PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN CATATAN SOAP
CREATED BY RASNI, S.ST
1. PRINSIP PENDOKUMENTASIANA. Pengertian : - prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut yang sifatnya tidak bisa dirubah - Dokumentasi adalah suatu proses pencatatn, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan ( management kebidanan Depkes RI, 1995 )
Manajemen kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/ kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya Prinsip dokumentasi manajemen kebidanan, adalah suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya
B. PRINSIP DOKUMENTASI SECARA SEMPIT
Dapat dibuat catatn secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat Dalam keadaan emeregensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk pendokumentasian Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
C.PRINSIP DOKUMENTASI (BERHUBUNGAN DENGAN ETIKA )
Autonomy Benefience Justice Fidelity
D. PRINSIP DOKUMENTASI MENURUT CARPENITO
Accuracy ( ketepatan data ) Brevity ( ringkas )
Legibility ( mudah dibaca )
E. PRINSIP DALAM APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN (LYER AND CAMP, 1999 ) Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatn data Tulislah dengan jelas dan rapi Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
Gunakan pencatatn dengan grafik untuk mencatat tanda vital Catat nama pasien di setiap halaman Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon , kecuali dalam kondisi darurat Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan Catan informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan Catatan keadaan alergi obat atau makanan Catatan daerah atau tempat pemberian injeksi Catat hasil laboratorium yang abnormal
MANAJEMEN KEBIDANAN
Manajemen kabidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah , penemuan, keterampilan, dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang kompherensif dan aman dapat tercapai
Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien Langkah manajemen kebidanan menurut varney a. langkah I : pengumpulan data dasar b. langkah II : interpensi data dasar c. langkah III : identifikasi Diagnosa atau masalah potensial d. langkah IV ; Identifikasi kebutuhan yg memerlukan penanganan segera
e.langkah V : perencanaan Asuhan yang
menyeluruhf. langkah VI : pelaksanaan rencana Asuhan g. langkah VII : Evaluasi
PENGKAJIAN
Tahap awal dari proses pelayanan kebidanan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. ( Lyer et al.,1996)
DATA DASAR DAN FOKUS
Data Dasar yang Komprehensif adalah, Kumpulan data yag berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampun klien mengelola kesehatan dan kebidannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis ( Terapis ) atau profesi kesehatan lainnya. ( Taylor, Lillis & Le Mone, 1996).
DATA FOKUS
Data Fokus Kebidanan adalah data tentang tentang perubahan- perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
FOKUS PENGKAJIANPengkajian Medis Keadaan Patologis Pengkajian Kebidanan Respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan KDM.
PENGUMPULAN DATA
Type Data Data
Subyektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian,serta dari keluarga, konsultan dan ten kes jika didasarkan pada pendapat klien.
Data
Obyektif data yang dapat diobservasi dan di ukur ( Lyer et al, 1996 ). Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui Senses 2 S (Sight, Smell) dan HT (Hearing dan Touch atau Taste).
KARAKTERISTIK DATA-
Lengkap Akurat dan Nyata
-
-
Relevan
SUMBER DATA1.
2.
3. 4. 5.
6.
Klien ( Primer ) Orang terdekat (Orang tua, suami/istri,anak, teman,dll) Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik
7. Catatan Medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Bidan / Petugas kesehatan lainnya 9. Kepustakaan
METODE PENGUMPULAN DATA1.
Komunikasi yang efektif Berusaha mengajak klien dan keluarga ubertukar fikiran dan perasaan. Tehnik scr Verbal / Non Verbal, empaty, dan rasa kepedulian yang tinggi.
UNSUR MENDENGAR AKTIFMemperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkan dg yg sdg difikirkan Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yang sesuai Menghindariterjadinya interupsi Mendengar dg penuh perasaan Memberikan kesempatanuntuk istirahat kepada klien.
OBSERVASI2S HFT Sight Smell Hearing
: Kelainan fisik, perdarahan : Alkohol, darahfeces, urine, dsb : Tekanan darah, batuk, menangis,heart rate
3. Pemeriksaan Fisik
METODE P.E (PHYSICAL EXAMINATION)IPPA (Inspeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi). 1. Inspeksi, Suatu proses observasi yang dilaksanakan scr sistematik dengan menggunakan indera penglihatan,pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat pengumpulan data.
FOKUS INSPEKSIa.
Ukuran tubuh Warna Bentuk Posisi
b.
c.
d.
e.
Simetris
ASPEK PENDEKATAN1.
HEAD TO TOE Pendekatan dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki ( KU, TTV, Kepala, wajah, mata, telinga, hidung,mulut, dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rectum,extramitas dan punggung ).
3.Pola Fungsi Kesehatan. Pengumulan scr sistimatis dg cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah yg khusus. Pola Fungsi kesehatan meliputi : Persepsi kesehatan, penatalaksanaan kesehatan, nutrisi metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirht, kognitif-pola perseptual, peran-pola perhubungan,
pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitifpolaperseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduktif, koping pola toleransi stress dan nilai pola keyakinan.
Pengkajian, Diagnosa dan Rencana mrplangkah awal dari pelaksanaan pelayanan
kebidanan utk memberikan asuhan ygaktual.
1.Tujuan Pengkajian Untuk mengumpulkan,mengorganisir dan mencatat data yg
menjelaskan respon klien yg mempengaruhipola pola kesehatan klien.
2.Tujuan Diagnosa Kebidanan Untuk menginterpretasi data yg telah dikaji kemudian menentukan diagnosa kebidanan serta pola respon klien thdp masalah kesehatannya. 3.Tujuan Perencanaan Untuk merancang suatu rencana pely.kebidanan utk memberikan intervensi kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah klien
METODE DOKUMENTASI EVALUASI
Pernyataan evaluasi perlu di dokumentasi dalam catatan kemajuan, evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan untuk membanu menentukan kemajuan berdasarkan inervensi.
