BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. B. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai
lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan
disebut kronik.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan
elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas
2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara
satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Dari gambar di atas, tampak bahwa yang
merupakan bagian peka nyeri adalah:
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
2
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum.
Fasia dan otot
C. PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
D. ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat
dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):
1. Nyeri spondilogenik
1.1 Proses degeneratif
3
1. degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran
syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada
tulang vertebra dan sebagainya.
2. osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir
sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus
intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
3. ankylosing hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971).
Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang
berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses
pertumbuhan ( pada laki – laki).
1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa
pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset
dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan
diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang
belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat
tidur.
1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti
osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada
bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi
menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang
menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
1.5 Proses metabolik
4
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri
pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah
buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical
porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.
1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor
ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer
atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas
yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya
adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-
mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang
yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil
mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada
kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan
derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
1.7 Kelainan struktur
Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :
1. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas
vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa
intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh
kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi
spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
2. Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus
sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior.
Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus
dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya
5
dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena
alasan yang sama.
3. Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses
pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan
daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma
Trauma besar
Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan
pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)
Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan
nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien
membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).
Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan
sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini
disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan
aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-
menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu,
“panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan
mobilitas tulang belakang masih baik.
6
1. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari
pelvis dan tumor – tumor peritoneum
2. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan
gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan
aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah
perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi
dengan berjalan pada jarak dekat.
3. Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada
spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
4. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik,
non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri
punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan Red Flags
Kanker atau
infeksi
Usia <20 tahun atau > 50 tahun
Riwayat kanker
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Terapi imunosupresan
Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Fraktur vertebra Riwayat trauma bermakna
Penggunaan steroid jangka panjang
Usia > 70 tahun
Sindroma kauda
ekuina atau
Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
7
defisit
neurologik berat
Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
Saddle anesthesia
Paraparesis progresif atau paraplegia
E. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk
atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat,
membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :
1) Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke
betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers
(seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).
2) Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita
sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga
lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada
bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya
pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk
tungkai yang terkena (Minor’s sign). Nyeri mereda ketika pasien
berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring
telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan
bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri
tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.
3) Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat
ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme
involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan
mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya
8
tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring,
sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan
bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching
pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan
menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari
kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga
memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan
langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.
4) Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan
tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini
merupakan bukti keterlibatan radiks S1.
5) Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang
n.iskiadikus.
6) Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan
sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon.
Fasikulasi jarang terjadi.
7) Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan
mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar
dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin
dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.
Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal