BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. 1 Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. 2 Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem, diperkirakan 20%-50% yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 1,3,4,5 Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun
leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan
jaringan ikat yang menumpangnya.1
Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Diperkirakan insiden
mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Penelitian di Amerika
Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka kejadian mioma
uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Di Indonesia mioma
uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang
dirawat.2
Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga
kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya.
Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak
problem, diperkirakan 20%-50% yang menimbulkan gejala klinik,
terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus
berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. 1,3,4,5
Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh
kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan
saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh
dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan
keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor
membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras,
benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.
Perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak
untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam
kesehatan.1,3,4,5.
Oleh karena itu diperlukan pembahasan dan pemahaman mengenai mioma
uteri.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang
menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah
fibromioma, leimioma, ataupun fibroid.6
B. Klasifikasi
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang
terkena.(3)
1. Lokasi
1) Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan
infeksi.
2) Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan
traktus urinarius.
3) Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa
gejala.
2. Lapisan Uterus
1) Mioma submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini
sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis
lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering
memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa
umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya
benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini
sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa
pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma
submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari
2
rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau
mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi,
dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia
dan sepsis karena proses di atas.5
2) Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena
pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan
terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam
dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan
mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat.
Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih
keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3) Mioma subserosa
Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat
tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter.
4) Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,
misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan
diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja
dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam
satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk
bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma
terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri
dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang
mioma ini.
3
C. Faktor Risiko
a. Umur
Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50
tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia
dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah
ditemukan.6 Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan
meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause.7
b. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita
mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma
dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.8
c. Obesitas
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini
mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi
estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak. Hasilnya terjadi
peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan
hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma
uteri. 8
d. Paritas
Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk
terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak
pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma
uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil
satu kali. 8
e. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan
penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk
menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan
penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat
keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan
ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor. 8
f. Kehamilan
4
Teori Stimulasi
Stimulasi Estroen
Etiologi
proliferasi di uterus
Hiperplasia endometrium
Mioma Uteri
Teori Cellnest
sel-sel otot imatur
Pemberian estrogen
tumor fibromatosa
Mioma Uteri
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya
kadar estrogen yang kemungkinan dapat mempercepat terjadinya
pembesaran mioma uteri. 6
D. Patofisiologi
faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2
teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu:
1. Teori Stimulasi
Teori stimulasi berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi
dengan alasan :
a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche
c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma
uteri
2. Teori Cell nest atau Genitoblas
Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang
terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus
oleh estrogen.6
5
E. Gejala-gejala Klinis
Manifestasi klinis yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung
dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma.
1. Massa di Perut Bawah
Penderita mengeluhkan merasakan adanya massa atau benjolan di
perut bagian bawah.
2. Perdarahan Abnormal
Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan
menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering.. Teori yang
menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan
terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang
menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah
bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium.
Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke
endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang
stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki
reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus
abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan,
berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting factor
dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan
uterus yang abnormal.
Beberapa faktor-faktor lain yang menjadi penyebab perdarahan ini,
antara lain adalah :6
a. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
b. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
c. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
3. Nyeri Perut
Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal
ini timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang
disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran
6
mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang
menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenorrhoe.
Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang
bertangkai. Dalam hal ini sifatnya akut, disertai dengan rasa nek dan
muntah-muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat
disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis,
menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.9
4. Efek Tekanan
Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan
pada organ-organ di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak
biasa dan sulit untuk dihubungkan langsung dengan mioma. Penekanan
pada kandung kencing, pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa
menimbulkan retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan
hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-
kadang menyebabkan konstipasi atau nyeri saat defekasi. 6
5. Penurunan Kesuburan dan Abortus
Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan
kesuburan masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan
mioma uteri mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi
apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba,
sedangkan mioma submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus
karena distorsi rongga uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena
adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan
implasntasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat
perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi
massa tumor (Stoval, 2001). Apabila penyebab lain infertilitas sudah
disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka
merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.10
F. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada
abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan
memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Perlunakan pada
7
abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan
intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.8
Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada keadaan
tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks
dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan, seluruh massa
yang padat bergerak.6
Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan
dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi
luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus.
Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk
kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada permukaan
kavum uteri.6
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat
perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap
(DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain
disesuaikan dengan keluhan pasien.6
2. Imaging
a. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen
pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa
pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan
kalsifikasi.
b. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang
tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.
c. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma
uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.
H. Penatalaksanaan
Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran
tumor, dan terbagi atas :
8
a. Konservatif
Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :
1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan
2) Monitor keadaan Hb
3) Pemberian zat besi
4) Penggunaan agonis GnRH
b. Penanganan operatif
Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah:
1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia
2) Nyeri pelvis yang hebat
3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena
mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)
4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)
5) Pertumbuhan mioma setelah menopause
6) Infertilitas
7) Meningkatnya pertumbuhan mioma.
Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :
1) Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa
pengangkatan rahim/uterus.
2) Histerektomi
Histerektomi adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak
lagi perlu dipertahankan. Kriteria menurut American College of
ObstetriciansGynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah
sebagai berikut :
a) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat
teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
b) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak
dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8
hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri
hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian
9
bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria
mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.
c. Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga
penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya
dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-
akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya
hanya digunakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
10
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nomer CM : 795646
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Wangon RT 3 RW 10
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Waktu masuk : Sabtu, 17 September 2012 jam 16.00 WIB
B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
1. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 17 september 2012
pukul 05.00 WIB
2. Keluhan tambahan : benjolan di perut sejak 20 tahun yang lalu
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan surat pengantar RSUD Majenang dengan
Mioma multiple dan hasil lab Hb 6 gram/dl. Pasien mengeluhkan keluar
darah banyak dari jalan lahir sejak 11 jam lalu berupa gumpalan-
gumpalan darah berwarna merah kehitaman. Awalnya mens tanggal 10
September 2012, seperti mens pada bulan-bulan sebelumnya yang
biasanya berlangsung 10 hari dengan jumlah darah yang banyak hingga
ganti pembalut 5 kali perhari, namun sejak 11 jam lalu darah yang keluar
begitu banyak. Pasien mengaku tak tahu pasti jumlah darah yang keluar,
menurutnya lebih dari 5 gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan
benjolan di perut bawah yang dirasakan sudah 20 tahun yang lalu.
Awalnya sebesar telur ayam namun terus membesar hingga kini sebesar
kepalan tangan orang dewasa. Keputihan dirasakan selama 1 bulan
11
terakhir berwarna jernih, tidak berbau, sedikit gatal dan pasien
menyangkal adanya nyeri saat berhubungan dengan suami. Pasien
mengeluh susah buang air kecil sejak seminggu yang lalu. Pasien
mengaku tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan baik.
Hari pertama haid terakhir : 5 September 2012
Riwayat menstruasi : mens teratur, kurang lebih lamanya 10 hari,
ganti pembalut kurang lebih 5x sehari, ada
nyeri haid, siklus kurang lebih 30-31 hari,
menarche usia 13 tahun.
Riwayat menikah : sekali, sejak 11 tahun yang lalu
Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB
Riwayat obstetri : P0 A0
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat hipertensi sebelum hamil : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat kejang : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat penyakit paru : disangkal
h. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit kandungan : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami
yang bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan tidak tetap.