PRESKAS KOLESTASIS

PRESENTASI KASUS

“KOLESTASIS”

Oleh:

Bening Putri Ramadhani Usman

1110103000084

Pembimbing:

dr. Dedy Rahmat, SpA

MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis sampaikan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat, kasih sayang, kenikmatan dan kemudahan yang begitu besar sehingga

dapat terselesaikannya makalah presentasi kasus ini dengan judul “KOLESTASIS”.

Penulisan makalah presentasi kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu

tugas kepaniteraan bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUP Fatmawati.

Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak

sehingga makalah presentasi kasus ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada dr.Dedy Rahmat, SpA selaku pembimbing yang telah

membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah presentasi kasus ini, dan

kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan makalah presentasi kasus ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik

yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah

presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama

untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 21 November 2014

Penulis

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Pasien

No rekam medis : 01312987

Nama : An. MMS

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Agustus 2014

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Waspada I RT 014/05 Lenteng Agung,

Jagakarsa, Jakarta Selatan

B. Orang Tua Pasien

Ayah Ibu

Nama : Tn. B Ny. M

Umur : 33 tahun 35 tahun

Agama : Islam Islam

Perkawinan : Pertama Pertama

Pendidikan : SD SD

Pekerjaan : Supir Ibu Rumah Tangga

Penyakit : Darah tinggi (-) Darah tinggi (-)

Kencing manis (-) Kencing manis (-)

Alergi (-) Alergi (-)

Asma (-) Asma (-)

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 15 November 2014 pukul 10.00 WIB secara

alloanamnesis dengan ibu pasien.

A. Keluhan Utama

Mata dan seluruh tubuh tampak kuning sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata dan seluruh tubuh kuning sejak 3 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya ibu pasien tidak menyadari bahwa

anaknya kuning, namun semakin hari terlihat semakin jelas sehingga pasien dibawa

ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati. Keluhan kuning muncul

bersamaan dengan demam yang hilang timbul. Munculnya demam tidak dipengaruhi

oleh waktu dan aktivitas tertentu. Ibu pasien tidak pernah mengukur suhu pasien

ketika demam. Saat dibawa ke rumah sakit, pasien sudah tidak dalam keadaan

demam. Pasien juga sering muntah setelah diberi ASI. Perut pasien tampak lebih

buncit dan keras dari biasanya. Buang air besar normal, satu hingga dua kali sehari,

konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan. Buang air kecil normal, warna kuning

jernih. Sejak sakit pasien menjadi lebih rewel, namun masih bisa tertidur. Batuk dan

pilek disangkal. Kejang disangkal. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun sebelum

masuk rumah sakit.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah mengalami kuning sejak lahir. Saat itu buang air

besar berwarna coklat dan buang air kecil berwarna kuning jernih. Kemudian pasien

menjalani terapi sinar di rumah sakit, lalu pasien sudah tidak tampak kuning. Ibu

pasien tidak ingat pada hari ke berapa bayinya mulai kuning dan dirawat selama

berapa hari di rumah sakit. Riwayat kuning kembali setelah itu disangkal, dan baru

muncul kembali saat ini. Riwayat alergi obat disangkal.

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak ke lima. Ibu pasien hamil pada usia 34 tahun. Selama

hamil, ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke puskesmas. Sejak usia kehamilan tujuh

bulan, ibu pasien sering mengalami sesak nafas karena asma, kemudian rutin

menggunakan obat semprot. Kemudian ibu pasien juga sempat mengalami flek-flek

perdarahan, dan diketahui bahwa ia mengalami plasenta previa. Riwayat demam selama

hamil disangkal.

Pasien dilahirkan prematur secara sectio caesarea di RSUP Fatmawati pada usia

kehamilan 35 minggu. Berat lahir 2100 gram, panjang lahir 42 cm. Ibu pasien tidak

ingat lingkar kepala pasien saat lahir. Saat dilahirkan, pasien langsung menangis kuat

dan dalam keadaan sehat. Tidak didapatkan adanya kelainan bawaan.

E. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat ini pasien sudah dapat mengangkat kepala bila ditidurkan secara tengkurap.

Pasien belum bisa miring-miring maupun tengkurap sendiri.

F. Riwayat Imunisasi

Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis B dua kali, Polio dua kali,

dan DPT dua kali.

G. Riwayat Nutrisi

Sejak lahir hingga saat ini pasien mendapatkan ASI eksklusif.

H. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang diketahui pernah mengalami sakit kuning.

Riwayat gangguan hati pada keluarga disangkal.

I. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Keluarga pasien tinggal dirumah sendiri didaerah perumahan padat penduduk.

Ventilasi rumah dan pencahayaan sinar matahari terasa cukup. Kebersihan di rumah

selalu dijaga. Lingkungan sekitar rumah bersih dan sanitasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Pemeriksaan fisik pada tanggal 07 November 2014 pukul 11.15 di IGD

RS.Fatmawati.

(Berdasarkan rekam medis)

Keadaan umum : Bayi aktif, menangis kuat.

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 5000 gram

Panjang badan : 51 cm

Lingkar kepala : 38 cm

Tanda vital:

HR : 120 kali/menit

RR : 30 kali/menit

Suhu : 37,3 °C

Kulit : ikterik (+), pucat (-), sianosis (-)

Kepala : normochepal, jejas (-)

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Telinga : normotia, sekret -/-

Hidung : deformitas (-)

Mulut : mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks : bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan

dinamis, retraksi (-)

Jantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : membuncit, hepar dan lien teraba 3 cm di bawah arcus

costae kanan, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema -/-

III.2 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 November 2014

pukul 10.00 WIB.

Keadaan umum : bayi tenang, respon (+), ikterik (+),

sianosis (-)

Kesadaran : compos mentis

Berat badan : 5000 gram

Panjang badan : 51 cm

Lingkar kepala : 38 cm

Tanda vital:

HR : 128 kali/menit

RR : 32 kali/menit

Suhu : 36,7 °C diukur di aksila dextra

Kulit : ikterik (+), pucat (-), sianosis (-)

Kepala : normochepal, ubun-ubun datar

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tak langsung +/+

Telinga : normotia, sekret -/-

Hidung : deformitas (-), napas cuping hidung (-), sekret -/-

Mulut : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+),

sianosis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : benjolan (-), vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : membuncit

Palpasi : supel, cubitan kulit <2 detik,

hepar teraba ½-½, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi

kenyal

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : gerak aktif, akral hangat, CRT <3 detik, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium Tanggal 6 dan 7 November 2014

Pemeriksaan 6-11-2014

(10:56:29)

7-11-2014

(18:37:35)

Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 7,5 7,4 9,6-12,8 g/dL

Hematokrit 22 23 31-43 %

Leukosit 8,3 6,9 5,5-18,0 ribu/uL

Trombosit 700 608 217-497 ribu/uL

Eritrosit 2,62 2,74 3,10-4,70 juta/uL

LED 17,0 - 0,0-10,0 mm

VER/HER/KHER/RDW

VER 84,8 84,6 77,0-113,0 fl

HER 28,8 26,9 24,0-36,0 pg

KHER 34,0 31,8 25,0-37,0 g/dL

RDW 14,8 14,8 11,5-14,5%

Hitung Jenis

Basofil 0 - 0-1 %

Eosinofil 2 - 1-3 %

Netrofil 30 - 50-70%

Limfosit 56 - 20-40%

Monosit 9 - 2-8%

Feritin 10 - 22-322 ng/ml

Serum Iron 37,0 - 65,0-175,0 mg/dl

TIBC 390,0 - 253,0-435,0 mg/dl

HEMOSTASIS

PT - 17,0 11,5-15,3 detik

Kontrol PT - 13,5 -

INR - 1,34 -

Kimia Klinik

Fungsi Hati

SGOT 39 39 0-34 U/l

SGPT 25 25 0-40 U/l

Gamma GT 21,0 21,0 0-30 U/l

Protein total - 4,90 6,00-8,00 g/dl

Albumin - 3,60 3,40-4,80 g/dl

Globulin - 1,30 2,50-3,00 g/dl

Bilirubin total 7,00 6,90 0,10-1,00 mg/dl

Bilirubin direk 5,70 6,10 <0,2 mg/dl

Bilirubin indirek 1,30 0,80 <0,6 mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum darah - 9 0-42 mg/dl

Kreatinin darah - 0,3 0,0-0,9 mg/dl

Diabetes

Glukosa Darah

Glukosa Darah Sewaktu - 92 40-60 mg/dL

Elektrolit

Natrium - 135 135-147 mmol/l

Kalium - 4,48 3,10-5,10 mmol/l

Klorida - 103 95-108 mmol/l

URINALISA

Urobilinogen 0,2 - <1 E.U./dl

Albumin Negatif - Negatif

Berat jenis <1,005 - 1,005-1,030

Bilirubin Positif 1 - Negatif

Keton Negatif - Negatif

Nitrit Negatif - Negatif

pH 6,0 - 4,8-7,4

Leukosit Negatif - Negatif

Darah/HB Trace - Negatif

Glukosa Urin Negatif - Negatif

Warna Kuning - Kuning

Kejernihan Jernih - Jernih

SEDIMEN URIN

Epitel Positif -

Leukosit 0-1 - 0-5/LPB

Eritrosit 0-1 - 0-2/LPB

Silinder Negatif - Negatif

Kristal Negatif - Negatif

Bakteri Negatif - Negatif

Lain-lain Negatif - Negatif

Gambaran Darah Tepi (06 November 2014)

Eritrosit : Normositik Normokrom

Leukosit : Kesan jumlah dan morfologi normal

Trombosit : Kesan jumlah meningkat, morfologi normal

Kesan : Anemia normositik normokrom, Trombositosis

Kultur dan Resistensi Mikroorganisme ( 12 November 2014)

Bahan : Urin

Jumlah kuman : 50000 K/ml

Hasil pembiakan : Escherichia coli

Hasil Uji Sensitivitas

No Jenis Obat Kons I

S/I/R

I Gol. Penicillin

Ampicillin (AMP) Gram (-)

Amoxycillin (AML)

Amoxyclav/Augmentin (AMC)

Ampicillin Sulbactam (SAM)

10 ug

25 ug

30 ug R

R

II Gol. Cephalosporin

Cefixime

Chepalothin

Cefuroxime

Ceftazidime

Cefoperazone

Cefotaxime

Ceftriaxone

Cefepime

5 ug

30 ug

30 ug

30 ug

75 ug

30 ug

30 ug

30 ug

R

R

R

I

R

R

R

I

III Gol. Carbapenem

Imipenem

Meropenem

10 ug

10 ug

S

S

IV Gol. Aminoglicosida

Amikacin

Gentamicin

Kanamycin

30 ug

10 ug

30 ug

R

R

R

V Gol.Quinolone

Ciprofloxacin

Ofloxacin

Levofloxacin

5 ug

5 ug

5 ug

S

S

S

VI Gol. Antibiotik lain

Cotrimoxazole

Tetracycline

Chloramphenicol

Fosfomycin

Tigecycline

Colistin

30 ug

30 ug

50 ug

15 ug

R

R

R

S

Keterangan : S = sensitif

I = intermediate

R = resisten

Ultrasonografi Abdomen (15 November 2014)

Hepar : Ukuran sedikit membesar dan bentuk normal. Permukaan

regular, tepi tajam, sudut tumpul. Echostruktur parenkim homogeny dengan

refleksitas agak meningkat. Sistem bilier tak melebar. Vena porta dan Vena hepatica

baik. CND tak jelas melebar. Tak ada SOL.

Kandung empedu : Ukuran dan bentuk normal. Dinding sedikit menebal. Ukuran

sebelum makan 2,7 x 0,4 cm. Ukuran sesudah makan 1,2 x 0,5 cm (sedikit mengecil).

Tak ada sludge / batu.

Pankreas : Besar dan bentuk normal. Echostruktur homogeny. Duktus

pankreatikus tidak melebar. Tidak ada SOL / klasifikasi.

Lien : Ukuran dan bentuk normal, homogeny, tak ada SOL.

Ginjal kanan : Ukuran dan bentuk normal. Korteks dan sinus ginjal baik.

Pyramis prominent sesuai usia. Sistem pelvokalises tidak melebar. Tak ada batu /

SOL.

Ginjal kiri : Ukuran dan bentuk normal. Korteks dan sinus ginjal baik.

Pyramis prominent sesuai usia. Sistem pelvokalises tidak melebar. Tak ada batu /

SOL.

Buli-buli : Ukuran dan bentuk normal. Dinding agak menebal. Tak ada

batu.

Aorta : Kaliber normal, tak tampak pembesaran KGB para aorta.

KESAN :

o Hepatomegali dengan refleksitas parenkim agak meningkat.

o Tak tampak atresia bilier.

o Gangguan kontraktilitas kandung empedu e.c. neonatal hepatitis.

V. RESUME

Bayi laki-laki, 3 bulan, datang dengan keluhan mata dan seluruh tubuh kuning

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Semakin hari kuning terlihat semakin jelas.

Demam (+) hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas, namun saat

dibawa ke rumah sakit sudah tidak dalam keadaan demam. Muntah (+) setiap diberi

ASI. Perut buncit dan keras. BAB dan BAK normal. Riwayat kuning (+) sejak lahir,

kemudian pasien menjalani terapi sinar di rumah sakit, dan kuning menghilang.

Pasien adalah anak ke lima. Ibu pasien hamil pada usia 34 tahun. Selama hamil,

ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke puskesmas. Sejak usia kehamilan tujuh bulan,

ibu pasien sering mengalami sesak nafas karena asma dan rutin menggunakan obat

semprot. Ibu pasien mengalami plasenta previa. Pasien dilahirkan prematur secara

sectio caesarea pada usia kehamilan 35 minggu. BL 2100 gram, PL 42 cm. Saat

dilahirkan, pasien langsung menangis kuat dan dalam keadaan sehat. Saat ini pasien

sudah dapat mengangkat kepala bila ditidurkan secara tengkurap. Pasien belum bisa

miring-miring maupun tengkurap sendiri. Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG,

Hepatitis B dua kali, Polio dua kali, dan DPT dua kali. Sejak lahir hingga saat ini pasien

mendapatkan ASI eksklusif.

Berdasarkan pemeriksaan fisik di IGD (7 November 2014), didapatkan pasien

tampak sakit sedang, compos mentis, HR 120x/menit, RR 30x/menit, suhu 37,3oC. BB

5000 gram, PB 51 cm. Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (+/+),

hepar teraba 3 cm BAC dextra. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik di bangsal (15 November 2014), didapatkan pasien

tampak sakit sedang, compos mentis, HR 128x/menit, RR 32x/menit, suhu 36,7oC. BB

5000 gram, PB 51 cm. Kulit ikterik (+), sclera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (+/+),

hepar dan lien teraba 3 cm BAC dextra, permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal.

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 dan 7 November 2014 menunjukkan

adanya anemia, trombositosis, peningkatan LED, pemanjangan PT, peningkatan SGOT,

hipoglobulinemia, hiperbilirubinemia, hiperglikemia, dan bilirubinuria. Pada

pemeriksaan gambaran darah tepi tanggal didapatkan kesan anemia normositik

normokrom dan trombositosis. Pada pemeriksaan kultur urin didapatkan adanya

Escherichia coli. Hasil USG menunjukkan adanya hepatomegali dan gangguan

kontraktilitas kandung empedu e.c. neonatal hepatitis.

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Kolestasis intrahepatik

2. Infeksi saluran kemih

3. Anemia defisiensi besi

VII. PENATALAKSANAAN

- IVFD Kaen 3B 500 cc/24 jam

- Gentamycin 1 x 25 mg I.V.

- Urdafalk 3 x 50 mg p.o.

- Vitamin E 1 x 100 mg p.o.

- Apialis syr 1 x ½ cth p.o.

VIII.PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER

B. DEFINISI

Kolestasis adalah gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliran empedu mulai dari

hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan

perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-

bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0

mg/dl atau 20% dari bilirubin total.2

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah

normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai

tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai

akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan

kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah

terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.

Kolestasis merupakan respon alternatif atau bersamaan terhadap jejas. Kolestasis ini

didefinisikan sebagai akumulasi dari bahan-bahan dalam serum yang secara normal

diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, kolesterol, asam empedu, dan elemen renik.

Biopsi hati menampakkan akumulasi empedu dan pigmen empedu di parenkim. Pada

obstruksi ekstrahepatik, pigmen empedu mungkin bisa dilihat di duktus biliaris intralobularis

atau seluruh parenkim sebagai danau-danau empedu atau infark. Kolestasis bisa juga terlihat

tanpa bukti adanya obstruksi duktus biliaris apabila ada jejas hepatosit atau perubahan pada

fisiologi hati menyebabkan pengurangan kecepatan sekresi larut dan air. Agaknya penyebab

dapat meliputi perubahan pada ultrastruktur atau sitoskeleton hepatosit, perubahan pada

organela yang menyebabkan sekresi empedu, perubahan dalam aktivitas enzim, atau

perubahan pada permeabilitas aparatus kanalikuler empedu. Hasil akhirnya tidak bisa

dibedakan secara klinis dari kolestasis obstruktif.2,3

C. PATOFISIOLOGI

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan

kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu,

kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin

terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang

bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah

sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan

basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler)

berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan

pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi

intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut ke dalam empedu. Salah satu contoh adalah

penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirek). Bilirubin

tidak terkonjugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran

basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi

bilirubin terkonjugasi yang larut air dan dikeluarkan ke dalam empedu oleh transporter mrp2.

mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu.

Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit ke dalam empedu oleh transporter lain,

yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi

dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi.

Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia

menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu

dan hiperbilirubinemi terkonjugasi.2

Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi :

1. Pembentukan bilirubin berlebihan

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati

3. Gangguan konyugasi bilirubin

4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik dan

ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik.

Metabolisme Bilirubin

Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstra hepatik. Penyebab intra

hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel

paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya

bilirubin tidak sempurna dikeluarkan ke dalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan

regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak

terkonjugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup

menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan obstruksi

mekanis di daerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang

disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini

biasanya tidak terjadi hiper bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik.

Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang

menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan menyebabkan invasi

ke dinding kandung empedu dan traktus biliaris. Pada intra hepatik kholestasis biasanya

terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan

hepatitis).2,3

Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu ke dalam usus sehingga

akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah. Penyebab yang paling

sering dari ekstra hepatik kholestatik adalah batu di duktus kholedekhus dan duktus sistikus,

tumor duktus kholedekus, kista duktus kholeskhus, tumor kaput pankreas, sklerosing

kholangitis.

Perubahan Fungsi Hati pada Kolestasis

Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural:

A. Proses Transpor Hati

Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari

hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonjugasi, asam empedu, dan lemak

kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.

B. Transformasi dan Konjugasi dari Obat dan Zat Toksik

Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan

gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konjugasi akan

terganggu.

C. Sintesis Protein

Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi

serum protein albumin-globulin akan menurun.

D. Metabolisme Asam Empedu dan Kolesterol

Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan

kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA

reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga

menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan

detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun

karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.

E. Gangguan pada Metabolisme Logam

Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila

kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu

mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

F. Metabolisme Cysteinyl Leukotrienes

Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan

dieliminasi di hati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan

meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena

diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.

G. Mekanisme Kerusakan Hati Sekunder

1. Asam Empedu

Terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas

detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari

sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang

berhubungan dengan membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase, enzim-enzim lain

dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain

melalui membran juga terganggu. Sistem transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu.

Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl

leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu.

2. Proses Imunologis

Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada

permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga

menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi

sirosis bilier.

D. ETIOLOGI

Kolestasis Intrahepatik

a. Idiopatik

1. Hepatitis neonatal idiopatik

2. Lain-lain : Sindrom Zellweger

b. Anatomik

1. Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil

2. Penyakit Caroli

3. Sepsis

4. Hepatitis virus dan hepatitis karena obat

5. Mutasi transpor empedu

6. Sirosis bilier primer

7. Reaksi penolakan transplantasi hati

Gambar 1. Penyebab ikterus obstruksi secara anatomi

c. Kelainan Metabolik

1. Kelainan metabolisme asam amino, lipid, karbohidrat, asam empedu

2. Penyakit metabolik lain : def α1 – antitripsin, hipotiroid, hipopituitarisme

d. Infeksi

1. Hepatitis virus A, B, C

2. TORCH, reovirus, dll

e. Genetik/ kromosomal

1. Sindrom Alagile

2. Sindrom Down, Trisomi E

f. Lain-lain

Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal, sindrom

polisplenia, lupus neonatal.

Diagnosis diferensial kolestasis intrahepatik pada bayi dan upaya diagnostiknya

Penyakit Strategi Diagnostik Utama

1. Infeksi

*Infeksi congenital

- Toksoplasma

- Rubella

- Cytomegalovirus

- Herpes simpleks

- Sifilis

- Human herpesvirus-6, herpes zoster

- Hepatits B

- Hepatitis C

- Human immunodeficiency virus

- Parvovirus B19

- Syncytial giant cell hepatitis

* Infeksi lain

- Tuberkulosis

- Sepsis

- Sepsis virus enterik (echoviruses,

Coxsackie A dan B, adenovirus)

IgM-anti toksoplasma

IgM-anti rubella

Kultur virus urin, IgM-anti CMV

Mikroskop elektron/ kultur virus vesikel

STS, VDRL, FTA-ABS, Ro Tulang panjang

Serologi

HBsAg, IgM-antiHBc, HBV-DNA

HCV-RNA (RT-PCR)

Anti-HIV, immunoglobulin, CD4

IgM antibody

Giant cell hepatitis pada biopsi hati

Mantoux, radiologi toraks

Kultur darah

Serologik, kultur virus cairan likuor

2. Kelainan genetik

- Trisomi 18 (21), cat eye syndrome

- Penyakit Byler

Kariotip

GGT, tes genetik

3. Kelainan endokrin

- Hipopituitarism (displasia septo-optik)

- Hipotiroidism

Kortisol, TSH ↓, T4↓

TSH↑, T4↓, free T4↓, T3↓

4. Paucity duktus biliaris

- Sindrom Alagille

- Paucity duktus non sindromik

Ekokardiogram, embriotokson posterior, “butterfly vertebrae”

Paucity pada biopsi

5. Kelainan struktur

- Carolli disease

USG, kolangiografi

6. Kelainan metabolik

- Def. alfa 1 antitripsin

- Fibrosis kistik

- Galaktosemia

- Tirosinemia

- Fruktosemia herediter

- Glycogen storage disease tipe IV

- Niemann-Pick Tipe A

- Niemann-Pick tipe C

- Penyakit Wolman

- Kel.sintesis as.empedu primer

- Sindrom Zellweger

Kadar alfa 1 antitripsin serum, tipe PI

Sweat chloride, immunoreactive trypsin

Galaktose 1-6 phospate uridyltransferase

Tirosin serum, methionin, AFP, suksinilaseton urin

Biopsi hati: mik.elektron, aktivitas enzim

Biopsi hati

Aspirasi sum –sum tulang, spingomielinase

Storage cells pada aspirasi sum-sum tulang, hati; biopsi rektum

Radiologi kel.adrenal

As.empedu urin

Gambaran very long chain fatty acid

7. Imunologik

- L.E. neonatal

- Hepatitis neonatal dengan AHA

Antibodi anti-Ro (bayi dan ibu)

Coombs’ test, giant cell hepatitis

8. Toksik

- TPN

- Obat

Riwayat TPN

obat

Kolestasis Ekstrahepatik

a. Atresia bilier

b. Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier

c. Massa (kista, neoplasma, batu)

d. Inspissated bile syndrome , dll

Saluran empedu ekstrahepatikBiliary atresiaCholedochal cyst dan choledochoceleBiliary hipoplasiaCholedocholithiasisBile duct perforationNeonatal sclerosing cholangitis

Saluran empedu intrahepatikSyndromic paucity (sindrom Alagille, mutasi pada JAGGED1) Nonsyndromic PaucityHypothyroidismBile duct disgenesisCongenital hepatic fibrosisDuctal plate malformationPolycystic kidney diseaseCaroli’s diseaseHepatic cystCystic fibrosisLangerhans cell histiocytosisHyper-Ig-M syndrome

HepatocytesSepsis-associated cholestasisNeonatal hepatitisViral infectionsHepatitis BCytomegalo virus (juga menginfeksi cholangiocytes)

E. Klasifikasi4,6

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi :

1. Kolestasis Ekstrahepatik, Obstruksi Mekanis Saluran Empedu Ekstrahepatik

Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan

nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu

ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah

dilaporkan adalah proses imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam

empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat saat

lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah

berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti

asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini dari kemungkinan adanya

atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan

menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan. Pada pemeriksaan ultrasound terlihat

kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya

pelebaran saluran empedu intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang

normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga

tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier.

Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan

proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli.

Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung untuk

mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai.

Jika terjadi obstruksi empedu, perubahan hepar dapat terjadi dengan cepat dan ikterus

dapat terlihat dalam 36 jam. Setelah 2 minggu akan ditemukan ruptur dari duktus

interlobuler. Pada kolangitis akan ditemukan lekosit polimorfonuklear pada kandung empedu

dan sinusoid. Ikterus obstruktif ekstrahepatik kemungkinan disebabkan oleh adanya obstruksi

fisik pada saluran empedu pada umumnya diluar hati, menimbulkan gejala kolestasis akut.

Kolestasis ekstrahepatik disebabkan oleh :

· Batu empedu

· Carsinoma pancreas dan ampula

· Striktur saluran empedu

· Cholangiocarsinoma

· Sklerosing Cholangitis primer atau sekunder

Ikterus obstruksi ekstra hepatik memberikan 3 perubahan klasik pada traktus portal :

1. Oedema jaringan ikat

2. Proliferasi duktus

3. Infiltrasi neutrofil

Gambaran ini dinamakan “ductular reaction”. Pada gambaran mikroskopik ikterus

obstruktif selalu ditemukan cairan empedu karena adanya peningkatan tekanan di traktus

porta, sehingga terjadi reaksi duktuler yang salah satunya adalah proliferasi duktus bilier

yang baru. Proliferasi duktus dipengaruhi oleh peningkatan perfusi di daerah perivaskuler

pleksus bilier, stimulasi reseptor adrenergik dan dopaminergik yaitu taurocholate dan

taurolithocholate dan peningkatan AMP siklik dan interleukin 6. Infiltrasi netrofil akan

terjadi pada ikterus obstruksi dengan adanya reaksi sitokin kompleks dan chemokine.

Gambaran periduktus dan fibrosis seperti kulit bawang (onion-skin fibrosis) dapat ditemukan

pada kolestasis ekstrahepatik dimana terjadi obstruksi aliran empedu dalam waktu yang lama.

Keadaan ini dapat juga terjadi pada Primary Sclerosing Cholangitis. Pada keadaan ikterus

obstruktif yang disebabkan oleh batu empedu, striktur empedu atau karsinoma pankreas,

gambaran klinik jelas dengan ikterus progresif dan peningkatan kadar alkali fosfatase serum

dan bilirubin serum. Diagnosis umumnya tegak dengan pemeriksaan Ultrasonografi dengan

konfirmasi pada saat tindakan operasi.

Primary Sclerosing Cholangitis

Primary sklerosing cholangitis terjadi penyempitan dari saluran empedu karena adanya

stenosis dan dilatasi duktus bilier intrahepatik dan ekstrahepatik. Karakteristik Sklerosis

kolangitis primer adalah peradangan/inflamasi kronik pada saluran empedu (periduktus ekstra

hepatik) yang menyebabkan fibrosis obliterasi dan striktur pada sistem bilier. Gambaran

patologi anatomi tampak infiltrasi pada zona portal oleh limfosit besar, sel polimorfonuklear,

kadang makrofag dan eosinofil. Pada duktus interlobuler tampak inflamasi periduktus. Tahap

lanjut gambaran fibrosis pada traktus portal sampai duktus bilier yang kecil (“onion skin

appearance”). Diagnosis pasti jika ditemukan pengurangan jumlah duktus bilier, proliferasi

duktus dan deposisi substansi cooper dengan “piecemeal necrosis”.

2. Kolestasis Intrahepatik

a. Saluran Empedu

Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis

saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas)

berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu

dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Beberapa

kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak mengenai

saluran ekstrahepatik. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing

kolangitis, Caroli’s disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik. Karena

primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi

hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum

alkali fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai

saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan

tanda-tanda hipertensi portal.

Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal

dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity

apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari sindromik adalah

sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene

JAGGED 1. Sindroma ini ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multiorgan pada

mata (posterior embryotoxin), tulang belakang (butterfly vertebrae), kardiovaskuler (stenosis

katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang dominan, mata

yang dalam, dan dagu yang sempit). Nonsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa

disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing

kolangitis neonatal, sindroma hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan

kerusakan pada saluran empedu.

b. Kelainan Hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan

aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi

transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga

mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit.

Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang

dihasilkan pada sepsis.

Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal

hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin,

metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu

adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel

radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis

neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab

virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan.

F. MANIFESTASI KLINIK

Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus,

tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis

lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. Dibawah ini bagan yang

menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis.

G. DIAGNOSIS2,3,4

Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis

intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier

ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis,

galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa.

Anamnesis

a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai

adanya penyakit hati dan saluran bilier.

b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan

lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat

badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.

c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau

disertai tanda-tanda infeksi.

d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu

kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi α1-antitripsin).

Pemeriksaan fisik

Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar

7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar

bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung

banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan

sklera lebih sensitif.

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada

garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan

noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium

mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri

tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa

membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau

keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan

gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa

adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena

portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan

bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan

organ lain. Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk

membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut

kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik ± 82% dari 133

penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.

Pemeriksaan Penunjang

Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu pemeriksaan :

A. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Rutin

Pada setiap kasus kolestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin

untuk membedakannya dari hiper-bilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan

darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct < 4mg/dl tidak

sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan peningkatan

gamma-GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya,

peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke

kolestasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak

menyingkirkan kemungkinan atresia bilier.

Data laboratorik awal kolestasis pada bayi

Kolestasis Ekstrahepatik Kolestasis Intrahepatik

Bilirubin Total (mg/dl) 10,2±4,5 12,1±9,6

Bilirubin Direk (mg/dl) 6,2±2,6 8,0±6,8

SGOT < 5 X N >10 X N />800U/l

SGPT < 5 X N >10 X N />800U/l

GGT >5X N / >6000U/l < 5 X N/N

2) Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup

sensitif, tetapi penulis lain mengatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari

pemeriksaan visualisasi tinja.

B. Pencitraan

1) Pemeriksaan Ultrasonografi

Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan

kholestasis.meriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra

hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus onstruksi atau ikterus

non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang paling sering adalah

bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang

kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau

letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau

intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran

duktus biliaris intra dan ekstra hepatal maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah

(distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan

berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus

biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double

vessel, dan imajing ini disebut “double barrel gun sign” atau sebagai “paralel channel

sign”. Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda

membentuk “shot gun sign”. Pada dilatasi berat duktus biliaris maka duktus biliaris intra

hepatal bagian sentral dan perifer akan sangat jelas terlihat berdilatasi dan berkelok-kelok.

2) Schintigrafi Hati

Pemeriksaan skintigrafi ini berguna untuk mengevaluasi kelainan obstruktif sistem

bilier termasuk atresia bilier.

3) Pemeriksaan Kolangiografi

Kolangiografi intra-operatif dilakukan saat laparatomi eksplorasi pada kasus yang

kemungkinan atresia bilier tidak dapat disingkirkan dengan cara lain. Pemeriksaan ERCP

jarang dilakukan karena memerlukan anestesi umum, alat yang canggih, serta keterampilan

yang khususdan kemungkinan positif palsu yang tinggi.

A. Biopsi Hati

Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling dapat diandalkan. Di

tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi diagnostiknya mencapai 95%

sehingga dapat membantu pengambilan keputusan untuk melakukan la-paratomi eksplorasi,

dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca

operasi Kasai ditentukan oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila

diameter duktus 100-200 u atau 150-400 u maka aliran empedu dapat terjadi.

Algoritme diagnosis kolestasis 3

Kriteria Klinik Intrahepatik dan Ekstrahepatik4

H. DASAR TERAPEUTIK KOLESTASIS

Tujuan tatalaksana kolestasis adalah2 :

A. Memperbaiki aliran empedu dengan cara :

Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis dengan operasi pada kolestasis obstruktif

dan medikamentosa pada kolestasis hepatoseluler yang dapat diobati. Operasi

portoenterostomi kasai untuk atresia bilier seyogyanya dikerjakan pada umur < 6-8

minggu karena angka keberhasilannya mencapai 80-90 %, sementara bila dilakukan

pada umur 10-12 minggu angka keberhasilannya hanya sepertiga.

Menstimulasi aliran empedu dengan :

Fenobarbital : dapat menginduksi enzim glukoronil transferase, sitokrom P-450 dan

NaKATPase. Dosisnya 3 – 10 mg/ kgBB/ hr dibagi dalam dua dosis.

Asam ursodeoksikolat : asam empedu tersier yang mempunyai sifat hidrofilik serta

tidak hepatotoksik bila dibandingkan dengan asam empedu primer serta sekunder.

Jadi asam ursodeoksikolat merupakan competitive binding terhadap asam empedu

toksik, sebagai suplemen empedu, hepatoprotektor serta bile flow inducer. Dosis : 10-

30 mg/kgbb/hari.

Kolestiramin 0,25 – 0,5 g/ kgBB/ hr

- Menyerap empedu toksik

- Menghilangkan gatal

Rifampisin 10 mg/ kgBB/ hr

- aktivitas mikrosom

- Menghambat ambilan empedu

B. Menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin dengan :

Terapi nutrisi

- Formula MCT ( medium chain trigyceride ), menghindarkan makanan yang

banyak mengandung kuprum.

Vitamin yang larut lemak A,D,E,K

- A 5.000 – 25.000 U/ hr

- D3 0,05 – 0,2 μg/ kgBB/ hr

- E 25 – 50 IU/ kgBB/ hr

- K1 2,5 – 5 mg/ 2 – 7 x/ mig

Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe

C. Terapi komplikasi yang sudah terjadi misalnya Hiperlipidemia/ xantelasma dengan

kolestipol dan pada gagal hati adalah transplantasi. Transplantasi hati pada anak 50-70

% disebabkan oleh atresia bilier.

BAB III

ANALISA KASUS

ANALISIS DIAGNOSTIK

Anamnesis

Berdasarkan anamnesis, didapatkan bayi laki-laki, usia 3 bulan, datang

dengan keluhan mata dan seluruh tubuh kuning sejak 3 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Gejala tersebut menunjukkan adanya gangguan metabolisme

bilirubin atau gangguan aliran bilirubin. Gangguan tersebut dapat berupa

peningkatan pemecahan hemoglobin, gangguan konjugasi bilirubin, maupun

gangguan aliran bilirubin intrahepatik maupun ekstrahepatik. Tinja yang

berwarna kuning, berat badan lahir rendah, dan adanya hepatomegali seperti

yang didapatkan pada pasien biasanya lebih sering terjadi pada kolestasis

intrahepatik disbanding kolestasis ekstrahepatik.

Riwayat demam sebelumnya diakui, namun demam tidak begitu jelas

dan pasien datang ke rumah sakit tidak dalam keadaan demam. Gejala ini dapat

menunjukkan adanya suatu proses infeksi maupun inflamasi pada pasien.

Gejala kuning pernah dialami pasien sejak lahir sehingga pasien dirawat

di rumah sakit untuk beberapa saat (ibu pasien tidak ingat berapa lama

persisnya), dan pasien mendapat terapi sinar. Menurut pengakuan pasien, setelah

itu kuning telah menghilang. Hal ini dapat merujuk kepada dua keadaan. Yang

pertama, riwayat kuning saat baru lahir tidak berhubungan dengan kejadian

kuning saat ini. Yang kedua, riwayat kuning saat baru lahir hingga saat ini

menunjukkan adanya suatu progresifitas penyakit.

Riwayat kehamilan dan kelahiran pasien ini kurang baik. Saat hamil, ibu

pasien sering mengalami sesak nafas akibat asma, serta perdarahan akibat

plasenta previa. Kemudian pasien dilahirkan secara section caesarea dalam

keadaan prematur, yaitu usia gestasi 35 minggu dan BL 2100 gram. Semua hal

ini dapat menjadi faktor risiko terjadinya ikterus pada pasien.

Pemeriksaan fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis

dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Kulit dan sklera pasien tampak

ikterik, sesuai dengan yang dikeluhkan oleh ibu pasien. Pada pemeriksaan fisik

abdomen, hepar teraba ½-½, permukaan kenyal, tepi tajam, dan konsistensi

kenyal. Hal ini menunjukkan adanya hepatomegali. Selain itu, ditemukan

adanya konjungtiva yang tampak anemis yang menunjukkan pasien mengalami

anemia. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya anemia normositik

normokrom, yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik berupa konjungtiva

anemis. Peningkatan laju endap darah menandakan adanya proses inflamasi

kronik yang telah berlangsung. Peningkatan enzim transaminase menunjukkan

adanya destruksi pada hepatosit. Hipoglobulinemia dapat terjadi akibat

gangguan pada hepatosit, karena globulin dibentuk di hepar.

Pada urinalisis, ditemukan adanya bilirubinuria yang menandakan bahwa

kadar bilirubin di dalam darah sudah sedemikian tinggi sehingga dikeluarkan

melalui urin. Pada kultur urin didapatkan adanya bakteri Escherichia coli,

dimana seharusnya saluran kemih dalam keadaan steril, sehingga pasien

didiagnosis sebagai infeksi saluran kemih. Didapatkannya hepatomegali dan

gangguan kontraktilitas empedu disebabkan oleh adanya neonatal hepatitis.

ANALISIS TATALAKSANA

a) IVFD Kaen 3B 500 cc/24 jam

Pemberian cairan ini diberikan dalam jumlah cairan maintenance sesuai berat

badan pasien. Sehingga pada pasien ini diberikan cairan maintenance 500 cc.

b) Urdafalk 3 x 50 mg p.o.

Urdafalk merupakan asam ursodeoksikolat, yang bekerja sebagai inhibitor

kompetitif asam empedu toksik. Selain itu, asam ursodeoksikolat juga berperan

sebagai hepatoprotektor dan merangsang aliran empedu.

c) Gentamycin 1 x 25 mg I.V.

Gentamycin diberikan sebagai antibiotic terhadap infeksi saluran kemih yang

dialami oleh pasien. Gentamycin diberikan secara intravena dengan dosis 5

mg/kgBB/hari selama lima hari.

d) Apialys syr 1 x ½ cth p.o.

Apialys sirup mengandung multivitamin yang dibutuhkan oleh pasien, karena

pasien berisiko kekurangan vitamin larut lemak. Apialys mengandung vitamin

A, vitamin B kompleks, vitamin C, dan vitamin D.

e) Vitamin E 1 x 100 mg p.o.

Suplementasi vitamin E diberikan karena vitamin E merupakan salah satu

komponen vitamin yang larut lemak yang dibutuhkan oleh pasien, namun belum

terkandung dalam apialys sirup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Desmet VJ, Callea F. Cholestatic syndromes of infancy and childhood. Dalam: Zakim

D, Boyer TD, penyunting. Hepatology. A Textbook of liver disease; edisi ke-2.

Philadelphia: Saunders. 1990: 1355-95.

2. Juffrie,M. Buku ajar gastroenterology-hepatologi. Jakarta : Balai Penerbit Ikatan

Dokter Anak Indonesia. 2009. p.374-87.

3. Mews C, Sinarta FR. Cholestasis in infancy. Pediatr Rev. 1994; 15: 233-40.

4. Alagille D, 1992, Cholestasis in the newborn and infant. In: Alagille D, Odievre M.

Liver and biliary tract disease in children. Paris: Flammarion. PP:426-38.

5. Nazer, H. Cholestasis.http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview.

Update at June 6th, 2012. Accessed at May 10th, 2014.

6. Arce DA, Costa H, Schwarz SM. Hepatobiliary disease in children. Clinics in Family

Practice. 2000; 2: 1-36.

7. Roberts EA. The jaundiced baby. Dalam: Kelly DA, penyunting. Diseases of the liver

and biliary system in children, edisi ke-1. Oxford: Blackwell Science. 1999: 11-45.