Proposal KTI

i

GAMBARAN EFEK SAMPING TABLET TAMBAH

DARAH PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS ALALAK SELATAN

BANJARMASIN TAHUN 2014

Proposal

Karya Tulis Ilmiah guna memenuhi sebagian syarat memperoleh

predikat Ahli Madya Kebidanan

Oleh:

Hj. A N I S A H

NIM PO 7124112044

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

KEBIDANAN

2014

ii

@2014

Hak Cipta ada pada penulis

iii

HALAMAN PENGESAHAN

Proposal berjudul “ Gambaran Efek Samping Tablet Tambah Darah Pada Ibu

Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin Tahun

2014” telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Proposal dalam rangka

memperoleh pridikat Ahli Madya Kebidanan.

Banjarbaru, Pebruari 2014

Pembimbing I Pembimbing II

Yuniarti, M.PH Hj. Zakiah, M. Keb

Nip. 197206091997032002 Nip. 198011132001122001

Mengetahui:

Ketua Jurusan Kebidanan

Politeknik Kesehatan Banjarmasin

Tut Barkinah, S. Si.T, MPd

Nip. 196010101982082001

Susunan Tim Penguji Proposal

1. A. Rizani, M. PH; Ketua Penguji

2. Hj. Zakiah, M. Keb; Anggota

3. Yuniarti, M.PH; Anggota

iv

KATA PENGANTAR

Berkat rahmat dan karunia Allah SWT akhirnya proposal ini dapat

diselesaikan, yang berjudul “Gambaran Efek Samping Tablet Tambah Darah Pada

Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin Tahun 2014”

Proposal ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

pendidikan Politeknik Kesehatan Banjarmasin Jurusan Kebidanan. Dalam

kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya dan

dengan setulus hati kepada Ibu Yuniarti, M. PH selaku pembimbing I dan Ibu Hj.

Zakiah, M. Keb selaku pembimbing II, serta semua pihak yang telah memberikan

bantuan, bimbingan, petunjuk serta dorongan sehingga penulis dapat menyelesaikan

proposal ini, selanjutnya tidak lupa pula penulis menyampaikan ucapan terima kasih

kepada:

1. Bapak Direktur Politeknik Kesehatan Banjarmasin

2. Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Banjarmasin

3. Dewan penguji proposal

4. Rekan-rekan mahasiswa Politeknik Kesehatan Banjarmasin Jurusan

Kebidanan

5. Kepala Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin dan Seluruh staf

6. Segenap anggota keluarga yang turut membantu secara moril dan materil,

sehingga proposal ini dapat selesai pada waktunya.

Penulis menyadari proposal ini masih jauh dari sempurna, karena itu penulis

masih memerlukan bantuan/saran perbaikan lebih lanjut. Namun demikian penulis

berharap proposal ini dapat memberikan manfaat dan menambah pengetahuan bagi

semua pihak yang memerlukannya.

Banjarmasin, Pebruari 2014

Penulis

v

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ---------------------------------------------------------------- i

HALAMAN HAK CIPTA --------------------------------------------------------- ii

HALAMAN PENGESAHAN ---------------------------------------------------- iii

KATA PENGANTAR --------------------------------------------------------------iv

DAFTAR ISI ------------------------------------------------------------------------- v

DAFTAR TABEL -------------------------------------------------------------------vi

DAFTAR GAMBAR -------------------------------------------------------------- vii

DAFTAR LAMPIRAN ------------------------------------------------------------ viii

BAB I PENDAHULUAN ---------------------------------------------------------- 1

A. Latar Belakang ---------------------------------------------------------- 1

B. Rumusan Masalah ------------------------------------------------------- 5

C. Tujuan Penelitian -------------------------------------------------------- 5

D. Manfaat Penelitian ------------------------------------------------------ 5

E. Keaslian Penelitian ------------------------------------------------------ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA -------------------------------------------------- 7

A. Kehamilan ---------------------------------------------------------------- 7

B. Anemia Defisiensi Besi ------------------------------------------------- 8

C. Zat Besi ------------------------------------------------------------------ 11

1. Kebutuhan Zat Besi Pada Kehamilan --------------------------- 12

2. Dosis dan Cara Pemberian --------------------------------------- 13

3. Penyerapan Zat Besi Oleh Tubuh -------------------------------- 13

4. Efek Samping Terapi Zat Besi ----------------------------------- 14

D. Efek Samping Obat ---------------------------------------------------- 18

BAB III KERANGKA KONSEP ------------------------------------------------- 21

BAB IV METODE PENELITIAN ----------------------------------------------- 22

A. Rancangan Penelitian ------------------------------------------------- 22

B. Populasi dan Sampel --------------------------------------------------- 22

C. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ----------------------- 23

D. Metode Pengumpulan Data ------------------------------------------- 24

E. Pengolahan dan Analisa Data ----------------------------------------- 24

F. Etika Penelitian --------------------------------------------------------- 25

DAFTAR PUSTAKA -------------------------------------------------------------- 27

LAMPIRAN --------------------------------------------------------------------------

vi

DAFTAR TABEL

Halaman

4.1 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ------------------------------- 22

vii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

3.1 Kerangka Konsep -------------------------------------------------------------- 19

viii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Penelitian

Lampiran 2 : Pedoman Wawancara

Lampiran 3 : Kartu Konsultasi Pembimbing I

Lampiran 4 : Kartu Konsultasi Pembimbing II

Lampiran 5 : Surat Ijin Melakukan Penelitian

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Budiarni dan Subagio (2012) mengemukakan bahwa anemia merupakan

masalah kesehatan yang sering dijumpai di negara berkembang termasuk di

Indonesia. Salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi, sering terjadi

pada ibu hamil, kemudian ditegaskan lagi menurut Riset Kesehatan Dasar

(RISKESDAS) tahun 2007 bahwa prevalensi anemia Ibu hamil di Indonesia

sebesar 24,5%. Selanjutnya Mulansari (2013) mengungkapkan bahwa

prevalensi anemia di Indonesia tergolong tinggi, yaitu berdasarkan hasil survey

tahun 2012 menemukan 50% - 63% ibu hamil menderita anemia. Hal tersebut

menunjukan terjadinya peningkatan prevalensi anemia di Indonesia.

Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin (2012) menunjukan sasaran ibu

hamil adalah 12.601 dan terdapat 1.038 (8,24%) ibu hamil dengan Hb < 11

gr%. Sementara sasaran ibu hamil untuk Puskesmas Alalak Selatan adalah 659

dan terdapat 105 ibu hamil dengan Hb < 11 gr% (15,93%). Selanjutnya data

registrasi ibu hamil baru di Puskesmas Alalak Selatan (2013) antara Januari –

Desember 2013 terdapat 385 ibu hamil, sebanyak 216 ibu hamil Hb > 11 gr%

(56,10%) dan sebanyak 169 ibu hamil dengan Hb < 11 gr% (43,90).

Pencegahan anemia defisiensi zat besi telah lama dilakukan di Indonesia.

Salah satu pencegahannya melalui program suplementasi besi dan asam folat

pada ibu hamil dengan melaksanakan pemberian tablet besi folat secara gratis.

2

Budiarni dan Subagio (2012) menyebutkan bahwa manfaat pemberian besi

folat ini sering dihambat oleh kepatuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet

besi folat. Kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet besi folat merupakan salah

satu faktor yang dianggap paling berpengaruh dalam keberhasilan program

suplementasi besi selain penyediaan tablet besi dan sistem distribusinya.

Anemia defisiensi zat besi ibu hamil akan berdampak pada tingginya

angka kesakitan dan angka kematian maternal, angka kesakitan janin dan

angka kematian janin serta terjadinya bayi berat lahir rendah. Risiko anemia

defisiensi zat besi dapat dicegah jika ibu hamil dapat memenuhi kebutuhannya

akan zat besi. Kebutuhan zat besi ibu hamil mengalami peningkatan,

diperkirakan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1.040 mg.

dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg

sisanya hilang. Sebanyak 300 mg besi ditransfer untuk pembentukan janin dan

placenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap

ketika melahirkan. Jumlah sebanyak ini tidak dapat dicukupi dengan diet,

karena itu perlu diberikan suplementasi zat. Tanpa suplementasi cadangan besi

dalam tubuh ibu akan habis pada akhir kehamilan, agar stok besi ini tidak

terkuras dan mencegah kekurangan, setiap ibu hamil dianjurkan untuk menelan

besi sebanyak 30 mg tiap hari. Takaran ini tidak tercukupi hanya melalui

makanan. Karena itu, suplemen zat besi sebesar 30-60 mg, dimulai pada

minggu ke-12 kehamilan yang diteruskan sampai tiga bulan setelah melahirkan

(Arisman, 2010).

3

KEPMENKES RI No: 1457Menkes/SK/X/2003 tentang indicator standar

pelayanan minimal bidang kesehatan kabupaten/kota mengamanatkan bahwa

cakupan pemberian tamblet tambah darah (Fe) adalah 90%, indicator

pemberian tablet tambah darah (Fe) di Dinas Kesehatan adalah Fe 1 yaitu

pemberian pertama/1 bungkus berisi 30 tablet tambah darah pada ibu hamil

kunjungan pertama (K1) dan Fe 3 yaitu ibu hamil yang telah mendapatkan 90

tablet tambah darah selama kehamilan. Data program suplementasi zat besi

Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin tahun 2012 menunjukan sasaran ibu hamil

adalah 12.601 dan cakupan Fe 1 sebesar 11.927 (94,65%), sementara cakupan

Fe 3 sebanyak 10.649 (84,51%). Sementara Dinkes Kota Banjarmasin (2012)

menetapkan sasaran ibu hamil pada Puskesmas Alalak Selatan tahun 2012

adalah 659 dan pencapaian cakupan Fe 1 sebesar 631 (95,75%) dan pencapai

cakupan Fe 3 sebanyak 527 (79,97%).

Berdasarkan penelitian Budiarni dan Subagio (2012) diketahui 51,8%

subjek mengalami efek samping mual yang berakibat pada ketidakpatuhan.

Penyebab ketidakpatuhan lainnya adalah karena konstipasi dan perubahan

warna tinja menjadi hitam. Alasan lain yang terungkap dari 48,2% subjek yaitu

tablet besi memiliki rasa tidak enak dan bau amis, selain itu subjek juga merasa

bosan, lupa dan malas untuk mengkonsumsi tablet besi folat.

Sasaran pemberian tablet tambah darah (Fe) ibu hamil di wilayah kerja

Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin (2013) adalah 744 orang dan

pencapaian cakupan Fe 1 sebanyak 673 orang (90,50%). Pada kunjungan

berikutnya Fe 3 pencapaian cakupan sebanyak 369 orang (49,60%). Data ini

4

menunjukan terjadi penurunan jumlah kunjungan ibu hamil untuk mendapatkan

program pemberian zat besi dan tampak ada kecenderungan ketidakpatuhan

sebagai akibat dari efek samping tablet besi. Hal ini dikuatkan berdasarkan

hasil penelitian Satiawati (2012) bahwa berdasarkan kategori mual dari 30

orang responden (100%) ibu hamil mengalami mual. Berdasarkan kategori

muntah dari 30 orang responden 73,3% muntah. Hasil wawancara pada studi

pendahuluan dengan menyertakan 12 orang ibu hamil yang mendapatkan Fe 1

didapatkan; kategori mual sebanyak 10 orang, muntah sebanyak 4 orang,

pusing sebanyak 4 orang, sakit perut sebanyak 2 orang, konstipasi sebanyak 5

orang, tanpa keluhan efek samping sebanyak 2 orang. Berdasarkan data

tersebut penulis tertarik untuk melanjutkan penelitian tentang gambaran efek

samping konsumsi tablet tambah darah pada ibu hamil di wilayah kerja

Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin.

B. Rumusan Masalah

Prevalensi anemia ibu hamil masih tinggi yang dapat berdampak

terhadap peningkatan angka kesakitan dan angka kematian maternal, angka

kesakitan dan angka kematian janin, serta janin berat lahir rendah. Anemia

defisiensi besi dapat dicegah dengan pemberian suplemen zat besi, adapun

cakupan pemberian tablet tambah darah adalah 90%. Di Puskesmas Alalak

Selatan Banjarmasin cakupan pemberian zat besi cenderung menurun. Salah

satu faktor penyebab menurun/tidak patuh terhadap program suplementasi

tablet tambah darah adalah efek samping obat tersebut. Pada penelitian

Satiawati dari 30 responden 100% mengalami efek samping mual dan 73,3%

5

mengalami muntah. Kemudian pada studi pendahuluan dengan menyertakan 12

responden, 10 orang mengalami efek samping mual, 4 orang mengalami

muntah, 4 orang mengalami pusing, 2 orang mengalami sakit perut, 5 orang

mengalami konstipasi, dan 2 orang tidak terjadi efek samping. Sebagian besar

responden mengalami efek samping terhadap pemberian tablet tambah darah.

Berdsasarkan pernyataan tersebut dapat dibuat rumusan masalah,

“bagaimana efek samping konsumsi tablet tambah darah (Fe) pada ibu hamil

di wilayah kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin?”

C. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan memperoleh gambaran efek samping konsumsi

tablet tambah darah (Fe) pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Alalak

Selatan Banjarmasin tahun 2014.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Responden

Diharapkankan ibu hamil dapat mengetahui manfaat dan efek samping

tablet tambah darah yang dikonsumsi selama hamil, sehingga keselamatan

dan kesehatan ibu dan janin dapat dicapai.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai tambahan bahan referensi dan pengembangan ilmu pengetahuan

dalam proses pendidikan dan penelitian selanjutnya.

6

3. Bagi Institusi Klinik

Sebagai bahan informasi dan masukan dalam peningkatan pelayanan

kesehatan ibu hamil, terutama program pemberian tablet tambah darah pada

ibu hamil. Selanjutnya diharapkan dapat turut menurunkan angka kesakitan

dan angka kematian ibu, janin, dan BBLR.

3. Bagi Peneliti

Sebagai pengalaman dalam menerapkan pengetahuan dan penulisan karya

ilmiah di bidang kesehatan, terutama mengenai defisiensi zat besi pada

kehamilan.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian oleh Satiawati (2012), Gambaran Efek Samping Ibu Hamil Yang

Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah di Puskesmas Alalak Selatan Kota

Banjarmasin Tahun 2012. Metode deskriptif dengan teknik sampling accidental

sampling. Hasil penelitian dari 30 responden (sampel) 100% mengalami efek

samping mual, 73,3% mengalami efek samping muntah.

Perbedaan dengan penelitian ini adalah judul, teknik sampling yaitu

purposive sampling, dan tahun penelitian 2014.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan

Manuaba (1998) menjelaskan bahwa kehamilan adalah pertumbuhan dan

perkembangan janin intrauterin mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai

permulaan persalinan. Lamanya hamil berlangsung sampai persalinan aterm

sekitar 280 sampai 300 hari. Kehamilan dibagi menjadi tiga triwulan, yaitu:

triwulan pertama (0 sampai 12 minggu), triwulan kedua (13 sampai 28 minggu),

dan triwulan ketiga (29 sampai 42 minggu). Kehamilan dapat diketahui dengan

melihat pada tanda dan gejala kehamilan. Tanda dan gejala kehamilan terbagi

menjadi 3 bentuk, yaitu:

1. Tanda-tanda dugaan hamil

a. Amenorea

b. Mual dan muntah

c. Ngidam

d. Pingsan

e. Payudara tegang

f. Sering kencing

g. Konstipasi atau obstipasi

h. Pigmentasi kulit

i. Epulis (hipertropi gusi)

j. Varises

8

2. Tanda tidak pasti kehamilan

a. Rahim membesar sesuai umur kehamilan

b. Pada pemeriksaan dalam dijumpai:

1) Tanda Hegar

2) Tanda Chadwicks

3) Tanda Piscaseck

4) Kontraksi Baxton Hicks

5) Teraba ballotement

c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positip

1. Sebagian kemungkinan positip palsu

3. Tanda pasti kehamilan

a. Gerakan janin dalam rahim

1) Terlihat/teraba gerakan janin

2) Teraba bagian-bagian janin

b. Denyut jantung janin

1) Didengar

2) Dilihat dengan USG

B. Anemia Defisiensi Besi

Proverawati (2011) menjelaskan bahwa anemia adalah suatu kondisi

medis di mana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normal.

Kadar hemoglobin normal umumnya berbeda pada laki-laki dan perempuan.

Laki-laki, anemia biasanya didefinisikan sebagai kadar hemoglobion < 13,5

gr% dan pada perempuan sebagai hemoglobin < 12 gr%. Jenis anemia dapat

9

dibedakan berdasarkan ukuran sel darah merah (eritrosit). Anemia normositik

jika eritrosit normal ukurannya kurang dalam jumlah, biasa terjadi sebagai

penyerta pada penyakit kronik seperti penyakit ginjal.Anemia mikrositik jika

eritrosit lebih kecil dari ukuran normalnya. Penyebab utamanya adalah

defiensi besi dan pada kasus thalasemia (kelainan bawaan hemoglobin).

Anemia makrositik jika eritrosit lebih besar dari ukuran normalnya, penyebab

utama dari jenis ini adalah anemia permisiosa dan anemia yang berhubungan

dengan alkoholisme.

Manuaba (1998) menjelaskan bahwa diagnosis anemia pada kehamilan

dapat diketahui dengan pemeriksaan kadar hemoglobin (Hb) dengan

menggunakan alat Sahli dan dapat digolongkan sebagai berikut:

1. Hb 11 gr% tidak anemia

2. Hb 9 – 10 gr% anemia ringan

3. Hb 7 – 8 gr% anemia sedang

4. Hb < 7 gr% anemia berat

Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu

pada trimister I dan III, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu

pemberian hamil mengalami anemia, maka dilakukan pemberian preparat Fe

sebanyak 90 tablet pada ibu-ibu hamil di Puskesmas. Sementara Dwiharti

(2013) mengemukakan klasifikasi anemia dari Depkes RI (2000) di mana

Hb > 11 gr% tidak anemia dan Hb < 11 gr% anemia. Klasifikasi Depkes RI

ini yang sampai sekarang dipergunakan sebagai pedoman klasifikasi anemia

di Puskesmas-Puskesmas di Indonesia.

10

Penyebab paling umum anemia dalam kehamilan adalah defisiensi zat

besi (95% dari kasus anemia defisiensi besi dalam kehamilan), karena itu

penting dilakukan pemeriksaan anemia pada kunjungan pertama. Bahkan jika

tidak mengalami anemia pada kujungan pertama, masih mungkin terjadi

anemia pada kunjungan berikutnya. Penyebab anemia ini biasanya karena

kurang asupan makanan, kehilangan normal zat besi secara berulang dalam

darah haid, dan karena kehamilan sebelumnya (Proverawati, 2011).

Etiologi defisiensi besi secara umum ada 3 penyebab, yaitu: (1)

kehilangan darah secara kronis sebagai dampak perdarahan kronik seperti

pada penyakit ulkus peptikum, hemoroid, infestasi parasit, dan proses

keganasan; (2) asupan zat besi tidak cukup dan penyerapan tidak adekuat; dan

(3) peningkatan kebutuhan akan zat besi untuk pembentukan sel darah merah

yang lazim berlangsung pada pertumbuhan bayi, masa pubertas, masa

kehamilan, dan menyusui (Arisman, 2010).

Kejadian anemia pada ibu hamil harus dicegah, atau jika sudah terjadi

anemia harus segera diobati mengingat dampaknya yang berbahaya. Anemia

pada ibu hamil mempertinggi risiko BBLR pada bayi, kelahiran prematur,

hambatan pada pertumbuhan janin, morbiditas dan mortalitas ibu serta janin

(Fairus dan Prasetyowati, 2011).

Pengobatan anemia defisiensi besi dengan pemberian Ferrous Sulfat

peroral 325 mg sekali/hari biasanya cukup efektif. Peningkatan dosis sering

menyebabkan efek samping pada saluran pencernaan, terutama sembelit.

Dalam upaya pencegahan, meskipun kontroversial, pemberian Ferrous Sulat

11

325 mg sekali/hari biasanya diberikan rutin pada wanita hamil untuk

mencegah defisiensi cadangan besi dan mencegah anemia yang mungkin

timbul akibat perdarahan abnormal atau kehamilan berikutnya (Proverawati,

2011). Menurut Arisman (2010) ada empat pendekatan dasar pencegahan

anemia defisiensi zat besi, yaitu: (1) pemberian tablet atau suntikan zat besi,

(2) pendidikan, (3) pengawasan penyakit infeksi, dan (4) fortifikasi makanan

pokok dengan zat besi.

Proverawati (2011) menjelaskan bahwa gejala awal anemia zat besi

biasanya tidak ada atau tidak spesifik seperti kelelahan, kelemahan, pusing,

dispnea ringan. Gejala dan tanda lain mungkin termasuk pucat, jika terjadi

anemia berat akan mengalami takikardi atau hipotensi. Anemia ini

meningkatkan risiko kelahiran prematur dan infeksi postpasrtum

Program pemerintah saat ini, setiap ibu hamil memndapatkan tablet besi

90 tablet selama kehamilannya. Tablet besi yang diberikan mengandung

FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 0.25 mg. Program tersebut

bertujuan mencegah dan menangani masalah anemia pada ibu hamil

(Susiloningtyas, 2012).

C. Zat Besi

Jordan (2004) menjelaskan bahwa zat besi adalah unsur esensial untuk

sintesis hemoglobin, sintesis katekolamin, produksi panas dan sebagai

komponen enzim-enzim tertentu yang diperlukan untuk produksi adenosin

trifosfat yang terlibat di dalam respirasi sel. Hemoglobin adalah

metaloprotein (protein yang mengandung zat besi) di dalam sel darah merah

12

yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh,

pada mamalia dan hewan lainnya. Hemoglobin juga pengusung karbon

dioksida kembali menuju paru-paru untuk dihembuskan keluar tubuh.

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme,

suatu molekul organik dengan satu atom besi (Wikipedia, 2013).

Tablet zat besi dalam bentuk Ferro lebih mudah diserap ketimbang

bentuk Ferri. Banyak tersedia, mudah didapat dan murah, serta khasiatnya

yang paling efektif adalah Ferrou Sulfat, Ferooglukonat, dan Ferrofumarat.

1. Kebutuhan Zat Besi Pada Kehamilan

Menurut Susiloningtyas (2012) kebutuhan zat besi selama hamil yaitu rata-

rata 800 mg – 1040 mg. Kebutuhan ini diperlukan sekitar 300 mg untuk

pertumbuhan janin, 50 – 75 mg untuk pembentukan placenta, 500 mg

digunakan untuk meningkatkan massa hemoglobin maternal, 200 mg lebih

akan dieksresikan lewat usus, urine, dan kulit, dan sekitar 200 mg lenyap

ketika melahirkan. Konsumsi zat besi 60 mg, maka diharapkan 6 - 8 mg

zat besi dapat diserap tubuh, jika dikonsumsi selama 90 hari maka total zat

besi yang diserap tubuh adalah sebesar 720 mg dan 180 mg dari konsumsi

harian ibu. Untuk itu pemberian Fe disesuaikan dengan usia kehamilan

tiap trimester, yaitu: (1) trimester I kebutuhan zat besi + 1 mg/hari,

(kehilangan basal 0.8 mg/hari) ditambah 30 – 40 mg untuk kebutuhan

janin dan sel darah merah, (2) trimester II kebutuhan zat besi + 5 mg/hari,

(kehilangan basal 0.8 mg/hari) ditambah kebutuhan sel darah merah 300

mg dan conseptus 115 mg, (3) trimester III kebutuhan zat besi 5 mg/hari,

13

(kehilangan basal 0.8 mg/hari) ditambah kebutuhan sel darah merah 150

mg dan conceptus 223 mg.

2. Dosis dan Cara Pemberian

Astutiningrum (2010) mengemukakan dosis pemberian tablet tambah

darah dari Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil

sesuai dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu:

a. Dosis pencegahan

Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya

yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-

turut selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada

waktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya (K1).

b. Dosis Pengobatan

Diberikan pada sasaran ibu hamil kadar Hb < 11gr% pemberian

menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.

3. Penyerapan Zat Besi oleh Tubuh

Menurut Jordan (2004) mejelaskan bahwa absorbsi zat besi mengalami

peningkatan jika terdapat asam di dalam lambung. Keberadaan asam ini

dapat ditingkatkan dengan:

a. Minum tablet zat besi dengan makan daging atau ikan yang

menstimulasi produksi asam lambung

b. Memberikan zat besi bersama tablet asam ascorbat 200 mg atau

bersama jus jeruk

14

c. Memberikan tablet zat besi bersama alkohol (pada kehamilan tidak

dianjurkan)

4. Efek Samping Terapi Zat Besi

Arisman (2010) menyampaikan bahwa program suplementasi tablet zat

besi cenderung gagal, karena konsumsi tablet zat besi dapat

menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung

menolak tablet yang diberikan. Bahkan Jordan ( 2004) lebih lanjut

menegaskan bahwa peningkatan absorbsi zat besi dapat menambah

intensitas efek samping yang dialami pasien. Efek samping terutama

pada gastrointestinal, yaitu: mual, muntah, kram perut, nyeri ulu hati,

konstipasi (kadang-kadang diare). Derajat mual tergantung dari besarnya

jumlah zat besi yang diserap. Perubahan warna tinja dan kencing dapat

terjadi. Kepada ibu hamil yang menggunakan tablet besi harus diingatkan

bahwa tinjanya dapat berwarna hitam selama menjalani terapi zat besi.

Keadaan ini dapat menutupi keadaan perdarahan gastrointestinal. Dosis

zat besi lebih dari 60 mg dapat menimbulkan efek samping yang tidak

bisa diterima pada ibu hamil sehingga terjadi ketidakpatuhan dalam

pemakaian obat.

a. Mual

Mual adalah keadaan di mana individu mengalami suatu

ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok,

epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin menimbulkan

muntah atau tidak menimbulkan muntah. Biasanya mendahului

15

muntah, tetapi mungkin dialami setelah muntah atau ketika muntah

tidak terjadi. Disertai dengan pucat, keringat dingin, hiper salivasi,

takikardia, stasis lambung, dan diare. Disertai dengan gerakan

menelan yang dipengaruhi oleh otot skelet. Mengeluh mual atau nek

lambung (Carpenito, 2001).

b. Muntah

Muntah dan kram perut merupakan efek samping dan sekaligus tanda

dini toksisitas zat besi. Keduanya menunjukan perlunya mengubah

(menurunkan) dosis zat besi dengan segera. Muntah merupakan

serangkaian gerakan yang kompleks untuk mengeluarkan isi perut

dalam saluran cerna ketika salah satu bagiannya mengalami iritasi

atau distensi. Komponen sensorik dan motoric reflek muntah diatur

oleh sistem syaraf otonom. Pengaturan ini menimbulkan seperti ingin

muntah (Jordan, 2004).

Menurut Jordan (2004) ada beberapa macam penyebab muntah

berdasarkan pusat muntah:

1) Zona pemicu kemoreseptor (CTZ: chemoreceptor trigger zone),

mendeteksi zat-zat kimia yang beredar dalam darah, seperti:

estrogen, alcohol, nikotin, opioid, zat besi, obat-obat anestesi,

hormone tiroid

2) Nucleus vestibularis, mendeteksi gerakan yang meliputi ambulasi

dan gerakan mendadak

16

3) Pusat-pusat yang lebih tinggi, mendeteksi cita rasa, bau,

penglihatan, emosi, nyeri, rasa takut, dan ansietas

4) Sistem syaraf otonom, mendeteksi iritasi pada usus, tenggorokan

atau peritoneum, seperti statis lambung atau distensi lambung

(misalnya migraine,nyeri persalinan), penyakit hati, beberapa

makanan, alcohol, obstruksi traktus gastrointestinal, konstipasi;

gangguan fisiologis seperti perubahan pada tekanan darah, pH, gas

darah, kadar glukosa darah, nyeri, syok, ketoasidosis, uremia,

kerusakan organ, infeksi, penyakit yang terjadi pada saat yang

sama (misalnya, asma, batu empedu)

5) Kenaikan tekanan intracranial, (mis,pre-eklamsia/eklamsia)

Keadaan muntah harus ditangani secara efektif karena berpotensi

menyebabkan hal-hal berikut (Jordan, 2004):

1) Dehidrasi,

2) Keseimbangan elektrolit (kehilangan natrium dan kalium)

3) Gangguan keseimbangan asam – basa

4) Pembentukan keton

5) Gangguan pada pemberian obat per oral

6) Risiko aspirasi muntahan

7) Risiko hipotensi, penurunan aliran darah placenta, sinkop, syok,

serta kolaps sirkulasi

8) Distres psikologis

17

9) Hyperemesis dapat mengakibatkan defisiensi vitamin atau kadang-

kadang kegagalan hati

10) Risiko trauma pada traktus gastrointestinal

11) Konsekuensi jangka panjang: malnutrisi, karies dentis

c. Konstipasi

Konstipasi adalah keadaan individu mengalami stasis usus besar, yang

mengakibatkan eliminasi jarang (kurang dari 3 kali seminggu)

dan/atau keras, feces kering. Mungkin juga terdapat penurunan bising

usus, nyeri saat defekasi, persaaan penuh dan tekanan pada rectum

(Carpenito, 2001). Selanjutnya menurut Jordan (2004) konstipasi

dapat merupakan gejala pada kelainan patologis yang serius, seperti:

dehidrasi, hipokalemia, hipocalsemia, penyakit obstruksi

gastrointestinal, dan lain-lain.

Efek samping dapat diminimalkan dengan mengatur cara pemberiannya,

yaitu:

a. Berikan pada saat sebelum tidur malam

b. Pemberian zat besi dapat dibagi serta diberikan dengan interval

sedikitnya enam hingga delapan jam, kemudian interval ini dapat

ditingkatkan 12 atau 24 jam jika timbul efek samping

c. Konsumsi saat makan atau segera setelah makan dapat mengurangi

gejala mual, tetapi juga dapat mengurangi jumlah absorbsi zat besi

18

D. Efek Samping Obat

Pengertian efek samping obat adalah semua efek yang tidak dikehendaki

yang membahayakan atau merugikan pasien (adverse drug reactions) akibat

penggunaan obat. Masalah efek samping obat tidak bisa diabaikan karena dapat

menimbulkan dampak ekonomis, psikologis dan keberhasilan terapi. Dampak

ekonomis seperti meningkatnya biaya pengobatan dan dampak psikologis pada

kepatuhan penderita dalam minum obat akan berakibat kegagalan pengobatan

(Widyaningsih, 2012).

Edward dan Aronson (2000) WHO’s definition of an Adverse Drug

Reaction (ADR), which has been in use for about 30 years, is “a response to a

drug that is noxious and unintended and occurs at doses normally used in man

for the prophylaxis, diagnosis or therapy of disease, or for modification of

physiological function.” We define an adverse drug reaction as “ an

appreciably harmful or unpleasant reaction, resulting from an intervention

related to the use of a medicinal product, which predicts hazard from future

administration and warrants prevention or specific treatment, or alteration of

the dosage regimen, or withdrawal of the product”.

Menurut defenisi WHO tersebut yang telah digunakan sekitar 30 tahun

bahwa efek samping obat adalah suatu respon terhadap obat yang merugikan

dan tidak diinginkan, dan terjadi pada dosis normal digunakan pada manusia

untuk tujuan profilaksis, diagnosis, terapi terhadap penyakit, atau untuk

modifikasi fungsi fisiologis. Selanjutnya efek samping obat didefinisikan

sebagai reaksi yang berbahaya atau tidak mengenakkan, akibat dari intervensi

yang dihubungkan dengan penggunaan produk medis, yang diperkirakan

adanya bahaya pada pemberian berikutnya dan mengharuskan pencegahan atau

terapi spesifik, atau perubahan aturan dosis, atau penarikan produk.

International Conference on Harmonisation (1995) all noxious and

unintended responses to a medicinal product related to any dose should be

19

considered adverse drug reactions (http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-1995-

03-01/html/95-4961.htm).

Definisi tersebut menegaskan bahwa segala respon yang membahayakan

dan tidak diinginkan terhadap suatu produk medis berhubungan terhadap dosis

apapun harus dianggap reaksi obat yang merugikan (ADR).

An adverse reaction to a drug has been defined as any noxious or

unintended reaction to a drug that is administered in standard doses by the

proper route for the purpose of prophylaxis, diagnosis, or treatment (Vervloet

and Durham, 1998).

Efek samping obat juga didefinisikan sebagai segala reaksi berbahaya

dan tidak diinginkan untuk obat yang diberikan pada dosis standar dengan rute

yang tepat untuk tujuan profilaksis, diagnosis, atau pengobatan.

Efek samping obat dapat dibagi menjadi dua kategori besar, yaitu yang

dapat diperkirakan, umum terjadi dan berhubungan dengan aksi farmakologis

obat (reaksi tipe A) dan yang tidak dapat diperkirakan, jarang terjadi dan

biasanya tidak berhubungan dengan aksi farmakologis obat (reaksi tipe B).

Hampir 80% efek samping obat adalah tipe A contohnya antidiabetik oral

menyebabkan efek samping hipoglikemia dan hipotensi pada pasien stroke

yang menerima obat hipertensi dosis tinggi. Pada sebagian besar obat

munculnya efek samping ini sudah dapat diperkirakan sehingga tenaga

kesehatan sudah mewaspadai munculnya efek samping ini. Reaksi termediasi

sistem imun atau alergi termasuk tipe B, timbulnya jarang, hanya 6 - 10% dari

keseluruhan efek samping obat. Tipe B seringkali tidak terlihat sampai obat

tersebut dipasarkan, tergantung terhadap faktor genetik dan lingkungan. Pada

kasus efek samping yang tidak diperkirakan seperti alergi sulit diperkirakan

20

sebelumnya karena sering tidak tergantung dosis dan terjadi pada sebagian

kecil populasi. Reaksi yang muncul juga bermacam-macam mulai yang ringan

seperti kulit kemerahan sampai yang berat dan fatal seperti syok anafilaksis.

Untuk mencegah dan mewaspadai munculnya reaksi alergi perlu diperhatikan

sifat-sifat khasnya, yaitu: keluhan dan gejala ditandai reaksi imunologi seperti

ruam kulit, gatal-gatal dan sesak nafas; reaksi dapat terjadi pada kontak

ulangan, seringkali ada tenggang waktu antara minum obat dengan munculnya

efek samping, dan reaksi hilang bila obat dihentikan (Mariyono dan Suryana,

2008).

Faktor penyebab terjadinya efek samping obat dapat berasal dari faktor

pasien dan faktor obat. Faktor pasien meliputi umur, genetik dan penyakit yang

diderita. Pada pasien anak-anak (khususnya bayi) sistem metabolism belum

sempurna sehingga kemungkinan terjadinya efek samping dapat lebih besar,

begitu juga pada pasien geriatrik (lansia) yang kondisi tubuhnya sudah

menurun. Pada pasien dengan penyakit tertentu seperti gangguan hati dan

ginjal penggunaan obat perlu perhatian khusus karena dapat menyebabkan efek

samping yang serius. Faktor obat yaitu sifat dan potensi obat untuk

menimbulkan efek samping seperti pemilihan obat, jangka waktu penggunaan

obat, dan adanya interaksi antar obat. Masing masing obat memiliki

mekanisme dan tempat kerja yang berbeda-beda sehingga dapat menimbulkan

efek samping yang berbeda (Widyaningsih, 2012).

21

BAB III

KERANGKA KONSEP

Kerangka konsep adalah suatu uraian dan visualisasi hubungan atau kaitan

antara variabel yang dengan variabel yang lain dari masalah yang ingin diteliti

(Notoatmodjo, 2012).

Berdasarkan uraian di atas maka dapat digambarkan kerangka konsep pada

penelitian Gambaran Efek Samping Konsumsi Tablet Tambah Darah di Wilayah

Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin ini sebagai berikut:

Gambar 3.1 Kerangka Konsep

Tablet Tambah

Darah

Zat Besi

Efek Samping

Pada Ibu Hamil

22

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, yaitu suatu cara penelitian

yang dilakukan terhadap sekumpulan objek/subjek yang biasanya cukup

banyak dalam jangka waktu tertentu. Tujuan utamanya adalah untuk membuat

gambaran tentang suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2012). Dalam

hal ini penelitian bertujuan menggambarkan efek samping konsumsi tablet

tambah darah pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Alalak Selatan

Banjarmasin tahun 2014.

B. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas: objek/subjek

yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh

peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,

2011). Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu hamil yang telah

mendapatkan tablet tambah darah (Fe 1) di wilayah kerja Puskesmas Alalak

Selatan Banjarmasin tahun 2014.

2. Sampel

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh

populasi tersebut. Pada penelitian ini sampel diambil menggunakan teknik

23

purposive sampling, yaitu teknik penentuan sampel dengan pertimbangan

tertentu (Sugiyono, 2011).

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah:

a. Ibu hamil bersedia diwawancarai sebagai responden

b. Tempat tinggal ibu hamil dalam wilayah kerja PKM Alalak

Selatan Banjarmasin

c. Ibu hamil telah menerima tablet tambah darah (Fe1)

Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah:

a. Ibu hamil ada riwayat dan atau sedang sakit gastritis/maag

Sampel dalam penelitian adalah dari ibu hamil yang datang

berkunjung dan telah mendapatkan tablet tambah darah Fe 1 di wilayah

kerja Puskesmas Alalak Selatan tahun 2014.

C. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

1. Variabel Penelitian

Variabel penelitian adalah suatu atribut atau sifat atau nilai dari orang,

obyek atau kegiatan yang mempunyai variasi tertentu yang ditetapkan oleh

peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiono,

2011). Dalam penelitian ini yang menjadi variabel adalah efek samping

konsusmsi tablet tambah darah pada ibu hamil.

24

2. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah batasan ruang lingkup atau pengertian

variabel-variabel yang diamati/diteliti. Biasanya juga berguna mengarahkan

kepada pengukuran terhadap variabel-variabel tersebut serta untuk

pengembangan instrumen.

Tabel 4.1 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional Parameter Alat Ukur Kategori

Efek

samping

konsumsi

tablet

tambah

darah

.

Adalah segala

sesuatu khasiat yang

tidak diinginkan

untuk tujuan terapi

yang dimaksudkan

pada dosis yang

dianjurkan

- terjadi

mual

- terjadi

muntah

-terjadi

konstipasi

Pedoman

wawancara

Ya=

mengalami

efek samping

Tidak= tidak

mengalami

efek samping

D. Metode Pegumpulan Data

Pengumpulan data dalam penelitian diperoleh dari dua sumber pokok,

yaitu: data primer dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh

secara langsung dari observasi dan wawancara dengan menggunakan pedoman

observasi/wawancara. Data sekunder adalah data yang didapatkan dari data

kohort ibu hamil dan buku register. Data cakupan Fe 1 dan Fe 3 dari

dokumentasi laporan PWS Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin tahun 2013.

E. Pengolahan dan Analisa Data

1. Pengolahan Data

Menurut Hidayat (2009) bahwa setelah data terkumpul maka dilakukan

tahap pengolahan data melalui langkah-langkah sebagai berikut:

25

a. Editing

Editing adalah upaya memeriksa kembali kebenaran data yang diperoleh.

b. Coding

Pemberian kode numeric (angka) pada data yang terdiri atas beberapa

kategori. Kode ini digunakan sebagai isyarat untuk memberikan petunjuk

atau identitas pada suatu informasi/data yang akan dianalisis.

c. Entry Data

Memasukan data yang telah dikumpulkan ke dalam master tabel,

dihitung, dibuat distribusi frekuensi, dan diklasifikasikan berdasarkan

variabel.

2. Analisa Data

Data yang yang telah dikumpulkan dan diolah dianalisa secara deskriptif,

yaitu data tentang efek samping konsumsi tablet tambah darah pada ibu

hamil. Data dideskripsikan berdasarkan distribusi frekuensi dan persentasi.

Menurut Sabarguna (2008) persentasi adalah proporsi pada hitungan 100%,

dapat digambarkan dengan berikut:

P = f x 100% Keterangan:

n P = presentasi

f = frekuensi

n = jumlah sampel

F. Etika Penelitian

Hidayat menjelaskan (2009) bahwa beberapa etika penelitian yang umum

dan biasa dilakukan adalah perlunya persetujuan subjek (informed consent),

peneliti tidak boleh mencantumkan nama untuk tujuan publikasi (anonymity),

26

selanjutnya peneliti juga wajib menjamin kerahasiaan (confedintiaity) kecuali

kelompok data tertentu yang yang akan dilaporkan dalam hasil penelitian.

27

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2013. Hemoglogin, (online) http://id.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin,

diakses 14 Februari 2014

Anonim, 2012. Pedoman Karya Tulis Ilmiah Poltekes Kemenkes Banjarmasin,

Kemenkes RI Poltekes Banjarmasin, Banjarmasin

Anonim, n.d. Definitions, http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/

safety_efficacy/trainingcourses/definitions.pdf, diakses 29 Januari 2014

Arisman, 2010. Buku Ajar Ilmu Gizi: Gizi dalam daur kehidupan, Edisi 2, EGC,

Jakarta

Astutiningrum, Dyah, 2010. Tablet Fe Pada Kehamilan, Gombong,

http://www.digilib.stikesmuhgombong.ac.id/files/disk1/4/jtstikesmuhgo-

gdl-dyahastuti-164-1-tabletf-n.pdf, diakses 11 Februari 2014

Budiarni W, dan Subagio HW, 2012. Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan

Motivasi Dengan Kepatuhan Konsumsi Tablet Besi Folat Pada Ibu

Hamil. Journal of Nutrition College, 1(1): 99-106

Carpenito, Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi ke 8,

EGC, Jakarta

Dwiharti, Frizka, 2013. Makalah: Anemia Dalam Kehamilan,

http://journeyalfism.blogspot.com/2013/05/makala-anemia-dalam-

kehamilan.html, diakses 11 Februari 2014

Edwards, I Ralph and Aronson, Jeffrey K, 2000. Adverse Drug Reactions:

Defintions, Daignosis, and Management, Lancet 2000; 356: 1255-1259,

http://www.researchgate.net/profile/Ivor_Edwards/publication/12254624

_Adverse_drug_reactions_definitions_diagnosis_and_management/file/9

c9605268e3949390d.pdf, diakses 14 Februari 2014

Fairus M, dan Prasetyowati, 2011. Buku Saku: Gizi dan Kesehatan Reproduksi,

EGC, Jakarta

Hidayat, 2009. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data, Salemba

Medika, Jakarta

International Conference on Harmonisation (ICH), 1995. Guideline on Clinical

Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited

Reporting, Federal Register; 60:40 p: 11284-11287

28

Jordan, Sue, 2004. Farmakologi Kebidanan, EGC, Jakarta

Kautshar N, Suriah, dan Jafar N, 2013. Kepatuhan Ibu Hamil Dalam

Mengkonsumsi Tablet Zat Besi (Fe) Di Puskesmas Bara-Baraya Tahun

2013, Universitas Hasanuddin, Makassar

Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan

Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta

Mariyono, Harbanu H dan Suryana, Ketut, 2008. Adverse Drug Reaction, J

Penyakit Dalam 2008; 9:2 p: 164-172

Mulansari, 2013. Tinggi: Prevalensi Anemia di Indonesia, Harian Umum Media

Indonesia, 03 April 2013 p:24, Kliping Berita Kesehatan, Pusat

Komunikasi Publik Setjen Kemenkes RI, Jakarta

Notoatmodjo, Soekidjo, 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta

Proverawati, Atikah, 2011. Anemia dan Anemia Kehamilan, Nuha Medika,

Yogyakarta

Sabarguna, 2008. Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk Mahasiswa, CV Sagung Seto,

Jakarta

Satiawati, 2012. Gambaran Efek Samping Ibu Hamil Yang Mengkonsumsi Tablet

Tambah Darah di Puskesmas Alalak Selatan Kota Banjarmasin Tahun

2012, KTI, STIKES Muhammadiyah Banjarmasin, Banjarmasin,

Sugiyono, 2011. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D, Alfabeta,

Bandung

Susiloningtyas, Is, 2012. Pemberian Zat Besi (Fe) Dalam Kehamilan, Fakultas

Keperawatan Universitas Islam Sultan Agung Semarang, Semarang

Vervloet C and Durham S., 1998. ABC of allergies Adverse reactions to drugs.

BMJ 1998;316:1511-1514, http://www.bmj.com/content/316/7143/1511,

diakses 14 Febuari 2014

WHO, 1972. International Drug Monitoring: The Role of National Centres,

Technical Report Series: No 498, WHO, Geneva

Widyaningsih, Wahyu, (2012). Waspada Efek Samping Obat, U A D,

Yogyakarta, (online) http://uad.ac.id/id/waspada-efek-samping-obat,

diakses 14 Februari 2014