Project Tb

Date post:14-Oct-2015
Category:
View:8 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
kedokteran
Transcript:

LAPORAN KASUS PASIENTB PARU

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Komprehensifdi Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Weleri

Disusun oleh : Dadan Fakhrurijal N H2A008009Rifa Siti NursyarifaH2A008035Wiwik Durrotun Nisa H2A008045

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

UPAYA PENDEKATAN TERHADAP KELUARGA Tn. SDALAM MENANGANI PERMASALAHAN PENDERITATUBERKULOSIS PARU

TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGANama Kepala Keluarga: Tn. S (45th)Alamat: Purworejo 2/7 Ringin Arum Bentuk Keluarga: extended familyNoNamaKedudukan dalam keluargaUmur(th)Jenis Kelamin(L/P)PendidikanPekerjaanKet

1.Tn. SSuami45LSMAPetani Sakit

2.Ny.RIstri37PSMPPetaniSehat

3An. LMAnak 8LSD-Sehat

4An. BS Anak 18 blnL--Sehat

Tabel 1. DaftarAnggotaKeluargaKesimpulan tahap I :Di dalam keluarga Tn.S berbentuk extended family didapatkan pasien atas nama Tn.S usia 45 tahun, tamat SMA, seorang kepala rumah tangga, dengan penyakit TB Paru.TAHAP II. STATUS PASIEN IDENTITAS PENDERITANama: Tn. SUmur: 45 tahunJenis kelamin: laki-laki Pekerjaan: PetaniPendidikan: SMAAgama: IslamAlamat: Purworejo 2/7 Ringin ArumSuku: JawaTanggal periksa: pasien tidak datang untuk periksa ke RSI. Setelah dilakukan pembagian kasus oleh dokter , Dokter muda secara langsung melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik di rumah Tn. S pada hari Jumat, tanggal 25 Maret 2014 15.30 WIB ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat, tanggal 25 Maret 2014, 15.30 WIB di rumah Tn.Sa. Keluhan Utama : batuk lamab. Riwayat Penyakit Sekarang : 11 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan, bercak darah (-), demam (+), nafsu makan menurun, pusing (+), sesak nafas (+), nyeri dada (-), keluar keringat dingin pada malam hari (+) pasien juga mengaku sulit untuk tidur, BAB dan BAK tidak ada kelainan pasien membeli dan mengkonsumsi obat dari warung namun tidak ada perubahan 7 bulan yang lalu pasien periksa ke RSI PKU Muhammadiyah Weleri dan dilakukan pemeriksaan dahak (sputum) sebanyak 3 kali yaitu sewaktu, pagi, sewaktu. Hasilnya adalah ditemukan BTA (+1), dan pemeriksaan rontgen dada (cor pulmonal) dan hasilnya adalah TB paru kanan. Kemudian oleh dokter diberikan obat anti tuberculosis. Setelah pengobatan selama 6 bulan, pasien mengaku gejala telah berkurang dan berat badan bertambah, dan pada pemeriksaan sputum didapatkan hasil negatif.Pada waktu dilakukan home visitke rumah Tn.S, pasien masih mengeluh batuk (-), berdahak (-), bercak darah (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), tidak sesak nafas. Pasien tidak merasakan demam. Berat badan pasien sudah mulai naik.Pasien mengaku bahwa dalam 1 keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit serupa : disangkal penyakit diabetes melitus : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : disangkal Riwayat penyakit asma: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit TBC : disangkal penyakit diabetes melitus : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : disangkal Riwayat penyakit asma: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal

e. Riwayat Pribadi Riwayat Merokok : diakui Riwayat minum-minuman keras: disangkal Riwayat memelihara binatang peliharaan (+) yaitu pelihara ayam dimana ayam tinggal dalam satu rumah menjadi satu dengan ruang dapur. Kebiasaan penderita membuang dahak di sembarang tempat, serta tidak memakai masker saat bekerja dan sehari-hari dirumah.

f. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai Petani bersama dengan istrinya. Penghasilan perbulan Rp. 1.000.000,00. Pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama berusia 8 tahun dan anak kedua berusia 18 bulan. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh pasien selaku kepala rumah tangga. Status ekonomi kurang.

g. Riwayat LingkunganPenderita tinggal seorang diri disebuah rumah pribadi yang tidak begitu luas dengan ukuran 8 x 6 m2 terdiri dari ruang tamu dengan 4 jendela bersatu dengan ruang keluarga dan tempat tidur, satu kamar tidur dengan jendela 1 buah, satu kamar mandi, satu wc , dan ruang dapur yang menjadi satu dengan kandang ayam dan juga meja makan. Rumah tidak memiliki pagar pembatas. Ventilasi dan pencahayaan kurang. Atap rumah tersusun dari genteng dan tidak ditutup langit-langit. Lantai rumah masih tanah. Kamar tidur dilengkapi dengan sebuah ranjang dan kasur. Perabotan rumah tangga sederhana. Sumber air untuk kebutuhan sehari-harinya menggunakan air sumur. Sehari-hari penderita memasak menggunakan kompor.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Maret 2014 jam 16.30 WIBa. Keadaan umum : baikb. Kesadaran : Compos mentisc. Vital sign: TD: 120/70 mmHg Nadi: 88 x/menit RR: 20 x/menit, Suhu badan: 36,5 oC (axiller) BB: 43 kg TB: 165 cm BMI : 16,5 kg/m2 (status gizi kurang)d. Status internus Kepala: Mesosefal Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm Telinga : Serumen (-) sedikit, nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), membrane timpani intak, perforasi (-), reflek cahaya putih seperti mutiara Hidung: Deviasi (-), nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-), pembesaran konka (-), konka hiperemis (-) Mulut : Bibir pucat (-) sianosis (-), karies gigi (+), lidah kotor (-), ukuran tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), faring hiperemis (-) jaringan granulasi (-) Leher: pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar limfe (-/-) Thorak :Jantung:Inspesksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Isctus cordis teraba di ICS V 2 cm medial LMCSPerkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi : Suara jantung I dan II murni, suara tambahan (-)

Paru :DextraSinistra

Depan Inspeksi

Palpasi

PerkusiAuskultasiBentuk dada normal, Gerakan simetris, statis, dinamis, Stem fremitus kanan = kiri Nyeri tekan (-) sonor seluruh lapang paruSuara dasar vesikuler (+)Suara tambahan : ronchi (-), wheezing (-)bentuk dada normal, Gerakan simetris, statis, dinamis, Stem fremitus kanan = kiri Nyeri tekan (-) sonor seluruh lapang paruSuara dasar vesikuler (+)Suara tambahan : ronchi (-), wheezing (-)

BelakangInspeksiPalpasi

Perkusi AuskultasiGerakan simetris statis dinamis, Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) sonor seluruh lapang paru Suara nafas dasar vesikuler (+)Suara tambahan : ronchi (-), wheezing (-)Gerakan simetris statis dinamisStem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) sonor seluruh lapang paruSuara nafas dasar vesikuler (+)Suara tambahan : ronchi (-), wheezing (-)

DepanBelakangSD: vesikulerSD: vesikuler AbdomenInspeksi: Permukaan dinding abdomen datar, bentuk simetris, benjolan (-), warna kulit seperti kulit sekitar, Auskultasi : Bising usus (+)Perkusi : Tympani, pekak sisi(+), pekak alih (-), tes undulasi (-)Palpasi : Palpasi Ringan: nyeri tekan (-), rigiditas (-), benjolan (-), spasme otot (-)Palpasi Dalam : hepar, lien dan ginjal dalam batas normal EkstremitasSuperiorInferior

Akral dingin Oedem Clubbing fingerPucat Sianosis Reflek fisiologis Reflek patologis Kapilary refill-/--/--/--/--/-+N/+N-/-< 2 detik-/--/--/--/--/-+N/+N-/-< 2 detik

RESUME 11 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan, bercak darah (-), demam (+), nafsu makan menurun, pusing (+), sesak nafas (+), nyeri dada (-), keluar keringat dingin pada malam hari (+) pasien juga mengaku sulit untuk tidur, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Sejak 7 bulan yang lalu pasien dinyatakan menderita penyakit TB paru dan setelah menjalani pengobatan selama 6 bulan pasien dinyatakan telah sembuh.Pada waktu dilakukan home visitke rumah Tn.S, pasien masih mengeluh batuk (-), berdahak (-), bercak darah (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), tidak sesak nafas. Pasien tidak merasakan demam. Berat badan pasien sudah mulai naik. Pasien mengaku bahwa dalam 1 keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama.

PATIENT CENTERED DIAGNOSIS1. Diagnosis Holistik :Tn.S usia 45 tahun, extended family, tuberkulosis paru, status gizi kurang. Hubungan keluarga harmonis, dan hubungan dengan masyarakat sekitar terjalin baik. 2. Diagnosis BiologisCephalgia post TB paru3. Diagnosis PsikologisPasien tidak mengalami beban pikiran terhadap penyakitnya. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lain baik dan saling mendukung, serta hubungan dengan tetangga dan lingkungan sekitar terjalin dengan baik pula.4. Diagnosis Sosial, Ekonomi, BudayaPasien merupakan anggota masyarakat biasa, cukup berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, hubungan dengan masyarakat baik, status ekonomi cukup.

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: Memberikan edukasi kepada pasien tentang : Menjelaskan mengenai penyakit yang di derita pasien sekarang. Memberikan edukasi mengenai apa itu penyakit tuberkulosis, penyebab, gejalanya, cara penularan, cara pencegahan, komplikasi, serta cara pengobatan tuberkulosis paru. Memberikan edukasi mengenai Prilaku hidup sehat dan bersih. Memberikan motivasi kepada pasien bila terdapat keluhan segera periksa kedokter agar mendapat pengobatan dan penjelasan tentang keadaannya untuk mendeteksi kekambuhan. Makan makanan tinggi protein, sayur, dan banyak minum. Olahraga ringan secara teratur. Usahakan untuk membawa anggota keluarga terutama yang tinggal dalam satu rumah atau tetangganya agar mau memeriksakan diri kepuskesmas terdekat, RS atau pelaynan kesehatan lainny jika ada keluhan yang sama. Medikamentosa Asam mefenamat 3 X 1 Vit B comp 1X 1

FOLLOW UPTanggal 25 Maret 2014 pukul 18.30 WIB ( Home visit 1) Subyektif: kepala pusing ObyektifTanda Vital: T = 120/70 mmHg, HR = 86x/menit, RR = 18x/menit, t = 36,5CKesan umumBaik, Compos Mentis

Tanda Vital TD : 120/70 mmHgRR : 18 x/menitHR : 86 x/menitSuhu : 36,50C

KepalaKesan

Embed Size (px)
Recommended