Definisi dan Terminologi

1. Definisi dan Terminologi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Bagan 1. Pembagian PUA2.Sistem Klasifikasi

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih komprehensif.

Bagan 2. Klasifikasi PUAA. Polip (PUA-P)

Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

B. Adenomiosis (PUA-A) Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.C. Leiomioma (PUA-L)

Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA. Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri. Berikut adalah klasifikasi mioma uteri : Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri; Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya; Tersier:klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO.E. Coagulopathy (PUA-C)

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA. Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.G. Endometrial (PUA-E)

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium. Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2( serta peningkatan aktifitas fibrinolisis. Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium. Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.H. Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR. Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut : Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;

Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;

Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.I. Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi.

Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.

Gambar 1. Klasifikasi PUA3.Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat sistem penulisan. Angka 0: tidak ada kelainan pada pasien; Angka 1: terdapat kelainan pada pasien; Tanda tanya (?): belum dilakukan penilaian.Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.Tabel 1. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri

SM - Submukosum0Intrakavum yang bertangkai

1< 50% intramural

2( 50% intramural

O - Other3100% intramural; mencapai endometrium

4Intramural

5Subserosum ( 50%

6Subserosum 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan). Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan.

F. Penilaian Kavum Uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum.

USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA.

Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.

G. Penilaian Miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG transvaginal.

Gambar 3. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat menyebabkan PUA

Tabel 4. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan PenunjangPrimerSekunderTersier

Laboratorium Hb

Tes kehamilan urin Darah lengkap

Hemostasis (BT-CT, lainnya sesuai fasilitas) Prolaktin

Tiroid (TSH, FT4)

DHEAS, Testosteron

Hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)

USG USG transabdominal

USG transvaginal

USG transrektal

SIS USG transabdominal

USG transvaginal

USG transrektal

SIS

Doppler

MRI

Penilaian endometrium Mikrokuret

D&K

Mikrokuret / D&K

Histeroskopi

Endometrial sampling (hysteroscopy guided)

Penilaian serviks (bila ada patologi) IVA Pap smear

Pap smear

Kolposkopi

Tabel 5. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata kesehatanLevel 1Level 2Level 3

Anamnesis+++

PF+++

Pemeriksaan ginekologi+++

Lab

Pregnancy test+++

DPL,BT,CT+++

PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer+++

vWF,agregasi trombosit++

LFT (SGOT/SGPT)+

Hormonal

FT4, TSH++

FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS++

RFT+

Metabolik (SOPK) GD, insulin+

USG

TA+++

TVS/TRS++

SIS+

Histeroskopi office/ diagnostik+

Dilatasi dan kuretase*+++

MRI/CT Scan++

Pap smear/IVA+++

Kolposkopi+

* Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi5.Manifestasi Klinis

5.1. Perdarahan uterus abnormal akut A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D).C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.D. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg (rek B) per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek A) atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.

E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K) (rek B).F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS (rek A).G. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A), siklik, selama 3 bulan.H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR) (rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C), hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT)(rek C), activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi office (rek A).J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A), miomektomi, polipektomi, histerektomi (rek A).

Bagan 3. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak

5.2. Perdarahan uterus abnormal kronik

Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer lengkap wajib dilakukan.

Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.

Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.

Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.

Bagan 4. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

Bagan 5. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

5.3. Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnyaA. Polip (PUA-P)

Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : 1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C);2. Dilatasi dan kuretase;3. Kuret hisap;4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.B. Adenomiosis (PUA-A)

1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI;2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm);5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan.

Bagan 6. Penanganan Adenomiosis

C. Leiomioma uteri (PUA-L)1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B). a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm, b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1 (Rekomendasi B), c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C).4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok;5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B). 6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A).

Bagan 7. Penanganan Leiomioma Uteri

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi;2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan;3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);

4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan (Rekomendasi C); 5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan;6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.

Bagan 8. Penanganan Malignancy and hyperplasiaE. Coagulopathy (PUA-C)

1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA;2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi;4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi B)5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C).

Bagan 9. Penanganan Coagulopathy

F.Ovulatory dysfunction (PUA-O)

1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.

2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi.3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium.

4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.

5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas.6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A).8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A).9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien.11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

Bagan 10. Penanganan ovulatory dysfunctionG.Endometrial (PUA-E)

1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur .2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A).3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke 4.4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A).5. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7.7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK.8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A).9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. (rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS.10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri.

11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B).12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi B).13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi.14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya.

15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb.

Bagan 11. Penanganan Endometrial

H. Iatrogenik (PUA-I) H.1.Perdarahan karena efek samping PKK

1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E.2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan ke 5.5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium

6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke 5.8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9.9. Singkirkan kehamilan.10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

Bagan 12. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK)

H.2.Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2.2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4.4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.5. Biopsi endometrium.6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak lanjutkan ke 9.7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut :

a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama;

b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi);

c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke 99. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

Bagan 13. Penanganan Iatrogenik

(Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)8.3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama, lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5.4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke 5.5. Berikan PKK untuk 1 siklus.6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium.

Bagan 14. Penanganan Iatrogenik

(Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR)

Tabel 6.Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Strata Pelayanan Kesehatan123

Stabilisasi hemodinamik+++

Stop perdarahan+++

Medikamentosa:

PKK 2-4x/hr ATAU+++

EEK 2,5 mg tid+++

Evaluasi 12-24 jam:

Berhasil

Tidak berhasil

Jika berhasil, Mencegah Kambuh

Apabila mulai dengan EEK

PKK 4x1 4d

3x1 - 3d

2x1 2d

1x1 21d+++

Apabila mulai dengan PKK

PKK 1x1 14d+++

Bila darah tidak berhenti ( kuret

AINS (hanya diberikan jika ada nyeri)+++

Asam Traneksamat ( tidak dianjurkan

ManajemenPrimerSekunderTersier

Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil)Pasang iv line ( resusitasi cairan dengan RL ( rujukTransfusi bila Hb < 7.5

Stop perdarahan EEK 4x2.5 mg

(bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K, harus ada persetujuan pada nona)

PKK 4x1 4d

PKK 3x1 3d

PKK 2x1 2d

PKK 1x1 21d

As. traneksamat 3x1 g

AINS 3x500mgMedikamentosa

- Agonis GnRH

- LNG IUS

- Danazol

Operatif

- D&K

- Ablasi

- Histerektomi

Follow up

regulasi haid

ingin hamil

risiko tinggi kanker endometrium

gagal medikamentosa

ingin stop haid

PKK

Progestin siklik

tata laksana infertilitas

D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik ( histerektomi)

hiperplasia non atipik ( progestin siklik

histerektomi

LNG IUS

GnRH agonis

Danazoltata laksana infertilitas

ablasi endometrium

ablasi endometrium

ablasi endometrium

Keterangan:

EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system5.Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (NON-HORMONAL)(A) Asam Traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spiral endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

Gambar 4. Asam Traneksamat

(B) Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis.

Gambar 5. Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Gambar 6. Endometrium

6.Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (HORMONAL)(A) Estrogen

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.

(B) PKK

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.

(C) Progestin

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu :

pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari

Pemberian DMPA setiap 12 minggu

Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi

(D) Androgen

Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.

(E) Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demineralisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

Gambar 7. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (Hormonal)Tabel 7. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD

Level 1Level 2Level 3

Stop bleeding+++

Apabila menggunakan USG+++

Endometrium tipis ( 3 bulan, lama, jumlah, dan frekuensi perdarahan tidak dapat diramalkan

Tidak

Ya

Pemeriksaan awal

A. Anamnesis yang terstruktur

D.Gangguan medis terkait, penggunaan obat

C. Fungsi ovulasi

F. Fertilitas

B. Pemeriksaan fisik

E. Evaluasi uterus

PUA akut

C. Pemeriksaan tambahan

G. Darah perifer lengkap

H. Pemeriksaan hormonal

(jika oligo-anovulasi)

I. Pemeriksaan koagulopati bawaan jika (+) indikasi

atau

E. Evaluasi Uterus

1. Risiko hiperplasia atau neoplasia

2. Curiga kelainan struktur

Ya

Tidak

Ya

1. Biopsi endometrium berbasis office

1. Sampel cukup

2. USG TV, TA, TR

2. Kavum uteri normal

Ya

Tidak

2. Histeroskopi + / - biopsi

F. SIS

2. Lesi target

Tidak

Ya

(-) akses

F. Pertimbangkan MRI

PUA-LSM, PUA-P, PUA-A

kemungkinan

PUA-E atau O

Ya

Tidak

1. Hiperplasia atipik/ Kanker?

Ya

Tata laksana PUA-M

Tidak

1. Adenomiosis

2. Ingin hamil ?

Tidak

Ya

3. Analog GnRH + add-back th/

atau

LNG-IUS (6 bulan)

5. Reseksi endometrium atau histerektomi

4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada

Tata laksana ekspektatif

Miomektomi

Histerektomi

Konservatif : Embolisasi arteri

1. Leiomioma

2. Ingin hamil ?

Tidak

Ya

3.a,b,c. Histeroskopi reseksi

3. Submukosum

4. Intramural / Subserosum

Penanganan medis (lihat ke PUA-E / O)

Jika gagal

Operasi

5. Penanganan medis (koreksi anemia)

Operasi

Malignancy and hyperplasia

2. Ingin hamil ?

Tidak

Ya

1. Hiperplasia endometrium atipik

4. Histerektomi

3. D & K dan Progestin (6 bulan)

atau

LNG-IUS

atau

Analog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6)

6. Hiperplasia atipik menetap

1. Coagulopathy

2. Terapi multidisiplin

3. Asam traneksamat dan PKK atau LNG-IUS

4. Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

5. Terapi spesifik : desmopressin untuk penyakit von Willebrand

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Ovulatory dysfunction

2.Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus.

3.Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker endometrium

4.Pertimbangkan kelainan sistemik

7. PKK selama 3 bulan

10.Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

11. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi.

5.Ingin hamil ?

6.Kontra indikasi PKK

Tata laksana infertilitas

8.Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

9.Perdarahan berkurang

Biopsi endometrium, USG TV

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Ya

PUA-E

2.Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

7. Kontra indikasi PKK

8. PKK 3 siklus

9. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3 siklus. Tawarkan LNG IUS

10.Respon tidak adekuat

11. USG transvaginal atau SIS

14.Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

15.Fungsi reproduksi komplit

15.Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

11. Polip atau mioma submukosum

12.Hiperplasia endometrium (tebal endometrium > 10) mm)

13. Adenomiosis

11.Pertimbangkan reseksi dengan histeroskopi

12.Pengambilan sampel endometrium

13.Pertimbangkan MRI, progestin, LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

Catat siklus menstruasi

Monitor Hb

Ya

3. Memerlukan kontrasepsi

4. Asam traneksamat 3 x1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg

5. Observasi selama 3 siklus

6. Respon tidak adekuat

2.Perdarahan sela (breakthrough bleeding)

10. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

1. PUA-E

8. Amenorea

9.Singkirkan kehamilan

Algoritma PUA-E

7.Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

3.Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

3. 3 bulan pertama penggunaan PKK

4. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

5.Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

3. PUA-O

Amenorea atau perdarahan bercak

4.Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium

2. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

5. Biopsi endometrium

6. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi

7. - lanjutkan kontrasepsi

- ganti dengan PKK

- suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

8. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Nyeri pada uterus

2.Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

3.Penggunaan 4-6 bulan pertama

4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS

5. Berikan PKK untuk 1 siklus

4. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi

6.Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Perdarahan ireguler = PUA-O

Fibrin

Plasminogen

Plasmin

FDPs

Asam Traneksamat

(A)

Diasil gliserol atau Fosfolipid

Fosfolipase A2

Fosfolipase C2

Asam arakidonat

Prostaglandin H2

Siklooksigenase

PGD2

PGE2

PGF2

PGI2

TXA2

OAINS

(B)

INCLUDEPICTURE "C:\\Volumes\\NO NAME\\http:\\www.cartage.org.lb\\en\\themes\\Sciences\\LifeScience\\GeneralBiology\\Physiology\\EndocrineSystem\\NervousEndocrine\\pituitary_1.gif" \* MERGEFORMAT

INCLUDEPICTURE "C:\\Volumes\\NO NAME\\http:\\www.ehd.org\\images\\prenatal_article\\ovary-thumb.jpg" \* MERGEFORMAT

Estrogen

(A)

Kontrasepsi oral

(B)

Progestin

(C)

Danazol

(D)

GnRHa

(E)

PAGE 21