Top Banner

of 27

PRESUS THT

Jul 07, 2015

Download

Documents

merita arini
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

PRESENTASI KASUS

TUBERCULOSIS MILIERDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul

Dosen Pembimbing : dr. Agus Yuha Ahmadu, Sp.P.D.

Disusun Oleh: Merita Arini, S.Ked. 20050310075

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 20101

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS TUBERCULOSIS MILIER

Telah dipresentasikan dan disetujui

pada tanggal : _____________________

Pembimbing,

dr. Agus Yuha Ahmadu, Sp.P.D.

2

BAB I STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Alamat Agama Suku Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Ruang Perawatan : Ny. SS : Perempuan : 50 tahun :: Sd Sari, Pajangan, Bantul, DIY : Islam : Jawa : 30 Maret 2010 : 6 April 2010 : Flamboyan

B. Anamnesa Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. 1. Keluhan Utama : Diare berlendir. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul pada siang hari. Pasien mengeluhkan BAB cair sejak hari Minggu (2 hari), hari I frekuensi 5 kali/ hari. Diare hanya sedikit-sedikit masih ada ampasnya, warna cokelat muda, tidak ada darah, sebelum masuk RS BAB 2 kali, terakhir keluar lendir. Perut mual dan mules hilang timbul, terasa seperti diremas-remas, terutama bagian bawah pusar. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar, terutama bila berubah posisi tiduran-duduk atau berdiri dan berjalan serta badan terasa lemas. Pasien megatakan sering sesak nafas bila kecapekan dan beraktivitas berat. Sesak pada posisi berbaring (-), sesak pada malam hari (-). Pasien juga mengatakan sering batuk ngikil pada pagi hari, terasa gatal pada tenggorokan dalam, tidak bisa mengeluarkan dahak, hidung dan mata nyrocos, tidak sesak jika batuk atau setelahnya, serta tidak mengi. Keluhan dirasakan beberapa bulan setelah menjalani pengobatan rutin (6 bulan di puskesmas) untuk flek, setelah itu tidak pernah periksa

3

lagi. Pasien merasa semakin kurus, sering berkeringat malam, demam/ low grade fever disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahuluy y y y y y y

riwayat penyakit diare dan keluhan tambahan serupa yang serupa disangkal riwayat pengobatan untuk flek diakui riwayat hipertensi disangkal riwayat penyakit jantung disangkal riwayat penyakit ginjal disangkal riwayat penyakit hati disangkal riwayat DM disangakal

4. Riwayat Penyakit Keluargay y y y y y y

tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien riwayat penyakit batuk kronis disangkal hipertensi disangkal riwayat penyakit jantung disangkal riwayat penyakit ginjal disangkal riwayat penyakit hati disangkal riwayat DM sangkal

5. Anamnesis Sistemy

Sistem serebrospinal

: tidak demam, tidak kejang-kejang, tidak ada riwayat

penurunan kesadaran, pusing berputar bila berubah posisiy y

Sistem pendengaran Sistem respirasi

: telinga tidak berdenging : batuk pada pagi hari, dahak sulit keluar, terasa sangat

gatal pada tenggorokan dalam, sesak nafas bila beraktivitas beraty y

Sistem kardiovaskuler Sistem digestivus

: tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada : mual, nyeri perut (mules) seperti diremas-remas,

hilang timbul pada bagian bawah pusar, tidak muntah, tidak kembung, flatus (+), dan diare cair frekuensi s.d. 5 kali sehari, sedikit-sedikit, masih ada ampas, warna cokelat muda, lendir (+), darah (-)y

Sistem urogenital

: BAK lancar, terakhir BAK tadi pagi sebelum masuk

RS, warna urin kekuningan jernihy y

Sistem muskuloskeletal : tak ada hambatan gerak Sistem integumentum : tidak ada keluhan 4

C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisy y y

Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign- Suhu - Nadi - Pernafasan - Tekanan darah

: sedang : Compos Mentis (CM)

: 36,3 C : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 20 x/menit, tipe thoracoabdominal : 100/80 mmHg

y

Pemeriksaan Kepala- Bentuk Kepala - Rambut

: mesochepal, tidak terdapat deformitas : rambut dominan hitam beruban, tidak mudah dicabut

y

Pemeriksaan Mata- Konjungtiva - Sklera - Pupil - Palpebra - Visus

: pada mata kanan dan kiri terlihat anemis. : pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik : isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, refleks cahaya ( + / + ) : tidak ada kelainan, edema (-/-) : baik

y

Pemeriksaan Hidung- Bentuk - Sekret

: normal, tidak terdapat deformitas

- Nafas cuping hidung : tidak ada

: tidak terdapat sekret

y

Pemeriksaan Mulut- Bibir - Lidah

: tidak sianosis, tidak kering : tidak kotor, tepi tidak hiperemis, tidak tremor

y

Pemeriksaan Telinga- Bentuk - Sekret - Fungsional

: normal, tidak terdapat deformitas : tidak ada : pendengaran baik

y

Pemeriksaa Leher- JVP - Kelenjar tiroid

: tidak diperiksa, distensi vena jugularis (-) : tidak membesar 5

- Kelenjar limfonodi - Trakhea y

: tidak teraba : tidak terdapat deviasi trakhea

Pemeriksaan Thorak- Paru-paru

Inspeksi Palpasi Perkusi

: pernafasan simetris kanan kiri, tak ada retraksi, tak ada sikatrik, deformitas (-) : vocal fremitus kanan=kiri, tidak melemah/ meningkat : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tak ada suara tambahan di semua lapang paru- Jantung

y

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada SIC 4, tidak kuat angkat : tidak dilakukan : S1 S2 reguler, tak ada mur-mur, tidak ada gallop

Pemeriksaan Abdomen- Inspeksi

: pasien dalam posisi supine, perut nampak flatt, UKK (-) , tak ada gambaran caput medusa, tak terlihat benjolan/ massa

- Auskultasi - Perkusi - Palpasi

: suara peristaltik (+) : suara dasar tympani di hampir seluruh lapang, terdapat pekak hepar, nyeri ketuk perkusi tidak ada : lunak/ supel; hepar, ren, dan lien tidak teraba; nyeri tekan superfisial dan dalam (-), tak teraba massa di seluruh lapang abdomen, inguinal, dan femoral.

y y

Pemeriksaan Genitourinari, anus dan perineum : tidak dilakukan Pemeriksaan Ekstremitas- Superior - Inferior

: edema (-/-), perfusi kapiler baik, hiperemis, hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas baik, hand washer (-/-) : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas 5/5, sisa luka kering

6

2. Status Lokalis Lihat pemeriksaan abdomen dan thorax.

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 30 Maret 2010 Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Angka Eritrosit Angka Leukosit Angka Trombosit Hematokrit Hitung Jenis Leukosit Eosinofil Basofil N. Batang N. Segmen Limfosit Monosit Glukose Sewaktu Ureum Darah Kreatin Darah SGOT SGPT BTA I BTA II Angka Leukosit Hasil 11,9 4,26 16,3 476 37,9 0 0 0 80 15 5 111 22 0,67 14 11 8,0

01 April 2010 02 April 2010 03 April 2010 2. EKG:

Normal Sinus Rythm

3. Rontgen thorax PA:- Perselubungan semi-opaque inhomogen tersebar merata di kedua pulmo

bentuk milier- Kedua sinus diafragma normal - CTR < 0,5

Kesan : * TB Milier * besar cor normal

7

4. Diagnosis Tuberculosis Milier Gastroenteritis Akut (GEA)

Diagnosis banding:- Infeksi paru karena jamur - Asthma Bronkhiale - Decompensatio Cordis

5. Follow Up dan TerapiTanggal 30/03/10 SubyektifBAB cair 2 hari, hari I: 5x/hari, sedikit-sedikit, masih ada ampasnya, cokelat muda, darah (-), sebelum masuk RS BAB 2x, keluar lendir. Perut mual & mules hilang timbul, seperti diremas-remas, terutama bagian bawah pusar. Pusing berputar, t.u. bila berubah posisi tiduran-duduk/ berdiri & berjalan serta badan terasa lemas. Tidak demam. Sesak nafas bila kecapekan & beraktivitas berat. Sering batuk ngikil pada pagi hari, terasa gatal tenggorokan dalam, tak bisa mengeluarkan dahak, hidung & mata nyrocos, tak sesak jika batuk/ setelahnya. Keluhan dirasakan beberapa bulan setelah menjalani pengobatan flek rutin (6 bulan di puskesmas), lalu tak pernah periksa lagi. Pasien merasa semakin kurus, sering

ObyektifKU: Sedang KS: CM VS: TD: 100/80 mmHg N: 92x/menit RR: 20x/menit T: 36,3rC Mata: c.a.+/+, s.i.-/Leher: Dilatasi Jugular vein (-), Lnn.tak teraba Pulmo: SD vesikuler +/+, ST -/-, Cor: S1S2 Reguler, bising (-) Abdomen: Peristaltik (+), perkusi: timpani, supel, NT (+) regio epigastrik, heparlien-ren-massa tak teraba. Turgor q (