Top Banner
Problem Based Learning Blok 15 : Skin dan Integumen Psoriasis dan Faktor Penyebab Glory Artauli. 102012343. F5 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telp: 5694-2051. Email: [email protected] Pendahuluan Penyakit kulit adalah penyakit yang paling sering ditemukan di dalam kasus-kasus pada orang-orang dari usia muda hingga tua. Tidak hanya itu penyakit kulit juga bisa mempengaruhi kondisi fisik dari orang yang terkena penyakit tersebut. Kulit adalah bagian yang paling sensitif dari tubuh kita. Maka itu sangat rentan sekali untuk terkena sebuah luka ataupun reaksi alergi yang lain, tergantung dari tingkat kesensitifan dari individu tersebut. Pada makalah ini saya akan membahas tentang psoriasis. Psoriasis adalah suatu penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema atau kemerahan yang antara batas-batasnya tegas dengan tanda skuama yang kasar, berlapis-lapis dan terlihat transparan. 1 Di dalam makalah ini akan banyak dibahas tentang bagaimana cara individu bisa terkena psoriasis dan gejala klinisnya beserta pengobatannya. 1
34

Psoriasis Makalah Kelompok Blok 15

Sep 30, 2015

Download

Documents

Icha Nathania

tentang kelainan kulit psoriasis
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Problem Based Learning Blok 15 : Skin dan Integumen

Psoriasis dan Faktor Penyebab

Glory Artauli. 102012343. F5

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telp: 5694-2051. Email: [email protected]

Pendahuluan

Penyakit kulit adalah penyakit yang paling sering ditemukan di dalam kasus-kasus pada orang-orang dari usia muda hingga tua. Tidak hanya itu penyakit kulit juga bisa mempengaruhi kondisi fisik dari orang yang terkena penyakit tersebut. Kulit adalah bagian yang paling sensitif dari tubuh kita. Maka itu sangat rentan sekali untuk terkena sebuah luka ataupun reaksi alergi yang lain, tergantung dari tingkat kesensitifan dari individu tersebut. Pada makalah ini saya akan membahas tentang psoriasis. Psoriasis adalah suatu penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema atau kemerahan yang antara batas-batasnya tegas dengan tanda skuama yang kasar, berlapis-lapis dan terlihat transparan.1 Di dalam makalah ini akan banyak dibahas tentang bagaimana cara individu bisa terkena psoriasis dan gejala klinisnya beserta pengobatannya. SkenarioSeorang laki-laki usia 40 tahun dating dengan keluhan berupa bercak merah bersisik pada lengan sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas dan sisik bertambah tebal. Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien. Hal pertama yang perlu ditanyakan kepada pasien adalah mengenai identitas pasien (tanyakan nama lengkap dan cocokkan dengan tabel nama, tanyakan tanggal lahir atau umur, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, pendidikan, pekerjaan, alamat, suku bangsa dan agama) dan pastikan bahwa setiap rekam medis, catatan, hasil tes, dan sebagainya memang milik pasien tersebut. Tahap berikutnya adalah anamnesis keluhan utama. Anamnesis keluhan utama biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting.2Riwayat penyakit sekarang juga sangat penting untuk ditanyakan kepada pasien. Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis yang berkaitan dengan keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Anamnesis selanjutnya mengenai riwayat penyakit dahulu, obat dan alergi. Anamnesis bagian ini memberikan kita informasi mengenai semua masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan terhadap pasien, obat apa yang sedang atau sudah dikonsumsi pasien, apakah pasien alergi terhadap sesuatu, dan apakah pasien merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. Setelah itu, seorang dokter juga penting untuk menanyakan riwayat pribadi pasien yang mencakup data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.

Selain riwayat pribadi, riwayat keluarga dan sosial serta riwayat bepergian juga sangat penting untuk ditanyakan kepada pasien. Anamnesis ini membuat kita mendapat informasi mengenai penyakit apa saja yang pernah diderita oleh kerabat pasien, latar belakang pasien serta pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap hidup dan keluarga mereka.2Pada skenario kali ini didapatkan penderita dengan keluhan berupa bercak merah bersisik pada lengan sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas dan sisik bertambah tebal. Pada dasarnya, riwayat dermatologi tidak berbeda dengan riwayat lain.3

a. Informasi dasar yang harus dipastikan adalah durasi gejala dan tempat-tempat yang diserang.

b. Anda perlu mengetahi apakah masalah tak kunjung sembuh, mucul sesekali, atau keparahanya bertambah atau berkurang.

c. Evolusi apapun harus dicatat( misalnya apakah lesi tumbuh atau ruam menyebar? Jika ya seberapa cepat?d. Tingkat keparahan gatal (pruritus) perlu diketahui.

Beri penanganan khsus kepada penanganan apapun yang pernah dijalani pasien- beberapa penanganan bisa mempengaruhi tampilan klinis (misalnya krim steroid yang dioleskan pada jamur) penanganan yang gagal bisa memberi petunjuk berguna untuk menentukan diagnosis serta memandu penyelidikan seterusnya. Masalah medis atau kulit yang pernah dialami pasien bisa menjadi pedoman untuk memperkirakan diagnosis yang berbeda. Untuk kondisi inflamasi, minta riwaya pribadi atau keluarga terjait atropi. Psoriasis juga sering kali berkaitan dengan riwayat keluarga. Informasi mengenai pekerjaan bisa membantu anda: pekerjaan diluar ruangan memperbesar risiko kanker kuliut. Selidik dampak psikologi dari kondisi kulit. Pasien sering kali enggan mengungkapkan kesulitan mereka akibat masalah kulit jika tidak ditanya langsung. Mereka mungkin merasa malu, merasa rendah diri, mengalami fobia gaul, mengalami disfungsi seksual , sulit tidur akibat gatal-gatal, bahkan mengalami yang sangat jelas dan banyak efek penyakit lainnya. Penderita penyakit kulit dengan morbiditas psikologi tingkat tinggi sebaiknya menjalani interfensi yang lebih agresif. Ada juga harus memahami gagasan dan harapan pasien yang mereka bawa saat konsultasi. Banyak orang percaya akan hal tertentu tentang penyakit kulit, penanganannya dan peluang untuk sembuh. Jika tidak akurat, kepercayaan ini dapat menajdi penghalang besar dari keberhasilan terapi.3

Pemeriksaan Fisik Kelainan kulit pada psoriasis terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Bisa ditemukan eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi, dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis. Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku.

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik, kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan untuk membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus, veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit Darier. Fenomena Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara 38-76 % pada pasien psoriasis.Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan pingir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebakan oleh papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, bisa dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari setelah trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Dua puluh lima sampai lima puluh persen penderita psoriasis yang lama juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku, dimana perubahan yang dijumpai berupa pitting nail atau nail pit pada lempeng kuku berupa lekukan-lekukan miliar. Perubahan pada kuku terdiri dari onikolosis (terlepasnya seluruh atau sebagian kuku dari matriksnya), hiperkeratosis subungual (bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots subungual, dan koilonikia ( spooning of nail plate). Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30 % pasien psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks.

Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis.

a. Psoriasis Vulgaris

Bentuk ini adalah yang paling lazim terdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak . tempat predileksinya seperti yang telah diterangkan diatas.

b. Psoriasis Gutata

Diameter kelainan biasnya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di saluran napas atas bagian atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral.

c. Psoriasis Inversa(psoriasis fleksural)

Psoriasis tersebut mempunyai tempat ptredileksi pada daerah fleksor sesuai namanya.

d. Psoriasis Seboroik

Gambaran klinis penyakit ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminya dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tembat seboroik.

e. Psoriasis Pustulosa

Ada 2 pendapat mengenai poriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata . bentuk lokalisata contohnya psoriasis palmo plantar(barber). Sedangkan bentuk generalisata contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut.

Psoriasis pustulosa palmoplantar. Penyakit ini bersifat kronik dan residif mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa pustul kecil steril dan dalam, diatas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Psoriasis pustulosa generalisata akut( von zumbusch). Sebagai faktor provokatof banyak. Misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya penisillin dan derivatnya serta antibiotik beta laktam lainnya, hidroklorokuin, morfin,sulfo piridin, sulfonamida, kodein, fenibutason dan salislat. Faktor lain selain obat ialah hipokalasemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional serta infeksi olhe bakteri atau virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum berupa demam, malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin ertitematosa. Setalah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritomatosa pada kulit normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul milier pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuram beberapa cm. Kelainan itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritoderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

f. Eritoderma psoriatrik

Eritoderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu berat atau penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama yang tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.1Diagnosis Kerja

Psoriasis

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, dan ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang berada di stadium biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa.1Diagnosis Banding

Ptiriasis Rosea

Ptiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas yang tersusun sesuai dengan lipatan kulit dan biasanya menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Ptiriasis rosea didapati pada semua umur, terutama antara 15-40 tahun, pada wanita dan pria sama banyaknya.

Etiologi

Etiologinya belum diketahui secara pasti, demikian pula cara infeksi. Ada yang mengemukakan hipotesis bahwa penyebab virus, karena penyakit ini merupakan swarsina(sel limiting disease), umumnya sendiri dalam waktu 3-8 minggu.

Gejala Klinis

Gejala konstitusi pada umumnnya tidak terdapat, sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Ptiriasis berarti skuama halus. Penyakit dimulai dengan lesi pertama(herald patch), umumnya di badan, soliar, berbentuk oval dan anulardan diameternya kira-kira 3 cm. Ruam terdiri atas eritema dan skuama halus dipinggirnya. Lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambarah yang khas sama dengan lesi pertama hnaya lebih kecil, susunanya sejajar dengan kosta, hingga sususannya menyerupai pohon cemara terbalik . lesi teresebut timbul serentak atau dalam beberapa hari. Tempat predileksinya pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas, sehingga seperi pakaian renang wanita jaman dulu. Kecuali bentuk yang lazim berupa eritroskuamosa, ptiriasis rosea dapat juga berbentuk urtikaria, vesikel dan papul, yang lebih sering terdapat pada anak-anak.

Prognosis

Prognosis baik sehingga penyakit sembuh spontan dalam waktu 3-8 minggu.1Parapsoriasis

Penyakit ini pertama kali dilukiskan oleh Brock pada tahun 1902 dengan ciri sebagai berikut; jarang erdapat, etiologinya belum diketahui, keadaan umum penderita baik, umumnya tidak disertai keluhan(kadang-kadang gatal ringan), perjalanannya perlahan-lahan dan menahun, kelainan kulit berupa eritema dan skuama dan terapinya sukar. Kemudian ternyata bahwa psoriasis tidak selalu menahun tetapi ada bentuk akut yang diuraikan. Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, pada umumnya tanpa keluhan, kelainan kulit terutama terdiri atas eritema dan skuama, berkembangnya biasanya perlahan-lahan. Perjalanan umumnya kronik.Epidemiologi

Diagnosis parapsoriasis masih kontroversial. Dieropa lebih banyak dibuat diagnosis parapsoriasis dari pada di amerika serikat.Klasifikasi

Dalam kepustakaan terdapat bermacam-macam klasifikasi dan tidak terdapat persesuaian tentang nomenklatur. Pada umumnya parapsoriasis dibagi menjadi tiga bagian yakni parapsoriasis gutata, parapsoriasis variegata dan parapsoriasis en plaques.

Gejala Klinis Parapsoriasis Gutata

Bentuk ini terdapat pada dewasa muda terutama pada laki-laki dan relatif sering ditemukan. Ruam terdiri atas dari papul miliar serta lentikular, eritema dan skuama dan hemoragic, kadang-kadang berkonfluensi dan umumnya simetrik. Penyakit ini sembuh spontan tanpa meninggalkan sikatriks. Tempat predileksi pada badan, lengan atas dan paha tidak terdapat kulit muka dan tangan. Bentuk ini biasanya kronik, tetapi dapat akut dan disebut parapsoriasis gutata akuta (penyakit mucha-Habermann). Gambaran klinisnya mirip varisela, kecuali ruam yang disebutkan dapat ditemukan vesikel, papulonekrotik da krusta. Jika sembuh meninggalkan sikatriks seperti variola, karena itu dinamakan pula parapsoriasis varioliformis akua atau pitiriasis likenoides et varioliformis akuta(PLEVA) atau ptiriasis likenoides et varilioformis.

Parapsoriasis variegata

Kelainan ini terdapat bada badan, bahu dan tungkai. Terbentuknya seperti kulit zebra terdiri atas skuama bergaris-garis.

Parapsoriasis en plaque

Indek penyakit ini pada kulit berwarna rendah. Umumnya mulai pada usia pertengahan dapat terus menerus atau mengalami remisi, lebih sering pada pria dari pada wanita. Tempat predileksi pada badan dan ektremitas. Kelainan kulit berupa bercak eritematosa, permukaanya datar, bulat atau lonjong, berdiameter 2,5 cm dengan sedik skuama, berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning. Bentuk ini sering berkembang jadi mikosis fungoides.

Histopatologi

Pada parapsoriasis gutata terdapat sedikit infiltrat limfohistiositik disekitar pembuluh darah superfisial, hiperplasia epidermal yang ringan, dan sedikit spongiosis setempat. Pada parapsoriasis variegata epidermis tampak menipis disertai parakeratosis setempat-setempat. Pada dermis terdapat infiltrat menyerupai pita terutama terdiri atas limfosit.

Prognosis

Seperti telah dikatakan penyakit ini kronis dan residif, tidak ada obat pilihan dan sebagian menjadi mikosis fungoides.1Dermatitis Seboroik

Istilah dermatitis seboroik dipakai untuk segolongan kelainan kulit yang didasari oleh faktor kontitusi dan bertempat predileksi di tempat-tempat seboroik.

Etiopatogenesis

Penyebabnya belum diketahui pasti. Faktor presdiposisinya ialah kelainan konstitusi berupa status seborik yang rupanya diturunkan, bagaimana caranya belum diturunkanbelum dipastikan. Banyak yang menghubungkan penyakit ini dengan infeksi oleh bakteri atau Pityrosporum ovale yang merupakan flora normal kulit manusia. Pertumbuhan P.ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metaboliknya yang masuk kedalam epidermi, maupun karena sel jamur itu sendiri melalu aktivitas sel limfosit dan sel langerhans itu sendiri. D.S berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada bayi yang baru lahir kemuadian tidak aktif selama 9-12 tahun akibat stimulasi dari androgen ibu berhenti. D.S pada bayi terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia akil balik dan insidennya mencapai puncak pada umur 18-40 tahun, kadang-kadang pada umur tua. D.S lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada wanita. Meskipun kematangann kelenjar sebasea rupanya merupaka faktor timbulnya D.S, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif antara keaktivan kelenjar tersebut dengan supsebilitas untuk memperoleh D.S. D.S dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Faktor D.S dapat dosebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi atau defisiensi imun.

Gejala Klinis

Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas. D.S yang ringan hanya mengenai kulit kepala berupa skuama-skuama halus, mulai sebagai bercak kecil yang mengenai seluruh kulit kepala dengan skuama yang halus dan kasar. Kelainan tersebut disebut ptiriasis sika. Bentuk yang berminyak disebut pitirasis steatoides yang dapat diserati eritama dan krusta-krusta tebal. Rambut pada tempat tersembut mempunyai kecenderungan untuk rontok mulai dari bagian verteks dan frontal. Bentuk yang berat ditandai dengan adanya bercak bercak yang berskuama dan berminyak disertai eksudasi dan krusta tebal. Sering meluas kedahi, glabela, telinga posaurikular dan leher. Pada daerah ahi tersebut, batasnya sering cembung. Pada benuk yang lebih berat lagi, seluruh kepala tertutup oleh krusta-krustayang kotor, dan berbau tidak sdap. Pada bayi, skuama-skuama yang yang kekuningan dan kumpulan debris-debris epitel yang lekat pada kulit kepala disebu cradle crap. Pada daerah supraorbital, skuama-skuama halus dapat terlihat dari alis mata, kulit dibawahnya eritematosa dan gatal, disertai bercak-bercak skuama kekuningan dapat terjadi pula blefaritis, yakni pinggir kelopak mata merah disertai skuama-skuama halus. Selain tempat tersebut D.S juga dapat mengenai liang telinga luar, lipatan nasolabial, daerah sternal, areola mamae, lipatan dibawah mamae wanita, interskapular, umbilikus, lipat paha dan daerah anogenital. Pada daerah pipi, hidung dan dahi kelainan dapat berupa papul paul. D.S dapat bersama-sama dengan akne yang berat. Jika melua dapat terjadi eritoderma, pada bayi disebut penyakit leiner.1Dermatofitosis

Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang menngandung zat tandukmisalnya stratur korneum dan epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita.

Etiologi

Dermatofita adalah golongan jamur yang menyebabkan dermatofitosis. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencerna kreatin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi dalam 3 genus microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Hingga kini dikenal sekitar 41 spesies dermatofita masing-masing 2 spesies Epidermophyton, 17 spesies Microsporum dan 21 spesies Tricophyton.

KlasifikasiDermatofitosis dibagi oleh beberapa penulis misalnya Simons dan Gohar menjadi dermatomikosis, trikomikosis dan oniko mikosis hal tersebut berasal dari bagian tubuh manusia yang terserang. Dengan demikian dikenal bentuk-bentuk tinea kapitis, tinea barbae, tinea kruris, tinea pedis et manum, tine unguium dan tinea korporis.

Gejala Klinis

Tinea glabrosa atau dermatofitosis pada kulit tidak berambut mempunyai morfologi khas. Penderita merasa gataldan kelainan berbatas tegas terdriti dari bermacam-macam eflourensi. Bagian tepi lesi lebih aktif dari pada bagian tengah. Ezcema marginatum adalah istilah yang paling tepat untuk lesi dermatofitosis secara deskriptif. Bergantung pada berat ringannya reaksi radang dapat dilihat berbagai macam lesi kulit. Wujud ruam kulit dapat berbagai macam berupa sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi menahun oleh Thrycophyton rubrum sampai kerion chelsi yang disebabkan oleh Microsporium canis.1Sifilis Stadium II

Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Penyakit ini tergolong penyakit yang rumit karena tergologn sistemik, sehubung pembahasan sifilis ini merupakan diagnosis banding dari psoriasis maka saya akan membahas gejal yang timbul pada kulit pada sifilis stadium II. Kelainan kulit yang membasah pada SII sangat menular, kelainan yang kering kurang menular. Kondiloma lata pada plaque muqueses ialah bentuk yang sangat menular. Gejala yang paling penting untuk membedakannya dari bergai macam penyakit kulit ialah umumnya kelainan kulit SII tidak gatal, sering disertai limfadenitits generakisata. Pada SII dini kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki. Lesi dapat berbentuk rosela, papul dan pustul atau bentuk lain.1Pemeriksaan Penunjang

Biopsi kulit mungkin dapat menegakan diagnosisdengan ditemukn adanya akantosis selain itu biosi sel ini juga bisa membantu dalam kasus yang lebih sulit. Penemuan histopatologi dari psoriasis gutata sudah dijelaskan. Pemeriksaan laboratorium pada psorisis tidak spesifik tetapi teerdapat beberapa hal yang ditemukan pada psoriasis vulgaris, psoriasis pustular generalisasi dan eritoderma yaitu negative nitrogen balance ditandai dengan penurunan serum albumin. Asam urat juga ditemukan pada 50 persen pasien dain ini berhubungan dengan aktivitas dari penyakit dan ini juga bisa menyebabkan artitis gout. Pertanda dari inflamasi juga meningkat seperti C-reactive protein, alfa2 makroglobulin dan LED.4Etiopatogenesis

Psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.5Terdapat beberapa faktor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Faktor Genetik

Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis. Bila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu:

Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial

Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27.2. Faktor Imunologik

Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik.Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:

1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.

2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat.

3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.

4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.

5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.

6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5EpidemiologiKasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa perjalanan menahun dan residif. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Dieropa dilaporkan sebanyak 3-7%, diamerika serikat 1-2%, sedangkan dijepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam misalnya diafrika, jarang dilaporkan demikian pula bangsa indian di amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak dari pada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa.1Penatalaksanaan

Terapi Topikal Lini Pertama

Keratolik

Asam salisilat merupakan salah satu senyawa keratolitik yang paling sering digunakan. Senyawa tersebut menyebabkan kerusakan pada kohesi antar korneosit-korneosit yang berada pada lapisan kulit pasien psoriasis yang keras dan abnormal. Efek keratolitik tersebut meningkatkan penetrasi dan efikasi beberapa zat topikal lain, seperti kortikosteroid. Obat ini tersedia dalam bentuk 2% hingga 10% gel atau losio dan digunakan 2-3 kali perhari. Asam salisilat menghasilkan iritasi lokal. Penggunaan pada area yang luas dan inflamasi dapat menginduksi reaksi salisilism yang ditandai oleh gejala nausea, muntah, tinitus atau hiperventilasi. Keratolitik Agen keratolitik biasanya digunakan untuk menghilangkan pengelupasan, menghaluskan kulit, dan mengurangi hiperkeratosis. Mekanisme kerja asam salisilat, sebagai salah satu keratolitik yang biasa digunakan, ialah mengganggu kohesi antara korneosit-korneosit pada lapisan kulit abnormal dan pasien psoriasis. Secara khusus, asam salisilat bermanfaat pada area dimana terdapat sisik yang tebal.

Kortikosteroid topikal Kortikosteroid topikal dipakai untuk mengobati radang kulit yang bukan disebabkan oleh infeksi, khususnya penyakit eksim, dermatitis kontak, gigitan serangga, dan eksim skabies bersama-sama dengan obat skabies. Kortikosteroid menekan berbagai komponen reaksi pada saat digunakan saja; kortikosteroid sama sekali tidak menyembuhkan dan bila pengobatan dihentikan, kondisi semula mungkin muncul kembali. Obat-obat ini diindikasikan untuk menghilangkan gejala dan penekanan tanda-tanda penyakit bila cara lain seperti pemberian emolien tidak efektif. Pemakaian kortikosteroid topikal yang kuat pada psoriasis yang luas dapat menimbulkan efek samping sistemik dan lokal. Cukup meresepkan kortikosteroid yang lebih lemah untuk jangka singkat (2-4 minggu) untuk psoriasis fleksural dan wajah (catatan: pada wajah jangan digunakan yang lebih kuat dari hidrokortison 1%). Pada kasus psoriasis kulit kepala boleh menggunakan kortikosteroid yang lebih kuat, seperti betametason atau fluosinonid.

Analog vitamin D

Vitamin D dan analognya menginhibisi diferensiasi dan proliferasi keratinosit serta memiliki efek antiinflamasi dengan mengurangi IL-8 dan IL-2. Penggunaan vitamin D itu sendiri dibatasi sebab adanya kecenderungan untuk menyebabkan hiperkalsemia. Kalsipotrien (Dovonex) merupakan analog vitamin D sintetik yang digunakan untuk plak psoriasis yang ringan hingga sedang. Perbaikan biasanya nampak dalam 2 minggu setelah terapi dan kurang lebih 70% pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah 8 minggu. Efek samping terjadi pada kurang lebih 10% pasien dan meliputi lesi dan sensasi terbakar serta pedih di sekeliling lesi. Kalsipotrien 0,005% baik dalam krim, salep atau larutan digunakan 1-2 kali sehari, tetapi tidak lebih dari 100 gram/minggu.

Tazaroten

Tazaroten (Tazorac) ialah retinoid sintetik yang dihidrolisis menjadi metabolit aktif, yakni asam tazarotenat, yang kemudian memodulasi proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Tersedia sebagai gel dan krim 0,05% atau 0,1% dan digunakan sekali sehari (biasanya di sore hari) untuk plak psoriasis yang ringan hingga sedang. Gel 0,1% sedikit lebih efektif, tetapi gel 0,05% lebih sedikit menyebabkan iritasi. Efek samping yang terjadi bergantung pada dosis dan frekuensi; meliputi pruritis, rasa terbakar, pedihm dan eritema dengan tingkat keparahan yang ringan hingga sedang. Penggunaan gel pada kulit yang eksim atau lebih dari 20% area permukaan tubuh tidak direkomendasikan sebab dapat memicu absorpsi sistemik secara ekstensif. Tazaroten sering digunakan bersamaan dengan kortikosteroid topikal untuk menurunkan efek samping lokal serta meningkatkan efikasi.

Terapi Sistemik Lini Pertama

Acitretin

Acitretin (Soriatane) merupakan derivat asam retinoat dan metabolit aktif retinoat. Senyawa ini diindikasikan untuk psoriasis yang parah, meliputi tipe eritrodermik dan pustular yang menyebar. Walaupun demikian, senyawa ini akan lebih berguna apabila dipakai sebagai terapi tambahan dalam penanganan psoriasis. Acitretin telah menunjukkan hasil yang baik ketika dikombinasikan dengan terapi lain, seperti PUVA dan UV-B, siklosporin, dan metotreksat. Dosis mula-mula yang direkomendasikan ialah 25 hingga 50mg, kemudian terapi dilanjutkan hingga lesi sembuh/hilang. Acitretin merupakan senyawa teratogen sehingga dikontraindikasikan untuk perempuan yang sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah penghentian obat. Efek samping dari obat ini adalah Hipervitaminosis A (bibir kering/seilitis, mulut kering, mata kering/konjungtivitis, kulit kering, pruritis, mengelupas, rambut rontok), hepatotoksik, perubahan skelet, hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia.

Terapi Sistemik Lini Kedua

SiklosporinSiklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan mengihibisi fase pertama aktivasi sel T. Siklosporin juga menginhibisi pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil, dan sel polimorfonuklear Biasanya digunakan dalam penanganan manifestasi kutan dan artritis akibat psoriasis yang parah. Terapi secara terus-menerus selama lebih dari 2 tahun dapat meningkatkan resiko kecacatan yang meliputi kanker kulit dan penyakit limfoproliferatif. Dosis dapat diberikan 2,5-4 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi; dapat ditingkatkan hingga 5 mg/kg/hari dalam 1 bulan jika tidak ada perubahan. Efek samping nya adalah Nefrotoksisitas, keganasan, hipertensi, hipomagnesemia, hiperkalemia, perubahan pada fungsi liver, peningkatan kadar serum lipid, intoleransi GIT.MetotreksatDiindikasikan untuk psoriasis yang sedang hingga parah begitu juga dengan psoriasis arthritis. Merupakan analog sintetik asam folat yang bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari enzim dihidrofolat reduktase yang bertanggungjawab dalam konversi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat merupakan kofaktor penting dalam sintetis nukleotida timidilat dan purin yang dibutuhkan dalam sintetis DNA dan RNA. Metotreksat menghambat replikasi dan fungsi sel T dan B serta menekan sekresi berbagai jenis sitokin. Metotreksat juga menekan pembelahan sel epidermal. Sebaiknya dihindari bagi pasien infeksi aktif sebab adanya aktivitas imunosupresif dari metroteksat. Dosisnya 7,5-15 mg/minggu ditingkatkan sebanyak 2,5 mg secara bertahap tiap 2-4 minggu hingga berespon; dosis maksimal 25 mg/minggu. Kontra indikasi untuk ibu hamil dan menyusui, dan pasien dengan infeksi aktif. Diperlukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi ginjal dan liver. Dilakukan pengawasan terus-menerus, untuk efek samping pada saluran cerna dan mukosa pada anak > 12 tahun dan dewasa diberikan asam folat 5 mg setiap minggu untuk menurunkan efek samping. Toksik terhadap darah, paru, sal. cerna. Penggunaan bersama AINS perlu dimonitor. Efek sampingnya Alopesia, fotosensitivitas, rasa terbakar pada lesi psoriasis, muncul pada efek samping seperti penggunaan metotreksat sebagai antireumatoid artritis.Terapi Biologi

Pada terapi biologis, agen imunomodulator dirancang untuk mempengaruhi respon imun merupakan basis terapi penyakit kutan, seperti psoriasis dan atopik dermatitis. Agen-agen tersebut, yang diproduksi secara in vitro melalui teknologi rekombinan DNA, dibagi menjadi 3 kategori yakni :

1. Sitokin rekombinan manusia

2. Antibodi monoklonal manusia

3. Reseptor molekular yang dapat mengikat target molekul

Infliksimab (remicade)

Merupakan antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan untuk melawan TNF-.

Memiliki afinitas yang tinggi dalam bentuk yang larut dan transmembran TNF-, dengan demikian dapat menginhibisi ikatan antara TNF- dengan reseptornya.

Keuntungan dibanding terapi lain adalah infliksimab tidak secara negatif berpengaruh terhadap jumlah darah, tingkat enzim liver atau fungsi ginjal.

5 atau 10 mg/kg untuk 3x infus intravena pada minggu ke-0, 2 dan 6

ES : Sakit kepala, demam, menggigil, lelah, diare, faringitis, infeksi saluran nafas atas dan saluran urin; reaksi hipersensitivitas; penyakit limfoproliferatif

Etenercept

Etanercept (Enbrel) adalah bloker TNF- yang lain berupa protein fusi yang mengikat TNF- secara kompetitif sehingga mengganggu interaksinya dengan reseptor sel.

Diproduksi dengan menggunakan rekayasa genetik yang menggabungkan domain ekstraseluler dari reseptor TNF- dengan fragmen kristal Fc IgG1 manusia.

Etanercept diperoleh dari manusia sehingga meminimalkan imunogenisitas.

Baik dikombinasikan dengan metotreksat pada pasien yang tidak merespon baik terapi metotreksat tunggal.

Diindikasikan untuk pasien dewasa dengan plak psoriasis kronik yang sedang hingga parah yang menjadi kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi.

50 mg secara subkutan 2x dalam 1 minggu

ES : Reaksi lokal pada daerah injeksi (terjadi pada 20% pasien); infeksi sal respirasi dan GIT, nyeri abdominal, nausea dan muntah, sakit kepala

Alfacept Merupakan protein fusi dimerik yang mengkombinasikan domain LFA-3 manusia dengan bagian Fc dan IgG1 manusia.

Segmen LFA-3 alfacept mengikat CD2 pada sel T secara spesifik sehingga menginhibisi aktivasi dan proliferasi sel T pada jaringan kutan, juga menginduksi apoptosis selektif dari sel T memori-efektor sehingga menurunkan limfosit sirkulasi total yang bergantung pada besarnya dosis.

Digunakan untuk terapi plak psoriasis sedang hingga parah juga untuk psoriasis artritis.

Respon signifikan biasanya diperoleh setelah 3 bulan terapi.

15 mg secara intramuskular 1x dalam seminggu

ES : Faringitis, gejala menyerupai influenza, menggigil, pusing, nausea, sakit kepala, nyeri pada daerah injeksi dan inflamasi dan infeksi non spesifik

Efalizumab Merupakan antibodi monoklonal yang diperoleh dari manusia, bekerja menginhibisi integrin CD11- yang terlibat dalam aktivasi sel T, migrasi ke kulit, serta fungsi sitotoksik.

Efalizumab disetujui untuk terapi pada pasien dewasa dengan plak psoriasis kronik yang sedang hingga berat yang menjadi kandidat terapi sistemik atau fototerapi.

1 mg/kg secara subkutan sekali seminggu

ES : Sakit kepala, nausea, menggigil, infeksi non spesifik, nyeri, demam, dan astenia

Fotokemoterapi

Fotokemoterapi umumnya terdiri dari terapi dengan sinar ultraviolet B dan PUVA. Sinar UVB (290-320 nm) terus menjadi salah satu fotokemoterapi yang penting dalam intervensi psoriasis. Panjang gelombang UVB yang paling efektif untuk terapi psoriasis ialah 310-313 nm. Hal tersebut telah dibuktikan dari berbagai studi klinik pada pasien dengan psoriasis tipe plak.

Fototerapi UVB juga memberikan hasil yang lebih efektif ketika ditambahkan dengan terapi sistemik, seperti metotreksat dan retinoid.

UV-A yang dikombinasikan dengan metoksalen oral (PUVA) merupakan pendekatan fotokemoterapi. Kandidat untuk terapi PUVA biasanya mengalami psoriasis yang melumpuhkan dengan tingkat keparahan sedang hingga berat yang tidak memberikan respon terhadap terapi konvensional baik topikal maupun sistemik.

PUVA sistemik terdiri atas obat oral yang berperan sebagai foto sensitizer seperti 8-metoksipsalen (8-methoxypsoralen).

Kombinasi, Rotasi serta Urutan TerapiJika monoterapi dengan agen sistemmik tidak memberikan hasil optimal, kombinasi terapi sistemik dengan metode lain mungkin dapat memberikan manfaat. Kombinasi yang dapat dilakukan meliputi :

Acitretin + UV-B

Acitretin + fotokemoterapi menggunakan sinar UV-A (PUVA)

Metotreksat + UV-B

PUVA + UV-B

Metotreksat + siklosporin

Rotasi terapi melibatkan penggunaan regimen biologi untuk periode tertentu, lalu berganti pada regimen nonbiologi, dan terus demikian. Salah satu tujuan pendekatan ini adalah untuk meminimalkan toksisitas obat yang terakumulasi. Urutan terapi meliputi menghilangkan lesi psoriasis secara cepat dengan terapi agresif seperti siklosporin, kemudian diikuti oleh periode transisi dengan menggunakan obat-obat yang lebih aman, seperti acitretin, yang dimulai dengan dosis maksimal. Selanjutnya, terapi masuk dalam periode pemeliiharaan dengan menggunakan acitretin pada dosis rendah atau kombinasi dengan UV-B dan UV-A.6PrognosisPsoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.7Daftar Pustaka

1. Wasitaatmadja SM, Djuandi A, Natahusada EC. Ilmu Penyakit kulit Kelamin. Faal Kulit, Dermatosis Eritoskuamosa, Sifilis. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013.h.7.189-203.384.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga, 2007.h.11-6.

3. Houghton RA, Gray D. Gejala dan tanda dalam kedokteran klinis. Kulit,kuku dan rambut. Jakarta: PT Indeks. 2012.h.362-75.

4. Gudjonsson JE, Elder JT. Fitzpatrick. Dermatology in general medicine. Psoriasis. Newyork: Mc graw hill.2008.h.180.5. Geng A, McBean J, Zeikus P.S, et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P, Taylor S.C, Editors. Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.

6. Sukandar, Elin Yulinah. Iso Farmakoterapi. Jakarta: ISFI Penerbit.2008.h.132-9.7. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-71.

4