Preskas Neuro Mira

CASE REPORT

Case ReportDosen Pembimbing :dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, SpS, M.Kes

Disusun oleh :Mira Andhika (1102009173)

LAPORAN KASUSIDENTITASNama : Tn. D Umur: 38 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Tukang Servis Elektronik Agama : Islam Status pernikahan: Menikah Tanggal masuk : 13 Juli 2013

ANAMNESISKeluhan Utama: Anggota gerak sebelah kiri mendadak melemah Keluhan Tambahan: Kesemutan, bicara pelo, mual dan muntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dibawa oleh keluarganya dalam keadaan sadar ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri mendadak melemah 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan tersebut terjadi tiba-tiba saat pasien sedang menservis TV pada pukul 14.00 siang tanggal 13-07-2013. Pasien tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kirinya lemas, tidak kuat menggenggam dan tubuh pasien semakin lama semakin miring kearah kiri hingga akhirnya pasien terjatuh. Pasien hanya bisa berbaring karena tangan dan kaki kirinya sangat sulit untuk diangkat maupun hanya digerakan menggeser. Keluhan ini juga diikuti dengan bicara pasien yang menjadi kurang jelas (pelo).Satu hari sebelumnya, pasien mengalami kepala pusing dan badan terasa kesemutan . Keluhan tersebut juga disertai dengan mual dan muntah. Pasien mengalami mual dan muntah 3 kali dalam sehari, muntah berisi makanan. Selama 2 hari masa perawatan di rumah sakit, pasien mengalami diare yang masih dirasakan hingga sekarang. Pasien buang air besar lebih dari 6 kali dalam satu hari dengan konsistensi cair. Pasien mengaku tidak ada gangguan buang air kecil. Nafsu makan pasien masih cukup baik. Pasien menyangkal mengalami trauma kepala, demam ataupun kejang sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya penglihatan kabur/ganda, gangguan pendengaran, sesak nafas dan sulit menelan. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok. Pasien menyangkal terjadi penurunan berat badan yang drastis. Pasien mengaku bahwa Ia memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu hingga sekarang dan meminum obat hipertensi teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit KeluargaPasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku meminum obat hipertensi secara teratur. Pasien menyangkal memiliki riwayat stroke sebelumnya, penyakit diabetes, sakit jantung, trauma kepala dan nyeri kepala berulang

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada, kencing manis dalam keluarga tidak ada, keluhan hipertensi dalam keluarga tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKeadaan umum: tampak sakit sedang Tanda vital: Tekanan darah : 140/80 mmHgNadi: 88 x/menitPernafasan : 24 x/menit Suhu : 36oCKepala:normocephal , simetris , nyeri tekan -Mata:Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterikLeher: tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Status NeurologisKesadaran : compos mentisGCS 15 : (E4M6V5) Sikap tubuh : berbaring terlentang Cara berjalan : sulit dinilaiGerakan abnormal : tidak ada Rangsang MeningealKaku kuduk: -Brudzinski I: -Brudzinski II: -/-Kerniq: >135o/>135oLaseque: >70/ >70

Saraf KranialN.I (Olfaktorius) Kanan KiriCavum nasi lapanglapangTest Penghidunormosmianormosmia

N. II (Optikus)Tajam penglihatanBaik Baik Lihat warnaBaikBaikLapangan pandangBaik Baik

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)Sikap bola mata : simetrisPtosis: tidak adaStrabismus: tidak adaEksoftalmus: tidak adaEnoftalmus: tidak ada

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)Pergerakan Bola mataMedial: +/+Atas lateral: +/+Atas medial: +/+Bawah lateral: +/+Bawah medial: +/+Atas: +/+Bawah : +/+

Pupil:Bentuk: BulatIsokor: 3mm/3mm, Tepi rata, ditengahReflek cahaya:Langsung: + / + Tidak langsung: + / + Reflek akomodasi: + / +

N. V (Trigeminus)MotorikMembuka Mulut: BaikMenggigit: BaikSensorikRasa Nyeri : Baik BaikRasa Raba: Baik Baik

Reflek: Reflek Kornea: ++ Reflek Masseter: ++

N. VII (Fasialis)PasifKerutan kulit dahi: simetris Kedipan mata: simetris Lipatan nasolabial: asimetris, lebih datar ke sebelah kiri Sudut mulut: asimetris, lebih jatuh ke sebelah kiri Aktif Mengerutkan dahi: simetris Menutup mata: simetris Meringis: asimetris, sebelah kiri tertinggal Menggembungkan pipi: asimetris, kanan lebih menggembungGerakan bersiul: -Daya pengecapan lidah 2/3 depan: sulit dinilaiHiperlakrimasi : tidak adaLidah kering : tidak ada

N. VIII (Vestibulocochlear)Suara gesekan jari tangan : +/+Mendengarkan detik jam arloji: +/+Tes rinne : baikTes weber: baikTes swabach : baik

Nervus IX (N. glossopharyngeus)Arkus faring : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecap lidah 1/3 belakang: baikRefleks muntah: baikNervus X (N. vagus)Arkus faring: simetris Menelan: baik Nervus XI (N. assesorius)Memalingkan kepala: baik Sikap bahu: simetris Mengangkat bahu: simetris Nervus XII (N. hipoglosus) Menjulurkan lidah: deviasi ke arah kiri Atrofi lidah: tidak ada Artikulasi: kurang baik (pelo)Tremor lidah: tidak ada

MOTORIKGerakan: Bebas Terbatas Bebas TerbatasKekuatan : 5 2 5 3Tonus otot: Normotonus Hipotonus Normotonus HipotonusTrofi: Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

REFLEKSRefleks FisiologisBiseps: ++ / ++Triseps: ++ / ++Patella: ++ / ++Tendo Achilles: ++ / ++

Refleks Patologis

Babinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaeffer: -/-Hoffman Trommer: -/-

Sensibilitas Eksteroseptif:Nyeri: +/+Taktil : +/+Propioseptif: Posisi: sulit dinilaiVibrasi : sulit dinilaiTekanan dalam: sulit dinilai

RESUMEPasien laki-laki, Tn. R, berusia 38 tahun datang dengan hemiparese kiri mendadak sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, kesemutan, bicara menjadi susah/pelo. mual dan muntah. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Selama 2 hari masa perwatan di rumah sakit pasien buang air besar lebih dari 6 kali dengan konsistensi cair.Pada pemeriksaan fisik didapatkan paresis N.VII sinistra tipe sentral, paresis N.XII sinistra tipe sentral, hemiparesis sinistra dengan kekuatan motorik 5 2 . 5 3Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap Glukosa Puasa 77 (80-110 mg/dl), Kreatinin 1,42 (0,6-1,38 mg/dl), Cholesterol total216 (-220/Resiko Tinggi) LDL kolesterol 163 (