Top Banner
TUGAS PSIKOMOTOR DISUSUN OLEH : Nudiya Azimah 2010730081 Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT dr. Denny P Machmud, Sp. THT
33

Psi Ko Motor

Dec 19, 2015

Download

Documents

Amanda Smith

psikomotor
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Psi Ko Motor

TUGAS PSIKOMOTOR

DISUSUN OLEH :

Nudiya Azimah

2010730081

Pembimbing :

dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT

dr. Denny P Machmud, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT RSIJ PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA

2015

Page 2: Psi Ko Motor

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. H. Denny P. Machmud, Sp. THT

IDENTITAS

Nama : An. Z

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 9 tahun

Alamat : Pondok kelapa

Tanggal Pemeriksaan : 09 April 2015

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien dibawa oleh ibunya ke poliklinik THT karena

demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Pilek dan hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh ibunya ke poliklinik

THT karena demam sejak 3 hari SMRS, namun

orangtua pasien tidak mengukur berapa suhunya. Keluhan

demam tidak disertai dengan menggigil. 2 minggu SMRS

pasien mengalami batuk pilek, sudah diobati dan

sembuh. 5 hari SMRS pasien mengalami pilek lagi,

ingus cair dan berwarna bening. Keluhan tidak

disertai dengan bersin, hidung gatal, batuk, sesak

napas, gangguan pendengaran, nyeri pada

tenggorokan, nafsu makan menurun, dan lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pada bulan Januari pasien telah didiagnosis radang

amandel/tonsil oleh dokter spesialis THT.

Page 3: Psi Ko Motor

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu, dan dingin

disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien belum minum obat untuk mengatasi keluhan

ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Pernafasan : 20 x/ menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

-----

-----

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis

--

--

Page 4: Psi Ko Motor

Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

----

----

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

-Tenang

-+----

-Tenang

-+---

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

++

++

Tes Pendengaran Weber

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-) Livid (-/-) Sekret (+/+)

Concha : Concha inferior eutrofi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (-),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (-) hiperemis (+), sekret (+)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T3– T3, Hiperemis (+), kripta melebar (+/+), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

Page 5: Psi Ko Motor

RESUME

Pasien dibawa oleh ibunya ke poliklinik THT karena demam sejak 3 hari

SMRS. 2 minggu SMRS pasien mengalami batuk pilek, sudah diobati dan

sembuh. 5 hari SMRS pasien mengalami pilek, ingus cair dan berwarna

bening.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran komposmentis. Pada telinga tampak ada serumen di

auris sinistra maupun dextra. Pada hidung tampak sekret berwarna bening.

Pada tenggorokan didaerah orofaring tampak hiperemis dan sekret, pada

tonsil tampak T3– T3 dengan kripta melebar (+/+) .

DIAGNOSIS

Tonsilitis kronik

RENCANA PENGOBATAN

Non-medikamentosa:

- Istirahat

- Hindari makanan/minuman es dan dingin.

Medikamentosa :

- Lokal:

o Obat kumur desinfektan

- Sistemik:

o Antibiotik : amoxillin

o Antiinflamasi : steroid

o Antipiretik : paracetamol

o NSAID : asam mefenamat

Page 6: Psi Ko Motor

- Tindakan: Tonsilektomi

PROGNOSIS

- Ad vitam : ad bonam

- Ad functionam : ad bonam

- Ad sanantionam : ad malam

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

IDENTITAS

Nama : Ny. HY

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun

Alamat : Cakung, Jak-Tim

Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT karena

pendengaran menurun pada telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan : Batuk, pilek , dan hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT karena 2 minggu

yang lalu merasakan pendengaran menurun pada telinga kiri, hal

Page 7: Psi Ko Motor

ini tidak terjadi mendadak. Penurunan pendengaran dirasakan

semakin lama semakin bertambah, namun setelah itu sampai

sekarang dirasakan menetap namun tidak ada nyeri telinga,

demam, nyeri kepala, dan nyeri tenggorokan.

Keluhan ini disertai dengan keluar air-air yang berbau dari

telinga kiri yang berwarna agak kekuningan dan gatal. Juga

disertai keluhan batuk berdahak, dan pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu, dan dingin

disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien belum minum obat untuk mengatasi keluhan

ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Pernafasan : 20 x/ menit

Nadi : 82 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang

---

---

Page 8: Psi Ko Motor

Tumor Trauma Nyeri tekan

--

--

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

-Tenang

-+----

-Tenang

-----

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

++

perforasi-

Tes Pendengaran Weber

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-) Livid (-/-) Sekret (+/+)

Concha : Concha inferior eutrofi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (-),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Page 9: Psi Ko Motor

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (-) hiperemis (-), sekret (-)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T1– T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

RESUME

Pasien datang ke poliklinik THT karena 2 minggu yang lalu merasakan

pendengaran menurun pada telinga kiri, hal ini tidak terjadi mendadak. Penurunan pendengaran

dirasakan semakin lama semakin bertambah, namun setelah itu sampai sekarang dirasakan

menetap. Keluhan ini disertai dengan keluar cairan yang berbau dari telinga kiri yang berwarna

agak kekuningan dan gatal. Juga disertai keluhan batuk berdahak, dan pilek.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit ringan,

kesadaran composmentis. Pada telinga tampak ada serumen di auris sinistra

dan perforasi pada membran timpani dextra. Pada hidung tampak sekret

berwarna bening.

DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronik Aurikula Sinistra

Serumen Aurikula Dextra

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: - Lokal

- Antibiotik tetes telinga- H2O2

- Sistemik- Antibiotik- Kortikosteroid

Page 10: Psi Ko Motor

Non-medikamentosa

- Edukasi ke pasien bahwa telinganya jangan dikorek

- Jangan sampai kemasukan air, bila mandi tutup telinga dengan kapas

- Jika sakit batuk pilek, segera berobat.

- Hindari makanan dan minum dingin

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungtionam : bonam

Ad sanactionam : bonam

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

IDENTITAS

Nama : Ny. Fr

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 32 tahun

Alamat : Bekasi

Tanggal Pemeriksaan : 09 April 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT karena Hidung

kiri tersumbat sejak 7 hari yang lalu

Page 11: Psi Ko Motor

Keluhan Tambahan : Batuk, pilek , dan sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan

hidung kiri tersumbat sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga

mengeluh sering pilek dalam 1 tahun terakhir dan keluar cairan

kental berwarna putih kehijauan namun tidak berbau dari hidung.

Pasien merasakan ada cairan yang mengalir dari hidung ke

tenggorokan. Pasien juga mengeluh sakit kepala terutama sebelah

kiri beberapa hari belakangan ini serta telinga kiri terasa penuh

dan pasien merasa tidak nyaman dengan keluhannya. Pasien

mengeluh nyeri pada daerah pipi sebelah kiri namun nyeri

menelan disangkal, nyeri pada pangkal hidung dan dahi

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum obat untuk mengatasi keluhan

ini, namun belum membaik

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Pernafasan : 20 x/ menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Telinga

Page 12: Psi Ko Motor

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

-----

-----

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

-Tenang

------

-Tenang

-----

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

++

++

Tes Pendengaran Weber

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (+/+) Livid (-/-) Sekret (+/+)

Concha : Concha inferior eutrofi (+/+)

Page 13: Psi Ko Motor

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (+),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (+) hiperemis (-), sekret (-)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T1– T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

RESUME

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung kiri tersumbat sejak 7 hari

yang lalu. Pasien juga mengeluh sering pilek dalam 1 tahun terakhir dan keluar cairan kental

berwarna putih kehijauan namun tidak berbau dari hidung. Pasien merasakan ada cairan yang

mengalir dari hidung ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh sakit kepala terutama sebelah kiri

beberapa hari belakangan ini serta telinga kiri terasa penuh dan pasien merasa tidak nyaman

dengan keluhannya. Pasien mengeluh nyeri pada daerah pipi sebelah kiri. Pasien sudah

minum obat untuk mengatasi keluhan ini, namun belum membaik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit ringan,

kesadaran composmentis. Pada hidung tampak sekret kental berwarna

kehijauan. Pada orofaring terlihat adanya PND

DIAGNOSIS

Suspek sinusitis maksilaris sinistra

PENATALAKSANAAN

Terapi

- Antibiotika spektrum luas

- Dekongestan lokal

Page 14: Psi Ko Motor

- Analgetika

Pemeriksaan Penunjang

- CT scan sinus paranasal

Tindakan

- BSEF ( Bedah sinus Endoskopi Fungsional).

PROGNOSIS

- Ad vitam : bonam- Ad fungtionam : bonam- Ad sanactionam : bonam

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

IDENTITAS

Nama : An. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 13 tahun

Alamat : Pondok kopi

Tanggal Pemeriksaan : 09 April 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Page 15: Psi Ko Motor

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT karena nyeri

pada tenggorokan

Keluhan Tambahan : Nafsu makan berkurang, dan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT mengeluh nyeri

tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu yang semakin lama

semakin berat. Pasien merasa nafsu makannya berkurang. Pasien

juga mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu, demam

dirasakan tidak terlalu tinggi, terus menerus, turun hanya bila

pasien minum obat penurun panas namun akan naik lagi.

Keluhan batuk dan pilek disangkal, keluhan mendengkur bila

tidur juga disangkal. Riwayat terbangun dari tidur karena sesak

disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini

sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal.

Riwayat Pengobatan : Selama sakit ini pasien hanya minum obat penurun panas

(Paracetamol) dan demam menurun lalu naik lagi. Keluhan nyeri

tenggorokan tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Pernafasan : 19 x/ menit

Page 16: Psi Ko Motor

Nadi : 82 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

-----

-----

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

-Tenang

-+----

-Tenang

-+---

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

++

++

Tes Pendengaran Weber

Schwabach

Rinne

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

+ +

Page 17: Psi Ko Motor

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-) Livid (-/-) Sekret (-/-)

Concha : Concha inferior eutrofi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (-),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (-) hiperemis (+), granuler (+), sekret (-)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T3– T3, Hiperemis (+), kripta melebar (+/+), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

RESUME

Pasien datang ke poliklinik THT mengeluh nyeri tenggorokan sejak 1 minggu yang

lalu yang semakin lama semakin berat. Pasien merasa nafsu makannya berkurang. Pasien juga

mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, terus menerus,

turun hanya bila pasien minum obat penurun panas namun akan naik lagi. Keluhan batuk dan

pilek disangkal, keluhan mendengkur bila tidur juga disangkal. Riwayat terbangun dari tidur

karena sesak disangkal. Selama sakit ini pasien hanya minum obat penurun panas (Paracetamol)

dan demam menurun lalu naik lagi. Keluhan nyeri tenggorokan tidak membaik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran composmentis. Pada telinga tampak ada serumen pada

ADS. Pada orofaring terlihat hiperemis dan bergranuler. Pada Tonsil T3– T3,

hiperemis, dan kripta melebar

Page 18: Psi Ko Motor

DIAGNOSIS

Tonsilofaringitis Kronik

Serumen Aurikula Dextra Sinistra

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- Obat kumur antiseptik

- Antibiotic sistemik: Amoxicillin

- NSAID: Asam Mefenamat

- Antipiretik: Paracetamol bila demam

Non medikamentosa :

- Kurangi minuman dingin

- Jaga hygiene mulut

Pemeriksaan penunjang :

- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

- Swab tenggorok

Operatif :

Tonsilektomi

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanantionam : dubia ad bonam

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

Page 19: Psi Ko Motor

IDENTITAS

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 35 tahun

Alamat : Pondok kopi

Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT dengan

keluhan hidung meler

Keluhan Tambahan : Bersin-bersin, hidung tersumbat dan gatal.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan

hidung sering meler sejak 7 hari yang lalu. Keluhan dirasakan

pada waktu habis melakukan servis sofa khususnya apabila

terkena debu. Awalnya muncul gejala ini ketika selesai

membersihkan sofa pelanggan 10 hari yang lalu. Pasien

mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari 7 kali disertai

hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus

yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan

ini dirasakan semakin mengganggu. Sakit di bagian muka

disangkal, terasa ada benda mengganjal dalam hidung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi :Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal.

Riwayat Pengobatan : Belum pernah diobati

Riwayat Kebiasaan : Pasien bekerja membersihkan sofa yang banyak debu dan tidak

menggunakan masker.

Page 20: Psi Ko Motor

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak dilakukan

Pernafasan : Tidak dilakukan

Nadi : Tidak dilakukan

Suhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

-----

-----

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema

-Tenang

----

-Tenang

----

Page 21: Psi Ko Motor

Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

--

-

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

++

++

Tes Pendengaran Weber

Schwabach

Rinne

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

+ +

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-) Livid (+/+) Sekret (+/+)

Concha : Concha hipertropi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (-),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (-) hiperemis (-), granuler (-), sekret (-)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T1– T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

RESUME

Page 22: Psi Ko Motor

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung sering meler sejak 7 hari

yang lalu. Keluhan dirasakan pada waktu habis melakukan servis sofa khususnya apabila terkena

debu. Awalnya muncul gejala ini ketika selesai membersihkan sofa pelanggan 10 hari yang lalu.

Pasien mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari 7 kali disertai hidung tersumbat dan

gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak

berbau. Keluhan ini dirasakan semakin mengganggu. Pasien bekerja membersihkan sofa yang

banyak debu dan tidak menggunakan masker.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran composmentis. Pada hidung mukosa Livid (+/+) Sekret

(+/+), Concha hipertropi (+/+)

DIAGNOSIS

Rhinitis alergi

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- Anti histamine golongan 2

- Antikolinergik topikal

Non medikamentosa :

- Hindari kontak dengan allergen

- Pakai masker

Pemeriksaan penunjang :

- Tes serologi

- Tes cukit

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanantionam : dubia ad malam

Page 23: Psi Ko Motor

Nama : Nudiya Azimah Tugas : Psikomotor

NIM : 2010730081 Stase : THT RSIJ Ponkop

Pembimbing : dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

IDENTITAS

Nama : Tn. Ha

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Alamat : Pondok kopi

Tanggal Pemeriksaan : 09 April 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT mengeluh gatal

pada telinga

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan

gatal dan terasa penuh pada telinga kanan sejak

seminggu yang lalu. Gatal dirasakan menganggu.

Demam dan pusing disangkal. Tidak terdapat

keluhan nyeri pada telinga, daerah wajah dan

hidung, telinga tidak terasa berdenging. Keluhan

nyeri menelan diangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal.

Riwayat Pengobatan : Belum pernah diobati

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Page 24: Psi Ko Motor

Tanda Vital : DBN

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra SinistraPreaurikula Kelainan

kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

-----

-----

Aurikula Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Jamur

-Tenang

-----+

-Tenang

-----

Membrana Timpani

IntakReflek cahaya

Tidak terlihatTidak terlihat

++

Tes Pendengaran Weber

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Page 25: Psi Ko Motor

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : Lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood

clotting (-/-)

Mukosa : Hiperemis (-/-) Livid (-/-) Sekret (-/-)

Concha : Concha eutropi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada pangkal hidung (-), pipi (-),

dahi (-), tidak terlihat pembengkakan pada daerah muka

Rongga Mulut & Tenggorokan :

Mukosa buccal : Tenang

Orofaring : PND (-) hiperemis (-), granuler (-), sekret (-)

Uvula : Deviasi (-)

Tonsil : T1– T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-)

RESUME

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan gatal dan terasa penuh

pada telinga kanan sejak seminggu yang lalu. Gatal dirasakan menganggu.

Demam dan pusing disangkal. Tidak terdapat keluhan nyeri pada telinga,

daerah wajah dan hidung, telinga tidak terasa berdenging. Keluhan nyeri

menelan diangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran composmentis. Pada telinga CAE dextra terdapat jamur

sehingga membran timpani tidak terlihat

DIAGNOSIS

Otomikosis Aurikula Dextra

PLANNING

Page 26: Psi Ko Motor

Telinga kanan dibersihkan dengan suction

Medikamentosa

Antibiotik oral

Antihistamin

Antimikotik topical pada aurikula dextra

Non-Medikamentosa

Menjaga kebersihan telinga tetap kering

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : ad bonam

Quo Ad Sanantionam : dubia ad bonam