Preskes neuro

Pembimbing :

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN

HEMIPARESE KIRI ET CAUSA

INTRACEREBRAL HEMORAGIK

Oleh :

Ardiningsih G9913100

2

Annisa Rizkia G9913101

8

Rafika Iezza S G9913106

7

Krismawarni

G

G9913104

7

Rizka Fajri A G9913107

1

Namira O G9913105

6

Muhammad Aji G9913105 Nur Jiwo W G9913105

PRESKES

Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Umur :

41 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Satpam

KeluhanUtama

Kelemahan anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

5 jam SMRS

Kelemahan anggota gerak kiri

Setelah pasien selesei mandi

Terjatuh karena kakinya sulitdigerakan, sakit kepala (+),

kesemutan (+)

Mengeluh pelo dan tersedakjika makan/minum

Masih bisa menjawabpertanyaan dan mengerti

Muntah (-), muntah (-), kejang(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

disangkalRiw. Sakit

Jantung

Riw. Sakit DM

Riw. Sakit

Infeksi

Riw. Sakit

Trauma

Riw. Sakit

Kejang

Riw. Alergi

Riwayat hipertensi : (+) 2

tahun yang lalu, tidak kontrol rutin

RiwayatPenyakitKeluarga

Stroke, DM, HT, Jantung :

disangkal

RiwayatKebiasaan

Merokok danminum alkohol

disangkal

Jarang olahraga

RiwayatGizi

Makan 3x sehari dengan

menu nasisayur lauk

Pasien gemarmakan jeroandan berminyak

RiwayatSosial

Ekonomi

Pekerjaansatpam

Berobatdengan

menggunakanbiaya sendiri

Keperluansehari-hari

cukup

TANDA

VITAL

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 88 kali/

menit

RR : 16 kali/

menit

Suhu: 36,8ºC

VAS: 3-4Status Gizi

BB : 60 kg

TB : 160 cm

IMT : 23,4 kesangizi cukup

Periksaan Fisik

Kulit

• DBN

Kepala

• DBN

Mata

• DBN

Telinga

• DBN

Hidung

• DBN

Mulut

• Sudut Mulut Turun (+/-)

JVP R+2cm

KGB tidak membesar

Paru Belakang :

I. Pengembangan dada kanan

sama dengan kiri

P. Fremitus raba kanan sama

dengan kiri

P. Sonor / sonor

A. SD vesikuler Normal, RBK

(-/-)

oedem(-/-), akral dingin (-/-)

Cor:

I. IC tidak tampak

P. IC tidak kuat angkat

P. Batas jantung kesan tidak

melebar

A. BJ I-II reg, int N, bising (-)

Paru depan:

I. PD kanan sama

dengan dada kiri,

P:FR kanan sama dengan

kiri

P. Sonor / sonor

A.SD vesikuler Normal, RBK (-/-)

AbdomenI. DP //DDA. Bising usus (+) NP. Timpani, PA (-), Undulasi (-)P. Supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba

Pinggang : Bulging (-),

ballotement (-), nyeri

ketok kostovertebral (-)

Punggung : Vulnus ekskoriasi (-),

kifosis (-), lordosis (-),

skoliosis (-), nyeri tekan (-

)

Status Neurologis

Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi luhur : dalam batas normal

Fungsi vegetatif : IV line, DC, kanul nasal

Fungsi sensorik :

Fungsi motorik dan reflek :

N ↓

N ↓

Kekuatan

5 2

5 2

Tonus

N N

N N

RF

BFR/TF

R

+2/+2 +3/+3

KFR/TF

R

+2/+2 +3/+3

RP

- -

- +

(Babinsk

y)

Nervi Cranialis

N. I : dalam batas normal

N. II, III: pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)

N. III,IV,VI: dalam batas normal

N. V: dalam batas normal

N. VII: parese sinistra, UMN

N.VIII: dalam batas normal

N. IX : dalam batas normal

N. X : dalam batas normal

N. XI : dalam batas normal

N. XII : parese sinistra, UMN

Reflek Batang Otak

• Reflek pupil : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+)

• Doll’s eye phenomenon : (-/-)

• Reflek trigeminus : (-)

• Gag reflek : (+)

Meningeal Sign

Kaku kuduk

: (-)

Tanda Brudzinski I : (-

)

Tanda Brudzinski II : (-

)

Tanda Brudzinski

III: (-)

Tanda Brudzinski IV :

(-)

Tanda Kernig : (-

/-)

• 24 severe stroke

• 2

• Penurunan kesadaran (-),

• nyeri kepala (+),

• babinsky (+)

• (2,5x1)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-(3x0)-12=+1,5 SH Skor

Sirriaj :

Skor Gajah

Mada :

NIHSSICH

Score

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan 10/4/2014 Satuan Nilai normal

Hematologi Rutin

Hb 15.2 g/dl 12.0 - 15.6

Hct 43 % 33 - 45

AL 11,4 103/ml 4.5 - 11.0

AT 271 103/ml 150 - 450

AE 4,84 106/ml 4.10 - 5.10

Kimia Klinik

GDS 126 mg/dl 60-140

SGOT 31 u/l 0-35

SGPT 24 u/l 0-45

Kreatinin 1,2 mg/dl 0.6 -1.1

Ureum 23 mg/dl < 50

Natrium darah 140 mmol/l 132-146

Kalium darah 4,2 mmol/l 3.7-5.4

Klorida darah 107 mmol/l 98-106

Serologi Hepatitis

HbsAg Non reaktif non reaktif

Pemeriksaan EKG

Irama : sinus ritmis

Rate : 65 kali/menit

Axis : normo aksis

Pemeriksaan Thorak PA

Trakhea di tengah

Sinus costophrenicus kanan

kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri

normal

Cor: kesan membesar, CTR

>50%

Pulmo: corakan

bronkovesikuler normal

Sistema tulang baik

Kesimpulan:

Kardiomegali

Pulmo tak tampak kelainan

MSCT

Kepala

tanpa

kontras

Bacaan CT SCANTampak lesi

hiperdens di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis

kanan

Midline shifting (+) ke kiri 0,45 mm

Sulci dan gyri tak tampak kelainan

Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan

Pons, cerebellum, dan

cerebellopontine angle tak tampak

kelainan

Tak tampak klasifikasi abnormal

Orbita, sinus paranasalis, dan

mastoid kanan kiri tak tampak

kelainan

Craniocerebral space tak tampak

melebarCalvaria intak

Kesimpulan:

Intracerebral Hemorrhagic di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis kanan dan menyebabkan

midline shifting ke kiri 0,45 mm

RESUM

E

Pasien datang dengan keluhan anggota gerak sebelah kirinya lemah, 5 jam SMRS. Ketika

pasien baru selesai mandi, terjatuh

karena kaki kirinya tidak bisa

digerakkan.

Sebelumnyamerasakan sakit

kepala. Pasien juga merasakan kaki kiri

kesemutan sebelum terjatuh karena tidak bisa digerakkan. Pelo, masih menjawab pertanyaan dan bisa mengerti

perintah. Tersedak saat minum. Tidak

muntah.

Pemeriksaan fisik GCS E3V5M6, TD: 140/90 mmHg ,

pemeriksaan syaraf didapatkan

lateralisasi sinistra, reflek patologis

Babinski positif di ekstremitas bawah

sinistra.

Hasil pemeriksaan penunjang

radiologis foto thorax AP

didapatkan kardiomegali dan dari foto CT scan

otak tanpa kontras didapatkan

Intracerebral Hemorrhagic lobus

temporal kanan

Assesment

K: hemiparese sinistra, parese N. VII dan XII sinistra UMN, hipoestesi sinistra, disatria,

cephalgia

T: lobus temporal dextra

E: intracerebralhemoragik

PENATAAKSANAAN

Head up 30°O2 2

liter/menitDiet cair 1700

kkal

Infus NaCl 0.9% 20 tpm

Manitol drip 100 ml/6 jam

Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Injeksi Sohobion 500

mg/24 jam

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE

• sindroma klinis

• gejala berupa gangguan fungsi otak

• fokal maupun global

• menimbulkan kematian atau kecacatan

• menetap >24 jam

• penyebab hanyalahgangguan vaskular

Stroke

Penyebab utama cacat menahun

Stroke non hemoragik 65-85% ± 53% adalah stroke trombotik 31% adalah stroke embolik angka kematian stroke trombotik ± 37%, dan stroke

embolik ± 60%.

Stroke hemoragik 15-35% ± 10-20% : intraserebral ± 5-15% : subarachnoid. Angka kematian stroke

hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya CT scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.kan oleh perdarahan atau hematom

Aterosklerosis (trombosis)

Embolisme

Hipertensi

Aneurisme

Stroke Iskemik

• TIA

• RIND

• Progresive Stroke

• Complete Stroke

• Silent Stroke

SrokeHemoragik

• PerdahanIntraserebral

• PerdarahanSubarachnoid

• PerdaranSubduralStroke Iskemik

berdasarkan kasual:

Stroke Trombotik

Stroke Emboli

Atheroma

Sumbatan di arteri karotis dan vertebra besertacabangnya

Penyempitan pembuluh darah akibat : obat (kokaindan amfetamin), infeksi, dan radang

Penurunan tekanan darah yang mendadak

Hiperensi

Penyakit jantung

DM

Merokok

Riwayat Keluarga

Konsumsi obat-obatan yang membuat adiksi danobat-obatan hormonal

Kelainan hemoreologi darah (anemia berat, polisitemia, gangguan koagulan dll)

Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster

Aneurisma

Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa

Kanker

Cerebral amyloid angiopathy

Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

Overdosis narkoba

Arteriosclerosis serebral perlambatan

sirkulasi serebral

Trombosis (sumbatan padaarteriosklerosis lepas / menetaphingga menutup seluruh lumen

StrokeIskemik

Rupturarteri

serebri

Ekstravasasi

pembuluh darah

Jaringansekitar

terdesak

Mengiritasi otak

Vasospasme arteri

sekitarperdarah

an

Otakdisekitarbekuandarahakan

nekrosis

Stroke Hemoragi

k

GEJALA DAN TANDA KLINIS

SNH dan SH

PENYUMBATAN ARTERI KAROTIS INTERNA

Buta mendadak (amaurosis

fugaks).

Disfasia sensorikdan motorik

hemiparesis kontralateral dan

dapat disertai sindrom Horner

pada sisi sumbatan

PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI ANTERIOR.

Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai

lebih menonjol.

Gangguan mental.

Gangguan sensibilitas pada

tungkai yang lumpuh.

Ketidakmampuan dalam

mengendalikan buang air

Bisa terjadi kejang

PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI MEDIA.

Sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan.

Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol.

Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.

Aphasia : hilang kemampuan berbahasa

PENYUMBATAN SISTEM VERTEBROBASILAR.

Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas

Meningkatnya refleks tendon

Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh

Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo)

disfagia

Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria).

Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap, dan disorientasi

Gangguan penglihatan, diplopia, nistagmus, ptosis, kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).

Gangguan pendengaran.

Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.

PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI POSTERIOR

Koma

Hemiparesis kontra lateral.

Ketidakmampuan membaca (aleksia).

Kelumpuhan saraf kranialis ketiga

GANGGUAN FUNGSI LUHUR

Aphasia

Alexia

Agraphia Acalculia

Right-Left Disorientation &

Agnosia jari (Body Image)

Hemi spatial neglect (Viso spatial

agnosia)

Syndrome Lobus Frontal, ini

berhubungan dengan tingkah laku

Amnesia

Dimentia

STROKE HEMORAGIK

Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS)

• nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoidpada punsi lumbal

• Serangan saatberaktivitas dan saat emosi/marah

• Kesadaranmenurun

Gejala Perdarahan Subarakhnoid

(PSA)

• nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia

• kaku kuduk, Lasegue dan Kernig

Gejala Perdarahan Subdural

• nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi

• Defisit neurologik daerah otak yang tertekan

DIAGNOSIS

AnamnesaPemeriksaan Fisik :

neurologis

Scoring stroke : SirirajScore, Alogaritma Gajah

Mada, NIH dsb

Pemeriksaan Penunjang : CT-SCAN Kepala Polos –

Gold Standart, MRI, Conventional Angiografi,

Carotid DoplerUltrasound, Tes darah

PENATALAKSANAAN

Fase Akut

• hari ke 0-14 sesudah onset penyakit

• menyelamatkan neuron jangan sampai mati

• proses patologiktidak mengancamjiwa

Fase Pasca Akut

• Setelah fase akut berlalu

• rehabilitasi dan recurent stroke

PRINSIP 5 B

Agar Oksigenasi ke otak tetap baik

Breathing

• ventilasi baik• Intubasi : GCS <

8• miring kiri-

kanan bergantian setiap 2 jam

• Serangan radangparu atau asmasegera diatasi

Blood

• MaksimalPenurunan 20-25 % MAP dalam 1 jam

• SH : TDS >180, TDD >100

• SNH : TDS >220, TDD > 120

• GDS <140

Brain

• nyeri kepala, muntah proyektildan bradikardi

• manitol 20%• Mencegah

peningkatansuhu

• Kejang beriantikonvulsan

Bladder

• Hindari ISK• Beri kateter

intermitten

Bowel

• cairan dan kalori• hindari obstipasi• NGT : kesulitan

menelan • Kekurangan

albuminmemperberat edema otak

OBAT-OBAT Anti Hipertensi yang digunakan

Nicardipin (0,5 –6 mcg/kg/menit infus kontinyu)

Diltiazem (5 –40

g/Kg/menitdrip)

Nitroprusid (0,25 – 10

g/Kg/menit infus kontinyu)

Nitrogliserin (5 – 10 g/menit infus kontinyu)

Labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit

Kaptopril 6,25 –25 mg oral / sub

lingual

INSULIN

Jika GDS >150 – 200 mg/dL : 2 Unit

Tiap kenaikan 50 mg/dLdinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengankadar GD > 400 mg/dLdosis insulin 12 unit

Pembrian Manitol

MengurangiTIK

Manitol20% 1 - 1,5

gr/kgBB

6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam

15 – 20 menit

pemantauanosmolalitasantara 300

– 320 mOsm

penghancurradikalbebas

Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

Stroke Iskemik

• Trombolisis : rt-PA. Harus diberikanpadastroke denganonset < 3 jam

• memperbaiki hemorheologi : pentoxifillin dannaftidrofuril

Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

• anti koagulan : berisiko emboli otak• Heparin dengan

mengontrol INR• anti agregasi

trombosit : risikotrombotik• aspirin• dipiridamol• cilostazol• ticlopidin• clopidogrel

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)

• CDP-Choline• Piracetam• Statin• Cerebrolisin

Proteksi neuronal/sitoproteksi

Stroke Hemoragik

Pengelolaan konservatif

Perdarahan : Intra Serebral :

anti perdarahan : Epsilon

aminocaproat, AsamTraneksamat dan

vitamin K

neuroproteksi

Pengelolaan konservatif :

Perdarahan Sub Arahnoid

Bed rest total selama 3 minggu dan tenang

Vasospasme

•Calcium Channel Blockers•balance positif•Dopamin jika vasospasmegagal ditangani

Pengelolaan operatif

Faktor faktor yang mempengaruhi Operasi :

Usia

• Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi

• – 70 th pertimbangan operasi lebih ketat

• Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman

Tingkat kesadaran

• Koma/sopor tak dioperasi

• Sadar/somnolen tak dioperasi ex kesadaran / keadaan neurologiknya menurun

• Perdarahan serebelum

Penampang volume hematoma

• Penampang hematoma >3 cm atau V >50 cc : operasi

• Penampang kecil, kesadaran dan neurologiknya makin menurun ada tanda tanda penekanan batang otak : operasi

Waktu yang tepat untuk pembedahan

• 6 – 7 jam setelah serangan sebelum timbulnya edema otak , atau ditunda sampai 5 –15 hari kemudian.

• PSA dengan grade Hunt & Hest Scale 1 - 3, OP(< 72 jam) atau lambat (setelah 14 hari). Pembedahan dengan Hunt &Hest Scale 4 – 5 rsiko kematian tinggi

Cont’

Topis lesi

• Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)

• TIK tak meninggi tak dioperasi

• TIK meninggi + tanda herniasi (klinis menurun) operasi

• Perdarahan putamen

• Hematoma kecil atau sedang : tak dioperasi

• Hematoma lebih dari 3 cm : tak dioperasi, ex : kesadaran atau defisit neurologiknya memburuk

• Perdarahan talamus

• tak dioperasi

• Perdarahan serebelum

• Perdarahannya >3 cm dalam minggu I : operasi

• Perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan pengawasan

• Hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi

Fase Pasca Akut

Rehab

Terapi bicara Terapi okupasi Terapi fisik Edukasi keluarga

Terapi Preventif

Obat-obat anti platelet aggregasi

Obat-obat untuk perbaikan fungsi

jantung dari ahlinya

Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin

• Menghindari rokok, obesitas, stres• Berolahraga teratur

Macam-Macam Rehabilitasi Fisk

Bed exercise Latihan duduk Latihan berdiriLatihan

mobilisasi

Latihan ADL (activity daily

living)

Latihan Positioning

(Penempatan)

Latihan mobilisasi

Latihan pindah dari kursi roda ke

mobil

Latihan berpakaian

Latihan membacaLatihan

mengucapkan huruf A,I,U,E,O

KOMPLIKASI

Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

Edema serebri

Abnormalitas jantung

Kejang

Nyeri kepala

Gangguan fungsi menelan dan asprasi

Komplikasi jangka pendek

(1-14 hari pertama)

Pneumonia

Emboli paru

Perdarahan gastrointestinal

Stroke rekuren

Abnormalitas jantung

Deep vein Thrombosis (DVT)

Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin

Komplikasi jangka panjang

Stroke rekuren

Abnormalitas jantung

Kelainan metabolik dan nutrisi

Depresi

Gangguan vaskuler lain: Penyakit vaskuler

perifer.

Prognosis

Penanganan kurangdari 6 jam

• 30%-40% sembuh sempurna• Ada gejala sisa (pincang atau

berbicaranya pelo)• masih bisa disembuhkan

Pasien biasanya dibawasudah 48-72 jam pascaserangan : pemulihan

• mengurangi komplikasi• mengembalikan keadaan

penderita kembali normal

Pemulihan secepat mungkin.

• Ideal : 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil

• Proses : 6-12 bulan