Presus Atonia

PRESENTASI KASUS

ATONIA UTERI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Obstetri Dan GinekologiBadan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada :dr. Muhammad. Nuradintyo Rahman, Sp.OGDisusun Oleh :Reni Herlinawati20100310018

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN OBSTETRIC DAN GINEKOLOGIBADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO2014HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

ATONIA UTERI

tanggal : Januari 2015tempat : RSUD Setjonegoro Wonosobo

oleh :Reni Herlinawati20100310018

disahkan oleh :dokter pembimbing

dr. Muhammad Nuradintyo Rahman, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr wbAlhamdullilah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat allah swt atas segala limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam presentasi kasus yang memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di bagian obstetric dan ginekologi dengan judul :ATONIA UTERIPenulisan presentasi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :1. dr. M. Nuradintyo.R., Sp.OG selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis obgyn RSUD Wonosobo.2. dr. H. A.I. suratman, Sp.OG (K) selaku dokter spesialis Obgyn RSUD Wonosobo3. Seluruh perawat bangsal edelweiss, kamar bersalin, PKBRS dan Poli kandungan di RSUD Wonosobo4. Teman-teman coass atas dukungan dan kerjasamanya.Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyusunan presentasi kasus di masa yang akan dating. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.Wassalamualaikum wr.wb

Wonosobo, Januari 2015

Reni Herlinawati

DAFTAR HALAMAN

PRESENTASI KASUS1HALAMAN PENGESAHAN2KATA PENGANTAR3DAFTAR HALAMAN4BAB I5A.IDENTITAS5B.ANAMNESIS5C.PEMERIKSAAN FISIK6D.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG7E.DIAGNOSIS KERJA7F.PENATALAKSANAAN8 G. FOLLOW-UP .........................................................................................................................9BAB II10TINJAUAN PUSTAKA10A.Anatomi dan Fisiologi10B.Definisi Perdarahan Post Partum12C.Etiologi dan Patofisiologi Perdarahan Post Partum14D.Gejala Klinik Perdarahan postpartum25E.Faktor resiko perdarahan post partum25F.Diagnosis perdarahan post partum26G.Komplikasi28H.Tatalaksana28I.Prognosis35BAB III36PENUTUP36Kesimpulan36DAFTAR PUSTAKA38

BAB I

A. IDENTITASNama: Ny Siti SukarwatiUmur: 31 ThJenis Kelamin: PerempuanAlamat: WonosoboAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo. Rm: 623027Tanggal Masuk: 25 desember 2014Tanggal Keluar: 29 Desember 2014B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis1. Keluhan utamaPasien merasa kenceng-kenceng teratur sejak selasa (23 desember 2014) 2. Riwayat penyakit sekarangpasien datang diantar bidan dengan keterangan G1P0A0 dalam persalinan kala satu fase aktif lama buka 4 cm sejak 21.00 (24 desember 2014). Air ketuban belum keluar, lendir darah sudah keluar. Riwayat ANC : bidan Riwayat Obstetri : I. hamil iniRiwayat penyakit HT, DM, Asma, Peny.Jantung, Alergi obat disangkalRiwayat menikah 1 kali (1,5 tahun)3. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, ginjal, asma di keluarga disangkalC. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umumCompos mentis tak anemis2. Vital signTD : 120/90 mmhgHR :72kali/menit, teraba lemahRR :20 kali/menitT : afebris3. Status Generalisa. Kepala:CA -/- SI -/-b. Leher :Pembesaran nll Jvp tidak meningkatc. Thorax :Pulmo : SDV +/+ ST-/-Cor : BJ 1> BJ2, bising -d. AbdomenInspeksi : stria gravidarum +, distended +Palpasi : teraba janin tunggal hidup memanjang preskep puki kepala teraba 3/5 bagian TFU 29 cm, his + (1-2x/25-30/10) DJJ + 138 kpme. GenitaliaPD : v/u tenang mddv licin, serviks lunak, eff 100%, di depan, 4 cm, selket (+), preskep, kepala H1-2, AK(-), LD (+)f. EkstremitasAkral dingin, edema (-)D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGHb : 12,7 g/dLAL : 16.500/uLHCT: 36 %AT: 200.000 fLCT: 5,00 menitBT: 5, 00 menitGol. Darah : OHbSag: -E. DIAGNOSIS KERJAPartus tak maju G1P0A0 h. Aterm dalam persalinan kala I fase aktif

F. PENATALAKSANAAN 17.00 dilakukan CST

Hasil dikatakan reaktif stimulasi oksitosin 5 IU/500 ml RL 8 tpm Djj 106 kpm CST ulang

- 19.00 Fetal distress SC emergensy a/i fetal distress partus tak maju dp kala 1 fase aktif G1P0A0 h. aterm- 20.00 dilakukan SC emergensi- Pukul 20.15 bayi lahir perabdominal, JK laki-laki BB 2750 gr, PB 48 cm, AS 1/3 - Perdarahan banyak, uterus lembek Atonia uteri B Lynch Suture gagal histerektomi

Diagnosis akhir : post histerektomi a/i atonia uteri post SC emergensi a/i fetal distress partus tak maju p1a0

G. FOLLOW UP BANGSAL26/12/1427/12/1428/12/1429/12/14

VsTD:100/70HR:80RR:20t:afebrisTD 110/70HR 88RR:20TD 110/80HR 67RR 18TD 110/70HR 68RR 20

SNyeri perut daerah sekitar luka operasiNyeri perut daerah sekitar luka operasiNyeri +Nyeri +

OCM, tak anemisKU : CM,tak AnemisKU : CM,tak AnemisKU : CM, tak Anemis

APost histerektomi subtotal a/i atonia uteri post SC emergensy a/i fetal distress partus tak maju P1A0 h1Post histerektomi subtotal a/i atonia uteri post SC emergensy a/i fetal distress partus tak maju P1A0 h2Post histerektomi subtotal a/i atonia uteri post SC emergensy a/i fetal distress partus tak maju P1A0 h3Post histerektomi subtotal a/i atonia uteri post SC emergensy a/i fetal distress partus tak maju P1A0 h3

PCefotaxim, ketorolac, metronnidazol, kalnexCefotaxim, ketorolac, metronnidazol, kalnex, mobilisasiLanjutkan terapi, aff DC, observasi drainLanjutkan terapi, aff drain, BLPL

PxHb : 12,4 g/dlAL : 13,600 u/LHmt : 34 %AT : 126 fL

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi dan FisiologiAnatomi UterusUterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah Pir, berdinding otot tebal. Pada orang dewasa muda nullipara,uterus panjangnya 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Uterus dibagi menjadi beberapa bagian. Fundus, Korpus, dan Servix. Hampir seluruh bagian uterus tertutup oleh lapisan serosa yang merupakan peritoneum viscerale. Bagian bawah peritoneum membentuk batas anterior cul-de-sac rektouterina atau kavum douglasi. (williams,2014)

Gambar 1. Anatomi Uterus (Williams, 2014)

Bagian atas yang berbentuk seperti kubah disebut fundus. Fundus merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterin. Sedangkan korpus merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterin. Korpus uteri bagian bawah sempit dan dilanjutkan sebagai servix. Servix terhubung dengan uterus pada os interna. (Sarwono, 2002)Ada beberapa lapisan yang terdapat dalam korpus uteri, antara lain endometrium, miometrium dan membrana basalis. (Sarwono, 2002)Pasokan darah uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica: 1. Arteria Uterina Adalah cabang utama arteria Iliaca Interna (arteria Hypogastrica) yang masuk uterus melalui ligamentum latum lalu ke medial ke samping uterus. Pada tempat setinggi servik pars supravaginalis, arteria Uterina terbagi menjadi dua, sebagian kecil menjadi arteria servicovaginalis kearah bawah, yang mendarahi serviks bawah dan vagina atas. Cabang utama berjalan sepanjang batas uterus, sedikit sebelum cabang utama arteri uterina mencapai tuba, arteri tersebut terbagi menjadi tiga cabang terminal. Cabang ovarium arteri uterina beranastomosis dengan cabang terminal arteri ovarika. Cabang tuba membuat jalur melalui mesosalfing dan mendarahi bagian tuba uterina, cabang fundus mendistribusikan darah ke arah atas uterus. (cunningham, dkk, 2014)Kira-kira 2 cm lateral servik, arteria uterina menyilang ureter dan hal ini perlu memperoleh perhatian saat melakukan histerektomi atau ligasi arteri uterina. (sarwono, 2002)2. Arteria Ovarika Cabang langsung dari Aorta yang memasuki ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvikum. Didaerah hillus ovarii, arteria ovarica terbagi menjadi sejumlah cabang kecil yang masuk ovarium. Cabang utama arteria ovarika selanjutnya berjalan sepanjang mesosalphynx yang beranastomosis dengan ramus ovarikus arteri uterina. (cunningham, dkk, 2014)

Gambar 2. Vasa Uterina (Williams, 2014)B. Definisi Perdarahan Post PartumPerdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 ml yang keluar dari vagina dan terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan cesar. (Matthews, dkk, 2007) (Sardjito, 2000) (Smith & Brennan, 2004) (Mochtar, 1998) (Cunningham.F, dkk, 2002)Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain:1. Pasien mengeluh lemah2. Bingung/disorientasi3. Berkeringat dingin4. Menggigil5. Hiperkapnea 6. Tekanan sistolik 100 x/menit8. Kadar Hb 1500 ml.2. Fresh Frozen Plasma (Plasma segar dan plasma biasa)Pada Plasma biasa berisi 200ml, dimana semua faktor pembekuan ada kecuali faktor V dan VII. Pada plasma segar faktor V dan VII tetap aktif, dan biasnaya diberikan pada transfusi darah masif setelah terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hepar.3. Packed cell biasa dan cuciSatu unit packed cell berisi 240-340 ml dengan hematokrit 75-80% dan hb 24 gr/dl. Diperlukan packed cell 4 ml/kgbb atau 1 unit untuk menaikan kadar hematokrit 3-5%. Packed cell diberikan pada perdarahan lambat, anemia, atau pada kelainan jantung. 4. Trombosit mampat (thrombocyt concentrate)Cryopricipitate-AHF5. Komponen lain, misal buffycoat-granulocyt concentrate

a. Tatalaksana Umum (Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 2013) - Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan

Gambar 6. Penatalaksanaan perdarahan post partum (uku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 2013)

- Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.- Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok- Berikan oksigen.- Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18)dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.- Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang Profil Hemostasiso Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)o Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)o Prothrombin time (PT)o Activated partial thromboplastin time (APTT)o Hitung trombosito Fibrinogen Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina). Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam) Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat 1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal. Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent ditandatangani untuk persetujuan transfusi Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebabTabel 4. Penyebab dan Gejala perdarahan postpartum (Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, 2013)

Gambar 7. Algoritma Penanganan Perdarahan Pascapersalinan (Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan)I. PrognosisDubia, Terganung dari ketepatan dan kecepatan diagnosisBAB IIIPENUTUP

KesimpulanDiagnosis pada kasus ini ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit pasien selama dirumah sakit dan pemeriksaan penunjang.Dari anamneis didapatkan seorang pasien datang rujukan bidan dengan keterangan G1P0A0 h.aterm partus tak maju,buka 4 cm dan tidak maju selama 15 jam. Pasien sudah melewati garis bertindak partograf 4 kali dan baru di rujuk RSUD.Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien compos mentis tak anemis, TD 120/90, HR 72 x/m, RR 20 pada palpasi abdomen tampak janin tunggal memnjang preskep puki kepala teraba 3/5 bagian his + jarang DJJ + 132 kpm. Periksa dalam V/U normal dinding, dinding vagina licin, serviks lunak, eff 100%, di depan, 4 cm, selket (+), preskep, kepala H1-2, AK(-), LD (+) lalu pasien dilakukan CST dan distimulai oksitosin 5 IU/500 ml RO 8 tpm dan terjadi fetal distrees lalu dilakukan SC emergensi. Setelah plasenta lahir, uterus lembek, darah mengalir aktif . Pasien ini di diagnosis atonia uteri dan dicoba dilakukan b lynch suture namun gagal hingga akhirnya pasien dilakukan histerektomi subtotal.

Pada pasien ini atonia uteri terjadi dikarenakan partus tak maju, serta riwayat stimulai oksitosinyang dapat menyebabakan kerja miometrium meningkat karena terus menerus berkontraksi, hingga ketika plasenta telah lahir, miometrium mengalami kelelahan yang menyebabakan tidak dapat berkontraksi sehingga perdarahan tidak dapat terhenti.

DAFTAR PUSTAKA Cunningham F., dkk, 2014. Williams Obstetrics 24th edition, New York : McGraw-Hill Education Cunningham F, dkk, 2009. Obstetri Williams Edisi 23, Jakarta : EGC. (Cunningham.F, Norman.F, Kenneth.J, Larry.J, John.C, & Katherine.C, 2002)(Mochtar,1998)(Saifuddin, Adriansz, Wiknjosastro, & Wapodo, 2002)(Sardjito, 2000)(Smith & Brennan, 2004) Demling RH, Wilson RF.: Decision Making in Surgical Critical Care.B.C. Decker Inc, 1988. P 64 Kementrian Kesehatan Indonesia, 2013, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta : Kemenkes Kompresi Bimanual Interna (KBI). Sumber Anderson, JM. Etches D. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. American Academy of Family Physician (AAFP). 15 Maret 2007. 75(6): 875-882 Latief, S. A., dkk, 2001. Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua. Jakarta : FKUI Manuaba, Ida Bagus Gde, 2002 Konsep obstetri & ginekologi sosial indonesia Jakarta : EGC. Prawirohardjo, Sarwono, 2002, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta : YBP SP. Royal college of Obstetricians and gynaecologists, 2009. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage Wiknjosastro, H. 2005. dalam Ilmu Kebidanan Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo World Health Organization, 2009, WHO Guidelines for The Management of Post Partum Haemorrhage and Retained Placenta. France : WHO World Health Organization, 2007, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors, China : WHO

37