PSB sma 1 pemali

FRIfrJ : TIINRS FANDIDIi-iR'I KRF. BFNL]Kf, FRX FE. :67 iL7 9?%4 iE Haq :E1t e: eiPfl F1

NernorLarnplrEnFerihal

PEMffiINTAII KABUPATHN BANGKANINAS PEII{DIDIKAI{

. 4?S.1gl tdr?8 /tuDiktr011: 1 (satu) *t: Penerimaan Siswa Baru (P$ts)

l{eiEs Ungguhn $MAld 't FrmaliKab, Bflngka TP 30-1 1t 2Q12

Strngailiat, 27 April 3O11

KepedEYth: 1. l(gdi$ Pendidihan KsE Pangkalpinarg

?" l(pdiE Fendidikan Kah, BangH BaFFt3. t(adie Pendldlkan Kab. Brngtrr TBngeh4. Kadis Pandidikan Kab" Bsngka $elatan5. Kadic Pendidikan Kab. Eelitung6. l(EdiE Pendiditcan Kab. ts€titun$ Tirnur

DITEMPAT

tserlcenaEn dengan aknn dimulainya tatrun pelgjarsn 20'11&012, pertudiinfprmasikan bnhwe sMA Negeri 1 Pemali Kshrps&n Banglre, ltembalimalalcsanskan Fanerirnacn Siswa Earu (F$B) untuk l(nts* Unggulan TahunPelajaran 2011/ 2012 yang df;subsidi oleh PT TIMAI-I Tbk.Sehubungan dengen hal tersebut, dimohon kepa& Saudsra untuk s+gcraf'nenyampaii€n infqrmqei ini ke SM Fl MTg di kabupst€n/koh masingrrnasing.Untul( kgpgrluan tensgbut kEfiri ssmpsiksn bebetqpa lnfipmEslcebagqi hsrikut:

A- PeeyaratanAdmlniatrasi1. Siil/s kelas lX $MPl MTs Negeril Sr,rnEstr;?, MFndudul{i peflngkal 1 $.d"10 $dsrlr8 Kd8* vll, vlll den [x garta memiiiki

nllEi rnt*rntn minlmsl 70 {tujuh puluh} dan Udak terdepgt nilsi S {lirnf,)dibuktikan der'rgnn melannplr*ran pltotompy rspor ketas Vll, Vlll dan lX yangtalah diiegrelisasi;

$. Me{ampiri€n Pai Photo terburu hitam put&r ukuran 3 x 4 cm (? lernbar}4. Mengisi Daftar lsian Qslon Sstrrs BaruTahun FelaJaran 20111?013

(dafter lsian t€flaffi Fir)5" Melarnpirkan $urat Fernyataan Keeediaan Orang Tu#Wnll unb.lk

rnelanjutkan pendidikan ke Peryuuan Tinggi '$st6lnh clinyetakan lurfu*dar! SM,4 N*g*ri t Feryrali bermatsrsi ftp. S0S0 (fmst terlamp$r)

E. Jadwcl Pslak*anean1. pffidattaran di s6l$lah/ madressl rTtaaing-ma$ing pada tarEggEl g s.d 14

Mel t011P. Berkss pendafiaran darf sekaiah/madresah disampaikan ke Dhqs

Fadidiitan Kabupate# K$ta tanggsl 1S Mci !0ti8" S*rkas pendeftar€n dEri Flna* Pendldiken Kahupaten/ Kota k€pada Fin*s

Fendi$ltan KabuBsten Bqngka tanggat 19 E.d.21 Mei Z01l4. Hesil ealokei ddmlilistra$i diumumkan pada tanggat sl Mei 20'Ni meletui

Dinas Pendkllkan l{abupaten/Kota dsn Madia {Ulassa Belgkc pos dapBabel Fos.

Tahapan *elanjutnya ber'up* Tea Pptensi Akrdcmik fIpA), p$ikotss, wau/ancar?dan p*meriksEan kseehEten dilekeerxalr*n clah pT TTHAH Tbh mdalul pihakketlga"Dernikian atae perhatian dan kehadiran dlucepkan kf,sih.

Teftbussn Yth:t. Kcpala Dirras Pendidlkan Kepulauan Eangka Betilurg?. FirgKur tjtame pf Thfieh Tbtq di Ftngkslfinang

Jalan AYaniUdur Dua) SunwiiiatKods g2gQ4 P06 33215 Tg€f,on {0717)

g2s$1 Fdca: {0717) $t904F+rcl : ddbamxa@valroo-csn W€bdts : dgS!&Sg,gE

,rH'lllElKru.{ HftE.FFNGKR FtiH F.E. :6? ?1? 92984 lE l"la,l 2811 3:E4Pl'l Pe

FORMULTR PENDAFTARANSISWA KELA$ UNGGULAil $MA 1 PEMALI

TAHUH ?.O11I2A!.?

I IDENTITAS $I$WA

NAMANISNTEMPAT/TGL I-AHIRJENIS KELAMINAGAMAANAK KEJLH SAUDARA I{ANDT.JNGNAMA ORANG TUA

- AYAH- ttsu

PENDI DIffi N THRTIf{GGI OT.AYAH- IEU

PHKERJMN OT. AYAH- IBU

AI-AMAT RUMAI-I

II. PRE$TA$I BELS"JAR DI SMP/MTS

Mengetahui,Kepala SMPTMTS

Dileng&epi dengen melernpirken suret keterangan peringkat dari sekolah, foto copy rnporderi semester 1

sampai semester 5 {dilegalisiri serta fotn copy piagam prestasi sdams di $Mp (dilegalirir}.

ilr tAiN-t.AlN

Apabrla diterima sebagai siswa kelss unggulen $filA Negsril Fernali Ksbupaten tsangk€, calon nieurEbersedia rnematuhi segala ketentuan dan apebile mengundurlcen diri bersodia menggnnti seluruh bdayayang td*l dikeluartqan.

Menyetujui,Orang TuarWali

201 1

ILMU PENGETAHUAN A

Calon $iswa,

r PEi4DIDIKf,N KfiB.ErlNrjKR rrtX t#. :6t ?t? 92984 tE t4as eElt e:!5FH pj

$URAT PERNYATAANORAHG TUAITT'ALI CALON SI$WAKEI.AS UNGGULAN sMA t PEIIALI

TAHUN AIARAN 20{1.?01?

Yflng hertf,nda tarHan di baweh ini :

FIarna

Tepat/tsngEmll€hir :

Pekerjaan :

Alamat :

s*bagaiorgng tua/welidari caiorr sizura-."..,.... ......"...."..Ks|as ungguian SMA 1 pemeli,dengan menyatakan bafwa Eaya:

1. Menyetakan anak saya melenjutkan pEndidikan ke perguruan tinggi setelah tutursltgmat dari SMA1 Femali Kahupaten Bangka.

2, Bersedia mengupayakan biaya pendidikan anak saya selama di pergunran tinggi.

A, $anggup membayar ganti rugi eEs s€mua biaya lrarE telrh dikeluarkan pT"Timqh eehma anaksaya berstatus uis!!ffi ltelas urgsulen sma 1 Pemali, dan jika anak seys rnengurdurkan diri abudiksluerksn karena sanksi disiplin kelas unggulan tersebut

Demikian surat pemyetaan ini diburat dan saya tandatangani &ngnn sebenarnya tanpa paksaan daripihak man*pun,

" .. " 2011Yang rncrnbuat pernyataan,