presus hhd.doc

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit jantung hipertensi secara umum didefinisikan sebagai suatu penyakit jantung seperti left ventricle hypertrophy (LVH), penyakit arteri koroner, aritmia, dan congestive heart failure (CHF) yang secara langsung maupun tidak langsung disebabkan oleh peningkatan tekanan darah (Riaz et al, 2010).

Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar antara 5-10% sedangkan tercatat pada tahun 1978 proporsi penyakit jantung hipertensi meningkat menjadi sekitar 14,3% dan meningkat menjadi sekitar 39% pada tahun 1985 sebagai penyebab penyakit jantung di Indonesia. Sejumlah 85-95% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi esensial/idiopatik). Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi sekunder).

Penyebab Pasien hipertensi sering meninggal dini karena komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung hipertensi). Juga dapat menyebabkan stroke, gagal ginjal, atau gangguan retina mata.BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. E

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Mesuji no. 42

Status Perkawinan

: Menikah

Tanggal periksa

: 16 Maret 2015

No. Reg

: 29xxxx

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

: Sesak 2. Keluhan Tambahan

: Tenguk (leher bagian belakang) terasa kaku. Nyeri pada bagian paha kanan sudah 10 hari lalu.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak sejak 2 bulan yang lalu, terus menerus dan memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan bila melakukan aktivitas seperti berjalan dan naik tangga, selain itu pasien juga mengatakan lebih mudah lelah saat berjalan kaki jarak dekat dan saat aktivitas sehari-hari. Sesak dirasakan memberat bila berbaring dan pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca.

Pasien juga merasakan sakit di seluruh bagian kepala yang semakin sering 2 minggu ini disertai sakit dan kaku di leher bagian belakang dan rasa berdebar-debar. Pasien juga mengatakan 7 hari ini pandangan mata sedikit kabur yang terus menerus, Nyeri dada (-), batuk kering (-), demam (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).

Pasien juga mengeluh kedua kakinya terasa semakin membesar 7 hari ini, kadang mengempis sendiri. Lalu paha bagian kanan terasa panas dan membengkak sudah 10 hari. Terasa panas dan nyeri bila disentuh.

BAB pasien warna kecoklatan, lancar, 2 hari sekali, darah (-), lendir (-), nyeri (-). BAK pasien warna kuning jernih, lancar, darah (-), nyeri (-). Pasien mengatakan 4 minggu yang lalu berobat ke bidan desa karena sesak yang semakin meningkat. Selama sakit oleh bidan desa diberi obat (pasien lupa nama obatnya), selama pengobatan keluhan pasien berkurang, kemudian setelah obat habis keluhan pasien muncul kembali dan semakin memberat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat rawat inap: 3 bulan lalu mengalami keluhan serupa dan dirawat 10 hari di rs karena sesak Riwayat diabetes: 7 tahun Riwayat darah tinggi: sejak tahun 1999 Riwayat asma

: disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal

6. Riwayat Sosial : pasien mempunyai kebiasaan merokok saat usia muda 20 tahun. Sampai sekarang masih gemar makan makanan bersantan dan jeroan. Jarang berolahraga.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak lemah, kesadaran compos mentis (GCS= 15), status gizi kesan cukup.

2. Tanda Vital

Tensi

: 150/90 mmHg Nadi

: 68 x / menit , iregulerPernafasan : 30 x /menit

Suhu

: 36,4 oC

3. Kulit

Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-) , spider nevi (-).4. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-).

5. Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

7. Mulut

Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-).

8. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-). 9. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).10. LeherJVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

11. Thoraks

Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah: SIC V 1 cm medial Linea Medio

Clavicularis Sinistra

batas kanan bawah: SIC V Linea Para Sternalis Dextrapinggang jantung: SIC IV Linea Para Sternalis Sinistra

(batas jantung terkesan membesar)

Auskultasi: Bunyi jantung Gallop (-), iregular,Pulmo :

Statis (depan dan belakang)

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi

: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-)

Dinamis (depan dan belakang)

Inspeksi: pergerakan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi

: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-)

12. Abdomen

Inspeksi : dinding perut tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani, pekak beralih (-)13. Ektremitas

Palmar eritema (-/-)

Akral dinginOedem

-

-

-

-

-

-

++

14. Sistem genetalia: dalam batas normal.D. DIFFERENTIAL DIAGNOSA Hipertensi

Hypertensive Heart Disease

Diabetes Mellitus tipe 2E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorak. (16 Maret 2015)

Kesimpulan: ratio cor : thorax = 65%

2. Pemeriksaan Elektrokardiografi. (16 Maret 2015)

Kesimpulan: AF 50-120, PVCF. DIAGNOSIS

Hipertensive Heart Disease (HHD) Diabetes Mellitus tipe 2G. PENATALAKSANAAN

1. Non Medika mentosa

a. Bedrestb. KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)c. Diet

2. Medikamentosa

IVFD : Infus Assering 15 tpm Lepoforazon 2x1 Prosogan 1x1 Ondansetron 3x1 Keterolac 2x1 Furosemid 3x1 Diovan 80mg 1x1

Digoxin 1x1

Nitral 0,5 1x1

Lantus 10U

Avidra 3x10U

H. FOLLOW UPNama: Tn. EDiagnosis: HHD

TANGGALPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

18/03/2015

T : 130/90

N : 68 x/i

P : 20 x/i

S : 36,8 C

S :

Sesak Napas (+)

Nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), berdebar-debar (+), mata kabur (+), nyeri dada (-), sesak (-), batuk kering (-) mimisan (-), demam (-), mual (-), muntah BAB :Biasa

BAK : lancar

O :

CM

Anemis (-), ikterus (-)

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II redup, ireguler . Gallop (-)

Peristaltik (+)kesan N,

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Ext : selulitis di paha kanan mulai membaik, kulik keringA :

HHD

HT grade II

DM tipe 2P :

Diet Rendah Lemak

IVFD Assering 15 tpm

O2 Nasal Kanul 2-4 L/menit Pemberian salep untuk selulitis Lepoforazon 2x1

Prosogan 1x1

Ondansetron 3x1

Keterolac 2x1

Furosemid 3x1

Diovan 80mg 1x1

Digoxin 1x1

Nitral 0,5 1x1

Lantus 10U

Avidra 3x10UHasil lab GDS = 199

Rencana periksa:

GDS

19/08/2013

T : 140/100

N : 84 x/i

P : 18 x/i

S : 36,5 C

S :

Sesak Napas (+)

Nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), berdebar-debar (-), mata kabur (+), nyeri dada (-), sesak (-), batuk kering (-) mimisan (-), demam (-), mual (-), muntah BAB :Biasa

BAK : lancar

O :

CM

Anemis (-), ikterus (-)

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II ireguler . Gallop (-)

Peristaltik (+)kesan N,

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Ext : selulitis di paha kanan mulai membaik, kulik kering

A :

HHD

HT grade II DM tipe 2P:

Diet Rendah Lemak

IVFD Assering 15 tpm

O2 Nasal Kanul 2-4 L/menit Pemberian salep untuk selulitis Lepoforazon 2x1

Prosogan 1x1

Ondansetron 3x1

Keterolac 2x1

Furosemid 3x1

Diovan 80mg 1x1

Digoxin 1x1

Nitral 0,5 1x1

Lantus 10U

Avidra 3x10U

Hasil lab GDS = 385

Rencana periksa:

GDP/GD2PP

20/03/2015T : 130/90

N : 57 x/i

P : 22 x/i

S : 36,5 C

S :

Sesak Napas (-)

Nyeri kepala (-), nyeri tengkuk (-), berdebar-debar (-), mata kabur (+), nyeri dada (-), sesak (-), batuk kering (-) mimisan (-), demam (-), mual (-), muntah BAB :Biasa

BAK : lancar

O :

CM

Anemis (-), ikterus (-)

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II ireguler . Gallop (-)

Peristaltik (+)kesan N,

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Ext : selulitis di paha kanan mulai membaik, kulit kering

A :

HHD

HT grade II DM tipe 2P:

Diet Rendah Lemak

IVFD Assering 15 tpm

O2 Nasal Kanul 2-4 L/menit Pemberian salep untuk selulitis Lepoforazon 2x1

Prosogan 1x1

Ondansetron 3x1

Keterolac 2x1

Furosemid 3x1

Diovan 80mg 1x1

Digoxin 1x1

Nitral 0,5 1x1

Lantus 10U

Avidra 3x10U

Hasil lab GDP/GD2PP = 210/233Rencana periksa:

GDP/GD2PP

21/03/2015T : 140/100

N : 56 x/I

P : 18 x/i

S : 36,7 C

S :

Sesak Napas (-)

Nyeri kepala (-), nyeri tengkuk (-), berdebar-debar (-), mata kabur (+), nyeri dada (-), sesak (-), batuk kering (-) mimisan (-), demam (-), mual (-), muntah BAB :Biasa

BAK : lancar

O :

CM

Anemis (-), ikterus (-)

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II ireguler . Gallop (-)

Peristaltik (+)kesan N,

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Ext : selulitis di paha kanan mulai membaik, kulik kering

A :

HHD

HT grade II DM tipe 2P:

Diet Rendah Lemak

IVFD Assering 15 tpm

O2 Nasal Kanul 2-4 L/menit Pemberian salep untuk selulitis Lepoforazon 2x1

Prosogan 1x1

Ondansetron 3x1

Keterolac 2x1

Furosemid 3x1

Diovan 80mg 1x1

Digoxin 1x1

Nitral 0,5 1x1

Lantus 10U

Avidra 3x10U

Hasil lab GDP/GD2PP = 33/101Rencana periksa:

GDP/GD2PP

17 Maret 2015DARAH LENGKAPHASILNILAI NORMAL

Hemoglobin12,7 g/dlL.13,5-18 P.12-16

Hitung lekosit13.800 sel/cmm5000-10.000

Hitung jenis2/-/-/80/16/22-5/0-1/1-3/50-70/20-40/2-5

Hitung Trombosit236.000 sel.cmm150.000-450.000

KIMIA DARAH

Gula Darah Sewaktu105 mg/dl