PT ASKES (PERSERO) MENUJU BPJS KESEHATAN · PDF file• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis meliputi ... mengintegrasikan

20/10/2012 1Seminar Nasional Peran strategis dokter layanan primer dalam implementasi

jaminan kesehatan nasional. IDI Cabang Bantul DIY.

PT ASKES (PERSERO) MENUJU BPJS KESEHATAN

TAHUN 2014

drg. Sri Endang Tidarwati W, MM, AAAKKepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI



Agenda

Perjalanan Panjang Askes1.

Amanah UU 24 tahun 2011 2.

Garis Besar Roadmap3.

Kesiapan Sistem dan Prosedur4.



Perjalanan Panjang Askes

UU nomor 40 tahun 2004

Sistem Jaminan

Sosial Nasional

Jenis program jaminan sosial :

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

Diawali dengan program

jaminan kesehatan

(penjelasan pasal 14 ayat

(1))

UU nomor 24 tahun 2011

Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial

Transformasi

PT Askes (Persero)

menjadi BPJS Kesehatan

ROADMAP

GRAND STRATEGY



BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Sistem : Reimbursement

Tahun 1984PP 23/1984


Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

Sistem : Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992


Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

dan Badan Usaha Lainnya


Tahun 2014UU 24 tahun 2011

Peserta : Peserta Askes,

Jamkesmas, TNI/POLRI,

Jamsostek dan

seluruh masyarakat


Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Perjalanan Panjang Askes



Visi dan Misi PT Askes (Persero)

VISI VISI : : MMENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN ENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIAASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

1. Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta

(masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan

efisien.

2. Mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk

memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta.

3. Mengembangkan pegawai untuk mecapai kinerja optimal dan menjadi

salah satu keunggulan bersaing utama Perusahaan.

MISI :MISI :

4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh

stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan yang berkualitas.



Amanah UU 24 tahun 2012

1

Menyusun sistem

dan prosedur

operasi yang

diperlukan untuk

beroperasinya

BPJS Kesehatan

2

Melakukan

sosialisasi kepada

seluruh

pemangku

kepentingan

program jaminan

kesehatan

3

Menentukan

program jaminan

kesehatan yang

sesuai dengan

ketentuan dalam

UU 40/2004

tentang SJSN

Pasal 58 dan penjelasannya

Dewan Komisaris dan Direksi PT Askes (Persero) sampai

dengan beroperasinya BPJS Kesehatan ditugasi menyiapkan

operasional BPJS Kesehatan :



4

Berkoordinasi

dengan

Kementerian

Kesehatan untuk

pengalihan

program jaminan

kesehatan

masyarakat

(JAMKESMAS) ke

BPJS Kesehatan

5

Berkoordinasi dengan

Kementerian

Pertahanan dan

Kepolisian Republik

Indonesia untuk

pengalihan program

jaminan kesehatan

bagi anggota

TNI/POLRI dan PNS di

lingkungan

Kemenhan, TNI dan

POLRI beserta anggota

keluarganya ke BPJS

Kesehatan

6

Berkoordinasi

dengan

PT Jamsostek

(Persero) untuk

pengalihan

program jaminan

kesehatan (PJK

Jamsostek) ke

BPJS Kesehatan



1

Menunjuk kantor akuntan

publik untuk melakukan audit

atas laporan keuangan

penutup PT Askes (Persero),

laporan posisi keuangan

pembukaan BPJS Kesehatan,

dan laporan posisi keuangan

pembukaan dana jaminan

kesehatan

2

Menyusun laporan keuangan

penutup PT Askes (Persero),

laporan posisi laporan posisi

keuangan pembukaan BPJS

Kesehatan, dan laporan posisi

keuangan pembukaan dana

jaminan kesehatan

Kegiatan penyiapan pengalihan aset dan liabilitas, pegawai,

serta hak dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan

:



PROSES TRANSFORMASI PT ASKES (1)

9

DEWAN KOMISARIS DAN DIREKSI PT ASKES:

1. MENYIAPKAN OPERASIONAL BPJS KESEHATAN

� Penyusunan sistem dan prosedur operasional BPJS

� Sosialisasi JK kepada seluruh pemangku kepentingan

� Penetapan manfaat program JK

� Koordinasi dengan Kemenkes untuk pengalihan Jamkesmas

� Koordinasi dengan Kemenhan, TNI, POLRI untuk pengalihan

program yankes TNI,POLRI, PNS Kemenhan/ TNI/Polri

� Koordinasi dengan PT Jamsostek untuk pengalihan JPK

Jamsostek



PROSES TRANSFORMASI PT ASKES (2)

10

2. PENGALIHAN ASET & LIABILITAS, PEGAWAI, HAK & KEWAJIBAN

BPJS KESEHATAN

� Menunjuk Kantor Akuntan Publik untuk melakukan audit:

o Laporan Keuangan Penutupan PT Askes

o Laporan Posisi Keuangan Pembukaan BPJS Kesehatan, dan

o Laporan Posisi Keuangan Pembukaan Dana Jaminan Kesehatan

� Menyusun:

o Laporan Keuangan Penutupan PT Askes

o Laporan Posisi Keuangan Pembukaan BPJS Kesehatan, dan

o Laporan Posisi Keuangan Pembukaan Dana Jaminan Kesehatan



BEROPERASI (1)

11

� PT ASKES Bubar TANPA likuidasi

� SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES menjadi Asset

& liabilitas hak dan kewajiban hukum BPJS KESEHATAN

� SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS KESEHATAN

� Menteri BUMN (RUPS) melakukan pengesahan laporan posisi keuangan

penutup PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik

� Menteri Keuangan melakukan pengesahan laporan posisi keuangan

pembuka BPJS Kesehatan dan laporan keuangan pembuka dana JK

� Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan

(untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi PT ASKES diangkat

menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk paling lama

2 tahun)



BEROPERASI (2)

12

� KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS

� KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN

YANKES KECUALI YANKES TERTENTU

� PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK



TARGET BPJS KESEHATAN (2014)

13

s/d 31 Des 2013

JK

SEUMUR

HIDUP

JK

SEUMUR

HIDUP

PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN



TRANSFORMASI PROGRAMTRANSFORMASI PROGRAM JAMINAN JAMINAN KESEHATANKESEHATAN

ASKES BPJS KESEHATAN

JPK

JAMSOSTEKTNI/POLRIJAMKESMAS

14

ASKES

SOSIAL

BUMN

BUMDBU SWASTAJAMKESDA

MASYARAKAT NON FORMAL



FUNGSI BPJS KESEHATANFUNGSI BPJS KESEHATAN

Menyelenggarakan program jaminankesehatan secara komprehensif

sesuai kebutuhan medis bagi seluruhrakyat Indonesia termasuk orang

asing yang berdomisili di Indonesia lebih dari 6 bulan

15



FILOSOFI JAMINAN KESEHATANFILOSOFI JAMINAN KESEHATAN

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

16



JAMINAN KESEHATAN NASIONALJAMINAN KESEHATAN NASIONAL

• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dan bersifat pelayanan kesehatan perorangan

• Seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia adalah semua dan setiap penduduk tanpa membedakan status sosial, wilayah geografis, suku, agama dan status kewarganegaraan seseorang yang tinggal di Indonesia

• Jaminan Kesehatan Nasional memberikan perlindungankesehatan bagi masyarakat dengan menjamin tersedianyaupaya kesehatan paripurna, merata, bermutu, berkeadilan

17



PRINSIP DASAR KEPESERTAANPRINSIP DASAR KEPESERTAAN� Azas Kepesertaan bersifat “Wajib”

Kepesertaan bersifat wajib adalah untuk mencegahterjadinya “adverse selection” atau kepesertaan yang berdasarkan adanya faktor resiko. Dengan kepesertaanbersifat wajib tidak lagi dilakukan perhitungan resikoperorangan

� Azas “pooling of risk” / “Hukum Bilangan Besar” dimana pesertadihimpun dalam satu badan secara nasional sehingga terjadisubsidi silang yaitu yang membayar premi kecil dibantu olehyang membayar premi besar, sehingga dengan premi yang kecildapat memperoleh manfaat yang besar � Azas GotongRoyong

Dengan pooling of risk maka manfaat medis yang diterimapeserta tidak dibedakan atas besaran iuran yang

dibayarkan.18



PRINSIP DASAR PELAYANAN PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN (I)KESEHATAN (I)

� Azas ekuitas yaitu setiap peserta memperoleh hak yang samaatas pelayanan kesehatan (manfaat medis)

Manfaat medis yang diperoleh PNS gol. I sama dengan gol. IV harus sama walaupun nilai rupiah iuran berbeda

� Azas keadilan yaitu setiap peserta memperoleh hak atasmanfaat non medis sesuai besaran premi yang dibayarkan

Dengan pembayaran iuran berbeda tetapi manfaatmedis yang sama maka ada perbedaan manfaat non medispada saat rawat inap misalnya saat ini untuk PNS gol. I dan

II di kelas II sedangkan gol III dan gol IV di kelas I.

19



PRINSIP DASAR PELAYANAN PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN (2)KESEHATAN (2)

� Azas portabilitas yaitu setiap peserta dapat memperolehpelayanan dimana saja tanpa dibatasi oleh wilayah geografisatau wilayah pemerintahan.

Setiap orang berhak untuk memperoleh pelayanankesehatan dengan manfaat yang sama di seluruh wilayahIndonesia.

• Pelayanan kesehatan mengacu pada konsep “managed care”yaitu keterpaduan antara pelayanan kesehatan yang bermutudan pembiayaan yang terkendali

Pelayanan kesehatan meliputi promotif, preventif, kurati danrehabilitatif dengan pola pembiayaan yang dapatmengendalikan kenaikan biaya pelayanan antara lain

denganProspective payment

20



PRINSIP DASAR KEUANGAN (1) PRINSIP DASAR KEUANGAN (1) � Azas sustainabilitas yaitu program yang dilaksanakan khususnya

jaminan kesehatan adalah program yang menjamin adanyapelayanan kesehatan bagi semua orang seumur hidup.

Pada saat ini PNS tetap memperoleh pelayanan kesehatanwalaupun sudah pensiun sampai meninggal dunia,

misalnya pelayanan cuci darah diberikan seumur hidup. Sisadana pada akhir tahun dijadikan cadangan untuk menjamin

sustainabilitas

• Azas nirlaba yaitu dana yang dihimpun dari premi pesertadipergunakan untuk kepentingan peserta dan bukan bertujuanuntuk memperoleh keuntungan.

Walaupun dana yang terhimpun tidak dipergunakan untukmencari keuntungan namun dana idle / cadangan dapatdiinvestasikan untuk meningkatkan dana cadangan

21



PRINSIP DASAR KEUANGAN (2) PRINSIP DASAR KEUANGAN (2) � Azas kehati-hatian yaitu manajemen keuangan dilaksanakan

secara hati-hati berdasarkan prinsip keuangan denganmempertimbangkan kemampuan dana yang tersedia untukmempetahankan sustainaibiltias

� Azas wali amanah yaitu sisa dana pada akhir tahundipergunakan semaksimal mungkin untuk kepentingan peserta

Sisa dana akhir tahun tidak menjadi dividen bagi negaratetapi dipergunakan untuk meningkatkan pelayanan kepadapeserta.

22


jaminan kesehatan nasional. IDI Cabang Bantul DIY. 23

SJSN DAN MANAGED CARE SJSN DAN MANAGED CARE

…Asas manfaat merupakanasas yang bersifatoperasional, menggambarkanpengelolaan yang efisiendan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Askes’ Managed Care Concept



MANAGED CARE MANAGED CARE

• Suatu sistem penyelenggaraan asuransi kesehatan yang mengintegrasikan antara sistem pelayanan kesehatandan sistem finansial

• Ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang rasional dan effesien

• Pelayanan kesehatan kepada peserta dilakukan secara komprehensif meliputi upaua promotif, preventif, kuratifdan rehabilitatif



ASKESASKES’’ MANAGED MANAGED CARE CARE � Seleksi provider mengacu pada standar

credentialling� Pelayanan dasar berbasis kedokteran

keluarga dengan melaksanakan konsepgatekeeper � Upaya promotif & preventif;

� Sistem pelayanan berjenjang dengan polarujukan dan rujuk balik (referral system)

� Daftar dan plafon harga obat� Sistem pembayaran provider: kapitasi &

pola tarif paket RS, INA CBG’s� Utilization review � Dewan Pertimbangan Medik



Tertiary Care

Seco

ndar

y C

are

Primary Care

Self Care

Unstructur

ed

Self Care

Primary Care

Secondary

TertiaryStru

ctured

PELAYANAN TERSTRUKTUR PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGBERJENJANG

Sistem Rujukan

Sistem Pembiayaan

PEL BERBASIS KED KELUARGA

2626



MANFAAMANFAAT PELAYANAN KESEHATANT PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan Tingkat Pertama• Pelayanan berbasis Kedokteran Keluarga• Promotif, preventif � DMP/PROLANIS bagi

penderita penyakit Kronis• Pelayanan Rawat Inap, Persalinan di Puskesmas

2. Pelayanan Rawat Tingkat Lanjutan• Pelayanan Spesialistik/Subspesialistik• Pelayanan Emergency • One Day Care• Penunjang Diagnostik• Tindakan Medis Operatif termasuk Operasi

Jantung dan Paru, Transplantasi Organ.• Pelayanan Persalinan

2727



• Pelayanan Dialisa (HD,ESWL)• Pelayanan Kesehatan Canggih (MRI, MSCT,

Radiodiagnostik dan Radiotherapy) • Pelayanan Obat (DPHO)

• Rawat Inap (Kelas III, II, I)

28

MANFAAMANFAAT PELAYANAN KESEHATANT PELAYANAN KESEHATAN

28



DAMPAK TERHADAP DAMPAK TERHADAP PERUSAHAANPERUSAHAAN1. Adanya kewajiban setiap penduduk untuk menjadi

peserta Jaminan Kesehatan Nasional akan menjadibagian kewajiban perusahaan terhadap karyawannya.

2. Manfaat Jaminan Kesehatan Dasar tetap memberikanpeluang kepada perusahaan untuk memberikan manfaat“on top” sebagai komplimen terhadap Manfaat Dasartersebut.

3. Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan Nasional adalahpembayaran oleh pekerja dan pemberi kerja

4. Dengan adanya “azas wajib” maka tidak diperkenankanadanya “opting out”

29



FAKTOR PENENTU FAKTOR PENENTU KEBERHASILANKEBERHASILAN1. Kemauan politik dari Pemerintah yang kuat dan

berkelanjutan2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku

kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalamimplementasi Jaminan Kesehatan

3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponenmasyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatantermasuk sektor formal

4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan

sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan pelayanankesehatan

6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas.

30



Garis Besar Roadmap Menuju BPJS Kesehatan





KEPESERTAAN

Aspek KepesertaanExisting 2012 2013 2014

Penambahan kapasitas

hardware dan jaringan

untuk perluasan

kepesertaan

Data Peserta

Master file nasional :

•realtime on line dengan

data base terkoneksi ke

seluruh Indonesia

•Identitas tunggal bagi

setiap peserta (unik)

•Interkoneksi data dgn

BKN, DJA, Taspen

Pengalihan aplikasi

desktop menuju penerpan

aplikasi berbasis website

Peningkatan kapastitas

dan kapabilitas pemberian

informasi bagi peserta

Pelaksanaan pengalihan

dan pendaftaran peserta:

Jamkesmas, TNI/POLRI,

dan Jamsostek

Pelaksanaan kepesertaan

BPJS Kesehatan

Sistem pemberian

informasi bagi peserta

(Call Center, Halo Askes,

SMS Blast, Toll Free,

Hotline Service, Website

PT Askes, Aplikasi Suara

Pelanggan)

Mtekanisme penanganan

keluhanpeserta, melalui

website, hotline service

dan penanganan keluhan

peserta di lapangan


dan kapabilitas dalam

penanganan keluhan

peserta


dan kapabilitas

pengelolaan data peserta,

pemberian informasi dan

penanganan keluhan



MANFAAT


Pelaksanaan manfaat BPJS

Kesehatan

Manfaat komprehensif

Tersedianya DPHO

Penyesuaian manfaat

yang sama untuk semua

jenis kepesertaan

Penyesuaian manfaat

yang selama ini menjadi

program pemerintah

(HIV/AIDS, KB, Imunisasi)

Sistem rujukan berjenjang

Pelayanan dasar berbasis

Kedokter Keluarga

Minimalisasi atau

peniadaan urun biaya

Penetapan sistem dan

prosedur disesuaikan

dengan manfaat BPJS

Menyusun sistem dan

prosedur urun biaya

Penetapan peraturan

tentang Urun Biaya

Penyempurnaan DPHO



IURAN


:PNS dan PP :

2% PNS + 2% Pemerintah

Subsidi Pemerintah untuk

kasus katastrofik

Management fee untuk

pengelolaan kepesertaan

Jamkesmas

Kajian :

1.Perhitungan besar iuran

(PBI, pekerja formal dan

informal)

2.Mekanisme koleksi atau

pemungutan iuran

3.Cara koleksi iuran

pekerja informal

Penetapan besar iuran

berdasar risiko

(perhitungan aktuaria)

untuk :

1.Peserta eksisting

2.Peserta TNI/POLRI

3.Peserta Jamsostek

4.Peserta pekerja formal

Penetapan besar iuran :

1.Peserta PBI

2.Peserta pekerja

informal

Koordinasi pengalihan

data kepesertaan dan

Iuran :

1.Peserta Askes saat ini

2.Peserta Jamsostek

3.Anggota TNI/POLRI

4.Peserta Jamkesmas

Sosialisasi pemungutan

dan penyetoran Iuran

peserta yang dialihkan ke

BPJS Kesehatan

Koleksi iuran dari peserta

dan pemberi kerja

1.Peserta Askes

2.Peserta TNI/POLRI

3.Peserta Jamsostek

4.Peserta pekerja formal

Koleksi iuran

1.Peserta PBI

2.Peserta pekerja

informal



PROVIDER/FASKES


Penyelenggaraan

pelayanan pada fasilitas

Kesehatan BPJS

Kesehatan

Penyempurnaan sisdur

credentialling dan

recredentialling Faskes

Penyempurnaan sisdur

PKS dengan Faskes

Koordinasi dengan

Asosiasi Rumah Sakit dan

Asosiasi Profesi

Credentialling dan


Identifikasi kapasitas dan

kebutuhan Faskes untuk

BPJS Kesehatan

Memastikan peran

Asosiasi Faskes bersama

Kementerian Kesehatan

dalam penyiapan Faskes

Credentialling dan




PEMBAYARAN (PAYMENT SYSTEM)


Analisis pola tarif BPJS

Kesehatan

Penyempurnaan sistem dan

prosedur pembayaran

kapitasi untuk provider

berdasar risiko

Melakukan kajian alternatif

pembayaran provider

dengan budget system

Diatur dalam Permenkes :

1.Puskesmas dan Dokter

Keluarga : Pola Kapitasi

2.Rumah Sakit : Pola paket

dan Fee For Service

Pola tarif kapitasi dan pola

paket

Penyempurnaan pola tarif

INA CBG’s

Pola tarif kapitasi dan pola

paket

Penyempurnaan pola tarif

INA CBG’s



ORGANISASI & SDM

1. Struktur Organisasi berdasarkan macro business process dan fungsi, dengan

tujuan :

• Struktur organisasi efektif untuk mendukung strategi organisasi

• Jabatan non manajerial dengan kejelasan fungsi dan tanggung jawab

• Kejelasan pola karir dan model kompetensi

2. Penambahan Kantor Cabang berdasarkan :

• Biaya klaim pelayanan kesehatan �� beban kerja (indikator utama)

• Jumlah peserta

• Kondisi geografis (terkait dengan efektifitas/efisiensi jarak wilayah kerja)

• Geopolitis (basis batas provinsi)



Askes Network VPN686 contact points- RT OLAskes Network VPNVPN686 contact points- RT OL

PUSKESMAS

3.840 DokterKeluarga

9.408

894 RumahSakit

Apotik1.028

2.616 Karyawan , 450 Kantor

717 Optik39

Teknologi Sistem Informasi

39



DukunganDukungan TITI

Aplikasi DokterKeluarga Online

Aplikasi Kepesertaan Online

Aplikasi Pelayanan RS Realtime Online

Aplikasi Pelayanan Apotek

Aplikasi Legalisasi Alat kesehatan

dan Obat Kronis

Aplikasi Pelayanan Kantor Cabang Aplikasi Monitoring

dan EvaluasiAplikasi Keluhan

Bridging Sistem RS Sistem Antrian Elektronik di RS

Executive Information System

Suara Pelanggan



Teknologi Sistem Informasi

41



Proses tranformasi PT Askes (Persero) menuju BPJS Kesehatan

sedang dilakukan :

1.Penyempurnaan sistem dan prosedur yang ada untuk

operasionalisasi BPJS Kesehatan melalui peningkatan SDM, IT dan

Sistem Manajemen.

2. Penyusunan berbagai konsep untuk masukan dan usulan bagi

peraturan dan perundangan yang dibutuhkan dalam implementasi

BPJS Kesehatan

3. Koordinasi dengan pihak-pihak terkait

SIMPULAN



PT ASKES (PERSERO) MENUJU BPJS KESEHATAN · PDF file• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis meliputi ... mengintegrasikan

Documents