulp treatment dapat dilakukan dengan indikasi

gigi permanen dengan diagnosa pulpa normal atau pulpitis tanpa keluhan atau dengan diagnosa

pulpitis reversibel. Penegakan diagnosanya dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dan

pemeriksaan klinis dan prognosis gigi dapat sembuh dari gangguan karies. Tujuannya yaitu 

restorasi akhir harus dapat menjaga bagian interna gigi termasuk dentin dari kontaminasi

lingkungan oral. Kevitalan gigi harus dipertahankan. Tidak ada gambaran resorpsi interna atau

eksterna atau perubahan patologis lainnya. Gigi dengan akar yang belum sempurna akan

melanjutkan perkembangan akarnya dan apeksogenesis. Sedangkan direct pulp cap diindikasi

pada gigi dengan lesi karies kecil atau terpapar karena tindakan mekanis dengan pulpa yang

normal. Tujuannya agar vitalitas gigi dapat dipertahankan.7

            Pulpotomi parsial yang disebabkan oleh karies atau trauma, dapat diindikasi pada gigi

permanen muda dengan karies pulpa terbuka dan perdarahan pulpa dapat dikontrol dalam

beberapa menit setelah penyingkiran jaringan pulpa yang terinflamasi. Gigi harus vital dengan

diagnosis pulpa normal atau pulpitis reversibel. Tujuan partial pulpotomy ini agar pulpa yang

tertinggal diharapkan tetap vital setelah pulpotomi parsial. Seharusnya tidak ada tanda klinis

yang merugikan atau keluhan seperti sensitif, sakit, atau pembengkakan. Tidak ada perubahan

radiografis atau perubahan patologis lainnya. Dan proses apeksogenesis tidak akan terganggu.7

            Kerusakan pada gigi permanen muda lebih banyak disebabkan oleh karies yang luas dan

fraktur akibat traumatik injuri. Pada keadaan ini, jaringan pulpa bagian koronal biasanya telah

rusak dan tidak bisa dipertahankan lagi. Jaringan pulpa bagian koronal yang terinfeksi dan

mengalami inflamasi ireversibel dibersihkan agar vitalitas pulpa radikular dapat dipertahankan,

sehingga dapat terjadi apeksogenesis atau penutupan bagian apeks dan terbentuk jembatan

dentin. Perawatan ini disebut dengan pulpotomi.2,3,7

BAHAN Ca(OH)2 DALAM PERAWATAN APEKSOGENESIS

Kalsium hidroksida adalah garam dasar putih, berkristal,mudah larut yang terpisah

menjadi ion kalsium dan ion hidroksil dalam larutan dan kandungan alkali yang tinggi (pH 11).

Bahan ini digunakan dalam bentuk  Setting dan Nonsetting pada kedokteran gigi. Codman ialah

yang pertama menggunakan kalsium hidroksida karena sifat antimikrobanya dan kemampuannya

merangsang pembentukan jaringan keras.6

Terdapat beberapa teori bagaimana kalsium hidroksida merangsang pembentukan

jaringan keras. Termasuk kandungan alkali yang tinggi (pH 11), yang menghasilkan lingkungan

menguntungkan untuk pengaktifan alkalin fosfatase, suatu enzim yang terlibat dalam

mineralisasi.4,6 Ion kalsium mengurangi permeabilitas bentuk kapiler baru dalam jaringan yang

diperbaiki, menurunkan jumlah cairan intersel dan meningkatkan konsentrasi ion kalsium yang

diperoleh dari pasokan darah di awal mineralisasi. Hal ini dapat memiliki dua efek pada

mineralisasi, dapat memberikan sumber ion kalsium untuk mineralisasi, dan dapat merangsang

aktivitas kalsium pyrophosphatase, yang mengurangi tingkat ion pyrophosphatase penghambat

mineralisasi dalam jaringan.1,6

Penelitian telah menunjukkan bahwa kalsium hidroksida membentuk jembatan dentin

ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa. Kalsium hidroksida harus berkontak

dengan jaringan untuk terjadinya mineralisasi. Permulaannya, zona nekrotik dibentuk berbatasan

dengan bahan, dan tergantung pada pH bahan kalsium hidroksida, jembatan dentin langsung

dibentuk berlawanan dengan zona nekrotik atau zona nekrotik diresorbsi dan diganti dengan

jembatan dentin. Pembatas ini tidak selalu sempurna. Ion kalsium dalam kalsium hidroksida

tidak menjadi tergabung dalam bentuk jaringan keras.4,6

Perawatan kalsium hidroksi juga telah menunjukkan penurunan efek bakteri dihubungkan

dengan lipopolisakarida (LPS). Hal ini dapat menghidrolisis lipid dari bakteri LPS dan dapat

mengeliminasi kemampuan LPS menstimulasi produksi nekrosis tumor faktor alpha pada

monosit darah perifer. Aksi ini menurunkan kemampuan bakteri merusak jaringan. Kemampuan

untuk mencegah penetrasi bakteri ke dalam pulpa mempengaruhi pertahanan pulpa secara

signifikan.6

Untuk efek antimikroba dari kalsium hidroksida berhubungan dengan kemampuan bahan

membunuh bakteri yang ada dan mencegah bakteri masuk lagi dari rongga mulut ke dalam

pulpa. Sifat antimikroba dari kalsium hidroksida berasal dari beberapa faktor. pH yang tinggi

menghasilkan lingkungan yang tidak  baik untuk pertumbuhan bakteri. Ada tiga mekanisme

kalsium hidroksida merangsang lisis bakteri, ion hidroksil menghancurkan phospholipids

sehingga membran sel dihancurkan, adanya kadar alkali yang tinggi merusak ikatan ion sehingga

protein bakteri dirubah, dan ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri, menghambat replikasi.6

Kalsium hidroksida diindikasikan untuk gigi permanen anak-anak yang melibatkan pulpa

dengan apeks akar yang belum terbentuk sempurna. Jika perawatan membutuhkan radiopaqsity,

gigi permanen anterior pada anak dengan apeks terbuka lebar yang mengalami fraktur saat

olahraga atau kecelakaan, atau gigi posterior dengan apeks terbuka yang juga memiliki

pembukaan karies kecil yang asimtomatik, dapat digunakan kalsium hidroksida.2,3

TEKNIK PERAWATAN APEKSOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)2

            Pulpotomi konvensional pada gigi anterior dengan fraktur mahkota mengenai pulpa lebih

dari 24 jam dan dalam keadaan apeks terbuka, dapat digolongkan ke dalam indikasi

apeksogenesis. Sebelum melakukan perawatan apeksogenesis, terlebih dahulu harus dilakukan

pemeriksaan radiografi untuk memastikan keadaan gigi baik secara fisiologis dan patologis

sehingga dapat dilakukan perawatan.2,3

            Untuk gigi yang akan dilakukan perawatan apeksogenesis harus dilakukan anestesi lokal

terlebih dahulu karena keadaan pulpa yang masih vital, lalu lakukan pemasangan isolator karet

dan desinfektan pada area kerja dengan antiseptik. Buat arah masuk ke kamar pulpa dengan bur

steril dengan pendingin air secara terus menerus, dimana semua atap pulpa dibuang tidak boleh

ada dentin yang menggantung ataupun tanduk pulpa yang tertinggal.2,3

            Bagian koronal pulpa di ambil dengan ekskavator  yang besar, tajam, dan steril atau bisa

juga dengan menggunakan kuret periodontal. Pengangkatan jaringan dilakukan pada jaringan

pulpa yang lunak. Untuk gigi anterior dengan morfologi kamar pulpa yang kecil dan saluran akar

yang tidak jelas, diperlukan suatu bur untuk mengangkat jaringan pulpa bagian mahkota. Dan

sepertiga dari servikal harus diambil, usahakan sebanyak mungkin jaringan yang tertinggal

dalam saluran akar untuk memungkinkan maturasi seluruh pulpa.2,3

            Setelah selesai pengangkatan jaringan pulpa, lakukan irigasi secara perlahan dengan air

steril untuk membersihkan sisa dentin yang tertinggal, pendarahan yang terjadi dapat

dikendalikan dengan meletakan kapas basah steril diatas potongan pulpa. Ketika pendarahan

berhenti, kamar pulpa disterilkan.2,3

            Sediakan kalsium hidroksida dalam bentuk pasta yang dibuat dengan air atau pasta

komersial yang terdiri dari kalsium hidroksida dan methyl cellulose (pulpdent) kemudian

aplikasikan pada pulpa yang telah di amputasi. Padatkan dan tekan pada pulpa dengan

menggunakan gulungan kapas steril. Dapat juga menggunakan kalsium hidroksida yang dalam

bentuk pasta cepat mengeras (dycal).2,5

Pengisian dengan kalsium hidroksida pada pulpa paling tidak 1 sampai 2 mm, lalu

aplikasikan suatu bahan dasar semen (seng-oksida-eugenol atau seng fosfat), lalu tutup dengan

restorasi sementara atau restorasi akhir bisa dengan bahan resin komposit atau GIC.2,3

Gambar 2. Perawatan apeksogenesis dengan bahan Ca(OH)2, adanya karies pada daerah

kamar pulpa dan akar yang belum sempurna.

Evaluasi dari hasil perawatan apeksogenesis dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama,

setelah dilakukan perawatan dan akar tertutup sempurna, pulpa vital tetap dapat terjaga dan

pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 masih dapat dipertahankan dengan syarat pasien rajin

melakukan kontrol secara berkala setiap 3 atau 6 bulan sekali. Kedua, jika setelah perawatan dan

akar telah tertutup sempurna, maka pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 dapat dibongkar dan

digantikan dengan teknik pulpektomi dengan bahan gutta perca.2,3

PEMBAHASAN

            Perawatan apeksogenesis termasuk dalam salah satu teknik perawatan pada gigi

permanen muda yang bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa gigi dengan keadaan akar

yang belum tertutup sempurna. Teknik perawatan apeksogenesis sama dengan perawatan

pulpotomi vital pada gigi sulung, tetapi pada apeksogenesis disamping mempertahankan keadaan

pulpa gigi yang vital, perawatan juga diharapkan dapat merangsang penutupan ujung foramen

apical gigi.

            Diperlukan kerjasama antara dokter gigi dan orang tua selama perawatan untuk mencapai

hasil perawatan yang baik. Karena evaluasi dari hasil perawatan yang baik itu tergantung pada

kooperatif pasien dalam melakukan control berkala. Perawatan apeksogenesis dapat dikatakan

berhasil jika infeksi bakteri tidak berlanjut pada saluran akar gigi, tidak adanya rasa sakit pada

gigi yang dirawat dan akar dapat tertutup sempurna selama perawatan.

            Pemilihan kalsium hidroksida sebagai salah satu bahan dalam apeksogenesis karena

adanya kemampuan bahan ini dalam membentuk jembatan dentin jika berkontak dengan pulpa,

kemampuannya dalam jaringan keras gigi melalui proses mineralisasi, dan efek antimikrobanya

yang dapat mencegah masuknya bakteri dalam rongga mulut ke pulpa sehingga keadaan vital

pada pulpa selama perawatan dapat dicapai.

DAFTAR PUSTAKA     1.   Hargreaves MK, eds. Pathway of The Pulp. Missouri: Mosby Elseviers, 2002: 864-     866.     2. Walton RE. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa. Sumawinata N. Jakarta: EGC, 1998: 495-498.

3. Budiyanti A. Perawatan Endodontik pada Anak. Jakarta: EGC, 2006: 50-55.4. Grossman LI. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Alih bahasa. Abyono R. Jakarta: EGC,

1995: 250-251.5. Barrington C. Apexogenesis in an  Incompletely Developed Permanent  Tooth with

Pulpal Exposure. http://www.endoexperience.com. 10 Oktober 2012.6. Mohammadi Z, Dummer. Properties and applications of Calcium Hydroxide in

Endodontics and Dental Traumatology. 11 Oktober 2012.