Presus Anestesi

BAB I

PENDAHULUANI.ILatar Belakang

Trauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab yang paling sering adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. 3,6 juta membutuhkan perawatan di Rumah Sakit. Trauma toraks terjadi hampir 50% dari seluruh kasus kecelakaan dan merupakan penyebab kematian terbesar (25%). Umumnya pada trauma toraks, trauma tumpul lebih sering terjadi dibandingkan trauma tajam. Meskipun demikian hanya 15% dari seluruh trauma toraks yang memerlukan tindakan bedah karena sebagian besar kasus (8085%) dapat ditatalaksana dengan tindakan yang sederhana, seperti pemasangan chest tube. Kelainan yang sering dijumpai yaitu fraktur iga yang hampir mencapai 50%. Selain itu penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan roda empat atau lebih juga sebagai penyebab terjadinya trauma toraks berupa fraktur sternum. Fraktur iga baik tunggal maupun multipel juga terjadi pada orang tua dengan insidens sekitar 12%. Insidens sesungguhnya fraktur iga masih belum diketahui dan diperkirakan 50% fraktur iga tidak terdeteksi dengan foto toraks.Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh fraktur iga dan sternum berkaitan erat dengan penyebab cedera, karena itu identifikasi bahaya yang akan mengancam jiwa merupakan hal penting. Meskipun fraktur iga cenderung tidak komplit dan tidak membutuhkan penanganan bedah, tetapi dapat menyebabkan kerusakan paru yang bermakna karena akan mempengaruhi ventilasi dan menyebabkan rasa nyeri hebat. Bagaimanapun juga mengatasi nyeri pada pasien dengan trauma toraks tidak hanya membantu meringankan keluhan tetapi juga mengurangi serta mencegah komplikasi sekunder.Trauma juga merupakan keadaan yang menyebabkan kerusakan tubuh atau organ tubuh dimana faktor penyebab berasal dari luar tubuh. Salah satu trauma yang dapat terjadi pada organ tubuh adalah ginjal. Trauma ginjal terjadi rata-rata 1-5% dari semua trauma. Ginjal paling sering terkena trauma, dengan rasio kejadian 3:1 antara laki--laki dan wanita. Trauma ginjal dapat mengacam jiwa, namun kebanyakan trauma ginjal dapat dikelola secara konservatif.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAII.1 Fraktur CostaII.1.1 DefinisiFraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.

Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.II.1.2 EtiologiCosta merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.. Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang undisplaced , oleh karena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya.

Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :

1. Disebabkan trauma

a. Trauma tumpul

Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.

b. Trauma Tembus

Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah luka tusuk dan luka tembak2. Disebabkan bukan trauma

Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.

II.1.3 PatofisiologiFraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.

Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.

Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai arteri intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.

II.1.4 KlasifikasiMenurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan:

1) Fraktur simple2) Fraktur multipleMenurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat dibedakan:

1) Fraktur segmental2) Fraktur simple3) Fraktur comminutifMenurut letak fraktur dibedakan :1) Superior (costa 1-3 )2) Median (costa 4-9)3) Inferior (costa 10-12 ).Menurut posisi dibedakan:1) Anterior2) Lateral3) Posterior.Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus Flail chest, dimana pada keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan.II.1.5 DiagnosisSebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi frakmen tulangnya.Anamnesis

Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras, kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain.

Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri.

Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru-paru akan dapat menimbulkan pneumotoraks.

Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru.

Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.

Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung mengenai jantung ataupun paru-paru.Pemeriksaan fisik

Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanya komplikasi akibat adanya fraktur costa sendiri maupun penyakit penyerta yang kadang ada.

Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung oleh sendi bahu, otot leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut biasanya diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur daerah ini perlu dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera terhadap vasa dan saraf yang melewati apertura superior.

Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur costa. Pemisahan costocondral atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan parscartilago akan menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan nyeri yang terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat dislokasi secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya.

Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :

a. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada

b. Adanya garakan paradoksal

c. Tandatanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea,

d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah nyeri.

e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen.

f. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma, hati, limpa, ginjal dan usus.

g. periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota gerak.h. nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis, subclavia.Pemeriksaan penunjang

Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis adanya hematotoraks dan pneumotoraks ataupun contusio pulmonum. Pemeriksaan ini akan dapat mengetahui jenis, letak fraktur costaenya.

Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai hati, lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus yang sulit terdiagnosis dapat dilakukan dengan Helical CT Scan.II.1.6 Differential Diagnosis:

a. Contusio dinding dada

b. Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)

c. Cardiac (MI, pericarditis)

d. Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur vertebrae)

e. Musculoscletal (Osteoartritis, costocondritis, ankylosisng spondilitis)

f. Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)

g. DVTII.1.7 Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera setelah terjadi fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi. Besarnya komplikasi dipengaruhi oleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.

Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia, fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalis dan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkan fraktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ intraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar.

Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat segera melakukan aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.

Komplikasi awal : Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan gagal nafas.II.1.8 Penatalaksanaan

1. Pre Hospital :

Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk memperbaiki suplai oksigenasi

2. Penanganan pada saat di ruang UGD:

Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan nafas,pernafasan dan sirkulasinya( Airway, Breath dan circulation).

Fraktur costa simple 1-2 buah terapi terutama ditujukan untuk menghilangkan nyeri dan memberikan kemudahan untuk pembuangan lendir/dahak, namun sebaiknya jangan diberikan obat mucolitik, yang dapat merangsang terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan dalam bernafas.

Fraktur 3 buah costa atau lebih dapat dilakukan tindakan blok saraf, namun pada tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa pneumotoraks dan hematotoraks, sedangkan fraktur costa lebih dari empat buah sebaiknya diberikan terapi dengan anastesi epidural dengan menggunakan morphin atau bupivacain 0,5%.

Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera dilakukan tindakan padding untuk menstabilkan dinding dada, bahkan kadang diperlukan ventilator untuk beberapa hari sampai didapatkan dinding dada yang stabil

3. Penanganan di ruang rawat inap

Pada fraktur costa yang simple tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan pada pasien dengan fraktur multiple dan kominutif serta dicurigai adanya komplikasi perlu perawatan di RS. Pasien yang dirawat di RS perlu mendapatkan analgetik yang adekuat, bahkan kadang diperlukan narkotik (lihat tabel ), dan yang juga penting untuk ini adalah pemberian latihan nafas (fisioterapi nafas).

Fraktur costa dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah, dapat dilakukan drainase atau torakotomi, untuk itu evaluasi terhadap kemungkinan adanya komplikasi harus selalu dilakukan secara berkala dengan melakukan foto kontrol pada 6 jam,12 jam dan 24 jam pertama.

4. Penanganan di rawat jalan.

Penderita rawat jalan juga tetap memprioritaskan pemberian analgetik yang adekuat untuk memudahkan gerakan pernafasan. Latihan nafas harus selalu dilakukan untuk memungkinkan pembuangan dahak.II.1.9 Prognosis

Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi. Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.

Tanda utama adalah gerakan nafas asimetri, nyeri waktu nafas dan sesak nafas. Tindakan :

1. Pemasangan PlesterHarus melewati garis tengah atau lingkaran dada (1-2 minggu).Kerugiannya dapat menimbulkan pneumonitis dan kolaps paru

2. Blok anestesi interkostal

3. Anestesi lokal pada hematom sekitar patah tulang

4. Blok paravertebral II.2 Penanganan TraumaPada kasus trauma dikenal adanya istilah peak of death, dimana terdiri dari 3 masa yaitu:

1. Detik-menit: jika yang terkena ialah karena CNS, jantung, pembuluh darah besar

2. Menit-jam: jika yang terkena adalah kepala, cedera perut atau pelvis, karena kehilangan darah

3. Jam-minggu: karena sepsis atau MOF (multi organ failure)

Penanganan trauma terdiri dari:

1) Fase prehospital

2) Primary survey

3) Secondary survey

4) AnamnesisII.2.1 Fase PrehospitalDi sini dilakukan kontrol pernafasan dan perdarahan eksternal, imobilisasi dan transpor cepat pasien ke pusat kesehatan terdekat. II.2.2 Primary SurveyPrimary survey adalah suatu penilaian sistematis dari suatu keadaan yang mengancam jiwa. Keadaan yang mengancam jiwa didefinisikan sebagai berikut :

1. Sumbatan jalan napas (Obstructed Airway)

2. Tidak bernapas (No Breathing)

3. Tidak ada sirkulasi ( No Circulation)

4. Perdarahan yang besar (Profuse Bleeding)

5. Syok (Shock)

1. Airway dengan Kontrol Servikal (Airway with C-Spine Control) Nilai: suara stridor dan/atau disfonia ( jika ada maka dicurigai adanya cedera trakea atau struktur di dekatnyaa. Nilai: pasien agitasi, sianosis dan obtundation (apatis) ( secara tidak langsung menunjukkan adanya gangguan ventilasi atau oksigenasi yang tidak adekuat pada pasien yang menyebabkan hipoksia atau hiperkarbiab. Nilai: fraktur wajah ( dapat menyebabkan perdarahan atau obstruksi jalan nafasc. Tentukan: apakah ada deviasi trakead. Buka mulut pasien ( cari adanya abnormalitas seperti: perdarahan dan pembengkakan (bisa juga dengan menggunakan blade lidah).

e. Tanda adanya cedera servikal:

1) multi-system atau major trauma

2) gangguan kesadaran

3) blunt injury di atas klavikula

4) nyeri leher, ekimosis atau deformitas

5) defisit neurologis

Semua pasien trauma dengan atau tanpa cedera pada wajah harus dicurigai mengalami cedera servikal sampai bukti adanya cedera servikal dapat ditemukan atau disingkirkan.Treatment

a. Masalah sering karena lidah sehingga timbul obstruksi pada pasien dengan posisi supinasi dan tidak sadar ( dapat dilakukan manuver seperti Chin-Lift atau Jaw Thrust atau menggunakan peralatan nasofaringeal atau orofaringeal.b. Resusitasi dengan BMV (bag-valve mask) = ambu bagc. Intubasi endotrakeald. Transtracheal jet ventilatione. Krikotiroidostomi2. BreathingUntuk menilai seberapa baik ventilasi dan oksigenasi pasien

Periksa kesimetrisan suara nafas ( dengan auskultasi

Suara nafas yang rendah pada salah satu sisi ( mengindikasikan adanya pneumothoraks atau hemothoraks Cari tanda Tension Pneumothoraks seperti: deviasi trakea, distensi vena, penurunan suara nafas pada sisi yang terkena, dan hipotensi Perkusi ( membedakan pneumothoraks dan hemothoraks.

Palpasi thoraks ( temuan krepitasi akan mengarah pada pneumothorax Jika ada Gerakan Nafas yang Paradoks ( curiga ada Flail Chest Jika ada cedera toraks maka dapat terjadi Tension PneumothoraksTreatment

Pada saat menangani pasien trauma maka perlu diingat kemungkinan terjadinya keadaan seperti hipoksia, tension penumothoraks, open pneumothoraks, flail chest, massive hemothoraks dan tracheo-bronchial tree disruption.

Alasan pemberian oksigen pada pasien trauma ( jika terdapat kecurigaan adanya trauma berat serta kecurigaan terhadap syok dan ini merupakan suatu alasan empiris untuk terapi oksigen

Terdapat beberapa alat yang bisa digunakan dalam pemberian suplai oksigen diantaranya sebagai berikut:

a. Dual-prong nasal cannules,

Alat ini banyak digunakan karena sifatnya yang portable. Penggunaan alat ini jika pasien akan diberikan terapi oksigen aliran rendah dengan perkiraan aliran 0,5-1,0 L per menit dengan volume efektif yang dapat diterima pasien yaitu 0,24 L per menit. Maksimal aliran yang harus diberikan dengan alat ini yaitu kurang dari 4 L per menit agar udara yang dialirkan dapat dilembabkan terlebih dahulu

b. Simple oxygen mask

Dengan menggunakan alat ini, keefektifannya hanya 0,35-0,50% dari 5 liter aliran per menitnya. Pemberiannya harus dengan kekuatan aliran lebih dari 5 liter per menit agar memaksimalkan saturasi oksigen yang diberikan.

c. Mask with reservoir bag/ ambubag

Diberikan pada pasien tanpa kemampuan bernapas atau bernapas parsial. Konsentrasi oksigen yang dihasilkan sekitar lebih dari 0,5 liter tiap kali hembusan.

d. Venturi-type mask

Memberikan suplai aliran oksigen tinggi dan dapat mengirimkan konsentrasi oksigen 0,5 liter melalui trakhea.3. CirculationMenilai sirkulasi darah pasien:

a) Raba nadi pasien pada Arteri Carotis, hitung selama 1 menit

b) Tekan ujung kuku pasien untuk mengetahui Capillary Refill Time (CRT)c) Nilai tekanan darah pasien dan vital sign lainnya

d) Bandingkan pulsasi sentral dan perifer untuk mengetahui adanya vasokonstriksi perifer

e) Nilai vena jugularis pasien. Jika datar maka menandakan hipovolemia, sementara jika obstruksi akan tampak distensi. Jika ada distensi dan tanda-tanda syok maka dapat dicurigai terjadinya tamponade jantung, pneumothoraks, atau syok kardiogenik pada pasien trauma.

f) Periksa apakah output urine dalam jumlah yang normal atau tidakTreatment

a) Stop Perdarahan

Pemberian cairan intra vena dapat dilakukan untuk penggantian cairan, terutama karena perdarahan. Tipe cairan kristaloid seperti RL dapat dijadikan pilihan terapi.

Bila pasien ditemukan dalam kondisi syok maka dapat diarahkan pada syok karena perdarahan dan harus dibantu dengan pemberian transfusi darah.

Bila ditemukan indikasi dilakukannya tindakan pembedahan maka dapat segera dilakukan laparotomy.

b) Akses vena untuk cairan, dll

c) Resusitasi cairan

4. Disability a) Nilai tingkat kesadaran pasienb) Lakukan pemeriksaan pupil mata, pergerakan ekstremitasc) Lakukan pemeriksaan GCS

Treatment

a) Hal yang perlu diperhatikan adalah timbulnya keadaan hipoksia dan hipotensi akibat adanya trauma otakb) Jika GCS pasien