Problem Based Learning Blok 15 : Skin dan Integumen
Psoriasis dan Faktor Penyebab
Glory Artauli. 102012343. F5
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Telp: 5694-2051. Email:
[email protected]
Pendahuluan
Penyakit kulit adalah penyakit yang paling sering ditemukan di
dalam kasus-kasus pada orang-orang dari usia muda hingga tua. Tidak
hanya itu penyakit kulit juga bisa mempengaruhi kondisi fisik dari
orang yang terkena penyakit tersebut. Kulit adalah bagian yang
paling sensitif dari tubuh kita. Maka itu sangat rentan sekali
untuk terkena sebuah luka ataupun reaksi alergi yang lain,
tergantung dari tingkat kesensitifan dari individu tersebut. Pada
makalah ini saya akan membahas tentang psoriasis. Psoriasis adalah
suatu penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik
dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema atau
kemerahan yang antara batas-batasnya tegas dengan tanda skuama yang
kasar, berlapis-lapis dan terlihat transparan.1 Di dalam makalah
ini akan banyak dibahas tentang bagaimana cara individu bisa
terkena psoriasis dan gejala klinisnya beserta pengobatannya.
SkenarioSeorang laki-laki usia 40 tahun dating dengan keluhan
berupa bercak merah bersisik pada lengan sejak 6 minggu yang lalu.
Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas
dan sisik bertambah tebal. Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien. Hal pertama yang
perlu ditanyakan kepada pasien adalah mengenai identitas pasien
(tanyakan nama lengkap dan cocokkan dengan tabel nama, tanyakan
tanggal lahir atau umur, jenis kelamin, nama orang tua atau suami
atau istri atau penanggung jawab, pendidikan, pekerjaan, alamat,
suku bangsa dan agama) dan pastikan bahwa setiap rekam medis,
catatan, hasil tes, dan sebagainya memang milik pasien tersebut.
Tahap berikutnya adalah anamnesis keluhan utama. Anamnesis keluhan
utama biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai
diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran
keluhan yang menurut pasien paling penting.2Riwayat penyakit
sekarang juga sangat penting untuk ditanyakan kepada pasien.
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis yang
berkaitan dengan keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan
utama sampai pasien datang berobat. Anamnesis selanjutnya mengenai
riwayat penyakit dahulu, obat dan alergi. Anamnesis bagian ini
memberikan kita informasi mengenai semua masalah medis yang pernah
timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan terhadap pasien,
obat apa yang sedang atau sudah dikonsumsi pasien, apakah pasien
alergi terhadap sesuatu, dan apakah pasien merokok ataupun
mengkonsumsi alkohol. Setelah itu, seorang dokter juga penting
untuk menanyakan riwayat pribadi pasien yang mencakup data-data
sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.
Selain riwayat pribadi, riwayat keluarga dan sosial serta
riwayat bepergian juga sangat penting untuk ditanyakan kepada
pasien. Anamnesis ini membuat kita mendapat informasi mengenai
penyakit apa saja yang pernah diderita oleh kerabat pasien, latar
belakang pasien serta pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap
hidup dan keluarga mereka.2Pada skenario kali ini didapatkan
penderita dengan keluhan berupa bercak merah bersisik pada lengan
sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai rasa gatal.
Makin lama bercak makin luas dan sisik bertambah tebal. Pada
dasarnya, riwayat dermatologi tidak berbeda dengan riwayat
lain.3
a. Informasi dasar yang harus dipastikan adalah durasi gejala
dan tempat-tempat yang diserang.
b. Anda perlu mengetahi apakah masalah tak kunjung sembuh, mucul
sesekali, atau keparahanya bertambah atau berkurang.
c. Evolusi apapun harus dicatat( misalnya apakah lesi tumbuh
atau ruam menyebar? Jika ya seberapa cepat?d. Tingkat keparahan
gatal (pruritus) perlu diketahui.
Beri penanganan khsus kepada penanganan apapun yang pernah
dijalani pasien- beberapa penanganan bisa mempengaruhi tampilan
klinis (misalnya krim steroid yang dioleskan pada jamur) penanganan
yang gagal bisa memberi petunjuk berguna untuk menentukan diagnosis
serta memandu penyelidikan seterusnya. Masalah medis atau kulit
yang pernah dialami pasien bisa menjadi pedoman untuk memperkirakan
diagnosis yang berbeda. Untuk kondisi inflamasi, minta riwaya
pribadi atau keluarga terjait atropi. Psoriasis juga sering kali
berkaitan dengan riwayat keluarga. Informasi mengenai pekerjaan
bisa membantu anda: pekerjaan diluar ruangan memperbesar risiko
kanker kuliut. Selidik dampak psikologi dari kondisi kulit. Pasien
sering kali enggan mengungkapkan kesulitan mereka akibat masalah
kulit jika tidak ditanya langsung. Mereka mungkin merasa malu,
merasa rendah diri, mengalami fobia gaul, mengalami disfungsi
seksual , sulit tidur akibat gatal-gatal, bahkan mengalami yang
sangat jelas dan banyak efek penyakit lainnya. Penderita penyakit
kulit dengan morbiditas psikologi tingkat tinggi sebaiknya
menjalani interfensi yang lebih agresif. Ada juga harus memahami
gagasan dan harapan pasien yang mereka bawa saat konsultasi. Banyak
orang percaya akan hal tertentu tentang penyakit kulit,
penanganannya dan peluang untuk sembuh. Jika tidak akurat,
kepercayaan ini dapat menajdi penghalang besar dari keberhasilan
terapi.3
Pemeriksaan Fisik Kelainan kulit pada psoriasis terdiri atas
bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di
atasnya. Bisa ditemukan eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada
stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan
hanya terdapat di pingir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna
putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Besar
kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai
plakat, dan berkonfluensi, dengan gambaran yang beraneka ragam,
dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis. Tempat
predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut,
lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila),
skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan,
tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku.
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan
Kobner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan
gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik,
kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan
untuk membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai
morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati
pula pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus,
veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit
Darier. Fenomena Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara
38-76 % pada pasien psoriasis.Fenomena tetesan lilin ialah skuama
yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin
yang digores disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores
dapat menggunakan pingir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak
serum atau darah berbintik-bintik yang disebakan oleh
papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang berlapis-lapis itu
dikerok, bisa dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis,
maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam
tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan
perdarahan yang merata. Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari
setelah trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan
dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Dua
puluh lima sampai lima puluh persen penderita psoriasis yang lama
juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku, dimana perubahan yang
dijumpai berupa pitting nail atau nail pit pada lempeng kuku berupa
lekukan-lekukan miliar. Perubahan pada kuku terdiri dari onikolosis
(terlepasnya seluruh atau sebagian kuku dari matriksnya),
hiperkeratosis subungual (bagian distalnya terangkat karena
terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots subungual, dan
koilonikia ( spooning of nail plate). Disamping menimbulkan
kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan
kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30 % pasien
psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis
yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular,
tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak
terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi
ankilosis dan lesi kistik subkorteks.
Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis.
a. Psoriasis Vulgaris
Bentuk ini adalah yang paling lazim terdapat karena itu disebut
vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya
berbentuk plak . tempat predileksinya seperti yang telah
diterangkan diatas.
b. Psoriasis Gutata
Diameter kelainan biasnya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya
mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di
saluran napas atas bagian atas sehabis influenza atau morbili,
terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul
setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral.
c. Psoriasis Inversa(psoriasis fleksural)
Psoriasis tersebut mempunyai tempat ptredileksi pada daerah
fleksor sesuai namanya.
d. Psoriasis Seboroik
Gambaran klinis penyakit ini merupakan gabungan antara psoriasis
dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak
berminya dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim,
juga terdapat pada tembat seboroik.
e. Psoriasis Pustulosa
Ada 2 pendapat mengenai poriasis pustulosa, pertama dianggap
sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian
psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata
dan generalisata . bentuk lokalisata contohnya psoriasis palmo
plantar(barber). Sedangkan bentuk generalisata contohnya psoriasis
pustulosa generalisata akut.
Psoriasis pustulosa palmoplantar. Penyakit ini bersifat kronik
dan residif mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau
keduanya. Kelainan kulit berupa pustul kecil steril dan dalam,
diatas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.
Psoriasis pustulosa generalisata akut( von zumbusch). Sebagai
faktor provokatof banyak. Misalnya obat yang tersering karena
penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya penisillin
dan derivatnya serta antibiotik beta laktam lainnya,
hidroklorokuin, morfin,sulfo piridin, sulfonamida, kodein,
fenibutason dan salislat. Faktor lain selain obat ialah
hipokalasemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional serta
infeksi olhe bakteri atau virus. Penyakit ini dapat timbul pada
penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis. Dapat pula
muncul pada penderita yang belum menderita psoriasis. Gejala
awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum
berupa demam, malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah
ada makin ertitematosa. Setalah beberapa jam timbul banyak plak
edematosa dan eritomatosa pada kulit normal. Dalam beberapa jam
timbul banyak pustul milier pada plak-plak tersebut. Dalam sehari
pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuram
beberapa cm. Kelainan itu akan terus menerus dan dapat menjadi
eritoderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis,
kultur pus dari pustul steril.
f. Eritoderma psoriatrik
Eritoderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal
yang terlalu berat atau penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya
lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat
eritema dan skuama yang tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis
masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya
lebih meninggi.1Diagnosis Kerja
Psoriasis
Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat
kronik dan residif, dan ditandai dengan adanya bercak-bercak
eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan
transparan; disertai fenomena lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis
juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang berada di
stadium biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis
pustulosa.1Diagnosis Banding
Ptiriasis Rosea
Ptiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui
penyebabnya, dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema
dan skuama halus. Kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil
dibadan, lengan dan paha atas yang tersusun sesuai dengan lipatan
kulit dan biasanya menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Ptiriasis
rosea didapati pada semua umur, terutama antara 15-40 tahun, pada
wanita dan pria sama banyaknya.
Etiologi
Etiologinya belum diketahui secara pasti, demikian pula cara
infeksi. Ada yang mengemukakan hipotesis bahwa penyebab virus,
karena penyakit ini merupakan swarsina(sel limiting disease),
umumnya sendiri dalam waktu 3-8 minggu.
Gejala Klinis
Gejala konstitusi pada umumnnya tidak terdapat, sebagian
penderita mengeluh gatal ringan. Ptiriasis berarti skuama halus.
Penyakit dimulai dengan lesi pertama(herald patch), umumnya di
badan, soliar, berbentuk oval dan anulardan diameternya kira-kira 3
cm. Ruam terdiri atas eritema dan skuama halus dipinggirnya.
Lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu. Lesi berikutnya
timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambarah yang khas
sama dengan lesi pertama hnaya lebih kecil, susunanya sejajar
dengan kosta, hingga sususannya menyerupai pohon cemara terbalik .
lesi teresebut timbul serentak atau dalam beberapa hari. Tempat
predileksinya pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha
atas, sehingga seperi pakaian renang wanita jaman dulu. Kecuali
bentuk yang lazim berupa eritroskuamosa, ptiriasis rosea dapat juga
berbentuk urtikaria, vesikel dan papul, yang lebih sering terdapat
pada anak-anak.
Prognosis
Prognosis baik sehingga penyakit sembuh spontan dalam waktu 3-8
minggu.1Parapsoriasis
Penyakit ini pertama kali dilukiskan oleh Brock pada tahun 1902
dengan ciri sebagai berikut; jarang erdapat, etiologinya belum
diketahui, keadaan umum penderita baik, umumnya tidak disertai
keluhan(kadang-kadang gatal ringan), perjalanannya perlahan-lahan
dan menahun, kelainan kulit berupa eritema dan skuama dan terapinya
sukar. Kemudian ternyata bahwa psoriasis tidak selalu menahun
tetapi ada bentuk akut yang diuraikan. Parapsoriasis merupakan
penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, pada umumnya tanpa
keluhan, kelainan kulit terutama terdiri atas eritema dan skuama,
berkembangnya biasanya perlahan-lahan. Perjalanan umumnya
kronik.Epidemiologi
Diagnosis parapsoriasis masih kontroversial. Dieropa lebih
banyak dibuat diagnosis parapsoriasis dari pada di amerika
serikat.Klasifikasi
Dalam kepustakaan terdapat bermacam-macam klasifikasi dan tidak
terdapat persesuaian tentang nomenklatur. Pada umumnya
parapsoriasis dibagi menjadi tiga bagian yakni parapsoriasis
gutata, parapsoriasis variegata dan parapsoriasis en plaques.
Gejala Klinis Parapsoriasis Gutata
Bentuk ini terdapat pada dewasa muda terutama pada laki-laki dan
relatif sering ditemukan. Ruam terdiri atas dari papul miliar serta
lentikular, eritema dan skuama dan hemoragic, kadang-kadang
berkonfluensi dan umumnya simetrik. Penyakit ini sembuh spontan
tanpa meninggalkan sikatriks. Tempat predileksi pada badan, lengan
atas dan paha tidak terdapat kulit muka dan tangan. Bentuk ini
biasanya kronik, tetapi dapat akut dan disebut parapsoriasis gutata
akuta (penyakit mucha-Habermann). Gambaran klinisnya mirip
varisela, kecuali ruam yang disebutkan dapat ditemukan vesikel,
papulonekrotik da krusta. Jika sembuh meninggalkan sikatriks
seperti variola, karena itu dinamakan pula parapsoriasis
varioliformis akua atau pitiriasis likenoides et varioliformis
akuta(PLEVA) atau ptiriasis likenoides et varilioformis.
Parapsoriasis variegata
Kelainan ini terdapat bada badan, bahu dan tungkai. Terbentuknya
seperti kulit zebra terdiri atas skuama bergaris-garis.
Parapsoriasis en plaque
Indek penyakit ini pada kulit berwarna rendah. Umumnya mulai
pada usia pertengahan dapat terus menerus atau mengalami remisi,
lebih sering pada pria dari pada wanita. Tempat predileksi pada
badan dan ektremitas. Kelainan kulit berupa bercak eritematosa,
permukaanya datar, bulat atau lonjong, berdiameter 2,5 cm dengan
sedik skuama, berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning. Bentuk
ini sering berkembang jadi mikosis fungoides.
Histopatologi
Pada parapsoriasis gutata terdapat sedikit infiltrat
limfohistiositik disekitar pembuluh darah superfisial, hiperplasia
epidermal yang ringan, dan sedikit spongiosis setempat. Pada
parapsoriasis variegata epidermis tampak menipis disertai
parakeratosis setempat-setempat. Pada dermis terdapat infiltrat
menyerupai pita terutama terdiri atas limfosit.
Prognosis
Seperti telah dikatakan penyakit ini kronis dan residif, tidak
ada obat pilihan dan sebagian menjadi mikosis fungoides.1Dermatitis
Seboroik
Istilah dermatitis seboroik dipakai untuk segolongan kelainan
kulit yang didasari oleh faktor kontitusi dan bertempat predileksi
di tempat-tempat seboroik.
Etiopatogenesis
Penyebabnya belum diketahui pasti. Faktor presdiposisinya ialah
kelainan konstitusi berupa status seborik yang rupanya diturunkan,
bagaimana caranya belum diturunkanbelum dipastikan. Banyak yang
menghubungkan penyakit ini dengan infeksi oleh bakteri atau
Pityrosporum ovale yang merupakan flora normal kulit manusia.
Pertumbuhan P.ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi
inflamasi, baik akibat produk metaboliknya yang masuk kedalam
epidermi, maupun karena sel jamur itu sendiri melalu aktivitas sel
limfosit dan sel langerhans itu sendiri. D.S berhubungan erat
dengan keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada
bayi yang baru lahir kemuadian tidak aktif selama 9-12 tahun akibat
stimulasi dari androgen ibu berhenti. D.S pada bayi terjadi pada
umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia akil balik dan
insidennya mencapai puncak pada umur 18-40 tahun, kadang-kadang
pada umur tua. D.S lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada
wanita. Meskipun kematangann kelenjar sebasea rupanya merupaka
faktor timbulnya D.S, tetapi tidak ada hubungan langsung secara
kuantitatif antara keaktivan kelenjar tersebut dengan supsebilitas
untuk memperoleh D.S. D.S dapat diakibatkan oleh proliferasi
epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Faktor D.S dapat
dosebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi atau
defisiensi imun.
Gejala Klinis
Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak
dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas. D.S yang ringan
hanya mengenai kulit kepala berupa skuama-skuama halus, mulai
sebagai bercak kecil yang mengenai seluruh kulit kepala dengan
skuama yang halus dan kasar. Kelainan tersebut disebut ptiriasis
sika. Bentuk yang berminyak disebut pitirasis steatoides yang dapat
diserati eritama dan krusta-krusta tebal. Rambut pada tempat
tersembut mempunyai kecenderungan untuk rontok mulai dari bagian
verteks dan frontal. Bentuk yang berat ditandai dengan adanya
bercak bercak yang berskuama dan berminyak disertai eksudasi dan
krusta tebal. Sering meluas kedahi, glabela, telinga posaurikular
dan leher. Pada daerah ahi tersebut, batasnya sering cembung. Pada
benuk yang lebih berat lagi, seluruh kepala tertutup oleh
krusta-krustayang kotor, dan berbau tidak sdap. Pada bayi,
skuama-skuama yang yang kekuningan dan kumpulan debris-debris
epitel yang lekat pada kulit kepala disebu cradle crap. Pada daerah
supraorbital, skuama-skuama halus dapat terlihat dari alis mata,
kulit dibawahnya eritematosa dan gatal, disertai bercak-bercak
skuama kekuningan dapat terjadi pula blefaritis, yakni pinggir
kelopak mata merah disertai skuama-skuama halus. Selain tempat
tersebut D.S juga dapat mengenai liang telinga luar, lipatan
nasolabial, daerah sternal, areola mamae, lipatan dibawah mamae
wanita, interskapular, umbilikus, lipat paha dan daerah anogenital.
Pada daerah pipi, hidung dan dahi kelainan dapat berupa papul paul.
D.S dapat bersama-sama dengan akne yang berat. Jika melua dapat
terjadi eritoderma, pada bayi disebut penyakit
leiner.1Dermatofitosis
Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang menngandung
zat tandukmisalnya stratur korneum dan epidermis, rambut dan kuku
yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita.
Etiologi
Dermatofita adalah golongan jamur yang menyebabkan
dermatofitosis. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencerna
kreatin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi
dalam 3 genus microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Hingga
kini dikenal sekitar 41 spesies dermatofita masing-masing 2 spesies
Epidermophyton, 17 spesies Microsporum dan 21 spesies
Tricophyton.
KlasifikasiDermatofitosis dibagi oleh beberapa penulis misalnya
Simons dan Gohar menjadi dermatomikosis, trikomikosis dan oniko
mikosis hal tersebut berasal dari bagian tubuh manusia yang
terserang. Dengan demikian dikenal bentuk-bentuk tinea kapitis,
tinea barbae, tinea kruris, tinea pedis et manum, tine unguium dan
tinea korporis.
Gejala Klinis
Tinea glabrosa atau dermatofitosis pada kulit tidak berambut
mempunyai morfologi khas. Penderita merasa gataldan kelainan
berbatas tegas terdriti dari bermacam-macam eflourensi. Bagian tepi
lesi lebih aktif dari pada bagian tengah. Ezcema marginatum adalah
istilah yang paling tepat untuk lesi dermatofitosis secara
deskriptif. Bergantung pada berat ringannya reaksi radang dapat
dilihat berbagai macam lesi kulit. Wujud ruam kulit dapat berbagai
macam berupa sedikit hiperpigmentasi dan skuamasi menahun oleh
Thrycophyton rubrum sampai kerion chelsi yang disebabkan oleh
Microsporium canis.1Sifilis Stadium II
Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri
Treponema pallidum. Penyakit ini tergolong penyakit yang rumit
karena tergologn sistemik, sehubung pembahasan sifilis ini
merupakan diagnosis banding dari psoriasis maka saya akan membahas
gejal yang timbul pada kulit pada sifilis stadium II. Kelainan
kulit yang membasah pada SII sangat menular, kelainan yang kering
kurang menular. Kondiloma lata pada plaque muqueses ialah bentuk
yang sangat menular. Gejala yang paling penting untuk membedakannya
dari bergai macam penyakit kulit ialah umumnya kelainan kulit SII
tidak gatal, sering disertai limfadenitits generakisata. Pada SII
dini kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki. Lesi
dapat berbentuk rosela, papul dan pustul atau bentuk
lain.1Pemeriksaan Penunjang
Biopsi kulit mungkin dapat menegakan diagnosisdengan ditemukn
adanya akantosis selain itu biosi sel ini juga bisa membantu dalam
kasus yang lebih sulit. Penemuan histopatologi dari psoriasis
gutata sudah dijelaskan. Pemeriksaan laboratorium pada psorisis
tidak spesifik tetapi teerdapat beberapa hal yang ditemukan pada
psoriasis vulgaris, psoriasis pustular generalisasi dan eritoderma
yaitu negative nitrogen balance ditandai dengan penurunan serum
albumin. Asam urat juga ditemukan pada 50 persen pasien dain ini
berhubungan dengan aktivitas dari penyakit dan ini juga bisa
menyebabkan artitis gout. Pertanda dari inflamasi juga meningkat
seperti C-reactive protein, alfa2 makroglobulin dan
LED.4Etiopatogenesis
Psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya
hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik
tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada
plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel
dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis
menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel
epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari
sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan
waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal.
Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan
peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit,
polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara
dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan
pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut
penyakit.5Terdapat beberapa faktor yang berperan sebagai etiologi
psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Faktor Genetik
Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat
penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar
monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah
seorang menderita psoriasis. Bila orangtua tidak menderita
psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan
bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena
psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit
dikenal dua tipe yaitu:
Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial
Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat
nonfamilial
Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa
psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan
HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan
HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan
HLA-B27.2. Faktor Imunologik
Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu
dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen
(dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan
stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh
dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas
limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.
Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel
linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin
yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam
imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis
dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun
eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis
(turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit
normal lamanya 27 hari. Psoriasis merupakan penyakit autoimun.
Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan
imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang
disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis,
infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan
metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan
factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat
dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan
hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah
dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan
tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor
endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak
insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada
waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum
umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan
hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat
yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic
blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak
steroid sistemik.Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat
menimbulkan penyakit ini, yaitu:
1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi
tidak lengkap.
2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis.
Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan
stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan
hebat.
3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga,
tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun
ginjal.
4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.
5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.
6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk
menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan
kambuh dan lebih hebat. 5EpidemiologiKasus psoriasis makin sering
dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi
menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa perjalanan
menahun dan residif. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi
daripada penduduk kulit berwarna. Dieropa dilaporkan sebanyak 3-7%,
diamerika serikat 1-2%, sedangkan dijepang 0,6%. Pada bangsa
berkulit hitam misalnya diafrika, jarang dilaporkan demikian pula
bangsa indian di amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak dari
pada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya
pada orang dewasa.1Penatalaksanaan
Terapi Topikal Lini Pertama
Keratolik
Asam salisilat merupakan salah satu senyawa keratolitik yang
paling sering digunakan. Senyawa tersebut menyebabkan kerusakan
pada kohesi antar korneosit-korneosit yang berada pada lapisan
kulit pasien psoriasis yang keras dan abnormal. Efek keratolitik
tersebut meningkatkan penetrasi dan efikasi beberapa zat topikal
lain, seperti kortikosteroid. Obat ini tersedia dalam bentuk 2%
hingga 10% gel atau losio dan digunakan 2-3 kali perhari. Asam
salisilat menghasilkan iritasi lokal. Penggunaan pada area yang
luas dan inflamasi dapat menginduksi reaksi salisilism yang
ditandai oleh gejala nausea, muntah, tinitus atau hiperventilasi.
Keratolitik Agen keratolitik biasanya digunakan untuk menghilangkan
pengelupasan, menghaluskan kulit, dan mengurangi hiperkeratosis.
Mekanisme kerja asam salisilat, sebagai salah satu keratolitik yang
biasa digunakan, ialah mengganggu kohesi antara korneosit-korneosit
pada lapisan kulit abnormal dan pasien psoriasis. Secara khusus,
asam salisilat bermanfaat pada area dimana terdapat sisik yang
tebal.
Kortikosteroid topikal Kortikosteroid topikal dipakai untuk
mengobati radang kulit yang bukan disebabkan oleh infeksi,
khususnya penyakit eksim, dermatitis kontak, gigitan serangga, dan
eksim skabies bersama-sama dengan obat skabies. Kortikosteroid
menekan berbagai komponen reaksi pada saat digunakan saja;
kortikosteroid sama sekali tidak menyembuhkan dan bila pengobatan
dihentikan, kondisi semula mungkin muncul kembali. Obat-obat ini
diindikasikan untuk menghilangkan gejala dan penekanan tanda-tanda
penyakit bila cara lain seperti pemberian emolien tidak efektif.
Pemakaian kortikosteroid topikal yang kuat pada psoriasis yang luas
dapat menimbulkan efek samping sistemik dan lokal. Cukup meresepkan
kortikosteroid yang lebih lemah untuk jangka singkat (2-4 minggu)
untuk psoriasis fleksural dan wajah (catatan: pada wajah jangan
digunakan yang lebih kuat dari hidrokortison 1%). Pada kasus
psoriasis kulit kepala boleh menggunakan kortikosteroid yang lebih
kuat, seperti betametason atau fluosinonid.
Analog vitamin D
Vitamin D dan analognya menginhibisi diferensiasi dan
proliferasi keratinosit serta memiliki efek antiinflamasi dengan
mengurangi IL-8 dan IL-2. Penggunaan vitamin D itu sendiri dibatasi
sebab adanya kecenderungan untuk menyebabkan hiperkalsemia.
Kalsipotrien (Dovonex) merupakan analog vitamin D sintetik yang
digunakan untuk plak psoriasis yang ringan hingga sedang. Perbaikan
biasanya nampak dalam 2 minggu setelah terapi dan kurang lebih 70%
pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah 8 minggu. Efek
samping terjadi pada kurang lebih 10% pasien dan meliputi lesi dan
sensasi terbakar serta pedih di sekeliling lesi. Kalsipotrien
0,005% baik dalam krim, salep atau larutan digunakan 1-2 kali
sehari, tetapi tidak lebih dari 100 gram/minggu.
Tazaroten
Tazaroten (Tazorac) ialah retinoid sintetik yang dihidrolisis
menjadi metabolit aktif, yakni asam tazarotenat, yang kemudian
memodulasi proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Tersedia
sebagai gel dan krim 0,05% atau 0,1% dan digunakan sekali sehari
(biasanya di sore hari) untuk plak psoriasis yang ringan hingga
sedang. Gel 0,1% sedikit lebih efektif, tetapi gel 0,05% lebih
sedikit menyebabkan iritasi. Efek samping yang terjadi bergantung
pada dosis dan frekuensi; meliputi pruritis, rasa terbakar, pedihm
dan eritema dengan tingkat keparahan yang ringan hingga sedang.
Penggunaan gel pada kulit yang eksim atau lebih dari 20% area
permukaan tubuh tidak direkomendasikan sebab dapat memicu absorpsi
sistemik secara ekstensif. Tazaroten sering digunakan bersamaan
dengan kortikosteroid topikal untuk menurunkan efek samping lokal
serta meningkatkan efikasi.
Terapi Sistemik Lini Pertama
Acitretin
Acitretin (Soriatane) merupakan derivat asam retinoat dan
metabolit aktif retinoat. Senyawa ini diindikasikan untuk psoriasis
yang parah, meliputi tipe eritrodermik dan pustular yang menyebar.
Walaupun demikian, senyawa ini akan lebih berguna apabila dipakai
sebagai terapi tambahan dalam penanganan psoriasis. Acitretin telah
menunjukkan hasil yang baik ketika dikombinasikan dengan terapi
lain, seperti PUVA dan UV-B, siklosporin, dan metotreksat. Dosis
mula-mula yang direkomendasikan ialah 25 hingga 50mg, kemudian
terapi dilanjutkan hingga lesi sembuh/hilang. Acitretin merupakan
senyawa teratogen sehingga dikontraindikasikan untuk perempuan yang
sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah
penghentian obat. Efek samping dari obat ini adalah
Hipervitaminosis A (bibir kering/seilitis, mulut kering, mata
kering/konjungtivitis, kulit kering, pruritis, mengelupas, rambut
rontok), hepatotoksik, perubahan skelet, hiperkolesterolemia,
hipertrigliseridemia.
Terapi Sistemik Lini Kedua
SiklosporinSiklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif
dengan mengihibisi fase pertama aktivasi sel T. Siklosporin juga
menginhibisi pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil,
dan sel polimorfonuklear Biasanya digunakan dalam penanganan
manifestasi kutan dan artritis akibat psoriasis yang parah. Terapi
secara terus-menerus selama lebih dari 2 tahun dapat meningkatkan
resiko kecacatan yang meliputi kanker kulit dan penyakit
limfoproliferatif. Dosis dapat diberikan 2,5-4 mg/kg/hari dalam 2
dosis terbagi; dapat ditingkatkan hingga 5 mg/kg/hari dalam 1 bulan
jika tidak ada perubahan. Efek samping nya adalah Nefrotoksisitas,
keganasan, hipertensi, hipomagnesemia, hiperkalemia, perubahan pada
fungsi liver, peningkatan kadar serum lipid, intoleransi
GIT.MetotreksatDiindikasikan untuk psoriasis yang sedang hingga
parah begitu juga dengan psoriasis arthritis. Merupakan analog
sintetik asam folat yang bertindak sebagai inhibitor kompetitif
dari enzim dihidrofolat reduktase yang bertanggungjawab dalam
konversi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat
merupakan kofaktor penting dalam sintetis nukleotida timidilat dan
purin yang dibutuhkan dalam sintetis DNA dan RNA. Metotreksat
menghambat replikasi dan fungsi sel T dan B serta menekan sekresi
berbagai jenis sitokin. Metotreksat juga menekan pembelahan sel
epidermal. Sebaiknya dihindari bagi pasien infeksi aktif sebab
adanya aktivitas imunosupresif dari metroteksat. Dosisnya 7,5-15
mg/minggu ditingkatkan sebanyak 2,5 mg secara bertahap tiap 2-4
minggu hingga berespon; dosis maksimal 25 mg/minggu. Kontra
indikasi untuk ibu hamil dan menyusui, dan pasien dengan infeksi
aktif. Diperlukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi
ginjal dan liver. Dilakukan pengawasan terus-menerus, untuk efek
samping pada saluran cerna dan mukosa pada anak > 12 tahun dan
dewasa diberikan asam folat 5 mg setiap minggu untuk menurunkan
efek samping. Toksik terhadap darah, paru, sal. cerna. Penggunaan
bersama AINS perlu dimonitor. Efek sampingnya Alopesia,
fotosensitivitas, rasa terbakar pada lesi psoriasis, muncul pada
efek samping seperti penggunaan metotreksat sebagai antireumatoid
artritis.Terapi Biologi
Pada terapi biologis, agen imunomodulator dirancang untuk
mempengaruhi respon imun merupakan basis terapi penyakit kutan,
seperti psoriasis dan atopik dermatitis. Agen-agen tersebut, yang
diproduksi secara in vitro melalui teknologi rekombinan DNA, dibagi
menjadi 3 kategori yakni :
1. Sitokin rekombinan manusia
2. Antibodi monoklonal manusia
3. Reseptor molekular yang dapat mengikat target molekul
Infliksimab (remicade)
Merupakan antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan untuk
melawan TNF-.
Memiliki afinitas yang tinggi dalam bentuk yang larut dan
transmembran TNF-, dengan demikian dapat menginhibisi ikatan antara
TNF- dengan reseptornya.
Keuntungan dibanding terapi lain adalah infliksimab tidak secara
negatif berpengaruh terhadap jumlah darah, tingkat enzim liver atau
fungsi ginjal.
5 atau 10 mg/kg untuk 3x infus intravena pada minggu ke-0, 2 dan
6
ES : Sakit kepala, demam, menggigil, lelah, diare, faringitis,
infeksi saluran nafas atas dan saluran urin; reaksi
hipersensitivitas; penyakit limfoproliferatif
Etenercept
Etanercept (Enbrel) adalah bloker TNF- yang lain berupa protein
fusi yang mengikat TNF- secara kompetitif sehingga mengganggu
interaksinya dengan reseptor sel.
Diproduksi dengan menggunakan rekayasa genetik yang
menggabungkan domain ekstraseluler dari reseptor TNF- dengan
fragmen kristal Fc IgG1 manusia.
Etanercept diperoleh dari manusia sehingga meminimalkan
imunogenisitas.
Baik dikombinasikan dengan metotreksat pada pasien yang tidak
merespon baik terapi metotreksat tunggal.
Diindikasikan untuk pasien dewasa dengan plak psoriasis kronik
yang sedang hingga parah yang menjadi kandidat untuk terapi
sistemik atau fototerapi.
50 mg secara subkutan 2x dalam 1 minggu
ES : Reaksi lokal pada daerah injeksi (terjadi pada 20% pasien);
infeksi sal respirasi dan GIT, nyeri abdominal, nausea dan muntah,
sakit kepala
Alfacept Merupakan protein fusi dimerik yang mengkombinasikan
domain LFA-3 manusia dengan bagian Fc dan IgG1 manusia.
Segmen LFA-3 alfacept mengikat CD2 pada sel T secara spesifik
sehingga menginhibisi aktivasi dan proliferasi sel T pada jaringan
kutan, juga menginduksi apoptosis selektif dari sel T
memori-efektor sehingga menurunkan limfosit sirkulasi total yang
bergantung pada besarnya dosis.
Digunakan untuk terapi plak psoriasis sedang hingga parah juga
untuk psoriasis artritis.
Respon signifikan biasanya diperoleh setelah 3 bulan terapi.
15 mg secara intramuskular 1x dalam seminggu
ES : Faringitis, gejala menyerupai influenza, menggigil, pusing,
nausea, sakit kepala, nyeri pada daerah injeksi dan inflamasi dan
infeksi non spesifik
Efalizumab Merupakan antibodi monoklonal yang diperoleh dari
manusia, bekerja menginhibisi integrin CD11- yang terlibat dalam
aktivasi sel T, migrasi ke kulit, serta fungsi sitotoksik.
Efalizumab disetujui untuk terapi pada pasien dewasa dengan plak
psoriasis kronik yang sedang hingga berat yang menjadi kandidat
terapi sistemik atau fototerapi.
1 mg/kg secara subkutan sekali seminggu
ES : Sakit kepala, nausea, menggigil, infeksi non spesifik,
nyeri, demam, dan astenia
Fotokemoterapi
Fotokemoterapi umumnya terdiri dari terapi dengan sinar
ultraviolet B dan PUVA. Sinar UVB (290-320 nm) terus menjadi salah
satu fotokemoterapi yang penting dalam intervensi psoriasis.
Panjang gelombang UVB yang paling efektif untuk terapi psoriasis
ialah 310-313 nm. Hal tersebut telah dibuktikan dari berbagai studi
klinik pada pasien dengan psoriasis tipe plak.
Fototerapi UVB juga memberikan hasil yang lebih efektif ketika
ditambahkan dengan terapi sistemik, seperti metotreksat dan
retinoid.
UV-A yang dikombinasikan dengan metoksalen oral (PUVA) merupakan
pendekatan fotokemoterapi. Kandidat untuk terapi PUVA biasanya
mengalami psoriasis yang melumpuhkan dengan tingkat keparahan
sedang hingga berat yang tidak memberikan respon terhadap terapi
konvensional baik topikal maupun sistemik.
PUVA sistemik terdiri atas obat oral yang berperan sebagai foto
sensitizer seperti 8-metoksipsalen (8-methoxypsoralen).
Kombinasi, Rotasi serta Urutan TerapiJika monoterapi dengan agen
sistemmik tidak memberikan hasil optimal, kombinasi terapi sistemik
dengan metode lain mungkin dapat memberikan manfaat. Kombinasi yang
dapat dilakukan meliputi :
Acitretin + UV-B
Acitretin + fotokemoterapi menggunakan sinar UV-A (PUVA)
Metotreksat + UV-B
PUVA + UV-B
Metotreksat + siklosporin
Rotasi terapi melibatkan penggunaan regimen biologi untuk
periode tertentu, lalu berganti pada regimen nonbiologi, dan terus
demikian. Salah satu tujuan pendekatan ini adalah untuk
meminimalkan toksisitas obat yang terakumulasi. Urutan terapi
meliputi menghilangkan lesi psoriasis secara cepat dengan terapi
agresif seperti siklosporin, kemudian diikuti oleh periode transisi
dengan menggunakan obat-obat yang lebih aman, seperti acitretin,
yang dimulai dengan dosis maksimal. Selanjutnya, terapi masuk dalam
periode pemeliiharaan dengan menggunakan acitretin pada dosis
rendah atau kombinasi dengan UV-B dan UV-A.6PrognosisPsoriasis
tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena
perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. Psoriasis
gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara
spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis
tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini
bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau
tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada
psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai
dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan.
Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe
ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke
dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia
sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan
remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.7Daftar
Pustaka
1. Wasitaatmadja SM, Djuandi A, Natahusada EC. Ilmu Penyakit
kulit Kelamin. Faal Kulit, Dermatosis Eritoskuamosa, Sifilis.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013.h.7.189-203.384.
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Jakarta: Erlangga, 2007.h.11-6.
3. Houghton RA, Gray D. Gejala dan tanda dalam kedokteran
klinis. Kulit,kuku dan rambut. Jakarta: PT Indeks.
2012.h.362-75.
4. Gudjonsson JE, Elder JT. Fitzpatrick. Dermatology in general
medicine. Psoriasis. Newyork: Mc graw hill.2008.h.180.5. Geng A,
McBean J, Zeikus P.S, et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P, Taylor
S.C, Editors. Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw
Hill;2009.h.139-146.
6. Sukandar, Elin Yulinah. Iso Farmakoterapi. Jakarta: ISFI
Penerbit.2008.h.132-9.7. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam
Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas and synopsis of
clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw
Hill;2009.h.53-71.
4