Print Longcase

LONG CASE

RHINOSINUSITIS KRONISDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian THT RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Pinkky Prasadhana20100310052

Dokter Penguji :dr. I Wayan Marthana WK, M.Kes.,Sp.THT

SMF ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKANRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LONG CASE

RHINOSINUSITIS KRONIS

Disusun oleh :

Pinkky Prasadhana

20100310052

Telah diajukan dan diuji

pada tanggal : Agustus 2015

Penguji

dr. I Wayan Marthana WK., M.Kes, Sp.THT

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. W

Jenis kelamin : Perempuam

Usia : 60 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Status menikah : Menikah

Alamat : Wates ,Bantul

Tanggal Pemeriksaan : 07 Agustus 2015

No. Rekam medik : 98560727

II. ANAMNESA

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan kedua hidung tersumbat

sejak dua bulan yang lalu

Keluhan tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang ke poliklinik THT dengan keluhan sejak 2 bulan yang lalu pasien

merasa hidung tersumbat dan terkadang sulit bernafas hingga membuat pasien harus

bernafas melalui mulut. Pasien juga sering bersin pada pagi hari sekitar 7 kali disertai

secret encer berwarna bening. Selain itu, pasien mengeluh terasa penuh di kedua belah

pipi. Riwayat trauma, nyeri, demam disangkal.

Sejak 1 minggu ini rasa nyeri di kedua pipi berkurang dan hidung tersumbat juga

sudah berkurang.

Riwayat trauma pada daerah muka disangkal, riwayat penurunan penghidu (+),

adanya benjolan atau tumor pada hidung disangkal, riwayat perdarahan pada hidung

disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

-Pasien mengalami keluhan serupa 4 tahun yang lalu

-Pasien mengeluh memiliki alergi terhadap dingin

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua anak pasien menderita keluhan serupa.

Riwayat Lingkungan dan Sosial

Kebiasaan merokok(-)

Kebiasaan minum minuman beralkohol(-)

Pengobatan rutin tertentu dan obat obatan terlarang(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan darah 110/70mmhg ,

Napas 20x/menit,

Nadi 86x/menit,

Suhu afebris

Status Generalis

Kepala : Simetris

Mata : - Konjungtiva : Tidak anemis

- Sklera : Tidak ikterik

- Pupil : Isokor, Central

- Palpebra inferior : allergic shiner

Leher : Lihat status lokalis

Toraks : Dalam batas normal

Suara paru bersih

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Edema (-/-)

Sianosis (-/-)

Genitalia : Dalam batas normal

Status Lokalis

Telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan

kongenital

Radang

tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Aurikula

Kelainan

kongenital

Radang

tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula

Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Sikatriks

-

-

-

-

-

-

-

-

Canalis

Acustikus

Externa

Kelainan

Kulit

Sekret

Serumen

Tenang

-

-

Tenang

-

-

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

-

-

-

-

-

Membrana

Timpani

Warna

Intak

Reflek cahaya

Perforasi

Hiperemis

Warna

Putih keabuan

(+)

(+)

-

-

Putih mengkilat

Putih keabuan

(+)

(+)

-

-

Putih mengkilat

Tes PendengaranAuris

Dextra Sinistra

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach :

+

Lateralisasi (-)

Sama pemeriksa

+

Lateralisasi(-)

Sama pemeriksa

Pars Tensa

Pars Flacida

maleus

Umbo

Cone of light

Hidung

Pemeriksaan

-allergic salute (+)-allergic crease (+)

Nasal

Dextra Sinistra

Keadaan Luar Bentuk dan

Ukuran

Massa

Kulit

Dalam batas normal

-

Sikatriks (-)

Dalam batas normal

-

Sikatriks (-)

Rhinoskopi

anterior

Mukosa

Sekret

Krusta

Concha inferior

Septum

Polip/tumor

pucat

+ (encer, bening)

-

Hipertropi

pucat

+ (encer, bening)

-

Hipertropi

Deviasi ke sinistra

- -

Palpasi

Sinus Paranasal

Massa,Nyeri tekan,Nyeri lepas

Sinus Frontalis - / - / -

Sinus Maxillaris - / -/ - - / - / -

Sinus Ethmoidalis - / - / - - / - / -

Transluminasi

sinus

Sinus maxilaris Lebih terang Lebih redup

Konka medialMeatus medialKonka inferior

Meatus inferior

Septum Ala nasi

Mulut Dan Orofaring

Bagian Keterangan

Mulut

Mukosa mulut

Lidah

Gigi geligi

Uvula

Tenang

Bersih, Simetris

Caries (-)

Simetris / tidak deviasi

Tidak hiperemis / tidak udem

Tonsil Mukosa

Besar

Kripta :

Detritus :

Perlengketan

Tenang / tidak hiperemis

T1 – T1 Tenang

Tidak membesar

(-/-)

(-/-)

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang / tidak hiperemis

(-)

(-)

Leher

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Massa : Tidak ada

Uvula

Arcus Palatoglosus Arcus

Palatopharingeus

V. USUL

Skin prick testHitung Eusinofil

VI. DIAGNOSA KERJA

Rhinosinusitis kronis

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

• Hindari alergen

• Menggunakan masker

Medikamentosa

• Co Amoksiklav

• Cetirizine 1x10mg

• Lapifed 3x1

• Imunos 1x1

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fuctionam : ad bonam

Ad Sanasionam : ad malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. RHINOSINUSITIS

Definisi Sinus Paranasal

Sinus paranasal adalah rongga-rongga berisi udara yang dilapisi mukosa yang terletak di

dalam tulang wajah dan tengkorak.

Anatomi Sinus Paranasal

Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit

didekripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada 4 pasang sinus

paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu, sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid , dan

sinus sphenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-

tulang kepala, sehingga terbentuk rongga didalam tulang. Semua sinus mempunyai

muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Secara embriologik, sinus paranasal berasal

dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannnya dimulai pada fetus usia 3-

4 bulan, kecuali sinus sphenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah

ada sejak bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada

ank yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai pada usia 8-

10 tahun dan berasal dari bagian posterior superior rongga hidung. Sinus- sinus ini

umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun. 1

Sinus maksila

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus maksila berbentuk

pyramid. Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial os maksila yang disebut fossa

kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding

medialnya adalah dinding lateral rongga dan dinding superiornya adalah dasar orbita dan

dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada

di sebelah superior didnidng medial sinusd an bermuara ke hiatus semilunaris melalui

infundibulum etmoid. Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus

maksila adalah : 1). Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas,

yaitu P1,P2,M1,M2 dan M3. 2). Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita.

3). Ostium maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase hanya

tergantung dari gerak silia, laipula drainase juga di harus melalui infundibulum yang

sempit. Infundibulum afdalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat

radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drenase sinus maksila dan

selanjtunya menyebabkan sinusitis.1

Sinus Frontalis

Sinus frontalis terletak yang terletak di Os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke

4 fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah

lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dana akan mencapai ukuran

maksima sebelum usia 20 tahun. Ukuran sinus frontal adal 2,8 cm, tingginya, lebar 2,4

cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-

lekuk. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang tipis dari orbita dan fosa srebri anterior,

sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrenase

melalui ostiumnha yang terletak di resesu frontal, yang berhubungan dengan

infundibulum etmoid. 1

Sinus Etmoid

Daris semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-akhir

ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus-sinus

lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti pyramid dengan dasarnya

dibagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm, dan

lebarnya 0,5 cm dibagian anterior dan 1,5 cm dibagian posterior. 1

Sinus Sfenoid

Sinus sfemoid terletak dlam os sphenoid dibelakang sinus etmoid posterior. Sinus

sphenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm

tingginya, dalamnya 2,3 cm, dan lebarnya 1, 7 cm. Volumenya bervariasi dari 5 sampai

7,5 ml. Saat sinus ini berkembang, pembuluh darah dan nervus dibagian lateral os

sphenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai

indentasi pada dinding sinus sphenoid. 1

Komplek Osteo-Meatal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara-

muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini

rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks osteo-meatal (KOM), terdiri dari

infundibulum etmoid yang terdapat dibelakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula

etmioid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.

Fungsi Sinus Paranasal

Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara

lain :

Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)

Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban

udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000

volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk

pertukaran udara total dalam sinus

Sebagai panahan suhu (thermal insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari

suhu rongga hidung yang berubah-ubah.

Membantu keseimbangan kepala

Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan

tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan

pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap

bermakana.

Sebagai peredam perubahan tekanan udara

Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya

pada waktu bersin dan beringus.

Membantu produksi mukus

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan

dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang

turut masuk dalam udara.

B. RHINOSINUSITIS

Definisi Sinusitis

Sinusitis disebut rhinosinusitis

Sinusitis jarang tanpa disertai rinitis.

Rhinitis = radang membaran mukosa hidung

Sinusitis = radang pada satu atau lebih sinus paranasal

Rhinosinusitis = radang membran mukosa hidung dikarenakan perluasan dari sinus

paranasal

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang

terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan

sinusitis sfenoid.

Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid,

sinusitis frontal dan sinusuitis sfenoid lebih jarang.

Sinus maksila disebut juga antrum High more, merupakan sinus yang seringter infeksi,

oleh karena;

(1) merupakan sinus paranasal yang terbesar,

(2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret atau drainase dari

sinusmaksila hanya tergantung dari gerakan silia,

(3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi

dapat menyebabkan sinusitis maksila,

(4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius , disekitar hiatus semilunaris yang

sempit, sehingga mudah tersumbat.

Rinosinusitis adalah suatu kondisi yang merupakan manifestasi dari respon

peradangan membran mukosa sinus paranasalis, yang biasanya dihubungkan dengan

infeksi yang dapat menyebabkan penebalan mukosa dan akumulasi sekret mukus dalam

rongga sinus paranasalis. Sehingga besar infeksi sinus paranasalis bersifat rinogen dan

rinitis sering diiringi oleh perubahan pada sinus, istilah rinosinusitis saat ini merupakan

istilah yang lebih sidukai untuk sinusitis, khususnya pada anak-anak dimana penyakit ini

terlihat sebagai satu kesatuan penyakit yang sama.

Klasifikasi Sinusitis

Klasifikasi sinusitis dibuat berdasarkan ;

1. Gejala kliniknya (akut,subakut,kronik)

2. Lokasi anatomik yang terkena.

3. Organisme yang brtanggung jawab ( virus,bakteri,jamur)

4. Onset / Perjalanan penyakit

`

Menurut Spector dan Benstein (1998) klasifikasi sinusitis adalah

1. Sinusitis akut : Gejala berlangsung selama 3-4 minggu, gejala yang ditimbulkan

meliputi infeksi saluran pernafasan atas yang menetap, adanya rhinorea yang purulen,

post nasal drip, anosmia, sumbatan hidung, nyeri fasial, sakit kepala, demam dan batuk.

2. Sinusistis kronik: Gejala timbul lebih dari 4 minggu. Beberapa penderita tidak

memberikan gejala yang khas sehingga umumnya ditemukan kelainan CT atau MRI.

3. Sinusitis rekuren : Bila episode sinusitis akut berulang hingga 3-4 kali dalam satu

tahun dan kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang berbeda pada setiap episodenya.

Menurut Adams, berdasarkan perjalanan penyakitnya terbagi atas :

- Sinusitis akut, bila infeksi beberapa hari sampai beberapa minggu

- Sinusitis subakut, bila infeksi beberapa minggu sampai beberapa bulan

- Sinusitis kronik, bila infeksi beberapa bulan sampai beberapa tahun ( bila sudah

lebih dari 3 bulan).

Berdasarkan gejalanya disebut akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, subakut bila

tanda akut sudah mereda dan perubahan histologik mukosa sinus masih reversibel, dan

kronik bila perubahan tersebut sudah ireversibel, misalnya menjadi jaringan granulasi

atau polipoid.

Etiologi dan Faktor Predisposisi Sinusitis

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, infeksi bakteri,

jamur, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil.

Faktor lokal seperti anomali kraniofasial, obstruksi nasal, trauma, polip hidung, deviasi

septum atau hipertrofi konka, sumbatan komplek osteomeatal, infeksi tonsil, infeksi gigi,

juga dapat menjadi faktor predisposisi sinusistis. Pada anak, hipertrofi adenoid

merupakan faktor penting penyebab terjadinya sinusitis sehingga perlu dilakukan

adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinositisnya.

Faktor lain yang juga berpengaruh adalah polusi udara, udara dingan dan kering serta

kebiasaan merokok

Penyebab sinusitis tergantung dari klasifikasi sinusitis yaitu akut dan kronis.

Penyebab sinusitis akut :

rinitis akut

infeksi faring, seperti faringitis, adenoiditis, tonsilitis akut

infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3, serta P1 dan P2 (dentogen)

berenang dan menyelam

trauma, dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal

barotrauma dapat menyebabkan nekrosis mukosa

Penyebab sinusitis kronis :

polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa

hidung

alergi dan defisiensi imunologi juga dapat menyebabkan perubahan mukosa hidung

infeksi baik oleh virus maupun bakteri

obstruksi osteomeatal complex

kelainan anatomi

Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering

serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan

merusak silia.

Patofisiologi Sinusitis

Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril. Sinusitis dapat terjadi bila klirens

silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi tersumbat, yang menyebabkan

retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan berkurangnya tekanan parsial oksigen.

Lingkungan ini cocok untuk pertumbuhan organisme patogen.

Bila terjadi edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan

akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan.

Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi

kurang aktif dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga

sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi yang awalnya serous. Kondisi seperti ini

bisa dianggap rinosinusitis non-bakterial. Bila kondisi ini menetap, lendir yang

diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk

tumbuhnya bakteri patogen. Keadaan ini disebut rinosinusitis akut bakterial dan

memerlukan terapi antibiotik.

Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga

timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi

hipertrofi, polipoid atau pembentukan kista. Polip nasi dapat menjadi manifestasi klinik

dari penyakit sinusitis. Polipoid berasal dari edema mukosa, dimana stroma akan terisi

oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses

terus berlanjut, di mana mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun ke

dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip.

Perubahan yang terjadi dalam jaringan dapat disusun seperti dibawah ini, yang

menunjukkan perubahan patologik pada umumnya secara berurutan :

1. Jaringan submukosa di infiltrasi oleh serum, sedangkan permukaannya

kering. Leukosit juga mengisi rongga jaringan submukosa.

2. Kapiler berdilatasi, mukosa sangat menebal dan merah akibat edema dan

pembengkakan struktur subepitel. Pada stadium ini biasanya tidak ada kelainan

epitel.

3. Setelah beberapa jam atau sehari dua hari, serum dan leukosit keluar melalui epitel

yang melapisi mukosa. Kemudian bercampur dengan bakteri, debris, epitel dan

mukus. Pada beberapa kasus perdarahan kapiler terjadi dan darah bercampur

dengan sekret. Sekret yang mula-mula encer dan sedikit, kemudian menjadi kental

dan banyak, karena terjadi koagulasi fibrin dan serum.

4. Pada banyak kasus, resolusi terjadi dengan absorpsi eksudat dan berhentinya

pengeluaran leukosit memakan waktu 10 – 14 hari.

5. Akan tetapi pada kasus lain, peradangan berlangsung dari tipe kongesti ke tipe

purulen, leukosit dikeluarkan dalam jumlah yang besar sekali. Resolusi masih

mungkin meskipun tidak selalu terjadi, karena perubahan jaringan belum menetap,

kecuali proses segera berhenti. Perubahan jaringan akan menjadi permanen, maka

terjadi perubahan kronis, tulang di bawahnya dapat memperlihatkan tanda osteitis

dan akan diganti dengan nekrosis tulang.

Perluasan infeksi dari sinus kebagian lain dapat terjadi : (1) Melalui suatu tromboflebitis

dari vena yang perforasi; (2) Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang

ulserasi atau nekrotik; (3) Dengan terjadinya defek; dan (4) melalui jalur vaskuler dalam

bentuk bakterimia. Masih dipertanyakan apakah infeksi dapat disebarkan dari sinus

secara limfatik

Perluasan infeksi dari sinus ke bagian lain dapat terjadi :

1. Melalui suatu tromboflebitis dari vena yang perforasi

2. Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau nekrotik

3. Dengan terjadinya defek 4. Melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakterimia.

Pada dasarnya patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu

obstruksi drainase sinus (sinus ostia),

kerusakan pada silia, dan

kuantitas dan kualitas mukosa.

Gejala Klinis Sinusitis

Tabel 1. Kriteria diagnosis sinusitis

Major factors Minor factors

Facial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive history for rhinosinusitis in absence of another major symptom)Facial congestion, fullness Nasal obstruction/blockageNasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainageHyposmia/anosmiaPurulence in nasal cavity on examinationFever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone does not constitute a strongly supportive history for acute in the absence of another major nasal symptom or sign

HeadacheFever (all nonacute)HalitosisFatigue Dental painCoughEar pain/pressure/fullness

Sumber: Boies ET. (2001)

No Kriteria Rinosinusitis akut Rinosinusitis Kronis

Dewasa Anak Dewasa Anak

1 Lama gejala dan tanda < 12

minggu

< 12

minggu

> 12

minggu

> 12

minggu

2 Jumlah episode serangan

akut, masing-masing

berlangsung minimal 10

hari

< 4 kali /

tahun

< 6 kali /

tahun

> 4 kali /

tahun

> 6 kali /

tahun

3 Jumlah episode serangan

akut, masing-masing

berlangsung minimal 10

hari

Dapat sembuh

sempurna dengan

pengobatan

medikamentosa

Tidak dapat sembuh

sempurna dengan

pengobatan

medikamentosa

Kriteria rinosinusitis akut dan kronik pada anak dan dewasa menurut International

Conference on Sinus Disease 2004

Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke

alveolus hingga terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga. Wajah

terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya

sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan

menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Selama berlangsungnya sinusitis

maksilaris akut, pemeriksaan fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung.

Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif

non produktif seringkali ada.

Gambaran radiologik sinusitis akut mula-mula berupa penebalan mukosa,

selanjutnya opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak hebat, atau

akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Biakan bakteri yang muncul biasanya

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bakteri anaerob, Branghamella

catarrhalis. Jika tidak mendapatkan penanganan yang adekuat Sinusitis maksilaris akut

dapat berubah menjadi sinusitis maksilaris kronis yang berlangsung selama beberapa

bulan atau tahun.

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan infeksi akut ditemukan bengkak pada

dareah maksila serta kemerahan pada kulit sekitarnya. Palpasi pada daerah ini untuk

melihat adanya nyeri tekan. Transiluminasi dapat membantu mendiagnosa, walaupun

tidak akurat. Pemeriksaan dengan anterior rhinoskopi lebih dipilih.

Pemeriksaan untuk menilai adanya deviasi septum nasal perlu dilakukan bila ada

gejala obstruksi. Mukosa dari nasal diamati, pada infeksi aktif mukosa edema dan

kemerahan. Sedangkan pada alergi, mukosa edema dengan warna pucat. Daerah

nasofaring diamai untuk mecari adanya hipertrofi adenoid, massa dan postnasal purulen.

Diagnosis Sinusitis

Diagnosis sinusitis dapat ditegakkan dengan :

1. Anamnesis yang cermat

2. Pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior

3. Pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, yakni pada daerah

sinus yang terinfeksi terlihat suram atau gelap.

4. Pemeriksaan radiologik, posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters, PA dan

Lateral. Yang dimaksud dengan posisi Waters adalah untuk memproyeksikan tulang

petrosus supaya terletak di bawah antrum maksila, yakni dengan cara menengadahkan

kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini

terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi

posteroanterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal,

sphenoid dan etmoid. Pada sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa penebalan

mukosa, opasifikasi sinus (berkurangnya pneumatisasi), gambaran aie fludi level yang

khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat pada foto Waters.

5. Kultur. Karena pengobatan harus dilakukan dengan mengarah kepada organisme

penyebab, maka kultur dianjurkan. Bahan kultur dapat diambil dari meatus medius,

meatus superior, atau aspirasi sinus

6. Sinoskopi sinus maksilaris, dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan dalam sinus,

apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista dan bagaimana

keadaan mukosa dan apakah osteumnya terbuka. Pada sinusitis kronis akibat

perlengketan akan menyebabkan osteum tertutup sehingga drenase menjadi terganggu.

7. Pemeriksaan histopatologi dari jaringan yang diambil pada waktu dilakukan sinoskopi.

8. Pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan naso-

endoskopi.

9. Pemeriksaan CT-Scan, merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber

masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak :

penebalan mukosa, air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu

atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus- kasus

kronik)

Diagnosis Banding Sinusitis

1. Polip nasi

Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung terasa tersumbat dari yang

ringan sampai ke yang berat, rinore mulai dari yang jernih sampai purulen,

hiposmia atau anosmia.Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung

disertai sakit kepala di daerah frontal.

Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga

hidungtampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan

rinoskopi anterior terlihatsebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari

meatus medius dan mudah digerakkan.

2. Rhinitis alergi

Pada anamnesa didapatkan hidung tersumbat hilang timbul, jarang disertai nyeri

wajah, cairan yang keluar tidak berwarna dan cair. Keluhan disertai bersin –

bersin yang berulang, biasanya muncul karena terkena paparan allergen. Pada

pemeriksaan fisik hidung ditemukan chonca media hipertrofi dan hiperemis.

Penatalaksanaan Sinusitis

Tujuan utama penatalaksanaan sinusitis adalah:

1. Mencapai fungsi dan anatomis yang normal dari sinonasal

2. Mempercepat penyembuhan

3. Mencegah komplikasi

4. Mencegah perubahan menjadi kronik.

Pengobatan umum

- Istirahat

Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya

beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur mempunyai suhu dan

kelembaban udara tetap.

- Higiene

Harus tersedia sapu tangan kertas untuk mengeluarkan sekrat hidung. Perlu

diperhatikan pada mulut yang cenderung mengering , sehingga setiap selesai makan

dianjurkan menggosok gigi.

Medikamnetosa

Agen Antibiotika Dosis

SINUSITIS AKUT

Lini pertama

Amoksisilin Anak: 20-40mg/kg/hari terbagi dalam 3

dosis

Dewasa: 3 x 500 mg

Kotrimoxazol Anak: 6 - 12 mg TMP/ 30 – 60 mg SMX/

kg/hari terbagi dlm 2 dosis

Dewasa: 2 x 2 tab dewasa

Eritromisin Anak: 30-50mg/kg/hari terbagi setiap 6 jam

Dewasa: 4 x 250-500mg

Doksisiklin Dewasa: 2 x 100 mg

Lini kedua

Amoksi-clavulanat Anak: 25-45mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis

Dewasa: 2 x 875 mg

Cefuroksim 2 x 500 mg

Klaritromisin Anak: 15 mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis

Dewasa: 2 x 250 mg

Azitromisin 1 x 500 mg, kemudian 1x250 mg selama 4

hari berikutnya.

Levofloxacin Dewasa: 1 x 250-500 mg

SINUSITIS KRONIK

Amoksi-clavulanat Anak: 25-45mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis

Dewasa: 2 x 875 mg

Azitromisin Anak: 10 mg/kg pada hari 1 diikuti 5mg/kg

selama 4 hari berikutnya

Dewasa: 1 x 500 mg, kemudian 1 x 250mg

selama 4 hari

Levofloxacin Dewasa: 1 x 250-500mg

Tabel 2.2. Antibiotika yang dapat dipilih pada terapi rinosinusitis (Piccirillo, 2004)

Radikal

a. Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc.

b. Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi.

c. Sinus frontal dan sfenoid dengan operasi Killian.

Non Radikal

a. bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan membuka dan

membersihkan daerah kompleks ostiomeatal.

Sudah lama, operasi sinus dengan menggunakan system kamera ini dan

mempunyai standart operasi dalam penanganan pembedahan sinusitis.Dengan ini

mengenali teknologi sinus dengan system balon,dan ini juga salah satu cara dan mengatur

kurangnya infeksi dari sinus yang tersedia saat ini.

Alat perlengkapan ini sinus ini sangat bersih(steril),pipa kateter,yang dirancang

yang sangat spesifik agar dapat mengikuti anatomi daripada sinus yang berliku-

liku.Sistem Relieva Sinus Ballon pada sinusistis ini digunakan untk membuka jalan yang

telah menyumbat sinus itu sendiri,dan banyak kasus-kasus yang lain.tanpa ada

membuang jaringan atau tulang manapun. Menggunakan system Relieva Sinus Balloon

ini dilakukan dengan sangat hati-hati.

Ballon Sinuplasti LUMA

o Balon Sinuplasti ini adalah satu jalan revolusi dalam menangani sinus. Dengan

menggunakan kawat penunjuk dan balon untuk membesarkan yang menghalangi

sinus.Biasanya posisi dari pada balon ini diikuti dengan menggunakan sinar X(X-RAY)

selama operasi berlangsung.Teknologi ini telah mempunyai perkembangan yang lebih

dimana X-RAY tidak dibutuhkan lagi,malahan kawat penunjuk ini berdempetan dengan

satu sumber lampu yang digunakan untuk memastikan dimana lokasi dari sinus

tersebut.Teknologi yang terbaru in dinamakan system Releiva LUMA.Kini kami telah

berhasil menggunakan system tersebut dalam menjalankan operasi sinus.

Tatalaksana Rinosinusitis berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and

Nasal Polyps (EPOS )2012 :7

Penanganan Rhinosinusitis Kronik pada Dewasa (Pelayanan Primer dan Dokter

Spesialis non-THT)

2 gejala atau lebih : salah 1 nya obstruksi hidung / kongestif / pilek

- Nyeri pada wajah / seperti tertekan- Berkurangnya atau kehilangan penghidu

Dilakukan pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Pikirkan diagnosis lain:- Gejala Unilateral- Perdarahan- Krusta- Gangguan Penciuman

Gejala Orbita:- Edema Periorbita- Pendorongan Bola Mata- Penglihatan Ganda- Opthalmoplegi

Nyeri kepala hebatPembengkakan FrontalTanda meningitisTanda Neurologis

Nasoendoskopi tidak tersedia

Dilakukan pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Irigasi Hidung + Steroid Topikal

Perbaikan Tidak ada Perbaikan

Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi atau rujuk dokter spesialis THT

Tersedia Endoskopi

Ikuti skema penatalaksanaan Rinosinusitis Kronik dengan/ tanpa polip hidung pada Dokter Spesialis THT

Rujuk ke Dokter Spesialis THT jika

perlu pertimbangkan

Operasi

Investigasi dan Intervensi secepatnya

Evaluasi kembali setelah 4 minggu

Penanganan Rhinosinusitis Kronik dengan atau tanpa Polip Hidung untuk Dokter

Spesialis THT2 gejala, salah 1 nya obstruksi/perubahan warna secret

- Nyeri pada bagian frontal- Penurunan Penghidu

Pemeriksaan spesialis THT termasuk Endoskopi (ukuran polip), pertimbangkan CT-Scan, diagnosis dan pengobatan penyakit penyerta

RinganVAS 0-3

Tidak ada penyakit yang serius pada mukosa

(nasoendoskopi)

SedangVAS 3-7

Kelainan di mukosa

BeratVAS 7-10

Kelainan di Mukosa

Steroid Topikal Spray

Evaluasi setelah 3 bulan

Steroid Topikal Spray, Peningkatan dosis, pemberian tetes, pertimbangkan

doksisiklin

Perbaikan Tidak ada Perbaikan

Lanjutkan steroid Topikal

Evaluasi setiap 6 bulan

Steroid Topikal, Steroid Oral jangka pendek.

Evaluasi setelah 1 bulan.

Perbaikan Tidak ada Perbaikan

CT-Scan

Operasi

Follow up:- Irigasi Hidung- Steroid topical+Oral- Antibiotik jangka

panjang

Pikirkan diagnosis lain:- Gejala Unilateral- Perdarahan- Krusta- Gangguan

Penciuman

Gejala Orbita:- Edema Periorbita- Pendorongan Bola

Mata- Penglihatan Ganda- Opthalmoplegi

Nyeri kepala hebatPembengkakan FrontalTanda meningitisTanda Neurologis

Perlu Investigasi dan Intervensi dengan cepat

Komplikasi Sinusitis

1. Komplikasi orbita

Karena letak anatomisnya yang dekat dengan sinus. Infeksi dapat menyebar

melalui arteri, vena , limfatik, atau juga langsung melalui lamina papyracea. Pemeriksaan

pada perubahan penglihatan, tekanan okuler dan pergerakan mata.

Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.

Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus

frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi

isi orbita.

Terdapat lima tahapan :

Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi

sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena

lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali

merekah pada kelompok umur ini.

Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi

orbita namun pus belum terbentuk.

Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita

menyebabkan proptosis dan kemosis.

Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita.

Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang

lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan

kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang

makin bertambah.

Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui

saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis

septik.

Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :

a. Oftalmoplegia.

b. Kemosis konjungtiva.

c. Gangguan penglihatan yang berat.

Kelemahan pasien.

Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan

dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.

2. Mukokel

Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus,

kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista

retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya.

Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan

melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi

sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke

lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan

penglihatan dengan menekan saraf didekatnya.

Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel

meskipun lebih akut dan lebih berat.

Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua

mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus.

1. Komplikasi Intra Kranial

Penyebaran ke dalam intrakranial dapat menyebabkan abses subdural atau

epidural, meningitis, abses otak dan trombosis sinus cavernous. Osteomyelitis

pada tulang frontal dan maksila jarang terjadi. Rhinorrhea cairan serebrospinal

harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat cedera kepala. Pilek persisten

unilateral dengan epistaksis dapat mengarah kepada neoplasma atau benda asing

nasal. Tension headache, cluster headache, migren, dan sakit gigi adalah

diagnosis alternatif pada pasien dengan sefalgia atau nyeri wajah.

Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis

akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau

langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus

frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis.

Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering

kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya

mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan

tekanan intra kranial.

Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau

permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.

Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka

dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.

Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara

bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

4. Osteomielitis dan abses subperiosteal

Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis

adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik

berupa malaise, demam dan menggigil.

1. Kelainan paru

seperti bronchitis kronik dan bronkietaksis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai

dengan kelainan paru inidisebut sinobronkitis.

CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi

di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin

dilakukan pada sinusitis refrakter, kronis atau berkomplikasi.

BAB III

PEMBAHASAN

1. Kenapa pasien ini didiagnosa Rhinosinusitis kronis?

Anamnesis

Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien datang ke poli THT RSUD

Panembahan Senopati dengan keluhan hidung tersumbat 2 bulan SMRS, dan mengaku

cairan yang keluar dari hidung berwarna bening. Keluhan disertai nyeri pada pipi

sebelah kanan dan dahi. Penderita juga mengeluh sering sakit kepala. Riwayat alergi

(-)

Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret. Namun pada pasien ini telah

mengalami perbaikan sehingga gejala klinis telah membaik jadi memerluka terapi

maintenance supaya tidak terjadi pengulangan gejala atau infeksi berulang.

2. Apakah faktor yang menyebabkan terjadinya Rhonosinusitis pada pasien ini ?

Penyebab sinusitis :

polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa

hidung

alergi dan defisiensi imunologi juga dapat menyebabkan perubahan mukosa hidung

infeksi baik oleh virus maupun bakteri

obstruksi osteomeatal complex

kelainan anatomi

3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Pengelolaan pasien ini sudah tepat. Pada rhinosinusitis kronis, terapi yang diberikan

bisa dengan:

- Istirahat

Penderita dengan yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya beristirahat

ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur mempunyai suhu dan kelembaban udara

tetap.

- Higiene

Harus tersedia sapu tangan atau tisu untuk mengeluarkan sekrat hidung. Setiap selesai

makan dianjurkan menggosok gigi.

- Medikamentosa

Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik selam 10-14 hari, meskipun gejala

klinik telah hilang. Antibiotik yang diberikan ialah golongan penisilin. Diberikan juga

obat dekongestan lokal berupa tetes hidung, untuk memperlancar drainase sinus.

Boleh diberikan analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anggraini DR. Anatomi dan Fungsi Sinus Paranasal.2006. USU Respiratory.

Diunduh sari http://library.usu.ac.id/download/fk/06001191.pdf

2. Ballinger, JJ. 1994. “Radiologi Sinus Paranasal” dalam Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta.

3. Boeis, Adam H. 1997. Buku Ajar Penyakit THT : “Sinus Paranasalis”. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC

4. Erica R. Thaler,David W. Kennedy. Rhinosinusitis: A Guide for Diagnosis and

Management. Springer :2008

5. Madiadipoera, Teti. Bahan Kuliah Ilmu Kesehatan THT-KL : “Sinusitis”. Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSHS.

6. Mangunkusumo, Endang dan Rifki, Nusjirwan. 2002. Buku ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher : “Sinusitis” . Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

7. Wytske J. Fokkens,dkk. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

2012. Volume 50.Suplement 23. March 2012.p.209-219.