Preskas Peny Dalam DM

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIENNama : Tn.SJenis Kelamin : Laki - lakiUmur : 52 tahunAlamat:Ds. Ateuk Munjeng, Kec. Ingin Jaya. Kab. Aceh BesarStatus Perkawinan: MenikahNo CM : 0-67-09-45Tanggal Masuk Rumah Sakit : 8 April 2015 pukul 15.51 WIBTanggal Masuk Ruangan : 9 April 2015 pukul 05.00 WIBTanggal Pemeriksaan : 16 April 2015 pukul 17.00 WIB

2.2 ANAMNESIS Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari yang lalu

Keluhan Tambahan: Berkeringat banyak, luka di kaki,nyeri di ekedua kaki.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang bersama istri. OS mengeluhkan demam 5 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun. Demam dirasakan pada sore hari (menjelang malam hari), menggigil tidak ada. OS mengeluhkan banyak berkeringat disertai nyeri pada kedua kaki. Luka di kaki di derita sejak 8 bulan yang lalu, awalnya luka berupa gelembung air yang pecah kemudian diikuti penebalan.

Riwayat PenyakitDahuluRiwayat asam urat 2 tahun, riwayat hipertensi 2 tahun , kontrol teratur, minum obat teratur (amlodipin 10mg/hari, valsartan 8mg/hari). Riwayat DM 17 tahun yang lalu, OS menggunakan insulin (Novorapid 16-16-16), OS juga mengeluhkan sering kebas kebas dan mati rasa sejak 8tahun yang lalu.

Riwayat PenggunaanObat.pasien telah mengkonsumsi ammlodipin 10mg/hari, valsartan 80mg/har, dan insulin Novorapid 16-16-16.

Riwayat PenyakitKeluargaPasien menyangkal adanya anggota keluarga pasien yang mengeluh keluhan yang sama.

Riwayat KebiasaanSosial

2.3 PEMERIKSAAN FISIK Vital SignKesadaran: ComposMentisTD: mmHgN: x/menitRR: x/menitT: 0CBB: kgTB: cmIMT: kg/m2

Kepala dan LeherMata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga : Dalam batas normalHidung : NCH (-), perdarahan (-)Mulut : Dalam batas normal, T2/T2Leher: TVJ R-2cmH20, pembesaran KGB leher (-)

Thoraks Inspeksi: Gerakan simetris kanan kiri, tidak ada gerakan tertinggalPalpasi : Gerakan simetris saat statis dan dinamis, sterm fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan tidak adaPerkusi : Sonor (+/+)Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistraPerkusi: Batas-batas jantungAtas : Sela iga IIIKiri : dua jari medial linea mid-clavicularirKanan : linea parasternal kananAuskultasi : BJ I > BJ II , murmur (-), bising (-)

AbdomenInspeksi: Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)Palpasi: Nyeri Tekan (-), defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal ballotement tidak teraba, nyeri ketok costophrenikus (-/-)Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi : Peristaltik normal 3x/menit

Genetalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Superior InferiorKanan Kiri Kanan KiriSianosis - - - -Oedema - - - -Pucat + + + +

Status lokalis: a.r. Pedis: Dextra : 1. Ruam 3cm, krusta (+), pus (-), pengobatan (+)2. tampak bula yang sudah pecah 4cm, pus (+)Sinistra : 1. Ruam 3cm, krusta (+), pus (-), pengobatan (+)

Status NeurologisG C S : E4 M6 V5= 15Mata : Pupil Isokor, bulat, ukuran 3mm/3mmReflek Cahaya langsung / Reflek cahaya tidak langsung : +/+, +/+Tanda Rangsang Meningeal (TRM): tidak adaTanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK): tidak ada

Foto Klinis Pasien (Pedis Dextra)

2.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium RSUDZA 9 April 2015 ( 15:38:05 WIB)Jenis PemeriksaanNilai NormalHasil

9/4/201511/4/201513/4/2015

Hemoglobin12,1gr/dl8.311.110.6

Hematokrit37-43%25%3431

Eritrosit4,2-5,4 106/L3,04.23.9

Leukosit4-10.103/mm412.59.49.2

Trombosit150-400.103/mm3601347472

MCV80-100 fL81281

MCH27-31 pg27027

MCHC32-36 %347034

LED10 gr/dl

Planning: KGD pagi Colonoscopy Ro pedis AP/Lat

6/03/2015H-7

GDS: 190 mg/dls/ sakit perut (+), lemas (+)

o/ VS: Kes : CM TD : 130/80 mmHg HR :83 x/menit RR : 20 x/menit T : 36 C

Ass/1. DM tipe 2 obese grade II2. Dispepsia ec dd/ 1. Like ulcer 2. Dismotility 3. Mixed3. Anemia sedang ec dd/ 1. Penyakit kronis 2. Defisiensi besi 3. Occur bleeding4. OA Genu bilateral5. Charcot foot6. Hipoalbuminemia7. Massa ar suprapubik ec mioma uteriTh /- Bedrest- Diet DM 1900 kkal- Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (H4)- Iv. Omeprazole 40 mg/ 12 jam- Sc Novorapid 8-8-8 IU- Loperamid 1 tab/diare- Domperidon 3x10 mg- Paracetamol 3x500 mg- Osteocal 2x1- Oscal 2x1- Lansoprazol 2x30 mg- Transfusi PRC s.d Hb >10 gr/dl

Planning: KGD pagi Colonoscopy Konsul bedah onko Konsul kardio untuk toleransi colonoscopy

7/03/2015H-8

s/ sakit perut berkurang

o/ VS: Kes : CM TD : 110/70 mmHg HR : 74 x/menit RR : 18 x/menit T : 36,4 CAss/1. DM tipe 2 obese grade II2. Dispepsia ec dd/ 1. Like ulcer 2. Dismotility 3. Mixed3. Anemia sedang ec dd/ 1. Penyakit kronis 2. Defisiensi besi 3. Occul bleeding4. OA Genu bilateral5. Charcot foot6. Hipoalbuminemia7. Massa ar suprapubik ec mioma uteriTh /- Bedrest- Diet DM 1900 kkal- Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (H4)- Iv. Omeprazole 40 mg/ 12 jam- Sc Novorapid 8-8-8 IU- Loperamid 1 tab/diare- Domperidon 3x10 mg- Paracetamol 3x500 mg- Osteocal 2x1- Oscal 2x1- Lansoprazol 2x30 mg- Transfusi PRC s.d Hb >10 gr/dl

Planning: KGD pagi Colonoscopy USG abdomen

8/03/2015H-9

s/ nyeri perut berkurang

o/ VS: Kes : CM TD : 120/70 mmHg HR :84 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5 C

Ass/1. DM tipe 2 obese grade II2. Dispepsia ec dd/ 1. Like ulcer 2. Dismotility 3. Mixed3. Anemia sedang ec dd/ 1. Penyakit kronis 2. Defisiensi besi 3. Occul bleeding4. OA Genu bilateral5. Charcot foot6. Hipoalbuminemia7. Massa ar suprapubik ec mioma uteri

Th /- Bedrest- Diet DM 1900 kkal- Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (H4)- Iv. Omeprazole 40 mg/ 12 jam- Sc Novorapid 8-8-8 IU- Loperamid 1 tab/diare- Domperidon 3x10 mg- Paracetamol 3x500 mg- Osteocal 2x1- Oscal 2x1- Lansoprazol 2x30 mg- Transfusi PRC s.d Hb >10 gr/dl

Planning: KGD pagi Colonoscopy USG abdomen

9/03/2015H-10

s/ sakit perut berkurang

o/ VS: Kes : CMTD : 120/60 mmHgHR : 84 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,3 C

Ass/1. DM tipe 2 obese grade II2. Dispepsia ec dd/ 1. Like ulcer 2. Dismotility 3. Mixed3. Anemia sedang ec dd/ 1. Penyakit kronis 2. Defisiensi besi 3. Occul bleeding4. OA Genu bilateral5. Charcot foot6. Hipoalbuminemia7. Massa ar suprapubik ec mioma uteriTh /- Bedrest- Diet DM 1900 kkal- Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (H4)- Iv. Omeprazole 40 mg/ 12 jam- Sc Novorapid 8-8-8 IU- Loperamid 1 tab/diare- Domperidon 3x10 mg- Paracetamol 3x500 mg- Osteocal 2x1- Oscal 2x1- Lansoprazol 2x30 mg- Transfusi PRC s.d Hb >10 gr/dl

Planning: KGD pagi Colonoscopy USG abdomen

10/03/2015H-11

GDS: 120 mg/dl

s/ diare (-), lemas (+), nyeri perut berkurang

o/ VS: Kes : CM TD : 130/70 mmHg HR : 98 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,1 CAss/1. DM tipe 2 obese grade II2. Colitis kronis dd/ Maglinancy3. Dispepsia ec dd/ 1. Like ulcer 2. Dismotility 3. Mixed3. Anemia sedang ec dd/ 1. Penyakit kronis 2. Defisiensi besi 3. Occul bleeding4. OA Genu bilateral5. Charcot foot6. Hipoalbuminemia7. Massa ar suprapubik ec mioma uteriBedrest- Diet DM 1900 kkal- Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (H4)- Iv. Omeprazole 40 mg/ 12 jam- Sc Novorapid 8-8-8 IU- Loperamid 1 tab/diare- Domperidon 3x10 mg- Paracetamol 3x500 mg- Osteocal 2x1- Oscal 2x1- Lansoprazol 2x30 mg- Salofalk 3x500 mg- Lacbon 3x1

Planning: KGD pagi USG abdomen

16