-
DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008
TAHAPAN
KEGIATAN
NOMOR
FORMULIR
FORMULIR -FORMULIR
PERENCANAAN
Form.1.
Form.2.
Form.3.
Form.4.
Form.5.
Form.6.
Form.6.a.
Form.6.b.
Form.6.c.
Form.7.a.
Form.7.b.
Form.7.c.
Form.7.d.
Form.7.e.
Form.8.a.
Form.8.b.
Form.9.
Form.10.
Form.11.
Form.12.a.
Form.12.b.
Form.12.c.
Form.12.d.
Form.13.
Form.14.
Form.15.
Form.16.
Form.17.
Form.18.
Form.19.
Form.20.
Form.21.
Form.22.
Form.23.
Form.24.
Form.25.
Form.26
Form.27.
Berita Acara Pertemuan/Musyawarah
Daftar Gagasan Kelompok
Rekapitulasi Gagasan Kelompok
Daftar Usulan Kegiatan
Usulan Kegiatan
Berita Acara Kesanggupan Swadaya
Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)
Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan
Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana
Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)
Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana
Rekapitulasi Ganti Rugi
Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan
Formulir Verifikasi Usulan
Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan
Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan
Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam
Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana
Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi
Rekapitulasi Usulan Desa
Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan
Survei Antar Patok
Volume Antar Patok
Mandays Antar Patok
Take of Sheet
Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan
Perhitungan Volume Galian Timbunan
Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
Lembar Gambar Desain
Pemeriksaan Desain
Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)
Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai
-
PERENCANAAN
-
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
-
ADMINISTRASI
PELAKSANAAN
-
ADMINISTRASI
KELOMPOK
SPP/UEP
-
ADMINISTRASI
UPK
-
ADMINISTRASI
PENYELESAIAN
-
PEMANTAUAN
DAN PEMERIKSAAN
-
PEMELIHARAAN
-
PELAPORAN
-
1
Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah .*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk
tahun anggaran di Kecamatan .. Kabupaten .. Provinsi . maka pada
:
Hari dan Tanggal : J a m : pukul.s.d. pukul .. Tempat : ...
telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang
dihadiri oleh wakil wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain
yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang
dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ... dari
. Sekretaris / Notulis : ... dari . Narasumber : 1. ... dari .
2. ... dari . 3. ... dari . 4. ... dari . 5. ... dari .
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau
topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir
dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : ..
-
2
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ,
tanggal Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( )
Mengetahui ***), ..
( )
Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Ttd.
1. . . .. 2. . . .. 3. . . .. 4. . . .. 5. . . ..
6. . . .. 7. . . .. 8. . . .. 9. . . .. 10.. . .. dst Tembusan:
1. 2. 3.
Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah
dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat
atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat
penanggung jawab yang terkait
-
Propinsi
: ..
Kecamatan
: ..
Jumlah Penduduk : .
.... Jiwa
Kabupaten
: ..
Desa
: ..
No.
Target
Volume
Kegiatan
Lokasi
Total Penerima
Manfaat (orang)
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat (orang)
Uraian Manfaat
Kesanggupan
Swadaya
13
45
67
8
Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ..
Tanggal : ..
Keterangan : 1.
2.
3.
4.
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5.
* Coret yang tidak perlu
(..............)
KPM-D/K Bidang
Non Teknis
(.........)
Ketua Kelompok /
Kepala Dusun
(.............)
Wakil Masyarakat
DAFTAR GAGASAN
KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*)
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/
dusun
Tahun Anggaran ..
2
Jenis Kegiatan
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang
ada dalam RTM
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.2
Formulir untuk Desa
-
Pro
vin
si
:
.K
ecam
ata
n:
..
Kabupate
n:
.D
esa
:
..
No.
Targ
et V
olu
me
Kegia
tan
Lokasi
Tota
l P
eneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Jum
lah A
-RTM
Peneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Ura
ian M
anfa
at
Kesanggupan
Sw
adaya
Gagasan b
era
sal
dari
13
45
67
89
Tanggal :
.
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
* Coret yang tidak perlu
(
.
..)
S
ekre
tari
s T
PK
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam R
TM
KP
M-D
/K B
idang N
on T
eknis
Ketu
a T
PK
(
........)
A-R
TM : Anggota R
umah Tangga M
iskin
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dila
ksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dim
usyawarahkan dalam m
usyawarah
(
..
..
..)
RE
KA
PIT
ULA
SI G
AG
AS
AN
KE
LO
MP
OK
(P
ER
EM
PU
AN
/ C
AM
PU
RA
N*)
Tahun A
nggara
n
.
..
Jenis
Kegia
tan
2
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.3
Formulir untuk Desa
-
Propinsi
:
Jumlah Penduduk
: .. Jiwa
Kecamatan
: ..
Kabupaten
:
Jumlah Laki-Laki
: ..
Desa
: ..
Jumlah Perempuan
:
LP
13
45
67
89
10
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Disahkan dalam pertemuan .
Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan
Keterangan : 1. 2. 3.
4.
5.
(.......)
Wakil Masyarakat
(....)
Kepala Desa
(...........................)
Ketua TPK
Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam
RTM
Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan
dilaksanakan
No.
Jenis Kegiatan
Target
Volume dan
Satuan
(m/unit/m)
Lokasi
(orang)
2
Tanggal : .
Total Penerima
Uraian Manfaat
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat
DAFTAR USULAN DESA
Tahun Anggaran .... Kesanggupan
Swadaya
USULAN (P/Cam-
puran)
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
(........)
Fasilitator Kecamatan
Mengetahui :
Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan
dalam musyawarah
kelompok/ dusun
Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes
Perencanaan
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.4
Formulir untuk Desa
-
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
1 Formulir untuk Desa
USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan
form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan
hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok pengusul
Kelompok Perempuan Kelompok Campuran
Pemanfaat Langsung
Umum RTM
Pemanfaat Tidak Langsung (orang)
RTM (Rumah Tangga Miskin)
L org L org L org
P org P org P org
Jumlah pemanfaat
JML org JML org JML org
. org ..%
1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan
penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin
dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas
dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM
MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini
mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara
langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini
didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya
produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad
kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka
putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya
dalam pernyataan positif)
-
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
2 Formulir untuk Desa
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan
bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam
perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat
mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan
dan swadaya lokal)
7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan
kegiatan)
8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan,
pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM
MANDIRI PERDESAAN berakhir)
9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara
Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara
kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran
lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK
dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah
sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain )
*)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil,
balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu
tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun
terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima
manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB,
Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan
Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada
ganti rugi dari PNPM
MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik
mengikuti usulan prasarana.
Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui
1. .(Ketua TPU) 2. ..(Ketua TPK) 3. ..(FD/Kader desa)
1. ..(Kades) 2. .(BPD)
-
1
Formulir untuk Desa
Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap Usulan Kegiatan
:..........................................
Pada hari ini ............................ tanggal
.......................... bulan ................ tahun
............... bertempat di ......................................
Desa ........................ Kecamatan
............................ Kabupaten ............................
Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah
desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili
dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan
dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai
melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya
sebagaimana di bawah ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan
1. Bahan a. b. c. d. e.
2. Lahan a. b. c.
3. Uang Tunai
4. Peralatan a. b. c.
5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e.
6. Lainnya
Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang
sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau
sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan
direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang
didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan
sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di
atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia
menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana
PNPM untuk desa kami.
-
2
Formulir untuk Desa
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas
dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya .........................., tanggal
:............................... Kepala
Desa............................. Ketua TPK
(..............................................)
(.......................................)
Atas nama masyarakat desa
Nama Alamat Jabatan
(dalam masyarakat) Tanda Tangan
1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
* Coret yang tidak perlu
-
PROVINSI
::
Tanggal Laporan
:
KABUPATEN
:
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
P (M)
L (M)
(M)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
RTM
NON-RTM
DESA
12
3Pembukaan/ Baru (4-A)
Peningkatan/ Perbaikan (4-B)
56
7= 5 x 6
89
10 = 7 x 8
11 = 7 x 9
12
13
14
-
-
-
-
-
-
Keterangan :
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak
FT-Kec/FK-Kec
RTM : Rumah Tangga Miskin
(
)
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT
UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
KECAMATAN
HARGA per M2
TOTAL HARGA
STATUS PEMBERI SUMBANGAN
(pilihan diisi dengan jumlah
penyumbang, dengan angka )
DIMENSI
LUAS
LAHAN
NO
Nama Desa
JENIS PRASARANA
SIFAT PEMBANGUNAN
(pilihan diisi dengan angka 1)
Form
.6.b
PNPM Mandiri - Perdesaan
-
PROVINSI
:Tanggal Laporan
:
KABUPATEN
:
NAMA KECAMATAN
NJOP
STANDAR MENURUT
PASAR SETEMPAT
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
P (M)
L (M)
(M)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
RTM
NON-RTM
DESA
12
34
Pembukaan/ Baru (5-A)
Peningkatan/ Perbaikan (5-B)
67
8 = 6 x 7
910
11 = 8 x 9
12 = 8 x 10
13
14
15
-
-
-
-
-
-
Keterangan :
Di Laporkan oleh
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak
FT-Kab/F-Kab
RTM : Rumah Tangga Miskin
NO
Nama Desa
(
)
JENIS PRASARANA
SIFAT PEMBANGUNAN
(pilihan diisi dengan angka 1)
DIMENSI
LUAS
LAHAN
HARGA per M2
TOTAL HARGA
STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan
diisi dengan jumlah penyumbang, dengan
angka )
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT
UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
Form
.6.c
PNPM Mandiri - Perdesaan
-
Formulir untuk Desa
ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN
Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan
PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol)
1. Tenaga kerja
1.1. ..
1.2. ..
1.3. ..
1.4. ..
2. Bahan
2.1. ..
2.2. ..
2.3. ..
2.4. ..
2.5. ..
2.6. ..
2.7. ..
2.8. ..
2.9. ..
2.10..
3. Peralatan
3.1. ..
3.2. ..
3.3. ..
3.4. ..
3.5. ..
3.6. ..
4. Lainnya
4.1. ..
4.2. ..
4.3. ..
4.4. ..
Tanggal, .. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1 2
-
Formulir untuk Desa
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk
kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik
lainnya menggunakan form RAB
Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik
menggunakan RAB Prasarana)
Tahun..
Sumber biaya (Rp)
No
Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)
Lama bantuan
Nilai
bantuan (Rp)
Swadaya
Sumber lain
PNPM MP
Grand Total (Rp)
1
Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang
Pendaftaran,dll))
a. . b. . c. . d. . e. .
Sub total (1)
2
Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran,
dll))
a. .. b. . c. . d. .
Sub total (2) .
3
Honor Guru a. . b. c.
Sub total (3)
Grand total (1+2+3)
Swadaya (Rp)
Sumber lain (Rp)
Sumber biaya
PNPM MP (Rp)
Disiapkan oleh Mengetahui
1. .(Ketua TPU)
2. ..(Ketua TPK) 3. .(KPMD)
1. .......(Kades)
2. .(BPD)
-
Formulir untuk Desa
RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan
untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang
bersifat fisik mengikuti RAB
prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan
bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk
kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan
pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Usulan dari
Sumber pembiayaan Rp)
Rincian Kegiatan
Volume
satuan
Harga satuan (Rp) Swadaya Sumber
lain PNPM-MP
Grand Total (Rp)
Sub Total (1)
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Sub Total (4)
Grand Total (1 s/d 4)
Dari Swadaya (Rp)
Dari sumber lain (Rp)
Sumber pembiayaan Dari PNPM (Rp)
Disiapkan oleh TPU Mengetahui
1. ...................................(Ketua TPU) 2.
---------------------------------(Ketua TPK 3.
...................................(KPMD)
1. .......................................(Kades) 2.
.......................................(BPD)
-
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.
NAMA KELOMPOK/DESA
NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI
KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN
KOMPOSISI ANGGOTA
JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH PEMINJAM
KOMPOSISI PERMODALAN
JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK
JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA
JUMLAH HUTANG DARI LUAR
SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI
KUALITAS PINJAMAN
PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA)
TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN
KONDISI OPERASIONAL
PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN
BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB
SISA HASIL USAHA/LABA
TOTAL
TOTAL
Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat
oleh:
(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis
Usulan)
RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG
PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL
PENGEMBALIAN HUTANG LUAR
PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA
RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK
PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA
RENCANA PENYALURAN PINJAMAN
PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA
PENGELUARAN DANA
PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT
PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA
SISA HASIL USAHA
PENERIMAAN LAIN-LAIN
KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA
-
Propinsi No.RAB :
Kabupaten Program :
Kecamatan Jenis Kegiatan :
Desa Ukuran/dimensi :
1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1) -Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2) -Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 ) -Rp
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan
form. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom
Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec
(..) () (..)
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Sumber Dana
Kategori
Biaya
Harga Satuan
RpTotalDari
Swadaya
Dari PNPM
MP
Total Biaya Swadaya
Ketua TPK
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
URAIAN
Volume
Satuan
Total Biaya PNPM MP
Jumlah Swadaya
Rp
Jumlah PNPM
MP Rp
:
:
:
:
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form. 7e
-
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.8.a.
Formulir untuk Desa
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN..
(Pendidikan dan Kesehatan)
Kegiatan:.
Kegiatan:.
Kegiatan:
Total (Rp)
No
Uraian
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
1
BAHAN
(Tidak perlu dirinci)
2
PERALATAN
(Tidak perlu dirinci)
3
UPAH
(Tidak perlu dirinci)
4
LAIN LAIN
Jumlah (Rp)
5
Operasional UPK 2 %
6
Operasional TPK 3 %
Jumlah Total (Rp)
Disiapkan oleh
Mengetahui
(Ketua TPK)
(Kades)
1. ..(BPD)
2. ..(PjOK)
-
Jen
is P
rasara
na
: _________________________________________
Provinsi
Kecamatan
:
Kabupaten
Desa
:
Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:
Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:
Jumlah
:Jumlah
:Jumlah
:
No. RAB
:No. RAB
:No. RAB
:
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
IBAHAN
I a
I b
IIPERALATAN
1
II a
II b
IIIUPAH
III a
III b
JUMLAH
IVOperasional UPK 2%
VOperasional TPK 3%
JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)
Jumlah Biaya Upah
Jumlah HOK Konstruksi
HOK
HOK
HOK
HOK
....................., ....................................
200
PJOK
(______________)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk
uang
Bobot %
FT Kec
Jumlah Total
Bobot %
Bobot %
RE
KA
PIT
UL
AS
I R
EN
CA
NA
AN
GG
AR
AN
BIA
YA
(R
-RA
B)
Uraian
No.
Bobot
%
(_____________)
(_____________)
Ketua TPK
: :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.8
.b
: :
Formulir untuk Desa
-
Formulir untuk Desa
1
REKAPITULASI GANTI RUGI
Yang terkena
Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)
Besarnya ganti
rugi
Kesepakatan yang
dicapai
Lahan pertanian
Lahan lainnya..
Rumah/bangunan
Tanaman:..
Lainnya
Keluhan-keluhan:
Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Kepala Desa Yang
terkena 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________
4. ________________ 5. ________________ _____________
dst
PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI
-
Formulir untuk Desa
2
1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk
membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.
2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur
permukiman
penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan
PNPM MANDIRI PERDESAAN
diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela
(swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik
aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN.
b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya
disediakan
melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah
diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama
atau
dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya
bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan
permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan
harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis
lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan
menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi:
a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang
tergusur dalam musyawarah desa
b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang
hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.
c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam
notulen atau berita acara hasil musyawarah.
d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita
acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian
sumbangannya.
e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau
berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi,
jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir
rekapitulasi ganti rugi di atas.
f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi
harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.
5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :
Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti
rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya
atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:
a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas
dengan ganti rugi yang akan diberikan.
b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI
PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.
6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa.
Jika tidak dapat
diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara
berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.
-
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : . Propinsi : ..
PENJELASAN
Tidak dan
Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI
1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :
2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana
3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan
b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan
4 Hasil Analisa penyebab
kemiskinan dari aspek
perempuan
5. Keg. Peningkatan Kapasitas
Kelompok UEP
5 Berita Acara Musyawarah
Khusus Perempuan
a. Lampiran: Daftar Hadir
6 Berita Acara Musyawarah Desa
PerencanaanPenjelasan atau keterangan
a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :
7 Daftar Penetapan Usulan Desa
8 a. Tanda tangan lengkap &
asli
9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.
10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA
Swadaya)
a. Tanda tangan lengkap &
asli
11 b. Rincian sumbangan jelas
12 Surat Pernyataan Lamp.
Musbang
13 BA Penyelesaian Ganti Rugi
(Hibah/Penggantian diluar
Program)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa
tsb. Diatas dinyatakan:
1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses
verifikasi.
2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh
desa.
Dibuat di : . , tanggal ..
No Nama Tanda Tangan
1 ......................................
..............................................
.........................
2 ......................................
..............................................
.........................
3 ......................................
..............................................
.........................
4 ......................................
..............................................
.........................
5 ......................................
..............................................
.........................
Diperiksa oleh,
Jabatan
CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
No. URAIAN
Pemeriksaan Isi Proposal Desa
Ada
Form.10PNPM Mandiri - Perdesaan
-
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Kabupaten Desa
Kecamatan Jenis Kegiatan
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
Umum
1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari
perempuan
dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.
Catatan:
1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam
Musdes
Perencanaan.
Catatan:
1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif
(Kegiatan
yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP
Catatan :
1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program
lain
Catatan :
1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi
Catatan :
1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan
dan
pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.
Catatan:
KriteriaPenilaian *)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.11
Formulir untuk Desa 1
-
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai
dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan:
1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin
dan atau kelompok perempuan
Catatan :
1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan
mendesak untuk dilaksanakan
Catatan:
1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai
pengalaman
atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan
Catatan :
1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai,
termasuk
adanya potensi swadaya
Catatan :
1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan
atau
pelestarian kegiatan yang cukup realistis
Catatan :
KriteriaPenilaian *)
Formulir untuk Desa 2
-
Kriteria
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan
Catatan:
Tanggal : ., .200...
Rekomendasi/ Catatan
Dibuat oleh tim verifikasi :
1
2
3
4
5
Penilaian*)
Formulir untuk Desa 3
-
1
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Propinsi Desa
Kabupaten Nama Usulan
Kecamatan Bidang Kegiatan
No
Informasi yang dibutuhkan
ya
tidak
1 Pembangunan/rehab Gedung
Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?
Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?
Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku
dari Depdikbud/Diknas kabupaten?
Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan
Nasional/Diknas setempat?
Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang
menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3
tahun mendatang?
Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis
pendidikan?
Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan
rencana pembangunan?
Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai
dengan standar teknis depdiknas?
Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan
siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?
Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan
siswa?
2 Beasiswa
Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan
penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?
Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan?
Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas
setempat?
Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam
bantuan beasiswa?
Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?
Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan
konflik?
Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?
Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan?
3 Honor Guru
Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan
terlaksananya proses belajar mengajar?
-
2
Formulir untuk Desa
Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas
setempat?
Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru?
Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar?
Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk
mengajar?
4
Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas
masyarakat.
Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya
tujuan pelatihan?
Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan?
Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti
keterampilan?
Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?
Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?
Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?
KESIMPULAN
LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN
ALASAN :
TIM VERIFIKASI
1. 4.
2. 5.
3. 6.
-
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN
Desa : ______________________ Tanggal pengujian :
________________
Kecamatan : ______________________ Nama kegiatan :
________________
Kabupaten : ______________________ Lokasi kegiatan :
________________
Propinsi : ______________________ ________________
Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. ________________ ______________ 6. _________________
______________
2. ________________ ______________ 7. _________________
______________
3. ________________ ______________ 8. _________________
______________
4. ________________ ______________ 9. _________________
______________
5._________________ ______________ 10_________________
______________
PENGKAJIAN USULAN
No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan
kesehatan yang
dihadapi desa?
ya tidak
ya tidak 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah
tepat dan saling
mendukung satu dengan lainya?
3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan
kebutuhan? ya tidak
ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan
kebutuhan dan jumlah
sasaran ?
ya tidak 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak
Puskesmas setempat
atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan
dukungan/verifikasi?
6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan?
ya tidak
7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai
pelaksana
kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat
desa
memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?
ya tidak
ya tidak 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian
dari pelestarian dapat
diwujudkan?
JUMLAH
Kesimpulan Layak Perlu perbaikan
Catatan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah tidak, maka usulan ini perlu
diperbaiki
Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah ya dimana
jawaban no. 1
s/d 5 harus ya
-
NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1
LEBIH DARI 3 TAHUNANTARA 1 S/D 3
TAHUN
KURANG DARI 1
TAHUN
ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
1IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU
KEMASYARAKATANYA RAGU-RAGU TIDAK
2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
3KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH
ANGGOTA
KELOMPOKYA RAGU-RAGU TIDAK
4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK
6SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT
DIKEMBANGKANYA RAGU-RAGU TIDAK
7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA
RAGU-RAGU TIDAK
8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA
RAGU-RAGU TIDAK
9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU
TIDAK
10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA
RAGU-RAGU TIDAK
1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR
SEBAGIAN KECIL
2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR
SEIMBANG LEBIH KECIL
3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP
ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
4PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN
KE
TAHUNYA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH
5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA
KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS
6TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK)
UNTUK
KEGIATAN PRODUKTIFYA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 %
DIATAS 25 %
8PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN
OLEH
KELOMPOKYA KADANG-KADANG TIDAK JELAS
9PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP
KEMAJUAN
KELOMPOKBAIK CUKUP KURANG
10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN
BAIK CUKUP KURANG
11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN
PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG
12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG
NAIK STABIL TIDAK JELAS
13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL
TIDAK JELAS
14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK
STABIL TIDAK JELAS
15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU
KADANG-KADANG TIDAK JELAS
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN
16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA
RAGU-RAGU TIDAK
17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU
TIDAK
18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU
TIDAK
19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU
YANG
AKAN DATANG
YA RAGU-RAGU TIDAK
20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK
MASYARAKAT MISKIN
YA RAGU-RAGU TIDAK
Disupervisi oleh : TIM VERIFIKASI
Nama Tanda Tangan
(Fasilitator Kecamatan) 1
2
3
4
5
KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI
SUB TOTAL
LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
HASIL PENILAIANPENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM
HASIL PENILAIAN
NAMA KELOMPOK
NAMA DESA/KECAMATAN
NAMA KABUPATEN/PROPINSI
ASPEK KONDISI KELOMPOK
SUB TOTAL
KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?
CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT
DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN
KESEPAKATAN LOKAL.
NILAI TOTAL
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
PENILAIAN RENCANA KEGIATAN
SUB TOTAL
Form.12.cPNPM Mandiri - Perdesaan
-
A. Verifikasi Kegiatan Prasarana
Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________
Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: :
________________
Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana :
________________
Provinsi : ________________ Lokasi : ________________
Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1.
.......................................................................
6. ...........................................
............................
2.
.......................................................................
7. ...........................................
............................
3.
.......................................................................
8. ...........................................
............................
4.
.......................................................................
9. ...........................................
............................
5.
.......................................................................
10. .........................................
............................
1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3. Jumlah penerima manfaat:
............................................ orang.
4. Layak secara teknis.
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya /
Tidak
c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya /
Tidak
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya /
Tidak
5. Layak secara target.
a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya /
Tidak
b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak
c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak
6. Layak secara lingkungan
a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak
b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya /
Tidak
c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya /
Tidak
7. Layak secara ganti rugi
a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak
b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak
c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak
Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.
d
Formulir untuk Desa
-
Mend
esak
untuk
Me
ndes
ak un
tuk
Mend
esak
untuk
Me
ndes
ak un
tuk
dilak
sana
kan
dilak
sana
kan
dilak
sana
kan
dilak
sana
kan
Lebih
berm
anfaa
t untu
k Le
bih be
rman
faat u
ntuk
Lebih
berm
anfaa
t untu
k Le
bih be
rman
faat u
ntuk
klpk m
iskin
klpk m
iskin
klpk m
iskin
klpk m
iskin
Bisa d
ikerja
kan
Bisa d
ikerja
kan
Bisa d
ikerja
kan
Bisa d
ikerja
kan
Masy
araka
tMa
syara
kat
Masy
araka
tMa
syara
kat
Tingk
at Ke
berha
silan
, Tin
gkat
Kebe
rhasil
an,
Tingk
at Ke
berha
silan
, Tin
gkat
Kebe
rhasil
an,
peng
emba
ngan
&
peng
emba
ngan
&
peng
emba
ngan
&
peng
emba
ngan
&
kebe
rlanju
tanke
berla
njutan
kebe
rlanju
tanke
berla
njutan
Diduk
ung o
leh S
umbe
r Did
ukun
g oleh
Sum
ber
Diduk
ung o
leh S
umbe
r Did
ukun
g oleh
Sum
ber
Daya
yg A
daDa
ya yg
Ada
Daya
yg A
daDa
ya yg
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
....
....
....
....
....
....
....
....
..2
00
....
Dib
ua
t o
leh
Tim
Ve
rifi
ka
si:
Re
ka
pit
ula
si R
ek
om
en
da
si T
im V
eri
fik
asi
No NoNoNoJe
nis U
sulan
Keg
iatan
Jenis
Usu
lan K
egiat
anJe
nis U
sulan
Keg
iatan
Jenis
Usu
lan K
egiat
anLo
kasi
Kegia
tanLo
kasi
Kegia
tanLo
kasi
Kegia
tanLo
kasi
Kegia
tanKe
sesu
aian t
hd
Kese
suaia
n thd
Ke
sesu
aian t
hd
Kese
suaia
n thd
ke
tentua
n PNP
M MP
keten
tuan P
NPM
MPke
tentua
n PNP
M MP
keten
tuan P
NPM
MP
Kese
suaia
n terh
adap
Krit
eria P
riorit
as K
egiat
anKe
sesu
aian t
erhad
ap K
riteri
a Prio
ritas
Keg
iatan
Kese
suaia
n terh
adap
Krit
eria P
riorit
as K
egiat
anKe
sesu
aian t
erhad
ap K
riteri
a Prio
ritas
Keg
iatan
Kelay
akan
tekn
isKe
layak
an te
knis
Kelay
akan
tekn
isKe
layak
an te
knis
Keter
anga
nKe
teran
gan
Keter
anga
nKe
teran
gan
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.13
Formulir untuk Desa
-
Propinsi : ..
Kabupaten : ..
Kecamatan : .
LP
LP
12
34
56
78
910
11
12
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
(....)
Fasilitator Kec.
(..)
Ketua MAD
(....)
Sekretaris MAD
Kolom 12 berisi usulan berasal dari
hasil Musyawarah Khusus
Perempuan atau Musdes
Perencanaan
Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang
dapat diperoleh bila kegiatan
tersebut dilaksanakan
Kolom 11 berisi kesanggupan
swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam
musyawarah kelompok/dusun
Kolom 7 berisi satuan "orang"
dihitung individu yang ada dalam
RTM
(.)
PjOK
REKAPITULASI USULAN DESA
Tahun Anggaran .
Total Penerima
Manfaat
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat
Uraian ManfaatKesanggupan
Swadaya
(orang)
(orang)
Usulan berasal
dari
Mengetahui
No.
Desa
Jenis
Kegiatan
Target
Volume
Kegiatan
Lokasi
Tanggal : .
PNPM Mandiri -Perdesaan
Form.14
-
Pro
vin
si :
Kabupate
n :
Kecam
ata
n :
No.
Desa
Jenis
Kegia
tan
Targ
et V
olu
me
Kegia
tan
Lokasi
Tota
l P
eneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Jum
lah A
-RTM
Peneri
ma M
anfa
at
(ora
ng)
Ura
ian
Manfa
at
Kesanggupan
Sw
adaya
12
34
56
78
9
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
(
...
..)
Fasilitato
r K
ec.
(
.
..)
PjO
K
(
.........)
Ketu
a M
usy.
Anta
r D
esa
(
...
..)
Sekre
tari
s M
usy.
Anta
r D
esa
........................................
Tanggal :
....................................................
DA
FTA
R P
RIO
RIT
AS
US
ULA
N H
AS
IL M
AD
PR
IOR
ITA
S U
SU
LA
N T
ahun A
nggara
n
...
Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang
telah dimusyawarahkan dalam musyawarah
kelompok/dusun
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total
individu penerima manfaat
Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh
bila kegiatan tersebut dilaksanakan
Mengeta
hui
Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam RTM
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.15
-
SURVEI ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten:
Bahan untuk perkerasan:
Panjang Jalan:
Kecamatan:
Lebar dan tebal perkerasan:
Dim
ensi Saluran:
Desa:
Lebar badan jalan (term
asuk bahu):
Jenis gorong-gorong:
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0
Jarak antar Patok
Jarak Kumulatif
Arah Trase Jalan
Tanjakan (%)
Panjang tanjakan
Keadaan di sekitarnya
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Pembersihan (P x L)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Jenis galian
Volume galian
Volume tim
bunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.16
Formulir untuk Desa
-
VOLUME ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Rencana Panjang jalan :
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0Target
K E G I A T A N
Volume
Penebangan pohon
btg
Penebasan
m2
Pembersihan
m2
Galian tanah biasa
m3
Galian tanah keras
m3
Galian lumpur/rawa
m3
Timbunan
m3
Pengadaan ..........
m3
Pengadaan ..........
m3
Pengadaan ..........
m3
Penghamparan ........
m3
Penghamparan ........
m3
Galian batu
m3
Pemecahan batu
m3
Pemasangan batu
m2
Penimbrisan
m2
Gorong-gorong
buah
Gebalan rumput
m2
Vegetasi Lain (jenis)
Catatan :
* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih
dapat ditambah/dikurangi
disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis
prasarananya
Form.17
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
-
MANDAYS ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten:
Kecamatan:
Desa:
Rencana Panjang jalan:
Mandays
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0Target
Kemampuan kerja
(HOK)
K E G I A T A N
Penebangan pohon
Penebasan
10
Pembersihan
10
Galian tanah biasa
1
Galian tanah keras
0.5
Galian lumpur/rawa
0.4
Timbunan
0.75
Pengadaan ..........
1
Pengadaan ..........
1
Pengadaan ..........
1
Penghamparan ........
2
Penghamparan ........
2
Galian batu
0.2
Pemecahan batu
0.75
Pemasangan batu
4
Penimbrisan
20
Gorong-gorong
Gebalan rumput
50
Penamanan vegetasi
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.18
Formulir untuk Desa
-
Kabupaten : Jenis Prasarana :
Kecamatan : Lokasi :
Desa : Volume :
Tanggal Survei : Dibuat oleh :
Take Of Sheet
Form.19PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
-
Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan
Potongan Melintang
Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan
Potongan Memanjang
P 10 P10
P 9 P 9
P 8 P 8
P 7 P 7
P 6 P 6
P 5 P 5
P 4 P 4
P 3 P 3
P 2 P 2
P 1 P 1
P 0 P 0
Galian Rencana Permukaan Tanah
Timbunan Tanah Asli
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.20
Formulir untuk Desa
-
Perhitungan Volume Galian dan Timbunan
Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)
P0 P0
P1 P1
P2 P2
P3 P3
P4 P4
P5 P5
P6 P6
P7 P7
P8 P8
P9 P9
P10 P10
P11 P11
P12 P12
P13 P13
P14 P14
P15 P15
P16 P16
P17 P17
P18 P18
P19 P19
P20 P20
JUMLAH JUMLAH
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.21
Formulir untuk Desa
-
Desa : Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Desain oleh :
Kabupaten : Tanggal :
Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang
paling besar potensi untuk merugikan masyarakat
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan
mungkin akan timbul di lokasi ini :
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau
untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk
mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul
2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan
mungkin akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau
untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang
paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di
lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau
untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul?
2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di
lokasi ini:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.22
Formulir untuk Desa
-
Desa/Kecamatan/Kabupaten:
No.
Jenis Bahan/Alat
Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Mengetahui:
Dibuat Oleh:
Ketua TPK
Sekretaris TPK
()
Nama dan Alamat Suplier
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
(..)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.23
Formulir untuk Desa
-
JUDUL GAMBAR
JENIS PRASARANA
LOKASI
Dib
uat
Ole
h :
Fas
ilit
ator
Kec
amat
an
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
D E S A
Lem
bar
..D
ari
..L
embar
Dip
erik
sa O
leh :
FA
ST
EK
AB
Dik
etah
ui O
leh :
PjO
K
Form.24
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
-
PEMERIKSAAN DESAIN
Lokasi : : Jenis Prasarana :
Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke :
Jabatan : Tanggal diserahkan :
1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap
2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi
3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai
4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar
5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar
Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :
Diperiksa oleh KMT:
Tanggal :
Penilaian : Layak / Tidak layak
(_________________)
FASTEKAB
Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.25
-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama FK :
Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk
perkiraan volume pekerjaan
Jenis alat berat yang dibutuhkan :
Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :
Analisa penggunaan alat terlampir
Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :
Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :
(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada
(.............................)
(.............................)
Dibuat oleh :
Ketua TPK
Rencana Penggunaan Alat Berat
(............................)
Diketahui oleh :
FASTEKAB
Diperiksa oleh :
F-Kec/FT-Kec
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.26
Formulir untuk Desa
-
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
No.
Desa
Jenis Kegiatan
Target Volume
Kegiatan
Lokasi
Total Penerima
Manfaat
(orang)
Jumlah A-RTM
Penerima
Manfaat
(orang)
Jumlah Dana dari PNPM -
PPK
(term
asuk biaya operasional
UPK 2% dan TPK 3%)
Keterangan
12
34
56
78
Dibuat oleh :
(...
..)
Fasilitator
Kecamatan
(..)
PjOK
(.................)
Ketua Musy. Antar Desa
(...
..)
Sekretaris Musy.
Antar Desa
........................................
Tanggal :
....................................................
Mengetahui
DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI
Tahun Anggaran ...
HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.27
-
Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa
Kecamatan.Kabupaten..Propinsi . Yang diselenggarakan pada hari
.,
tanggal dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis
kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan
Masayarakat (PNPM)
Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Rp
.R
p.
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di
Pada Tanggal
Camat Atas Nama Bupati..
Tembusan disampaikan kepada :
1Bupati.
2Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)..
3PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
4Fasilitator Kecamatan
5Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa
Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima
Bantuan.
BA
NT
UA
N P
RO
GR
AM
NA
SIO
NA
L P
EM
BE
RD
AY
AA
N M
AS
YA
RA
KA
T
SU
RA
T P
EN
ET
AP
AN
CA
MA
T
.
KE
GIA
TA
NS
AT
UA
NP
EM
BIA
YA
AN
(R
p.)
NA
MA
DE
SA
NO
.
UR
UT
PRASARANA
PENDIDIKAN
A-R
TM
KE
LO
MP
OK
PR
AS
AR
AN
A
JE
NIS
PR
AS
AR
AN
A/
NA
MA
KE
GIA
TA
NS
WA
DA
YA
PN
PM
MP
m
Un
it
TO
TA
L :
PRASARANA
KESEHATAN
KESEHATAN
NON
PRASARANA
PRASARANA
UMUM
PENINGKATAN
KAPASITAS
KELOMPOK
UEP
SIMPAN
PINJAM
KELOMPOK
PEREMPUAN
PENDIDIKAN
NON
PRASARANA
PE
MA
NF
AA
T/ A
NG
GO
TA
KE
LO
MP
OK
LA
KI-
LA
KI
PE
RE
MP
UA
N
US
UL
AN
(P/C
am
-
pu
ran
)m
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.2
8
-
1
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN
BANTUAN (SPPB)
Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.
Nama : Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI
PERDESAAN,
Kecamatan ..., Kabupaten ..., Propinsi ................
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal ......, bertindak atas
nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : . Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program
Nasional Pemberdayaan
Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa ., Kecamatan ..,
Kabupaten Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan
pada tanggal ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM
MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak
Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI
PERDESAAN
kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ... (dengan huruf) (2) Dana ini
disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :
(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp.
(dengan huruf) Jasa Pinjaman : . persen Sifat bantuan : Pinjaman
(b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf)
Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah
dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama
kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. (dengan
huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian : . . bulan
(e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. (f) Biaya
administrasi dan operasional TPK sebesar Rp.
(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana
Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK)
dalam jangka waktu .. bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada
Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian
-
2
oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar .% per tahun.
Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai
selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp..... Dalam hal
Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak
Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa
yang akan datang akan hilang.
(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana
dan sarana melalui
swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan
menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan
usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa.
Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah
Terima / Tanda Terima.
(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan
pengumuman paling sedikit
di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur
kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI
PERDESAAN.
Pihak Pertama Pihak Kedua Ketua UPK Ketua ..... TPK Desa ..
(.) (.)
Mengetahui:
PjOK Kepala Desa Kecamatan .
(..) (...) Camat (.) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika
desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas.
Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.
-
3
Lampiran SPPB :
1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual
pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk
kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan
dibangun serta
gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan /
FASTEKAB.
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda
tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola
Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa,
5).Fasilitator Kecamatan.
Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian
bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan
(PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.
2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan
sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam
Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional
PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di
kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan
(KPM-D/K) di tingkat desa.
b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan
petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI
PERDESAAN.
c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok
menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam
buku khusus pengembalian dari kelompok.
d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta
melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam
Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan
keuangannya.
3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain
(sub-kontrak).
4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib
mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.
5) Force majeure adalah suatu kejadian yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di
luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus
melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui
suatu Berita Acara Revisi.
6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau
antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera
dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat.
Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan
Perjanjian dan kenyataan di lapangan.
-
4
7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi
pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh
UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan
tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah
Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN
terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran
kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah
diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam
surat perjanjian.
-
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis
Prasarana : Jalan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini :
a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b.
Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d.
Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke
kecamatan f. Lain-lain :
-
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari
dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?
4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi
ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa
ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi
ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat
(kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang
diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah
Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi
(supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih
rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk
menghasilkan produk komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
-
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis
Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi
Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b.
Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d.
Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke
kecamatan f. Lain-lain :
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari
dari lokasi awal ke lokasi akhir
proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari
awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa
ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi
ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat
(kendaraan umum, sebutkan !) ?
6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh
masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah
Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi
(supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih
rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk
komoditi yang diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
-
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten :
Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih
Nama F-Kec : Nomor Responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi
random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari
jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?
2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau
atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) :
Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah
lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.
3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa
jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat
tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan :
-
2
Formulir untuk Desa
5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu
yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi)
?
Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa
banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat
yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang
tahun : Musim penghujan :
7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa
(dari anggota keluarga) yang
mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan
:
8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9.
Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?
Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim
kemarau ?)
Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa
harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber
pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan
?
a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
-
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten :
Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap
rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden
sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang
terdapat dalam usulan.
1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Jenis Bendungan: a.) Permanen
b.) Sederhana/non permanen Pintu Air : a.) Besi b.) Kayu Sumber
Air : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.)
Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan
pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau
yang
dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim
penghujan : 4. Fungsi Saluran :
a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain :
(sebutkan)
-
2
Formulir untuk Desa
5. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi yang
biasanya dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Biaya Produksi dan Transportasi
No Nama komoditi
Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)
Biaya untuk pekerja a/
(Rupiah)
Jumlah tenaga
kerja diluar pemilik lahan (orang)
Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga
pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5
tahun terakhir :
No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang
rusak
Luas lahan pertanian yang rusak karena
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir
?
-
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis
Prasarana : Tambatan Perahu
Nama F-Kec : Nomor responden : 1. Kondisi Tambatan Perahu saat
ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang
yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa
ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan
menggunakan alat
transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang
diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah
Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air
(perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi
proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari
seseorang yang bekerja disektor transportasi air
(perahu) ?
Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi
yang dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi
yang biasanya
dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi
yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
-
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis
Prasarana : Drainase
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap
rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden
sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat
dalam usulan.
1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika Ada :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang
diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada
5 tahun terakhir ? Jelaskan dan
jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga
jualnya ?
-
1 Formulir untuk Desa
SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA
Pada hari ini ., tanggal .., tahun ..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Alamat : ...
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.
Desa : .Kecamatan :
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya
disebut Pihak Pertama.
II. Nama :
Jabatan : ...
Alamat :
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa
dengan pihak kedua, dimana pihak pertama
menyewa kepada pihak kedua.
Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:
Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut
ini:
Pasal 1
(Jangka Waktu)
1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas
berlaku sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.
No. Nama alat Lama penyewaan
1..
2..
3..
-
2 Formulir untuk Desa
2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu
penyewaan, maka pihak pertama dan pihak
kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu
sewa-menyewa sebagaimana tercantum
dalam pasal ayat 1 diatas.
Pasal 2
(Biaya)
1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah
pihak adalah sebesar:
Rp...
(dengan huruf,
... .)
2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan
atau pengurangan jangka waktu sewa-
menyewa.
Pasal 3
(Hak dan Kewajiban)
1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik /
laik jalan, dan berkewajiban memenuhi
pembayaran yang telah disepakati.
2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2
surat perjanjian ini atau yang telah
disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat
selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan pihak pertama.
Pasal 4
(Tanggung Jawab)
1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang
disewakan dalam keadaan baik, serta
bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.
2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka
pihak kedua akan memperbaiki kerusakan
barang dengan biaya dari pihak kedua.
3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan
oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana
ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan
biaya perbaikan maksimal sebesar
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)
Pasal 5
(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan
dimuka dengan perincian sebagai berikut:
.
.
.
.
Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.
2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/
alat yang disewa, misalnya biaya bahan
-
3 Formulir untuk Desa
bakar.
Pasal 7
(Pengukuran Pekerjaan)
Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah
dilakukan pengukuran dengan cara yang telah
disepakati oleh kedua belah Pihak.
Pasal 8
(Perbedaan Pendapat)
1. Bilamana dalam waktu sewa-menye