Protein Energi Malnutrition (Fix)

8/10/2019 Protein Energi Malnutrition (Fix)

1/30

1

PROTEIN ENERGI MALNUTRITION

I. PENDAHULUAN

Secara umum gizi kurang disebabkan oleh kekurangan energi atau

protein. Namun keadaan di lapangan menunjukkan bahwa jarang dijumpai

kasus yang menderita defisiensi energy murni ataupun defisiensi protein

murni. Anak dengan defisiensi protein biasanya disertai pula dengan

defisiensi energi atau nutrisi lainnya. Karena itu istilah yang lazim dipakaiadalah malnutrisi energi protein (MEP) atau kekurangan kalori protein

(KKP)1.

PEM merupakan salah satu masalah gizi utama di Indonesia. KEP

disebabkan karena defisiensi makro nutrient (zat gizi makro). Meskipun

sekarang ini terjadi pergeseran masalah gizi dari defisiensi makro nutrient

kepada defisiensi mikro nutrient, namun beberapa daerah di Indonesia

prevalensi KEP masih tinggi ( > 30% ) sehingga memerlukan penanganan

intensif dalam upaya penurunan prevalensi KEP2.

Protein energi malnutrition (PEM) merupakan kekurangan energi

yang mengarah pada defisiensi kronik dari seluruh komponen

macronutrient. Menurut World Health Organization (WHO), malnutrisi

merupakan ketidakseimbangan antara suplai nutrisi dan energi dengan

kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi tertentu.

Istilah PEM berlaku untuk sekelompok penyakit yang terdiri atas marasmus,

kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor3,4.

Anak dikatakan PEM apabila berat badannya kurang dari 80%

indeks berat badan menurut umur (BB/U) baku World Health Organization-

National Center for Health Statistics (WHO-NCHS), 1983. PEM ringan

apabila BB/U 70% sampai 79,9% dan PEM sedang apabila BB/U 60%

sampai 69,9%.5


2/30

2

Penyakit PEM merupakan bentuk malnutrisi yang terdapat terutama

pada anak anak di bawah umur 5 tahun dan kebanyakan di negara

negara sedang berkembang. Bentuk PEM berat memberi gambaran klinis

yang khas, misalnya bentuk kwashiorkor, bentuk marasmus atau bentuk

campuran kwashiorkor marasmus. Pada kenyataannya sebagian besar

penyakit PEM terdapat dalam bentuk ringan. Gejala penyakit PEM ringan

ini tidak jelas, hanya terlihat bahwa berat badan anak lebih rendah jika

dibandingkan dengan anak seumurnya.5

II. EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak anak yang

menderita malnutrisi berjumlah sekitar 181.900.000 (32%) di negara

berkembang. Selain itu, sekitar 149.600.000 anak anak di bawah 5 tahun

menderita malnutrisi, diukur berdasarkan berat badan untuk umur.3

Dari data penelitian dermatologi, didapatkan bahwa PEM lebih

sering terjadi pada orang berkult hitam dibandingkan dengan orang berkulit

putih.Menurut suatu penelitian yang dilakukan di salah satu daerah miskin

di Amerika Serikat, 2335% anakanak dengan umur antara 2 6 tahun,

memiliki berat badan di bawah persentil 15. Survei lain menunjukkan 11%

anak anak di daerah miskin memiliki tinggi badan untuk umur berada di

bawah persentil 5. Di Asia Selatan dan Afrika Timur, setengah dari anak

anak menderita retardasi mental yang disebabkan oleh PEM.3

Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian

PEM pada balita (usia 1 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak

balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%)

dan gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%). 5

III. ETIOLOGI

Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah

asupan makanan yang tidak memadai. Pada anakanak usia pra sekolah di


3/30

3

negara negara berkembang, sangat beresiko untuk menderita malnutrisi

karena ketergantungan mereka terhadap orang lain untuk mendapat

makanan, peningkatan kebutuhan energi dan protein, sistem kekebalan

tubuh yang belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap

infeksi, dan paparan kondisi yang tidak higienis.3

Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi adalah

faktor kebersihan yang kurang, faktor ekonomi dan faktor budaya. Selain

itu, ketidaktahuan karena tradisi atau kebiasaan makan makanan tertentu,

cara pengolahan makanan dan penyajian menu makanan di masyarkat serta

pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor terjadinya kurang gizi

termasuk protein pada balita, karena masih banyak yang beranggapan bila

anaknya sudah merasa kenyang berarti kebutuhan gizi mereka telah

terpenuhi.3,5

Di negaranegara berkembang, intake makanan yang tidak adekuat

merupakan penyebab utama terjadinya malnutrisi, malnutrisi energi protein

lebih sering disebabkan oleh penurunan absorbsi makanan atau abnormalitas

metabolisme. Diet yang berlebihan, penanganan alergi makanan yang

kurang memadai serta penyakit kejiwaan seperti anorexia nervosa, dapat

menjadi salah satu penyebab malnutrisi protein energi yang parah.3

Penyebab KEP sangat banyak dan bervariasi. Beberapa faktor bisa

berdiri sendiri atau terjadi bersama-sama. Faktor tersebut adalah faktor

ekonomi, sosial, budaya, pendidikan, gangguan metabolisme, penyakit

jantung bawaan atau penyakit bawaan lainnya. Pada daerah pedesaan

biasanya faktor sosial, ekonomi dan pendidikan yang sering berpengaruh,

KEP timbul pada anggota keluarga rumah tangga miskin oleh karena

kelaparan akibat gagal panen atau hilangnya mata pencaharian sehingga

mempengaruhi pemberian asupan gizi pada anak. Di daerah perkotaan

tampaknya yang sering terjadi karena adanya gangguan sistem saluran cerna

dan gangguan metabolisme sejak lahir, atau malnutrisi sekunder. Gangguan


4/30

4

ini bisa karena penyakit usus, intoleransi makanan, alergi makanan, atau

penyakit metabolisme lainnya.6,7

a. Marasmus8

Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut:

- Pemasukan kalori yang tidak cukup. Marasmus terjadi akibat

masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak

sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang

tua si anak.

-

Kebiasaan makan yang tidak tepat. Seperti mereka yang

mempunyai hubungan orang tuaanak terganggu.

- Kelainan metabolik. Misalnya: renal asidosis, idiopathic

hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.

- Malformasi kongenital. Misalnya: penyakit jantung bawaan,

penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis,

micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic

fibrosis pankreas.

b. Kwashiorkor8

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein

yang berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan

kwashiorkor antara lain.

1. Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak

untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan

mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan

mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih

menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan

ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari

sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah

dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan


5/30

5

nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor,

terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.

2. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi,

keadaan sosial dan politik tidak stabil ataupun adanya pantangan

untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung

turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya

kwashiorkor.

3. Faktor ekonomiKemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat

memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak

tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi

kebutuhan proteinnya.

4. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP

dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan

gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan

menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.

c. Marasmickwashiorkor9

Penyebab marasmic kwashiorkor dapat dibagi menjadi

dua penyebab yaitu malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder.

Malnutrisi primer adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh

asupan protein maupun energi yang tidak adekuat. Malnutrisi

sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan yang

meningkat, menurunnya absorbsi dan/atau peningkatan kehilangan

protein maupun energi dari tubuh.

IV. KLASIFIKASI

Penentuan prevalensi PEM diperlukan klasifikasi menurut derajat

beratnya PEM. Tingkat PEM I dan PEM II disebut tingkat PEM ringan dan

sedang dan PEM III disebut PEM berat. PEM berat ini terdiri dari


6/30

6

marasmus, kwashiorkor dan gabungan keduanya. Maksud utama

penggolongan ini adalah untuk keperluan perawatan dan pengobatan. Untuk

menentukan klasifikasi diperlukan batasan-batasan yang disebut dengan

ambang batas. Batasan ini di setiap negara relatif berbeda, hal ini tergantung

dari kesepakatan para ahli gizi di negara tersebut, berdasarkan hasil

penelitian empiris dan keadaan klinis.10

Klasifikasi PEM menurut Direktorat Bina Gizi Masyarakat Depkes RI

Tahun 1999 dapat diklasifikasikan menjadi 5 kategori, yaitu Overweight,

normal, PEM I(ringan), PEM II (sedang) dan PEM III (berat). Baku rujukanyang digunakan adalah WHO-NCHS, dengan indeks berat badan menurut

umur.10

Klasifikasi PEM menurut Depkes RI :

Kategori Status BB/U (%Baku WHO-NCHS, 1983)

Overweight Gizi lebih > 120 % Median BB/U

Normal Gizi Baik 80 %120 % Median BB/U

KEP I Gizi Sedang 70 %79,9 % Median BB/U

KEP II Gizi Kurang 60 %69,9 % Median BB/UKEP III Gizi Buruk < 60 % Median BB/U

Sumber: Depkes RI(1999:26)

Sedangkan klasifikasi kurang Energi Protein menurut standar WHO:

Klasifikasi

Malnutrisi sedang Malnutrisi Berat

Edema Tanpa edema Dengan edema

BB/TB -3SD s/d -2 SD < -3 SD

TB/U -3SD s/d -2 SD < -3 SD

Terdapat tiga macam bentuk dari PEM, yaitu :

1.

Marasmus.

Marasmus merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh defisiensi

kalori dan energi. Tidak seperti kwashiorkor, gejala sisa marasmus dapat

dianggap sebagai adaptasi pada anak dalam menghadapi asupan energi yang

tidak mencukupi. Marasmus selalu dihasilkan dari keseimbangan energi


7/30

7

negatif. Ketidakseimbangan dapat dihasilkan dari asupan energi yang

menurun, penurunan jumlah kalori yang dicerna, yang dapat disebabkan

oleh diare, muntah dan luka bakar, peningkatan pemakaian energi, atau

kombinasi dari semua faktor tersebut. Anak anak beradaptasi terhadap

defisiensi energi dengan cara mengurangi aktivitas fisik, letargi, dan

penurunan metabolisme energi basal, memperlambat pertumbuhan dan pada

akhirnya penurunan berat badan.7

Perubahan patofisiologi yang terkait dengan defisiensi nutrisi dan

energi dapat digambarkan sebagai:

7

a. Perubahan komposisi tubuh,

b.

Perubahan metabolik

c. Perubahan anatomi.

2.

Kwashiorkor

Kwashiorkor merupakan suatu keadaan yang diindikasikan

berasosiasi dengan defisiensi protein. Kejadian kwashiorkor lebih jarang

dibandingkan dengan marasmus. Terminologi kwashiorkor berasal dari

bahasa Afrika, yang berarti First child second child. Karena, anak

pertama dapat menderita kwashiorkor di masa pertumbuhannya saat anak

kedua mengambil alih posisinya dalam mendapatkan air susu ibu (ASI).7

3. MarasmusKwashiorkor

Merupakan suatu keadaan yang menggambarkan gabungan antara

keduanya.7

V.PATOFISIOLOGI

Protein Energi Malnutrisi (PEM) adalah manifestasi dari

kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang

tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta

adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi

primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada


8/30

8

umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta

rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi

masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama,

seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan

metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat,

penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi.

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai

cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup,

dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadanganlemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres

katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat,

sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau

kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD),

maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/decompensated

malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti

oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3

SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi

kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan

terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition).

Dengan demikian pada malnutrisi dapat terjadi : gangguan pertumbuhan,

atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin,

penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.9

Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus

melalui 3 proses fisiologis, yaitu : pengendalian rasa lapar dan kenyang,

mempengaruhi laju pengeluaran energi dan regulasi sekresi hormon.

Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-

sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal

aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-

sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta

menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik

(anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2


9/30

9

kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek

mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan

faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan

oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa

lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan

insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi.9

Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka

jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin

dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigeniccenter di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide Y

(NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula

sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka

jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic

center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan.

Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga

tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan13.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis PEM berbedabeda tergantung derajat dan lama

deplesi protein, energi, dan umur penderita, juga tergantung oleh hal lain

seperti adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada

PEM ringan dan sedang yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang,

seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat.3

PEM ringan dan sedang sering ditemukan pada anakanak dari 9

bulan sampai usia 2 tahun, tetapi dapat dijumpai pula pada anak yang lebih

besar.5

Berikut tanda tanda PEM ringan dan sedang dilihat dari

pertumbuhan yang terganggu dapat diketahui melalui :5


10/30

10

1. Pertumbuhan linier berkurang atau berhenti,

2.

Kenaikan berat badan berkurang, terhenti, ada kalanya berat badan

kadang menurun,

3. Ukuran lingkar lengan atas menurun,

4. Maturasi tulang terlambat,

5.

Rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun,

6. Tebal lipat kulit normal atau mengurang,

7. Anemia ringan, diet yang menyebabkan PEM sering tidak mengandung

cukup zat besi dan vitaminvitamin lainnya,8. Aktivitas dan perhatian mereka berkurang jika dibandingkan dengan

anak sehat,

9. Kelainan kulit maupun rambut jarang ditemukan pada PEM ringan dan

sedang, akan tetapi adakalanya dapat ditemukan.

Pada PEM berat gejala klinisnya khas sesuai dengan defisiensi zat

tersebut. PEM berat ini terdiri dari marasmus, kwashiorkor dan gabungan

keduanya, marasmus kwasiokor.5

Secara klinis terdapat dalam 3 tipe PEM berat yaitu :5,14

1. Kwashiorkor, ditandai dengan :

a. Edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh,

b. Wajah sembab dan membulat,

c. Mata sayu,

d.

Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut danrontok,

e.

Cengeng, rewel dan apatis,

f. Pembesaran hati,

g.

Otot mengecil (hipotrofi),

h. Bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy

pavement dermatosis),

i.

Penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia.


11/30

11

2. Marasmus ditandai dengan :

a. Sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit,

b.

Wajah seperti orang tua (old man face),

c. Cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan

minimal/tidak ada,

d. Perut cekung,

e. Iga gambang,

f. Infeksi dan diare.S


12/30

12

3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan

marasmus.


13/30


14/30

14

Jika BB/TB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak

tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai

jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat,

paha, tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema12.

Anak anak dengan BB/U


15/30

15

a.7. Fasilitas tumbuh kejar

a.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro

a.9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

a.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

a. Mencegah dan mengatasi hipoglikemi

Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula

darah < 3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus

diberi makan atau larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk

rumah sakit15.

Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa

kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita

hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan15.

Tatalaksana15

- Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya

memungkinkan.


16/30


17/30

17

anak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau

perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila menggunakan

lampu listrik, letakkan lampu pijar 60 W dengan jarak 60 cm dari tubuh

anak.

- Beri antibiotik sesuai pedoman.

Pemantauan15

- Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36.5

C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam.

Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5 C- Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada

malam hari

- Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia

Pencegahan15

-

Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas

angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut

- Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap

kering

- Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi,

atau selama pemeriksaan medis)

-

Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat,

terutama di malam hari

- Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera

mungkin, sepanjang hari, siang dan malam.

c. Mencegah dan mengatasi dehidrasi

Diagnosis

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi

yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi

buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara

tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala


18/30

18

klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak

jelas, anggap dehidrasi ringan15

.

Tatalaksana15

- Jangangunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat

dengan syok.

-

Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat

disbanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

- Beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

- Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 510 ml/kgBB/jam berselang-selingdengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam.

Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja

yang keluar dan apakah anak muntah.

- Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam

- Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-

100ml setiap buang air besar, usia 1 th: 100 -200 ml setiap buang air

besar.

d. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit

Pemantauan

Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap

setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam

berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat

berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian15.

Periksalah15:

- frekuensi napas

-

frekuensi nadi

- frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

- frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan

mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah cekung mata dan

fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda


19/30

19

membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak

memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi,

sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.

Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat

5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian

cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.

Pencegahan15

Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan

pada anak dengan gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagaipengganti larutan oralit standar.

- Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI

- Pemberian F-75 sesegera mungkin

- Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.

Tatalaksana15

- Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium,

yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan

ke dalam F-75, F-100 atau ReSoMal

- Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi

- Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

e. Mengobati infeksi

Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam,

seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering

terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk

mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani

dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi

berat15.

Tatalaksana15

Berikan pada semua anak dengan gizi buruk:

- Antibiotik spektrum luas


20/30

20

- Vaksin campak jika anak berumur 6 bulan dan belum pernah

mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah

diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan.

- Tunda imunisasi jika anak syok.

Pilihan antibiotik spektrum luas

-

Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri Kotrimoksazol

per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari

- Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis

atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri: Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan

dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU,

jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap

6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari

DITAMBAH:

Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari.

- Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan

obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari

- Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis,

malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang

sesuai.

- Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit

malaria.

-

Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti

tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga

menderita tuberkulosis.

Pemantauan

Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan

pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum

membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak15.


21/30


22/30

22

- Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas

maupun rendah laktosa

- Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

- Energi: 100 kkal/kgBB/hari

- Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari

-

Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

- Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah

- F-75 yang ditentukan harus dipenuhi seperti di bawah ini:

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di

atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari. Jika jumlah petugas terbatas, beri

prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang

keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak

tiap 3 jam pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau

penunggu pasien15.

Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak

tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan

risiko kematian). Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal

tidak mencapai kebutuhan minimal (80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya

melalui NGT.Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini.15

Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak

perlu mendapat ekstra air/cairan.

Pemantauan

Hari ke : Frekuensi Volume/kgBB/pemberian Volume/kgBB/hari

1

2

3

5

6

dst

2 jam

3 jam

4 jam

11 ml

16 ml

22 ml

130 ml

130 ml

130 ml


23/30

23

Pantau dan catat setiap hari15:

Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan

Muntah

Frekuensi defekasi dan konsistensi feses

Berat badan.

h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah15:

Kembalinya nafsu makan Edema minimal atau hilang.

Tatalaksana

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula

tumbuh-kejar (F-100) (fase transisi)15:

Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75

selama 2 hari berturutan.

Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian

sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal

ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari.

Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang

dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan

F-100.

Setelah transisi bertahap, beri anak:

-

pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai

kemampuan anak)

- energi: 150-220 kkal/kgBB/hari

-

protein: 4-6 g/kgBB/hari.

Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan

anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak

mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-

terapeutik-siap-saji (ready to use therapeutic food = RUTF) yang


24/30

24

mengandung energi sebanyak 500 kkal/sachet 92g dapat digunakan pada

fase rehabilitasi.

Pemantauan

H indari terj adinya gagal jantung.

Amati gejala dini gagal jantung (nadi cepat dan napas cepat). Jika nadi

maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan naik 5x/menit dan nadi

naik 25x/menit), dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan

dengan jarak 4 jam berturut-turut, maka hal ini merupakan tanda bahaya(cari penyebabnya).

Lakukan segera15:

- kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam

- kemudian, tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut:

-

115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya

- 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya

- selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana

dijelaskan sebelumnya.

- atasi penyebab

Penilaian kemajuan

Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah taha

ptransisi dan mendapat F-10015:

Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan

Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam

gram/kgBB/hari

Jika kenaikan berat badan:

-

kurang (< 5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan penilaian ulang

lengkap

- sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan

terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi.

- baik (> 10 g/kgBB/hari).

i.

Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang


25/30

25

- ungkapan kasih sayang

-

lingkungan yang ceria

- terapi bermain terstruktur selama 1530 menit per hari

- aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat

- keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan,

memandikan, bermain)15

j. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan >80%) dapat dianggapanak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena

anak berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan

stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah15.

Berikan contoh kepada orang tua15:

-

Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta

frekuensi pemberian makan yang sering.

- Terapi bermain yang terstruktur

Sarankan:

- Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan

- Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus)

Pemulangan sebelum sembuh total

Anak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh.

Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor

risiko. Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan

perawatan lanjutan melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase

rehabilitasi serta untuk mencegah kekambuhan.15

Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil15:

Anak seharusnya:

telah menyelesaikan pengobatan antibiotik

mempunyai nafsu makan baik

menunjukkan kenaikan berat badan yang baik

edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang.


26/30

26

Ibu atau pengasuh seharusnya:

mempunyai waktu untuk mengasuh anak

memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis,

jumlah dan frekuensi)

mempunyai sumber daya untuk memberi makan anak. Jika tidak

mungkin, nasihati tentang dukungan yang tersedia.

Tindak lanjut bagi anak yang pulang sebelum sembuh

Jika anak dipulangkan lebih awal, buatlah rencana untuk tindak

lanjut sampai anak sembuh

15

: Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan local

untuk melakukan supervisi dan pendampingan.

Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan

kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi

penurunan berat badan, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit.

Langkah berikutnya adalah penggantian macronutrients yang

sebelumnya ditunda pemberiannya dalam 24 48 jam. Pemberian susu

formula merupakan pilihan. Pada awal dietetik, makanan diberikan sedikit

sedikit tetapi sering. Setelah satu minggu, intake kalori dinaikkan menjadi

175 kkal/kgBB/hari serta pemberian protein sebesar 4 gr/kgBB/hari. Selain

itu, dapat disertai dengan pemberian multivitamin, antara lain :15

Magnesium sulfat 0,4 mEq/kgBB/hari, intramuskular, selama 7 hari

Vitamin B kompleks diberikan selama 3 hari, bersama sama dengan

pemberian vitamin A, phosphorus, zinc, mangan, dan lainlain.

Tujuan penatalaksanaan ialah pemberian makanan yang adekuat,

mengobati penyakit defisiensi gizi dan non gizi (infeksi/infestasi) yang

menyertai PEM, serta mengobati komplikasi.15

1. Dietetik

A. Sasaran diit TKTP :

03 tahun : 150175 kcal/kgBB/hr + protein 35 g/kgBB/hr.


27/30

27

Lebih 3 tahun : 1,5 kali kebutuhan normal menurut umur.

B.

Pemberian makanan :

Secara bertahap ditingkatkan hingga mencapai sasaran.

Disesuaikan dengan toleransi pencernaan (intoleransi laktosa,

malabsorbsi lemak).

Pola makanan dalam bentuk mudah diterima sesuai umur dan berat

badan (dengan ekstra kalori + protein hewani atau nabati).

a.

Tahap-tahap pemberian makanan :

Minggu I (tahap stabilisasi) : TKTP atau 80%

kebutuhan normal.

Minggu II (tahap transisi) : 150% kebutuhan

normal.

Minggu III (tahap rehabilitasi) : 150 200%

kebutuhan normal.

b. Keadaan khusus :

Makanan per sonde. IVFD untuk dehidrasi berat.

Nutrisi parenteral

4. Suplementasi vitamin :

A. Vitamin A :

200.000 SI vitamin A (oily solution) per oral, atau 100.000 SI

vitamin A (water miscible solution) untuk anak > 1 tahun pada

hari

Rutin : 1500 SI per oral setiap hari.

Bila ada Xerophthalmia : 100.000 SI per oral (oily solution)

waktu pulang.

Khusus anak 612 bulan : 100.000 SI per oral.

Khusus anak 06 bulan : 50.000 SI per oral.

B.

Vitamin B kompleks :


28/30

28

2 x 1 tablet tiap hari. (Untuk kebutuhan metabolisme yang

meningkat maupun adanya defisiensi B kompleks penyerta).

5. Suplementasi mineral :

A. Potassium (K) :

o Untuk mengembalikan TBP (Total Body Potassium) yang hilang.

o Segera pada hari pertama per oral atau per infus.

o Dosis KCl : dengan diare 24 mEq/kg BB/hari, tanpa diare 12

mEq/KgBB/hari (N= 1,5 mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 75 mg).

o Pemberian 23 minggu (kontrol pemeriksaan elektrolit darah dan

EKG).

B. Magnesium (Mg) :

o Bersama dengan Potassium selama 23 minggu per oral.

o Dosis MgCl2: 23 mEq/kgBB/hari (N=200-300 mg/hari, 1 mEq

= 50 mg).

C.

Sodium (Na) :

o Tidak dilakukan suplementasi langsung dengan NaCl (N = 2

mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 60 mg)

o Makanan cair per oral atau infus tidak boleh mengandung Na

lebih dari 70 mEq/liter larutan.

D. Ferrum (Fe) :

o Untuk anemia defisiensi besi :

o

Dosis : 3 mg Fe elemental/kgBB/hari per oral.

o Diberikan 12 minggu setelah diare teratasi dan masukan protein

sudah memadai.

E. Calsium (Ca) :

o Hanya bila ada gejala klinik defisiensi.

o Dosis : 3 g/hari per infus (kecuali bila cairan mengandung Nabic) atau

per oral (Ca gluconas 10%).


29/30

29

IX. PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit ini baik, jika diatasi secepat mungkin.

Namun, terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi antara lain,

adanya infeksi berat, gagal tumbuh serta abnormalitas elektrolit yang berat

dapat memperburuk prognosis, bahkan dapat menyebabkan kematian.15


30/30

DAFTAR PUSTAKA

1. Malnutrisi. In: Ismael S, Alatas H, Akib A, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 1991. Hal. 163-169

2.

A Evawany. Kurang Energi Protein (Protein Energy Malnutrition).

Available from:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-

evawany.pdf

3. Scheinfeld. N.S. Protein-energy malnutrition [online]. 2010, Augustus 24

[cited on 2014, Juli 28]. Available from :http://emedicine.medscape.com/.

4. Morley J. E. Protein energy undernutrition [online]. 2007 June [cited on

2014, Juli 28]. Available from :http://www.merckmanual.com/

5. Adila. R. Kurang energi protein [online]. 2008 [cited on 2014, Juli 28].

6. Gunung MPH, I Komang. Dr (1999), Perjalanan Alamiah Penyakit Gizi

Kurang, Lab. Gizi, Jurusan IKM, FK UNUD, Denpasar

7.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2000), Pedoman Tata

Laksana Kurang Energi Protein Pada Anak di Rumah Sakit

Kabupaten/Kodya, Depkes RI Jakarta.

8.

Rabi Yaszero. Epidemiologi Penanggulangan Marasmus dan Mengenal

Kwashiorkor

9. Hidajat B, Irawan R, Hidjati S. Kurang Energi Protein (KEP)

http://pediatrik.com/pdt/07110-rswg255.html

10.Barbara Lukee (1984), Principles Of Nutrition and Diet Therapy, Little

Brown and Company, Boston Toronto.

11.

Rabinowtz, S.S. Marasmus [online]. 2009, May 20 [cited on 2014, Juli

28]. Available from :http://emedicine.medscape.com/

12.

Thomas, D.R. Undernutrition [online]. 2007, Augustus [cited on 2014,

Juli 2014]. Available from :http://merckmanual.com/

13.

Barness L.A. and Curran J.S. Nutrisi. Dalam : Nelson W.E, et all.

Nelson, ilmu kesehatan anak. Volume 1. Edisi 15. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2000. P. 211-3.

14.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Standar pelayanan medis kesehatan anak.

Makassar : SMF Anak RS.Dr. Wahidin Sudirohusodo. 2009. P.73-8

15.

World Health Organization. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah

Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di

Kabupaten /Kota. Jakarta; Bina Mulia. Hal 197-217.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-evawany.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-evawany.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-evawany.pdfhttp://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/http://www.merckmanual.com/http://www.merckmanual.com/http://www.merckmanual.com/http://pediatrik.com/pdt/07110-rswg255.htmlhttp://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/http://merckmanual.com/http://merckmanual.com/http://merckmanual.com/http://merckmanual.com/http://emedicine.medscape.com/http://pediatrik.com/pdt/07110-rswg255.htmlhttp://www.merckmanual.com/http://emedicine.medscape.com/http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-evawany.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-evawany.pdf

Protein Energi Malnutrition (Fix)

Documents