PROSEDUR PENERBITAN IZIN - …bagianhukumham.badungkab.go.id/uploads/LAMPIRAN... · Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala

1

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 35 TAHUN 2013 TANGGAL : 1 MEI 2013 TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG

PROSEDUR PENERBITAN IZIN

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6

1 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

1. Pemohon memperoleh informasipada petugas informasi

2. Pemohon mengajukan dokumenpermohonan kepada CS

3. CS melakukan verifikasi sesuaiketentuan yang berlaku

4. Setelah dokumen permohonandinyatakan lengkap dan benar, CSmelakukan registrasi kemudianmengajukan kepada Kepala Bidangserta memberikan resi tanda terimaberkas kepada pemohon.

5. Kepala Bidang menugaskan TimTeknis melakukan peninjauanlapangan

6. Tim Teknis membuat kajian/analisishasil peninjauan lapangan

1. Surat permohonan IMB;

2. Surat kuasa mengurus;

3. Surat pernyataan kebenarandokumen;

4. Informasi Tata Ruang (ITR);

5. Persetujaun prinsip dan DokumenLingkungan untuk permohonan :

a. Hotel;

b. Kondotel;

c. Rumah sewa:

d. Rumah kos;

e. Rumah toko;

f. Rumah perkantoran;

g. Restoran;

h. Salon kecantikan;

i. Bar;

j. Karaoke;

15 (lima belas hari) Struktur dan besaran tarif Retribusi ditetapkan berdasarkan:

a. Kegiatanpeninjauan disain dan pemantauan pelaksanaan pembangunan :

1. PembangunanBangunanGedung Baru: Lx lt x 1,00 xHSbg

2. Rehabilitasi/RenovasiBangunanGedung : L x lt xTK x HSbg

2


1 2 3 4 5 6

dilaporkan kepada Kepala Bidang.

7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala Badan

8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin.

9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon

11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

k. Sekolah;

l. Rumah sakit;

m. Klinik;

n. Kantor;

o. Gedung.

6. Dokumen Lingkungan untuk Pondok Wisata;

7. SPPL Untuk Bidang Usaha Perdagangan dengan luas bangunan dibawah 200 m2

8. Foto copy KTP (Passport/ Kitas untuk WNA)

9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp.6.000,00) yang diketahui Perbekel/ Lurah dan Camat setempat

10. Surat pernyataan kesanggupan

11. Surat pernyataan benar untuk rumah tinggal

12. Surat pernyataan benar memiliki hanya 1 (satu) rumah

13. Foto copy sertifikat/ akte jual beli/surat keterangan tanah yang sah sesuai ketentuan

14. Pendukung surat kuasa :

a. Kartu Keluarga/ KK;

3. Untuk bangunan gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaaksana sesuai nilai Rencana Anggaran Biaya / Kontrak

4. Pembangunan PrasaranaBangunan Gedung: L x I x 1,00 x HSpbg atau V x I x 1,00 x HSpbg atau P x I x 1,00 x HSpbg

5. Rehabilitasi Prasarana Bangunan Gedung : L x I x TK x HSpbg atau V x I x TK x HSpbg atau P x I x TK x HSpbg

6. Untuk prasarana bangunan

3


1 2 3 4 5 6

b. Silsilah;

c. Surat Keterangan Ahli Waris;

d. Surat Kuasa Waris

15. Surat kuasa mengatasnamakan IMB;

16. Foto copy pembayaran pajak PBB terakhir;

17. Akta Perusahaan/ Perjanjian Kerjasama (dengan perubahannya/ pemindahannya)

18. NPWP Perusahaan;

19. Surat Pernyataan/ pendukung lainnya :

- Surat dari pengemong Pura; Pekaseh/Subak; pengguna jalan bersama

20. IMB lama untuk permohonan ahli fungsi dan balik nama

Persyaratan Teknis :

1. Gambar/Sketsa Tanah untuk SHM lebih dari 1;

2. Gambar/Sketsa tanah diareal SHM dengan IMB-IMB yang telah dimiliki sebelumnya;

3. Gambar/Sketsa posisi tanah yang disewa (ditanda tangani kedua pihak);

gedung yang tidak dapat atau sulit dihitung luasnya, retribusi dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaksanaan sesuai Rancangan Anggaran Biaya atau Kontrak

7. Pembangunan menara telekomunikasi seluler dihitung sebesar 1,75 % dari biaya pelaksanaan sesuai RAB

b. pengawasan pembangunan bangunan meliputi :

1. Perubahan Fungsi dengan besaran tariff retribusi sebesar 10 % dari

4


1 2 3 4 5 6

4. Gambar peta lokasi;

5. Gambar site plan;

6. Gambar denah plan;

7. Gambar denah;

8. Gambar rencana tampak (depan; samping);

9. Gambar potongan (memanjang; memendek);

10. Gambar struktur (portal; detail pembesian);

11. Perhitungan Struktur untuk Bangunan Lantai 3 Keatas;

12. Gambar septick tank ;

13. Gambar pagar;

14. Gambar-gambar agar ditandatangani arsitek dan konstruktur;

15. Ukuran kertas minimal A3 atau Ao, untuk bangun/tanah dengan ukuran besar;

16. Gambar-gambar dalam skala standar (1:100; 1:200)

17. Bangunan komersial agar menyampaikan soft copy gambar;

18. Gambar mengedepankan kearifan lokal (arsitektur Bali);

19. Berkas permohonan rangkap 2 (dua)

retribusi IMB

2. Sertifikasi Laik Fungsi (SLF)

5


1 2 3 4 5 6

2 Izin Usaha Pertambangan (IUP)

- mineral bukan logam; dan

- batuan skala kecil.

1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi

2. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS

3. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku

4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.

5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan lapangan

6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang.



1. Peta situasi wilayah pertambangan dengan skala 1 : 1000 atau lebih kecil

2. Peta rencana tambang skala 1 : 1000 atau lebih kecil

3. Bukti kepemilikan tanah

4. Bukti pembayaran PBB tahun terkahir

5. Pernyataan tidak keberatan dari pemegang hak atas tanah

6. Pernyataan tidak keberatan dari para penyanding atas rencana kegiatan penambangan

7. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau AMDAL

8. Foto copy KTP bagi perorangan atau Akta Perusahaan bagi perusahaan berbadan hokum

9. Uang jaminan reklamasi

Permohonan Surat Ijin Pertambangan Daerah (SIPD) Penyelidikan Umum :

15 (lima belas hari)

6


1 2 3 4 5 6




1. Peta wilayah

2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan

3. Uang jaminan kesungguhan

4. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan public

Permohonan SIPD Eksplorasi :

1. Peta wilayah


3. Uang jaminan kesungguhan

4. Laporan lengkap penyelidikan umum

5. Rencana kerja dan biaya

Permohonan SIPD Eksploitasi :

1. Peta wilayah


3. Laporan lengkap eksploitasi

4. Laporan studi kelayakan

5. Laporan analisa mengenai Dampak

7


1 2 3 4 5 6

Lingkungan (AMDAL)

6. Uang jaminan reklamasi

Permohonan SIPD Pengolahan dan pemurnian :

1. Rencana teknis pengolahan dan pemurnian

2. Laporan Amdal

3. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIP Eksploitasi

Permohonan SIPD pengangkutan dan penjualan :

1. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang SIPD eksploitasi

2. Laporan kegiatan

3. Rencana kerja

8


1 2 3 4 5 6

3 Izin Pengeboran Air Tanah Sekala Kecil









9. Kepala Bidang menugaskan Tim

1. Peta situasi pengeboran dengan skala 1:10.000

2. Peta topografi skala 1:50.000

3. Rencana Konstruksi Pengambilan Air Tanah

4. Photo copy Surat Izin Perusahanan Pengeboran

5. Photo copy KTP

6. Photo copy bukti outentik kepemilikan tanah

7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO

8. Informasi mengenai pengeboran air tanah

9. Kontrak/ perjanjian pengeboran air tanah

10. Rekomendasi teknis dari Pemerintah Provinsi Bali


9


1 2 3 4 5 6

Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku



4 Izin Pengambilan Air Tanah Sekala Kecil





1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali

2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum

3. Photo copy KTP


5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL

6. Surat pernyataan sanggup memasang meteran air

7. Salinan/ photo copy persetujuan


10


1 2 3 4 5 6







11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus

prinsip/ IMB/ HO


9. Hasil analisa kimia air yang terakhir

10. Peta situasi/ denah lokasi

11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)


11


1 2 3 4 5 6

melampirkan bukti pembayaran).

5 Izin Pengambilan Air Permukaan Sekala Kecil









1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur Gali

2. Photo copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum

3. Photo copy KTP


5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL

6. Surat pernyataan sanggup memasang meteran air

7. Salinan/ photo copy persetujuan prinsip/ IMB/ HO


9. Hasil analisa kimia air yang terakhir

10. Peta situasi/ denah lokasi

11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



12


1 2 3 4 5 6




6 Izin Pemasaran Jenis-Jenis Bahan Bakar Khusus (BBK) untuk Mesin 2 (dua) langkah




4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy NPWP

5. Surat Persetujuan Prinsip

6. IMB

7. Surat Ijin Tempat Usaha / Hinder Ordonantie (SITU/HO)

8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)


13


1 2 3 4 5 6

berkas kepada pemohon.







11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon

dan TDP

9. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku

14


1 2 3 4 5 6

(khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

7 Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas Bekas








8. Kepala Badan menugaskan untuk membuat Surat Izin/Surat

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy NPWP

5. Surat persetujuan prinsip

6. IMB

7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder Ordonantie (SITU/HO)

8. SIUP dan TDP

9. Rekomendasi dari perusahan pemegang ijin pengolahan pelumas bekas


15


1 2 3 4 5 6

Penolakan Izin.




8 Izin Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas atau Pelumas




4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5. Surat Persetujuan prinsip

6. Ijin Mendirikan Bangunan

7. Foto copi SITU/HO

15 (lima belas hari) Tidak dikenakan biaya

16


1 2 3 4 5 6

serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.







11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan

8. Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP)

9. Tanda daftar perusahaan

10. Rekomendasi dari Perusahaan Penyedia Bahan Baku

17


1 2 3 4 5 6

menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

9 Izin Sub. Agen/Sub. Distributor Bahan Bakar Minyak dan/atau Gas dan atau Pelumas








8. Kepala Badan menugaskan untuk

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5. Ijin Mendirikan Bangunan

6. Foto copi SITU/HO

7. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

8. Tanda Daftar Perusahaan

9. Rekomendasi dari Agen/ Distributor Bahan Bakar Minyak.


18


1 2 3 4 5 6

membuat Surat Izin/Surat Penolakan Izin.




10 Izin Pendirian SPBU 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi


3. CS melakukan verifikasi sesuai

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy NPWP


19


1 2 3 4 5 6

ketentuan yang berlaku







10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin


6. IMB


8. SIUP dan TDP

9. Rekomendasi dari Agen/Distributor Bahan Bakar Minyak

20


1 2 3 4 5 6

serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon


11 Izin Pendirian Depot Lokal






6. Tim Teknis membuat kajian/analisis hasil peninjauan lapangan

1. Data perusahaan

2. Peta lokasi

3. Foto copy KTP

4. Foto copy NPWP


6. IMB


8. Rekomendasi dari perusahaan penyedia bahan baku


21


1 2 3 4 5 6







12 Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)


2. Pemohon mengajukan dokumen

1. Foto Copy SBU (Sertifikat Badan Usaha) dilegalisir

2. Foto Copy NPWP 3. Rekaman Ijasah Semua Personil 4. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)


22


1 2 3 4 5 6

permohonan kepada CS








5. Akte Pendirian / Perubahan Perusahaan

6. Foto Direktur ukuran 4X6 @ 2 lbr 7. Surat Pernyataan Tenaga

Administrasi (Pegawai Tetap Perusahaan)

8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan

9. Rekaman SKA/SKT 10. Foto Copy KTP 11. Rekaman Pengesahan dari Menteri

Kehakiman (untuk PT.)

12. Foto Copy IUJK asli bagi yang memperpanjang IUJK

23


1 2 3 4 5 6



13 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dan Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)






6. Tim Teknis membuat kajian/analisis

1. Melampirkan isian blanko permohonan

2. KTP yang masih berlaku

3. Gambar lokasi tempat usaha

4. Uaraian kegiatan usaha

5. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga menyebelah (penyanding)

6. Persetujuan Prinsip dari pejabat yang berwenang atas kegiatan usaha yang berdasarkan ketentuan yang berlaku wajib untuk mendapatkan persetujuannya

7. Dokumen Amdal yang telah disahkan dan/atau UKL/UPL bagi kegiatan usaha yang tidak wajib Amdal namun berpotensi menimbulkan dampak

15 (lima belas hari) a. Tempat usaha / kegiatan seluas 0-200 m2 Rp. 100 (seratus Rupiah)/m2

b. Tempat Usaha/ kegiatan seluas 201-500 m2 Rp. 250 (dua ratus lima puluh ribu

rupiah)/ m2

c. Tempat usaha/ kegiatan seluas 501-1000m2 Rp. 400 (empat ratus

rupiah)/ m2

d. Tempat usaha/

24


1 2 3 4 5 6

hasil peninjauan lapangan dilaporkan kepada Kepala Bidang.






terhadap lingkungan

8. Tanda bukti status tanah yang dipakai

9. IMB dengan gambar site plan dan denah plan yang disahkan

10. Surat keterangan WNI (bagi warga keturunan asing)

11. Neraca perusahaan

kegiatan seluas lebih dari 1000m2

dikenakan retribusi setinggi-

tingginya Rp. 5.000.000 (lima

Juta Rupiah)

14 Izin Tanda Daftar Ulang (TDU)



1. Fc SITU/HO

2. Fc IMB dengan lampiran site plan dan denah plan yang telah


25


1 2 3 4 5 6









disahkan oleh Dinas Cipta Karya

3. Fc Surat Ijin Usaha

4. Fc Status Tanah yang digunakan tempat usaha

5. Fc Dokumen UKL/UPL yang direkomendasikan oleh BLH

6. Fc KTP

7. Fc Akte pendirian Perusahaan (bagi Usaha yang Berbadan Hukum)

8. Fc Surat Keterangan Lunas Pajak dari Dinas Pendapatan Daerah

26


1 2 3 4 5 6



15 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3)







1. Keterangan Lokasi

2. Jenis limbah yang akan dikelola

3. Jumlah Limbah B3

4. Karakteristik limbah B3 yang akan dikelola

5. Tata letak penempatan limbah di tempat [penyimpanan sementara

6. Desain konstruksi tempat penyimpanan

7. lay out kegiatan

8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah

9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/ penimbun


27


1 2 3 4 5 6







limbah

10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan

11. perlengkapan sistem tanggap darurat

12. tata letak saluran drainase

13. lingkup area pengumpulan

16 Izin Pemanfaatan/ Pembuangan Limbah Cair ke Media



1. KTP Penanggungjawab usaha

2. FC Akte Perusahaan (yg berbadan


28


1 2 3 4 5 6

Lingkungan permohonan kepada CS








hukum)

3. Fc hasil pengujian kualitas air limbah

4. Nota perhitungan desain teknis IPAL

5. Gambar alur air limbah dari proses produksi sampai titik pembuangan ke sumber air

6. AMDAL, UKL, UPL

7. rekomendasi dari menteri untuk permohonan pemanfaatan air limbah tertentu yang spesifik

8. keterangan tentang lokasi out let air olahan limbah

9. sumber air yang digunakan

10. debit out let air limbah

11. waktu pembuangan air limbah

12. perizinan yang dimiliki

29


1 2 3 4 5 6



17 Izin Pengusaha Menara Telekomunikasi Terpadu

1. Disesuaikan dengan persyaratan Pelelangan

1. Disesuaikan dengan persyaratan Pelelangan


18 Izin Operasional Menara Telekomunikasi




4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS

1. Rekomendasi ketinggian tower yang diperbolehkan

2. Surat kuasa yang sah dari perusahaan apabila diurus oleh pihak lain

3. Bukti kepemilikan tanah

4. Surat kerelaan atau perjanjian, penggunaan/ pemanfaatan/sewa tanah/ lahan


30


1 2 3 4 5 6

melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.







11. Kepala Bidang memerintakan

5. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga masyarakat apbila terjadi kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut

6. Surat kesanggupan membongkar tower apabila sudah tidak dimanfaatkan atau habis masa perizinannya sesuai dengan UU yang berlaku

7. IMB menara

8. Gambar teknis

9. Surat kesanggupan untuk memakai menara telekomunikasi secara terpadu

10. Surat kontrak kerjasama dari 2 (dua) operator atau lebih

31


1 2 3 4 5 6

petugas khusus untuk meregister Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

19 Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Umum







7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil kajian/analisis kepada Kepala

1. NPWP

2. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi

3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

4. SITU

5. Daftar kendaraan yang dimiliki atau dikuasai minimal 5 (lima) kendaraan bermotor

6. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor/garase (bermaterai Rp. 6.000,00)

7. Surat pernyataan bersedia melaporkan hasil kegiatan usahanya secara berkala setiap bulan (materai Rp. 6.000,00)

8. Surat pernyataan bersedia melaporkan segala perubahan yang meliputi pindah alamat, ganti nama pimpinan dan jumlah sarana

Tidak dikenakan biaya

32


1 2 3 4 5 6

Badan





angkutnya (materai Rp. 6.000,00)

20 Izin Trayek Angkutan Umum




1. Melampirkan surat permohonan Ijin Trayek Angkutan

2. Akte pendirian perusahaan/koperasi

3. Salinan ijin usaha angkutan

4. Daftar rencana armada yang akan melayani jalur trayek yang dilengkapai


33


1 2 3 4 5 6







10. Kepala Badan menandatangani Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat

dengan foto copy STNK dan buku uji/faktur

5. Memiliki tempat penyimpan kendaraan

6. Pada Trayek yang dimohon masih memungkinkan untuk penambahan jumlah kendaraan

34


1 2 3 4 5 6

kepada pemohon


21 Izin Penyelenggaraan Parkir di Tepi Jalan Umum







1. Identitas pemohon

2. Gambar lokasi tempat parker

3. Memiliki NPWP

4. memiliki akte pendirian perusahaan untuk pemohon yang berbentuk badan hukum Indonesia/ Tanda Jati Diri untuk warga negara Indonesia

5. Memiliki Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

6. memiliki/menguasai areal tanah yang luasnya sesuai dengan rencana kapasitas parker kendaraan yang akan disediakan

15 (lima belas hari) 1. Sepeda motor sebesar Rp.

1.000,00 per kendaraan setiap

parker

2. Kendaraan penumpang roda empat (sedan,

suburban, pick up dan Jeep) sebesar

Rp. 2.000,00 per kendaraan setiap

parker

3. Kendaraan roda lebih dari empat (truck engkel,

mikrobus, mobil box) sebesar Rp.5.000,00

per kendaraan setiap parker

35


1 2 3 4 5 6






4. Kendaraaan bus besar dan truck

sebesar Rp.10.000,00 setiap

parkir.

Tarif Retribusi Tempat Khusus

Parkir :

1. Sepeda Motor:

a. Parkir sebesar Rp.1.000,00

b. Parkir harian sebesar Rp.5.000,00

2. Mobil Penumpang


b. Parkir harian sebesar

Rp.12.000,00

3. Truck Engkel, microbus (roda

empat)


b. Parkir harian

36


1 2 3 4 5 6

sebesar Rp.20.000,00

4. Truck, Bus besar

(roda enam atau lebih)


b. Parkir harian sebesar

Rp.30.000,00

22 Izin Usaha Warnet, Warsel, Perfilm, Telekomunikasi Perdesaan dan Wartel





5. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis melakukan peninjauan

1. Mengambil formulir permohonan yang telah disiapkan di BPPT

2. Melengkapi persyaratan yang telah tercantum pada permohonan yaitu :

a. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku

b. Mengisi pernyataan taat pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bermaterai 6000

c. Menandatangani pernyataan masing-masing penyanding di sebelahnya dan di depan serta


37


1 2 3 4 5 6

lapangan







belakangnya

d. Pas foto dengan ukuran 4x6 dua buah

a.

38


1 2 3 4 5 6

23 Izin Pelayanan Medik Dasar

a. Klinik Pratama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi








1. SuratPermohonan

2. Surat rekomendasidari Dinas

Kesehatan Kabupaten Badung

3. Foto copy AkteBadan Usaha yang

sudah dilegalisir

(kecualiuntukkepemilikanperorangan)

4. Penanggungjawabadalahdokterumum

5. Surat Persetujuan Lokasi dari

pemerintah daerah setempat.

6. Bukti hak kepemilikan atau

penggunaan tanah atau izin

penggunaan bangunan untuk

penyelenggaraan kegiatan bagi milik

pribadi atau surat kontrak minimal

5(lima) tahun.

7. Dokumen UKL dan UPL

8. Profil Klinik meliputi: struktur

organisasi kepengurusan, tenaga


39


1 2 3 4 5 6

Penolakan Izin.




kesehatan,saranadan prasarana,

peralatan serta pelayanan yang

diberikan.

9. MOU sampah medis

10. SIP dan SIK bagi pegawai yang

bekerja di Klinik.


sebagai penanggungjawab.

12. Denah bangunan

13. Peta lokasi

b. Klinik Utama 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi




1. Surat Permohonan

2. Surat rekomendasi dari Dinas

Kesehatan Kabupaten Badung

3. Foto copy Akte Badan Usaha yang

sudah di legalisir (kecuali untuk

kepemilikan perorangan)

4. Penanggungjawab adalah dokter

spesialis


40


1 2 3 4 5 6









5. Surat Persetujuan Lokasi dari

pemerintah daerah setempat.

6. Bukti hak kepemilikan atau

penggunaan tanah atau izin

penggunaan bangunan untuk

penyelenggaraan kegiatan bagi milik

pribadi atau surat kontrak minimal 5

(lima) tahun.

7. Dokumen UKL dan UPL

8. Profil Klinik meliputi: struktur

organisasi kepengurusan, tenaga

kesehatan,saranadan prasarana,

peralatan serta pelayanan yang

diberikan.

9. MOU sampah medis

10. SIP dan SIK bagi pegawai yang

bekerja di Klinik.


sebagai penanggung jawab.

12. Denah bangunan

41


1 2 3 4 5 6


13. Petalokasi

24 Izin Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan)

a. Rumah Sakit Type C






1. Surat permohonan pemilik bermaterai Rp.6000

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

3. Rekomendasi dari Bupati / Walikota

4. Proposal tentang pendirian Rumah Sakit

5. Studi Kelayakan tentang Rumah Sakit

Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan

Analisa keuangan

Program fungsi


42


1 2 3 4 5 6

lapangan







Kebutuhan ruang

Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkannya

Rencana kelas Rumah Sakit

6. Denah dan Master Plan Rumah Sakit Serta Keterangan secara rinci

7. Salinan /Foto copy yang sah akte notaris pendirian yayasan atau badan Hukum pemohon

8. Ijin Undang undang gangguan (HO)

9. Dokumen AMDAL

10.Salinan/ foto copy yang sah sertifikat tanah

11. Ijin lokasi dari Pemda Setempat

12.Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

13.Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

14.Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan Perundang Undangan yang berlaku dalam bidang penyelenggaraan Rumah Sakit

43


1 2 3 4 5 6

b. Rumah Sakit Type D










1. Surat permohonan pemilik bermaterau Rp.6000

2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku di bidang kesehatan

3. Dokumen AMDAL

4. Foto Copy Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit

5. Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)

6. Ijin mendirikan bangunan (IMB)

7. Rekomendasi dari :

Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota

PERSI

Bupati/ Wali Kota

8. Struktur Organisasi

9. Daftar Ketenagaan medis, paramedis dan non medis

10. Hasil Pemeriksaan Air minum (6 bulan terakhir)

11. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis


44


1 2 3 4 5 6




12. Daftar tariff pelayanan medis terbaru

13. Daftar isian untuk mendirikan Rumah Sakit

14. Denah :

Denah situasi

Denah Bangunan

Denah jaringan listrik

Denah air dan air limbah

15. 14.Akte notaris pendirian badan Hukum

16. Sertifikat tanah

17. Instrumen Self Assesment dan POA Akreditasi

18. Surat perjanjian kerja sama tentang pengolahan sampah medis

19. Pada pelayanan medik dasar Minimal ada 4 orang dokter Umum dan 1 orang Dokter Gigi sebagai tenaga tetap, yang mempunyai SIP

20. Pada pelayanan medik spesialis dasar harus ada masing masing minimal 1 orang Dokter Spesialis dari 2 (dua) jenis pelayanan spesialis dasar dengan 1 (satu) orang dokter

45


1 2 3 4 5 6

spesialis sebagai tenaga tetap yang mempunyai SIP

21. Jumlah tempat tidur minimal 50 buah

25 Izin Pelayanan Medik Penunjang

a. Laboratorium Klinik 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi






1. Permohonan model AP-1 bermaterai Rp.6000,- yang telah diisi pemohon

2. Fotocopy kartu identitas diri/potocopy akte pendirian badan.

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP.

4. Gambar peta lokasi

5. Gambar denah bangunan.

6. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (formulir A2)

7. surat peryataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.

8. surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis.

9. surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (formulir A3)

10. pas foto 4 x 6 = 2 lembar


46


1 2 3 4 5 6







11. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)

12. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)

b. Laboratorium Kesehatan Masyarakat



1. Foto copy kartu identitas diri/foto copy akte pendirian badan

2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan dengah bangunan


47


1 2 3 4 5 6









yang diusulkan

3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab

4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis

5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

6. Data kelengkapan bangunan

7. Data kelengkapan peralatan

48


1 2 3 4 5 6



26 Izin Penggalian Jalan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi






1. Gambar lokasi dan gambar detail

2. Rencana kerja /time schedule

3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

4. Surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai

5. Foto awal

6. Rekomendasi lurah/kades setempat

7. Jaminan perbaikan dalam pelaksanaan pekerjaan


49


1 2 3 4 5 6







27 Ijin Pemancangan Tiang



1. Gambar lokasi dan gambar detail

2. Rencana kerja /time schedule


50


1 2 3 4 5 6









3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

4. Surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai

5. Foto awal

6. Rekomendasi lurah/kades setempat

7. Jaminan perbaikan dalam pelaksanaan pekerjaan

51


1 2 3 4 5 6



28 Izin Merubah Bentuk Trotoar







1. Surat Permohonan Ijin

2. Pernyataan sanggup memperbaiki kerusakan (materai Rp.6.000,00).

3. Rekomendasi Penempatan Jaringan Utilitas dari Dinas Bina Marga dan Pengairan Kab. Badung

4. Foto Copy Jaminan Pelaksanaan untuk permohonan Ijin Penempatan jaringan utilitas


52


1 2 3 4 5 6







29 Izin Reklame Insidentil 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi


1. Photo gambar produk yg akan disajikan

2. Surat kesepakatan dengan pemilik

15 (lima belas hari) Biaya dihitung dengan

memperhatikan

53


1 2 3 4 5 6









persil atau bangunan

3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan yang sejenisnya

4. Fc NPWP

5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 untuk memproses permohonan ijin reklame

6. Foto copy IMB jika menempel atau diatas bangunan

7. Gambar situasi titik reklame

8. Photo bangunan jika reklame diselenggarakan menempel atau diatas bangunan

9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1 muka ukurannya diatas 10 meter persegi harus dilengkapi dengan Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMBR)

10. melampirkan RAB pembuatan reklame;

lokasi, jenis, jangka waktu dan ukuran

reklame

54


1 2 3 4 5 6



30 Izin Reklame Non Insidentil







1. Photo gambar produk yg akan disajikan

2. Surat kesepakatan dengan pemilik persil atau bangunan

3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan yang sejenisnya

4. Fc NPWP

5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 untuk memproses permohonan ijin reklame

6. Foto copy IMB jika menempel atau diatas bangunan

7. Gambar situasi titik reklame

8. Photo bangunan jika reklame diselenggarakan menempel atau

15 (lima belas hari) Biaya dihitung dengan

memperhatikan lokasi, jenis, jangka waktu dan ukuran

reklame

55


1 2 3 4 5 6







diatas bangunan

9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1 muka ukurannya diatas 10 meter persegi harus dilengkapi dengan Ijin Mendirikan Bangunan Reklame (IMBR)

10. melampirkan RAB pembuatan reklame;

31 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



1. Copy akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum

2. Copy Surat Keputusan Pengesahan


56


1 2 3 4 5 6









Badan Hukum dan Menteri Kehakiman bagi Perseroan Terbatas (PT) dan pengesahan dari Pengadilan Negeri bagi Persekutuan Komandikter (CV)

3. SITU/HO/Surat Keterangan tempat usaha dari Desa/Lurah diketahui Camat setempat bagi micro usaha

4. Foto copy pemilik/direktur /penanggung jawab perusahaan

5. Copy NPWP perusahaan

6. Neraca perusahaan

7. Kartu KK Bagi Penanggung Jawab Wanita

8. Melampirkan blanko permohonan yang telah diisi

9. Rekomendasi dari instansi teknis bila perlu/ dibutuhkan

10. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang pengurusan SIUPnya di luar pemilik/penanggung jawab/direktur utama

11. Pas photo berwarn ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lbr

57


1 2 3 4 5 6



32 Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)







1. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum

2. SIUP atau Surat Ijin Tetap Hotel dan Restauran dari Menteri Pariwisata/Ketua Badan Penanaman Modal

3. Surat Ijin Toko Bebas Bea dari Menkeh Apabila Duty Free Shop

4. KTP Direktur/Pemilik/ Penanggungjawab

5. NPWP

6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

7. SITU khusus mikol bagi pengecer

8. Daftar nilai investasi dai luar tanah dan


58


1 2 3 4 5 6







bangunan

9. Melampirkan surat permohonan (SP SIUP-MB) yang sudah diisi

10. Rencana/daftar nama minuman beralkohol menurut jenis dan type yang akan dijual

Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lbr

33 Izin Usaha Industri 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi


1. Surat Izin Tempat Usaha (HO) 1 (satu) lbr/ Ket. Lingkungan

2. Akte Notaris, bila perusahaan


59


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum 1 (satu) lbr

3. Foto copy KTP (WNI Ket. Asing) 1 (satu) lbr

4. Daftar mesin/peralatan dan bahan baku 1(satu) lbr

5. Daftar nama karyawan 1 (satu) lbr

6. NPWP 1 (satu) lbr

7. Pas foto 3 x 4 cm 2 (dua) lembar

8. Materai Rp. 6.000,00 4 (empat) bh

9. Surat Tanah/ Kontrak/ Keterangan lainnya

10. Salinan UKL/UPL atau SPPL

11. Map Snelhecter plastik

12. Denah lokasi

Surat Kuasa (apabila menggunakan jasa konsultan)

60


1 2 3 4 5 6



34 Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T)







1. Foto Copy KTP

2. Copy Akte Pendirian Perusahaan

3. Copy Sertifikat Kepemilikan Lahan atau Bukti Penguasaan Lahan

4. Informasi Tata Ruang

5. Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat yang Telah disahkan

6. Copy Persetujuan Prinsip Membangun

7. Copy Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

8. Copy Surat ijin Tempat Usaha (SITU) dan Copy Surat Ijin Undang-undang Gangguan (HO)


61


1 2 3 4 5 6







9. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang Telah Disahkan oleh SKPD terkait yang membidangi

10. Copy rekomendasi UKL/UPL atau Amdal dari Instansi Teknis

11. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi peraturan Per- Undang-undangan.

12. Copy IUPP bagi Pasar Tradisional yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan

35 Izin Usaha Toko Modern (IUTM)



1. Foto Copy KTP



62


1 2 3 4 5 6

















11. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi peraturan Per- Undang-undang


63


1 2 3 4 5 6



36 Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)







1. Foto Copy KTP









64


1 2 3 4 5 6









11. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi peraturan Per- Undang-undang


37 Tanda Daftar Industri (TDI)



1. Surat Izin Tempat Usaha (HO) 1 (satu) lbr/ Ket. Lingkungan

2. Akte Notaris, bila perusahaan

15 (lima belas hari) a. Tanda Daftar Industri (TDI) sebesar Rp.

65


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum 1 (satu) lbr

3. Foto copy KTP (WNI Ket. Asing) 1 (satu) lbr

4. Daftar mesin/peralatan dan bahan baku 1(satu) lbr

5. Daftar nama karyawan 1 (satu) lbr

6. NPWP 1 (satu) lbr

7. Pas foto 3 x 4 cm 2 (dua) lembar

8. Materai Rp. 6.000,00 4 (empat) bh

9. Surat Tanah/ Kontrak/ Keterangan lainnya

10. Salinan UKL/UPL atau SPPL

11. Map Snelhecter plastik

12. Denah lokasi

50.000,00

b. Daftar ulang TDI sebesar Rp. 25.000,00

66


1 2 3 4 5 6



38 Izin Pemotongan Ternak :

a. Izin Pemotongan Unggas






1. Foto copy KTP yang masih berlaku

2. Surat Keterangan tempat pemotongan/penjualan dari Kepala Rumah Potong Hewan (RPH) Mambal

3. Surat Ketarangan Dokter Pemerintah

4. Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan yang berlaku

5. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lbr

6. Surat pernyataan para penyanding

15 (lima belas hari) Retribusi sebesar Rp.30.000,00/3 Th

67


1 2 3 4 5 6

Teknis melakukan peninjauan lapangan







68


1 2 3 4 5 6

b. Izin Pemotongan Babi, Kambing dan Domba

















69


1 2 3 4 5 6




c. Izin Pemotongan Sapi, Kerbau dan Kuda












70


1 2 3 4 5 6








71


1 2 3 4 5 6


39 Izin Usaha Daging :

a. Izin Penjualan/ Pengeceran Daging















15 (lima belas hari) Retribusi sebesar Rp. 30.000,00/3 Th

72


1 2 3 4 5 6





b. Izin Pasar Swalayan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi



4. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian





5. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak


73


1 2 3 4 5 6

mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.







11. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister

3 (tiga) lbr


74


1 2 3 4 5 6

Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

40 Izin Penampungan, Penggaraman, Pengeringan Kulit, Tulang, Bulu Ternak














15 (lima belas hari) Retribusi sebesar Rp. 60.000/3 Th

75


1 2 3 4 5 6





41 Izin Angkutan Daging 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi








15 (lima belas hari) Retribusi sebesar Rp. 30.000,00/3 Th

76


1 2 3 4 5 6











77


1 2 3 4 5 6


42 Bidang Usaha Perjalanan Wisata :

a. Biro Perjalanan Wisata (BPW)







1. Foto copy KTP atau surat keterangan domisili

2. Akte pendirian badan usaha beserta perubahannya apabila ada, bagi yang berbadan hukum

3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak atas tanah

4. Foto copy persetujuan prinsip/rekoemndasi prinsip

5. Foto copy rekomendasi dokumen lingkungan hidup (AMDAL/UKL/UPL/ DPL)

6. Foto copy IMB

7. Foto copy surat izin tempat usaha

8. Foto copy izin undang-undang gangguan (SITU/ HO)


78


1 2 3 4 5 6






b. Agen Perjalanan Wisata







79


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



80


1 2 3 4 5 6



43 Bidang Usaha Penyedia Akomodasi

a. Hotel :

- Hotel Bintang 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











81


1 2 3 4 5 6

Teknis melakukan peninjauan lapangan







6. Foto copy IMB



82


1 2 3 4 5 6

- Hotel Non Bintang 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi














6. Foto copy IMB




83


1 2 3 4 5 6




b. Bumi Perkemahan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi








5. Foto copy rekomendasi dokumen lingkungan hidup (AMDAL/UKL/UPL/


84


1 2 3 4 5 6








DPL)

6. Foto copy IMB



85


1 2 3 4 5 6


c. Persinggahan Karavan














6. Foto copy IMB




86


1 2 3 4 5 6




d. Villa 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi










87


1 2 3 4 5 6









DPL)

6. Foto copy IMB



88


1 2 3 4 5 6


e. Akomodasi lain :

- Kondotel (Kondominium Hotel)













6. Foto copy IMB




89


1 2 3 4 5 6





- Rumah Sewa 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi







4. Foto copy persetujuan


90


1 2 3 4 5 6









prinsip/rekoemndasi prinsip


6. Foto copy IMB



91


1 2 3 4 5 6


44 Izin Usaha Makanan dan Minuman

a. Restauran 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB




92


1 2 3 4 5 6






b. Rumah Makan 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi






93


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



94


1 2 3 4 5 6



c. Bar/Rumah Minum 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB




95


1 2 3 4 5 6







d. Cafe 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi



2. Akte pendirian badan usaha beserta perubahannya apabila ada, bagi yang


96


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



97


1 2 3 4 5 6



e. Pusat Jajanan Makanan












6. Foto copy IMB


8. Foto copy izin undang-undang


98


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

f. Jasa Boga 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi



2. Akte pendirian badan usaha beserta


99


1 2 3 4 5 6









perubahannya apabila ada, bagi yang berbadan hukum




6. Foto copy IMB



100


1 2 3 4 5 6



45 Izin Usaha Jasa Kawasan Pariwisata












6. Foto copy IMB




101


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

46 Izin Usaha Jasa Transportasi

102


1 2 3 4 5 6

a. Angkutan Jalan Wisata















6. Foto copy IMB




103


1 2 3 4 5 6




b. Angkutan Kereta Api Wisata











104


1 2 3 4 5 6








DPL)

6. Foto copy IMB



105


1 2 3 4 5 6


c. Angkutan Sungai dan Danau Wisata














6. Foto copy IMB




106


1 2 3 4 5 6




d. Angkutan Laut Domestik Wisata











107


1 2 3 4 5 6









DPL)

6. Foto copy IMB



108


1 2 3 4 5 6


e. Angkutan Laut Internasional Wisata














6. Foto copy IMB




109


1 2 3 4 5 6

Penolakan Izin.




47 Izin Usaha Daya Tarik Wisata

- Pengelolaan Daya Tarik Wisata

1) Pengelolaan Permandian Air Panas Alami






110


1 2 3 4 5 6








10. Kepala Badan menandatangani

berbadan hukum




6. Foto copy IMB



111


1 2 3 4 5 6

Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon


2) Pengelolaan Berwujud Keadaan Alam Flora dan Fauna












6. Foto copy IMB




112


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

3) Agro Wisata 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi





113


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



114


1 2 3 4 5 6



48 Izin Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi :

a. Gelanggang Olah Raga

1) Lapangan Golf 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi









115


1 2 3 4 5 6











6. Foto copy IMB



116


1 2 3 4 5 6


2) Rumah Bilyard 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB




117


1 2 3 4 5 6





3) Gelanggang Renang










118


1 2 3 4 5 6











6. Foto copy IMB



119


1 2 3 4 5 6


4) Lapangan Tenis 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB




120


1 2 3 4 5 6

Badan





5) Gelanggang Bowling






3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak


121


1 2 3 4 5 6








atas tanah



6. Foto copy IMB



122


1 2 3 4 5 6

kepada pemohon


6) Lapangan Futsal 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB




123


1 2 3 4 5 6






7) Gelanggang Ice Syting







124


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



125


1 2 3 4 5 6



8) Gelanggang Skateboard












6. Foto copy IMB




126


1 2 3 4 5 6







9) Gelanggang Permainan Ketangkasan






127


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



128


1 2 3 4 5 6



10) Pusat Kebugaran/ Fitnes/Yoga












6. Foto copy IMB




129


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

b. Gelanggang Seni :

1) Sanggar Seni 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)

130


1 2 3 4 5 6

pada petugas informasi








9. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran

domisili



4. Foto copy persetujuan prinsip/rekomendasi prinsip


6. Foto copy IMB



131


1 2 3 4 5 6

penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku



2) Galeri Seni 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi








4. Foto copy persetujuan prinsip/rekomendasi prinsip


6. Foto copy IMB


132


1 2 3 4 5 6

lapangan









133


1 2 3 4 5 6

3) Gedung Pertunjukan Seni















6. Foto copy IMB




134


1 2 3 4 5 6




4) Tempat Pameran











135


1 2 3 4 5 6








DPL)

6. Foto copy IMB



136


1 2 3 4 5 6


5) Gedung Bisokop/ Cinema














6. Foto copy IMB




137


1 2 3 4 5 6




c. Arena Permainan :

1) Arena Permainan










138


1 2 3 4 5 6










6. Foto copy IMB



139


1 2 3 4 5 6


2) Paint Ball 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB




140


1 2 3 4 5 6





3) Dunia Fantasi 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi









141


1 2 3 4 5 6











6. Foto copy IMB



142


1 2 3 4 5 6


4) Panjat Tebing 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB



143


1 2 3 4 5 6

Badan





5) Buggy Jumping 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi





3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak


144


1 2 3 4 5 6








atas tanah



6. Foto copy IMB



145


1 2 3 4 5 6

kepada pemohon


6) Slingshot 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB




146


1 2 3 4 5 6






7) Menunggang Gajah dan Satwa Lainnya







147


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



148


1 2 3 4 5 6



8) ATV Ride 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB




149


1 2 3 4 5 6







9) Wisata Sepeda 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi





150


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



151


1 2 3 4 5 6



d. Hiburan Malam

1) Kelab Malam 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi










6. Foto copy IMB


152


1 2 3 4 5 6

lapangan









153


1 2 3 4 5 6

2) Diskotik 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi














6. Foto copy IMB



154


1 2 3 4 5 6




3) Pub 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi









155


1 2 3 4 5 6








DPL)

6. Foto copy IMB



156


1 2 3 4 5 6


4) Panggung Tertutup














6. Foto copy IMB



157


1 2 3 4 5 6




5) Panggung Terbuka










158


1 2 3 4 5 6









DPL)

6. Foto copy IMB



159


1 2 3 4 5 6


e. Panji Pijat

1) Panti Pijat 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB



160


1 2 3 4 5 6





2) Pandi Mandi Uap/Sauna









161


1 2 3 4 5 6











6. Foto copy IMB



162


1 2 3 4 5 6


3) Refleksi 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi












6. Foto copy IMB



163


1 2 3 4 5 6

Badan





f. Taman Rekreasi :

1) Taman Rekreasi 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi





164


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



165


1 2 3 4 5 6



2) Taman Bertema 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB



166


1 2 3 4 5 6







3) Taman Pentas Pertunjukan Satwa





167


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



168


1 2 3 4 5 6



g. Karaoke 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB



169


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

h. Jasa Impresariat/ Promotor





170


1 2 3 4 5 6













6. Foto copy IMB



171


1 2 3 4 5 6



49 Izin Usaha Jasa Pramuwisata












6. Foto copy IMB



172


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

50 Izin Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan,





173


1 2 3 4 5 6

Insentif, Konfrensi dan Pameran













6. Foto copy IMB



174


1 2 3 4 5 6



51 Izin Usaha Konsultasi Pariwisata












6. Foto copy IMB



175


1 2 3 4 5 6







gangguan (SITU/ HO)

52 Izin Usaha Informasi Pariwisata





176


1 2 3 4 5 6













6. Foto copy IMB



177


1 2 3 4 5 6



53 Izin Usaha Wisata Tirta :

a. Wisata Bahari :

1) Wisata Selam 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi









178


1 2 3 4 5 6









DPL)

6. Foto copy IMB



179


1 2 3 4 5 6


2) Wisata Perahu Layar














6. Foto copy IMB



180


1 2 3 4 5 6

Penolakan Izin.




3) Wisata Memancing









181


1 2 3 4 5 6










6. Foto copy IMB



182


1 2 3 4 5 6


4) Wisata Selancar 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi













6. Foto copy IMB



183


1 2 3 4 5 6





5) Wisata Dermaga Bahari









184


1 2 3 4 5 6











6. Foto copy IMB



185


1 2 3 4 5 6


6) Wisata Watersport













6. Foto copy IMB



186


1 2 3 4 5 6





b. Wisata Sungai, Danau dan Waduk :

1) Wisata Arung Jeram






187


1 2 3 4 5 6












6. Foto copy IMB



188


1 2 3 4 5 6



2) Wisata Dayung 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi











6. Foto copy IMB



189


1 2 3 4 5 6







3) Wisata Pancing 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi




190


1 2 3 4 5 6









berbadan hukum




6. Foto copy IMB



191


1 2 3 4 5 6



c. Bidang Usaha Spa :

1) Spa 1. Pemohon memperoleh informasi pada petugas informasi










6. Foto copy IMB

192


1 2 3 4 5 6

lapangan









193


1 2 3 4 5 6

2) Salon Kecantikan















6. Foto copy IMB



194


1 2 3 4 5 6




BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

195

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 35 TAHUN 2013 TANGGAL : 1 MEI 2013 TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PADA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG

PROSEDUR PENERBITAN NON IZIN

NO JENIS NON IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU

TARIF

1 2 3 4 5 6

1 Informasi Tata Ruang (ITR)

1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.



4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin.

5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Kepala Badan

6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk

1. Melampirkan blanko/surat permohonan

2. Surat tanah (bukti kepemilikan)

3. PBB Tahun terakhir

4. Gambar situasi lahan

5. Kelengkapan lainnya bila dibutuhkan (seperti : surat kuasa, akte sewa-menyewa dll)

15 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap dan benar

196


TARIF

1 2 3 4 5 6

menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang berlaku

7. Kepala Badan menandatangani Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin dan memerintahkan distribusi surat kepada pemohon.

8. Kepala Bidang memerintahkan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

2 Persetujuan Penggunaan Bangunan





5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat

1. Identitas diri (KTP, Akte Perusahaan, NPWP)

2. Foto copy IMB dan gambar IMB

3. Gambar arsiktektur

4. Gambar struktur

5. Gambar ME

6. Dokumen lingkungan

7. Ijin ABT rekening PDAM

8. IUKS

9. Perjanjian Kerjasama

10. Fasilitas pemadam kebakaran

15 hari kerja setelah dokumen dinyatakan lengkap dan benar

197


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Kepala Badan



8. Kepala Bidang memerintahkan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

3 Surat Keterangan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri (IUKS)





1. Daftar Isian

2. Peta lokasi

3. Foto copy NPWP

4. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan

5. SIUP/

6. TDP


Tidak dikenakan biaya

198


TARIF

1 2 3 4 5 6

menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin.




8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

4 Persetujuan Prinsip Membangun :

a. Pertokoan dan Toko 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.


1. Melampirkan surat permohonan persetujuan prinsip

2. Gambar Bangunan yaitu :

a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

15 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap dan

199


TARIF

1 2 3 4 5 6







c. denah plan;

d. tampak depan/ samping; dan

e. Gambar potongan (Potongan Memanjang& Pendek)

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp. 6.000,00) yang diketahui oleh Lurah dan Camat setempat

4. Surat bukti hak atas tanah lokasi bangunan/sewa menyewa

5. Foto copy KTP/identitas dari pemohon

6. Foto copy KTP Penyanding;

7. Foto copy surat bukti pelunasan PBB terakhir

benar

b. Toko dan Galeri 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari setelah

200


TARIF

1 2 3 4 5 6

kepada CS.







8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada

persetujuan prinsip

2. Gambar Bangunan (skala 1 : 100/200/500); yaitu :

a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp. 6.000,00) yang diketahui oleh Perbekel/Lurah dan Camat setempat




dokumen dinyatakan lengkap dan benar

201


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

c. Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






202


TARIF

1 2 3 4 5 6


d. Gudang dan Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.






7. Kepala Badan menandatangani Surat Non



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






203


TARIF

1 2 3 4 5 6

Izin/Surat Penolakan Non Izin dan memerintahkan distribusi surat kepada pemohon.


e. Rumah Toko 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.




5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan




204


TARIF

1 2 3 4 5 6

Kepala Badan






f. Rumah Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.



4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp. 6.000,00)


205


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.





yang diketahui oleh Perbekel/Lurah dan Camat setempat




g. Rumah Potong Hewan



3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;



206


TARIF

1 2 3 4 5 6

kepada pemohon.






e. potongan





h. Bengkel 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.


3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan



a. petunjuk lokasi;


207


TARIF

1 2 3 4 5 6

lengkap dan benar, CS melakukan registrasi kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.






b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan





benar

i. Show Room dan Service



15 hari setelah dokumen

208


TARIF

1 2 3 4 5 6







8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus


a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan





dinyatakan lengkap dan benar

209


TARIF

1 2 3 4 5 6


j. Cuci Mobil dan Motor








8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






210


TARIF

1 2 3 4 5 6

untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

k. SPBU 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.






7. Kepala Badan menandatangani Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin dan



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






211


TARIF

1 2 3 4 5 6

memerintahkan distribusi surat kepada pemohon.


l. Rumah Sakit, Apotik, Balai Pengobatan dan Klinik






6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk menyampaikan kepada pemohon pembayaran penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






212


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku



m. Gedung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan




213


TARIF

1 2 3 4 5 6






n. Sekolah/Tempat Pendidikan







a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp. 6.000,00) yang diketahui oleh Perbekel/Lurah


214


TARIF

1 2 3 4 5 6





dan Camat setempat




o. Rumah Kos 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan


215


TARIF

1 2 3 4 5 6










p. Gedung Pemerintahan



2. Gambar Bangunan (skala 1 :


216


TARIF

1 2 3 4 5 6








100/200/500); yaitu :

a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






217


TARIF

1 2 3 4 5 6


q. Tempat Kerja Finising Meubel











a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






218


TARIF

1 2 3 4 5 6


r. Gudang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






219


TARIF

1 2 3 4 5 6



s. Cargo 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.








a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan






220


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku



t. Koperasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan




221


TARIF

1 2 3 4 5 6






u. Tempat Jarit dan Garmen







a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan

3. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding (materai Rp. 6.000,00) yang diketahui oleh Perbekel/Lurah


222


TARIF

1 2 3 4 5 6





dan Camat setempat




v. Tempat Penyosohan Beras






a. petunjuk lokasi;

b. site plan;

c. denah plan;


e. potongan


223


TARIF

1 2 3 4 5 6










w. Tempat Industri Jasa Baik Besar, Sedang, Kecil dan IRT



3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan lengkap dan benar, CS melakukan registrasi



a. petunjuk lokasi;

b. site plan;


224


TARIF

1 2 3 4 5 6

kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang serta memberikan resi tanda terima berkas kepada pemohon.






c. denah plan;


e. potongan





5 Surat Persetujuan Prinsip Pengkaplingan Tanah untuk Pembangunan,


2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang

Permohonan Perorangan :

1. Foto copy KTP

2. Proposal Kegiatan

7 hari setelah dokumen dinyatakan

225


TARIF

1 2 3 4 5 6

Perumahan dan Pemukiman

berlaku







3. Gambar Rencana Perumahan

4. Fc Bukti Hak

5. Surat Keterangan Bendesa Adat di ketahui Camat dan Lurah Setempat.

Permohonan Berbadan Hukum :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy akte pendirian perusahaan

3. Foto copy keterangan NPWP

4. Proposal kegiatan

5. Gambar Rencana Perumahan

6. FC Bukti Hak

7. Surat Keterangan Bendesa Adat diketahui Lurah atau Camat Setempat.

lengkap dan benar

226


TARIF

1 2 3 4 5 6

6 Surat Izin Apotek (SIA) 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat

Izin baru :

1. Permohonan model AP-1 bermaterai Rp. 6.000,00 yang telah diisi pemohon

2. Foto copy ijasah, surat sumpah dilegalisir dan SIPA Apoteker dan SIKTTK Asisten apoteker

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

4. Foto copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi dengan surat keterangan domisili

5. Foto copy NPWP Apoteker pengelola Apotik

6. Foto copy NPWP pemilik sarana Apotik

7. Foto copy akte pendirian badan usaha (bagi yang berbentuk badan usaha)


9. Gambar denah bangunan

10. Akte sewa menyewa, kontrak atau akte hak milik bangunan

11. Daftar ketenagaan

12. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik

13. Surat pernyataan dari APA tidak


227


TARIF

1 2 3 4 5 6

Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

berkedudukan sebagai APA di Apotik lain (bermaterai Rp. 6.000,00)

14. Surat ijin atasan (bagi PNS, ABRI)

15. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA

16. Perjanjian pelengkap APA dengan PSA

17. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang obat (bermaterai Rp. 6.000,00)

18. Surat rekomendasi dari ISFI Bali dan keanggotaan ISFI

19. Surat keterangan pelaksanaan Masa Bhakti Apoteker (MBA)

20. Rancangan papan nama Apotek (ukuran 40 x 60 cm), surat pesanan, copy resep dan etiket

21. Rancangan lemari narkotika (pintu double)

22. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kab./Kota

Perpanjangan izin :

1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,00

2. Foto copy ijasah, surat sumpah dan

228


TARIF

1 2 3 4 5 6

SIK/SP apoteker dilegalisir

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

4. Foto copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi dengan surat keterangan domisili

5. Foto copy NPWP Apoteker pengelola Apotik

6. Foto copy NPWP pemilik sarana Apotik

7. Foto copy akte pendirian badan usaha (bagi yang berbentuk badan usaha)


9. Gambar denah bangunan

10. Akte sewa menyewa, kontrak atau akte hak milik bangunan

11. Daftar ketenagaan

12. Foto copy ijasah dan SIK Asisten Apoteker dilegalisir

13. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik

14. Surat pernyataan dari APA tidak berkedudukan sebagai APA di Apotik lain (bermaterai Rp. 6.000,00)

15. Surat ijin atasan (bagi PNS, ABRI)

229


TARIF

1 2 3 4 5 6

16. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA mengacu Permenkes No. 922/Menkes/Per/X/1993

17. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang obat (bermaterai Rp. 6.000,00)

18. Surat selesai melaksanakan MBA atau surat pernyataan akan melaksanakan MBA

19. Surat pernyataan tidak keberatan diganti dari APA yang lama (materai Rp. 6.000,00)

20. Surat rekoemndasi dari ISFI Bali dan Keanggotaan ISFI

21. Perjanjian pelengkap APA dan PSA

22. Rancangan papan nama Apotek (ukuran 40 x 60 cm), surat pesanan, copy resep dan etiket

23. Rancangan lemari narkotika (pintu double)

24. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kab./Kota

25. SIA asli

26. Berita Acara Serah Terima Obat ke Apoteker pengganti (khusus untuk

230


TARIF

1 2 3 4 5 6

pergantian pemilik atau apoteker)

7 Surat Izin Toko Obat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.








1. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku

2. Denah tempat usaha

3. Surat pernyataan kesediaan sebagai Asisten Apoteker atau penanggungjawab teknis (materai Rp. 6.000,00)

4. Foto copy ijasah asisten apoteker yang dilegalisir

5. Foto copy SIKTTK

6. Foto copy NPWP pemilik Toko Obat

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm pemilik dan Asisten Apoteker sebanyak 3 (tiga) lbr

8. Denah Tata LetakToko Obat


231


TARIF

1 2 3 4 5 6


8 Surat Izin Optikal 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







Izin baru :

1. Surat permohonan kepada Bupati u.p. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Badung

2. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan perorangan

3. KTP/Surat keterangan domisili bagi pemilik’

4. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

5. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggungjawab pada optikal/laboratorium optic yang didirikan dengan kelengkapan :

- Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut

- Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa refraksionis optisien calon penangungjawab

15 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap dan sah

232


TARIF

1 2 3 4 5 6



bertempat tinggal/ domisili di Kab./Kota yang bersangkutan atau foto copy KTP terlampir

- Foto copy ijasah refraksionis optisien yang telah dilegalisir

- Surat ketarnagn dari dokter yang memiliki SIP

- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lbr

6. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optic tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri

7. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan

8. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya

9. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal/ laboratorium optic

10. Denah ruangan

11. Surat keterangan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari optika yang mengajukan izin tersebut, dan

233


TARIF

1 2 3 4 5 6

diketahui oleh asosiasi pengusaha optikal setempat

Perpanjangan izin :

1. Surat permohonan kepada Bupati u.p. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Badung

2. Pemohon membawa izin asli yang lama

3. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan perorangan

4. KTP/Surat keterangan domisili bagi pemilik’

5. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

6. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggungjawab pada optikal/laboratorium optic yang didirikan dengan kelengkapan :

- Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut

- Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa refraksionis

234


TARIF

1 2 3 4 5 6

optisien calon penangungjawab bertempat tinggal/ domisili di Kab./Kota yang bersangkutan atau foto copy KTP terlampir

- Foto copy ijasah refraksionis optisien yang telah dilegalisir

- Surat ketarnagn dari dokter yang memiliki SIP

- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lbr

7. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optic tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri

8. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan

9. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya

10. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal/ laboratorium optic

11. Denah runagan dibuat dengan skala 1 : 100

12. Surat ketarngan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari

235


TARIF

1 2 3 4 5 6

optika yang mengajukan izin tersebut, dan diketahui oleh asosiasi pengusaha optikal setempat

9 Usaha Mikro Obat Tradional (UMOT)







7. Kepala Badan menandatangani Surat Non Izin/Surat Penolakan Non Izin dan memerintahkan distribusi surat kepada

1. Permohonan bermaterai Rp.6000 yang telah diisi pemohon.

2. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha Perorangan yang sah sesuai ketentuan Perundang Undangan

3. Susunan direksi/ pengurus dan komisaris / Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan peroangan

4. Foto copy/ identitas pemohon dan atau Direksi/ pengurus dan Komisaris / Badan Pengawas

5. Pernyataan pemohon dan atau Direksi / Pengurus dan Komisaris / Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan Perundang Undangan dibidang Farmasi

6. Foto copy bukti penguasaan tanah dan bangunan

7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perorangan

8. Foto copy surat ijin Usaha Perdagangan dalam hal permohonan


236


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.


bukan perorangan

9. Foto copy nomer NPWP dan foto copy surat Keterangan Domisili

10 Sertifikat Industri Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT)







1. Permohonan bermaterai Rp.6000 yang

telah diisi pemohon.

2. Formulir yang memuat informasi sebagai berikut

Nama Jenis pangan

Nama dagang

Jenis Kemasan

Berat bersih/ isi bersih (mg/g/kg atau ml/l/kl)

Komposisi

Tahapan produksi

Nama, alamat,kode pos dan nomor telephonr IRTP

Nama pemilik


237


TARIF

1 2 3 4 5 6




Nama penanggung jawab

Informasi tentang masa simpan (Kedaluarsa)

Informasi tentang kode produksi

3. Dokumen lain, antara lain:

Surat keterangan atau izin usaha dari instansi yang berwenang

Rancangan label pangan

11 Serifikat Laik Sehat Hotel/Peninapan atau Rumah Makan






Izin baru :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy surat keterangan domisisli perusahaan

3. Peta situasiDenah bangunan

4. Daftar nama keryawan FB (FB Kitchen, FB Service, FB Steward)

Perpanjangan izin :

1. Sertifikat laik sehat yang lama

2. Foto copy KTP

3. Foto copy Surat Ketarangan domisili


238


TARIF

1 2 3 4 5 6





perusahaan

4. Peta situasi

5. Denah bangunan

6. Daftar nama karyawan FB (FB Kitchen, FB Service, FB Steward)

12 Rekomendasi Mengontrakkan, Tukar Menukar dan Menjual Tanah Laba Pura





1. Foto copy KTP pemohon

2. Foto copy sertifikat laba pura

3. Foto copy sertifikat tanah yang akan dibeli

4. Denah lokasi

5. Struktur pengurus/pengempon laba pura

6. Hasil rapat pengurus/peruman pengempon

7. Surat kuasa


239


TARIF

1 2 3 4 5 6






13 Tanda Pendaftaran Kapal/Pas Kecil Kapal Dibawah 7 GT (Perpanjangan Izin Tanda Daftar Kapal)




1. Formulir PAS Kecil

2. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 6000

3. Fotocopy KTP

4. Surat Keterangan Pengukuran Kapal

5. Surat Keterangan Galangan/Tukang

6. Bukti Pembelian Mesin.


240


TARIF

1 2 3 4 5 6







7. Alat Ukur Kapal.

241


TARIF

1 2 3 4 5 6

14 Surat Persetujuan Prinisp Lasndasan Helikopter (Heliport)









Mengisi formulir permohonan

- Nama perusahaan

- Alamat perusahaan

- Nama penanggungjawab

- Alamat penanggungjawab

- Lokasi rencana Heliport (Siteplan) dan koordinat lokasi

Melampiri persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. Kartu identitas diri bagi perorangan atau akte pendirian bagi perusahaan

2. Bukti Pelunasan PBB

3. Fotocopy NPWP

4. Tanda bukti penguasaan lahan (fotokopi sertifikat untuk lahan hak milik atau perjanjian sewa notaris dan fotokopi sertifikat untuk lahan yang disewa)

5. Informasi tata ruang dari Bappeda Litbang

6. Gambar rencana bangunan heliport

7. Pernyataan Persetujuan Penyanding

8. SKTU (Surat Keterangan Tempat Usaha)


242


TARIF

1 2 3 4 5 6


9. Bukti Sosialisasi rencana pembangunan Heliport kepada masyarakat sekitar

15 Rekomendasi Pembangunan Menara Telekomunikasi








1. Surat Permohonan


3. Gambar teknis bengunan

4. Pernyataan tidak keberatan dari penyanding

5. Bukti kepemilikan lahan

6. Rekomendasi ketinggian KKOP dari Adminsitrator Bandara

7. Foto copy bukti pelunasan

8. Pembayaran pajak tahun terakhir


243


TARIF

1 2 3 4 5 6



16 Rekomendasi Analisis Dampak Lalu Lintas







1. Blanko berisi pertyanyaan tentang bangunan yang dibangun

2. Formulir survey

3. Formulir analisa

4. Draft surat rekoemndasi dan data lapangan

5. Draft surat rekoemndasi dan data lapangan


244


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku



17 Sertifikat Bidang Kesehatan :

a. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)





1. Data perusahaan yang memproduksi

2. Data produk makanan/minuman yang diproduksi

3. Gambar denah bangunan/lay out ruangan produksi beserta ukurannya



6. Surat pernyataan tentang kesanggupan membuat label sesuai dengan persyaratan (materai Rp. 6.000,00)

7. Asli dan foto copy contoh label yang digunakan


245


TARIF

1 2 3 4 5 6





8. Pas foto berwarna pemohon ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lbr

9. Surat status bangunan

10. Foto copy Surat Tanda Pendaftaran Industri Kecikl dari Disperindag Badung

11. Surat pernyataan jaminan tidak menggunakan formulain, boraks, rhodamin B dalam pangan (materai Rp. 6.000,00)

b. Sertifikat Laik Sehat Hotel/ Penginapan atau Rumah Makan




Izin baru :

5. Foto copy KTP

6. Foto copy surat keterangan domisisli perusahaan

7. Peta situasiDenah bangunan

8. Daftar nama keryawan FB (FB Kitchen, FB Service, FB Steward)

Perpanjangan izin :


246


TARIF

1 2 3 4 5 6






7. Sertifikat laik sehat yang lama

8. Foto copy KTP

9. Foto copy Surat Ketarangan domisili perusahaan

10. Peta situasi

11. Denah bangunan

12. Daftar nama karyawan FB (FB Kitchen, FB Service, FB Steward)

18 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)




1. Copy akte pendirian dan segala perubahan bagi perusahaan yang berbadan hukum

2. Copy akte pengesahan dari Departemen Kehakiman dan HAM

3. Copy izin-izin yang telah dimiliki dari

15 hari setalah dokumen dinyakatkan lengkap dan benar

247


TARIF

1 2 3 4 5 6







instansi teknis yang berwenang

4. Copy SITU/HO atau Surat Keterangan Tempat Usaha

5. Copy KTP pemilik/penanggungjawab/direktur

6. NPWP

7. Mengisi blanko permohonan TDP

8. Melampirkan surat kuasa bagi yang diurus pemilik/penanggungjawab perusahaan dengan bermaterai cukup

9. TDP asli bagi yang mengadakan perubahan atau pembaharuan (perpanjangan)

19 Tanda Daftar Gudang (TDG)



1. Akte pendirian bila perusahaan berbentuk perseroan

2. SITU/HO/surat keterangan


248


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku







kepemilikan gudang dari Pemda

3. SIUP/STDUP/Izin-izin yang dimiliki

4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

5. Copy KTP pemilik gudang

6. NPWP

7. Denah lokasi gudang beserta ukurannya

8. Kapasitas

9. Jenis barang yang disimpan

lengkap dan benar

249


TARIF

1 2 3 4 5 6

20 Pengesahan/Rekomendasi Analisis Kondisi Sosial, Ekonomi, Masyarakat, Keberadaan Pasar Tradisional dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah









1. Copy sertifikat kepemilikan lahan atau bukti penugasan lahan

2. Copy persetujuan prinsip membangun

3. Copy IMB

4. Copy SITU dan copy surat ijin Undang-Undang Gangguan (HO)


250


TARIF

1 2 3 4 5 6


21 Berita Acara Penelitian Lapangan untuk Mendapatkan Rekomendasi SIUP-MB untuk Distributor








1. Akte pendirian perusahaan

2. SIUP atau Surat Izin tetap Hotel dan Restaurant dari Menteri Pariwisata/Ketua Badan Penanaman Modal

3. Surat Izin Toko Bebas Bea dari Menkeh apabila Duty Free Shop

4. KTP Direktur

5. NPWP

6. TDP

7. SITU khusus Mikol bagi pengecer

8. Daftar nilai investasi di luar tanah dan bangunan

9. Mengisi blanko permohonan (SP SIUP-MB)

10. Rencana/daftar nama minuman beralkohol menurut jenis dan type yang akan dijual

11. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4cm sebanyak 2 (dua) lbr

15 hari kerja setalh dokumen dinyatakan lengkap dan benar

251


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.


22 Surat Keterangan Tanda Pendaftaran Kegiatan Usaha Perikanan

a. Penangkapan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





1. Foto copy KTP yang masih berlaku;

2. Surat pernyataan untuk sanggup, tunduk dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;

3. Surat keterangan tempat usaha dari pejabat setempat;

4. Akte pendirian pengusaha (bagi usaha yang berbadan hukum)

5. Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lbr;

6. Surat kuasa kerjasama operasional (bila ada KSO);

7. Foto copy pas kecil/pas kapal;



252


TARIF

1 2 3 4 5 6

Kepala Badan




b. Budidaya 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









6. Surat kuasa kerjasama operasional


253


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.





(bila ada KSO);


8. Syarat tanda pendaftaran peternakan rakyat (point 1,2,3,4)

c. Pengumpulan/ pengolahan









254


TARIF

1 2 3 4 5 6

kepada pemohon.










d. Budidaya 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





3. Surat keterangan tempat usaha dari

15 hari kerja setalh dokumen dinyatakan lengkap dan

255


TARIF

1 2 3 4 5 6







pejabat setempat;






benar

23 Tanda Pendaftaran Peternakan Rakyat



2. Surat pernyataan untuk sanggup,

15 hari kerja setalh dokumen

256


TARIF

1 2 3 4 5 6








tunduk dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;






Surat pernyataan para penyanding


257


TARIF

1 2 3 4 5 6


24 Bidang Usaha Perjalanan Wisata :

c. Biro Perjalanan Wisata (BPW)








9. Mengisi blanko permohonan persetujuan prinsip

10. Membuat proposal usaha yang berisi tentang gambaran umum dari usaha yang akan dibangun

11. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lbr

12. Foto copy NPWPD, berkaitan dengan pajak hiburan yang diperoleh dari Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung

13. Surat pernyataan penyanding yang diketahui oleh Kepala Lingkungan/ Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan Camat setempat

14. Foto copy KTP/Keterangan Domisisli

15. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat Keterangan Desa Adat apabila tanah yang dimaksud adalah tanah ayahan Desa Adat)


258


TARIF

1 2 3 4 5 6



16. Denah lokasi usaha (gambar denah lokasi usaha)

17. Gambar Lay Out bangunan (gambar detail tata letak ruangan beserta fasilitas usaha)

18. Surat pernyataan tidak melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku

19. Foto copi SPPT Pajak Bumi dan Bangunan

20. Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (PT, CV dan Yayasan) apabila usaha perorangan tidak perlu dilampirkan Akte Pendirian

21. Rencana Gambar Bangunan secara keseluruhan sebagai dasar menghitung koefisien dasar bangunan (KDB)

22. Persyaratan point 7 dan 12 dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

d. Agen Perjalanan Wisata




2. Membuat proposal usaha yang berisi tentang gambaran umum dari usaha


259


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun









benar

260


TARIF

1 2 3 4 5 6





25 Bidang Usaha Penyedia Akomodasi

f. Hotel :

- Hotel Bintang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





261


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun









benar

262


TARIF

1 2 3 4 5 6





- Hotel Non Bintang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









5. Surat pernyataan penyanding yang diketahui oleh Kepala Lingkungan/


263


TARIF

1 2 3 4 5 6





Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan Camat setempat








13. Rencana Gambar Bangunan secara keseluruhan sebagai dasar menghitung koefisien dasar bangunan

264


TARIF

1 2 3 4 5 6

(KDB)


g. Bumi Perkemahan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.















265


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.









h. Persinggahan Karavan



15 hari setelah

266


TARIF

1 2 3 4 5 6
















10. Surat pernyataan tidak melanggar

dokumen dinyatakan lengkap dan benar

267


TARIF

1 2 3 4 5 6

melampirkan bukti pembayaran). peraturan perundang-undangan yang berlaku





i. Villa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







4. Foto copy NPWPD, berkaitan dengan pajak hiburan yang diperoleh dari Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan


268


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.





Agung Kabupaten Badung









269


TARIF

1 2 3 4 5 6



j. Akomodasi lain :

- Kondotel (Kondominium Hotel)













7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak


270


TARIF

1 2 3 4 5 6




Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat Keterangan Desa Adat apabila tanah yang dimaksud adalah tanah ayahan Desa Adat)








271


TARIF

1 2 3 4 5 6

- Rumah Sewa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.

















272


TARIF

1 2 3 4 5 6








26 Usaha Makanan dan Minuman

g. Restauran 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





273


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun








10. Surat pernyataan tidak me

11. langgar peraturan perundang-

benar

274


TARIF

1 2 3 4 5 6

undangan yang berlaku





h. Rumah Makan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









275


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.










10. Surat pernyataan tidak emlanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku



13. Rencana Gambar Bangunan secara

276


TARIF

1 2 3 4 5 6

keseluruhan sebagai dasar menghitung koefisien dasar bangunan (KDB)


i. Bar/Rumah Minum 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.













7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat Keterangan Desa Adat apabila tanah yang dimaksud adalah tanah ayahan


277


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








j. Cafe 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.



2. Membuat proposal usaha yang berisi


278


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku







tentang gambaran umum dari usaha yang akan dibangun








10. Surat pernyataan tidak emlanggar peraturan perundang-undangan yang

lengkap dan benar

279


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





k. Pusat Jajanan Makanan










280


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.














281


TARIF

1 2 3 4 5 6



l. Jasa Boga 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.












282


TARIF

1 2 3 4 5 6












14. Persyaratan point 7 dan 12 dilegalisir

283


TARIF

1 2 3 4 5 6

oleh pejabat yang berwenang

27 Usaha Jasa Kawasan Pariwisata


















284


TARIF

1 2 3 4 5 6








28 Izin Usaha Jasa Transportasi

f. Angkutan Jalan Wisata






285


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun









benar

286


TARIF

1 2 3 4 5 6





g. Angkutan Kereta Api Wisata










287


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.














288


TARIF

1 2 3 4 5 6



h. Angkutan Sungai dan Danau Wisata
















289


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








i. Angkutan Laut Domestik Wisata






290


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku
















lengkap dan benar

291


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





j. Angkutan Laut Internasional Wisata








292


TARIF

1 2 3 4 5 6

kepada pemohon.














12. Akte Pendirian Perusahaan bagi yang

293


TARIF

1 2 3 4 5 6

berbadan hukum (PT, CV dan Yayasan) apabila usaha perorangan tidak perlu dilampirkan Akte Pendirian



29 Usaha Daya Tarik Wisata

- Pengelolaan Daya Tarik Wisata

4) Pengelolaan Permandian Air Panas Alami










294


TARIF

1 2 3 4 5 6















295


TARIF

1 2 3 4 5 6



5) Pengelolaan Berwujud Keadaan Alam Flora dan Fauna













7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat Keterangan Desa Adat apabila tanah


296


TARIF

1 2 3 4 5 6



yang dimaksud adalah tanah ayahan Desa Adat)








6) Agro Wisata 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.



297


TARIF

1 2 3 4 5 6
















10. Surat pernyataan tidak emlanggar


298


TARIF

1 2 3 4 5 6

melampirkan bukti pembayaran). peraturan perundang-undangan yang berlaku





30 Izin Prinsip Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi :

i. Gelanggang Olah Raga

299


TARIF

1 2 3 4 5 6

11) Lapangan Golf 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.
















9. Gambar Lay Out bangunan (gambar detail tata letak ruangan beserta


300


TARIF

1 2 3 4 5 6


fasilitas usaha)






12) Rumah Bilyard 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.






4. Foto copy NPWPD, berkaitan dengan


301


TARIF

1 2 3 4 5 6

kepada pemohon.






pajak hiburan yang diperoleh dari Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung








12. Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum (PT, CV dan

302


TARIF

1 2 3 4 5 6

Yayasan) apabila usaha perorangan tidak perlu dilampirkan Akte Pendirian



13) Gelanggang Renang














303


TARIF

1 2 3 4 5 6












304


TARIF

1 2 3 4 5 6

14) Lapangan Tenis 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.

















305


TARIF

1 2 3 4 5 6








15) Gelanggang Bowling






3. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak


306


TARIF

1 2 3 4 5 6







2 lbr









307


TARIF

1 2 3 4 5 6




16) Lapangan Futsal 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.











308


TARIF

1 2 3 4 5 6













309


TARIF

1 2 3 4 5 6


17) Gelanggang Ice Syting
















310


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








18) Gelanggang Skateboard






311


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku
















lengkap dan benar

312


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





19) Gelanggang Permainan Ketangkasan










313


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.














314


TARIF

1 2 3 4 5 6



20) Pusat Kebugaran/ Fitnes/Yoga













315


TARIF

1 2 3 4 5 6













316


TARIF

1 2 3 4 5 6


j. Gelanggang Seni :

6) Sanggar Seni 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.














8. Denah lokasi usaha (gambar denah


317


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.


lokasi usaha)







7) Galeri Seni 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.






318


TARIF

1 2 3 4 5 6















11. Foto copi SPPT Pajak Bumi dan

319


TARIF

1 2 3 4 5 6

Bangunan




8) Gedung Pertunjukan Seni









5. Surat pernyataan penyanding yang


320


TARIF

1 2 3 4 5 6





diketahui oleh Kepala Lingkungan/ Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan Camat setempat








13. Rencana Gambar Bangunan secara keseluruhan sebagai dasar

321


TARIF

1 2 3 4 5 6

menghitung koefisien dasar bangunan (KDB)


9) Tempat Pameran
















322


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








10) Gedung Bisokop/ Cinema






323


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku
















lengkap dan benar

324


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





k. Arena Permainan :

10) Arena Permainan








325


TARIF

1 2 3 4 5 6







2 lbr









326


TARIF

1 2 3 4 5 6




11) Paint Ball 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.











327


TARIF

1 2 3 4 5 6













328


TARIF

1 2 3 4 5 6


12) Dunia Fantasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.

















329


TARIF

1 2 3 4 5 6








13) Panjat Tebing 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





330


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun









benar

331


TARIF

1 2 3 4 5 6





14) Buggy Jumping 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.











332


TARIF

1 2 3 4 5 6














333


TARIF

1 2 3 4 5 6

(KDB)


15) Slingshot 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.















334


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.









16) Menunggang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

335


TARIF

1 2 3 4 5 6

Gajah dan Satwa Lainnya

kepada CS.







8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada

persetujuan prinsip









setelah dokumen dinyatakan lengkap dan benar

336


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).






17) ATV Ride 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









337


TARIF

1 2 3 4 5 6















338


TARIF

1 2 3 4 5 6



18) Wisata Sepeda 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.












7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat Keterangan Desa Adat apabila tanah


339


TARIF

1 2 3 4 5 6



yang dimaksud adalah tanah ayahan Desa Adat)








340


TARIF

1 2 3 4 5 6

l. Hiburan Malam

6) Kelab Malam 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.














8. Denah lokasi usaha (gambar denah


341


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.


lokasi usaha)







7) Diskotik 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.






342


TARIF

1 2 3 4 5 6















11. Foto copi SPPT Pajak Bumi dan

343


TARIF

1 2 3 4 5 6

Bangunan




8) Pub 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









5. Surat pernyataan penyanding yang diketahui oleh Kepala Lingkungan/ Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan


344


TARIF

1 2 3 4 5 6

Kepala Badan




Camat setempat









345


TARIF

1 2 3 4 5 6


9) Panggung Tertutup
















346


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








10) Panggung Terbuka






347


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku
















lengkap dan benar

348


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





m. Panji Pijat

4) Panti Pijat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.









349


TARIF

1 2 3 4 5 6















350


TARIF

1 2 3 4 5 6



5) Panti Mandi Uap/Sauna














351


TARIF

1 2 3 4 5 6












352


TARIF

1 2 3 4 5 6

6) Refleksi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.
















9. Gambar Lay Out bangunan (gambar detail tata letak ruangan beserta


353


TARIF

1 2 3 4 5 6


fasilitas usaha)






n. Taman Rekreasi :

4) Taman Rekreasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







354


TARIF

1 2 3 4 5 6







2 lbr









355


TARIF

1 2 3 4 5 6




5) Taman Bertema 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.










356


TARIF

1 2 3 4 5 6














357


TARIF

1 2 3 4 5 6



6) Taman Pentas Pertunjukan Satwa
















358


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








o. Karaoke 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.





359


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku
















lengkap dan benar

360


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





p. Jasa Impresariat/ Promotor










361


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.














362


TARIF

1 2 3 4 5 6



31 Usaha Jasa Pramuwisata
















363


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








32 Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan, Insentif, Konfrensi dan






364


TARIF

1 2 3 4 5 6

Pameran berlaku
















lengkap dan benar

365


TARIF

1 2 3 4 5 6

berlaku





34 Usaha Konsultasi Pariwisata










366


TARIF

1 2 3 4 5 6

Non Izin.














367


TARIF

1 2 3 4 5 6



34 Usaha Informasi Pariwisata
















368


TARIF

1 2 3 4 5 6



Desa Adat)








369


TARIF

1 2 3 4 5 6

35 Izin Usaha Wisata Tirta:

d. Wisata Bahari :

7) Wisata Selam 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.















370


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.









8) Wisata Perahu Layar






371


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun









benar

372


TARIF

1 2 3 4 5 6





9) Wisata Memancing












373


TARIF

1 2 3 4 5 6














374


TARIF

1 2 3 4 5 6

(KDB)


10) Wisata Selancar 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.















375


TARIF

1 2 3 4 5 6

pemohon.









11) Wisata Dermaga Bahari






376


TARIF

1 2 3 4 5 6







yang akan dibangun








10. Surat pernyataan tidak Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku

benar

377


TARIF

1 2 3 4 5 6





12) Wisata Watersport












378


TARIF

1 2 3 4 5 6














379


TARIF

1 2 3 4 5 6

(KDB)


e. Wisata Sungai, Danau dan Waduk :

4) Wisata Arung Jeram












380


TARIF

1 2 3 4 5 6













381


TARIF

1 2 3 4 5 6


5) Wisata Dayung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.

















382


TARIF

1 2 3 4 5 6








6) Wisata Pancing 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.







383


TARIF

1 2 3 4 5 6







2 lbr









384


TARIF

1 2 3 4 5 6




f. Bidang Usaha Spa :

3) Spa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan kepada CS.










385


TARIF

1 2 3 4 5 6














386


TARIF

1 2 3 4 5 6



4) Salon Kecantikan
















387


TARIF

1 2 3 4 5 6


8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada pemohon (khusus Surat Non Izin harus melampirkan bukti pembayaran).kepada pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan bukti pembayaran).

Desa Adat)








BUPATI BADUNG,

ttd.

ANAK AGUNG GDE AGUNG

PROSEDUR PENERBITAN IZIN - …bagianhukumham.badungkab.go.id/uploads/LAMPIRAN... · Surat Izin /Surat Penolakan Izin serta memerintahkan distribusi surat kepada pemohon 11. Kepala

Documents