Top Banner
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship) http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 1/26 PRESENTASI KASUS HERNIA SKROTALIS SINISTRA INKARSERATA Disusun oleh dr. Arini Nurlela dr. Wynne Oktaviane Lionika Narasumber dr. Santi Andiani, SpB
26

Preskas Hernia (Internship)

Mar 05, 2016

Download

Documents

Preskas Hernia (Internship)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 1/26

PRESENTASI KASUS

HERNIA SKROTALIS SINISTRA INKARSERATA

Disusun oleh

dr. Arini Nurleladr. Wynne Oktaviane Lionika

Narasumber

dr. Santi Andiani, SpB

Page 2: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 2/26

BAB I

ILUSTRASI KASUS

A.  Identitas

•   Nama : Tn. MH 

•   Nomor RM : 609856 

•  Usia : 68 tahun 4 bulan 

•  Jenis kelamin : Laki-laki 

•  Status : Menikah 

•  Agama : Islam 

•  Suku : Jawa 

•  Alamat : Prumpung Tengaj no. 6, Jakarta 

•  Pekerjaan : Pengrajin logam mulia 

•  Pembayaran : BPJS 

•  Tanggal masuk : 21 April 2015 

B.  Anamnesis

 Keluhan utama

 Nyeri di perut kiri bawah dan kantung pelir kiri sejak 3,5 jam SMRS

 Keluhan tambahan

•  Mual dan muntah

•  Benjolan pada kantung pelir kiri, benjolan terasa nyeri

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Budhi Asih karena nyeri perut

kiri bawah sejak 3,5 jam SMRS . Nyeri perut terasa seperti ditarik dan panas.

terdapat benjolan pada perut kiri bawah yang turun sampai ke skrotum sejak

satu hari yang lalu. Benjolan sebenarnya sudah dirasakan pasien sejak lebih

dari dua puluh tahun yang lalu. Benjolan saat itu timbul ketika pasien berdiri,

namun kemudian hilang saat pasien beristirahat atau berbaring.

Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Namun satu hari

sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan benjolan semakin lama

semakin besar. Selain itu benjolan tidak dapat keluar masuk secara spontan

Page 3: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 3/26

maupun menggunakan jari dan terasa sangat nyeri. Pasien juga mengeluh mual

dan muntah, belum BAB sejak siang kemarin namun BAK lancar. Pasien tidak

mengeluh demam, nafsu makan pasien juga baik, pasien tidak memiliki

riwayat penyakit batuk yang lama ataupun buang air besar yang keras.

Benjolan tersebut mulai dirasakan sejak 20 tahun lalu, awalnya

 berukuran sebesar bola pingpong dan masih dapat dimasukkan oleh pasien.

Pasien pernah memeriksakan diri ke RS Ridwan mengenai benjolan tersebut

dan disarankan untuk melakukan operasi tapi pasien menolak.

Riwayat penyakit dahulu

Asma (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (+) ! captopril sejak tahun 2000,

 penyakit jantung koroner (+) sejak tahun 2000, tuberkulosis (-), alergi (-),

 pasien tidak pernah operasi sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, dan penyakit jantung

dalam keluarga disangkal.

Riwayat sosial

Pasien menggunakan BPJS untuk membayar pengobatan. Saat ini pasien

sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai pengrajin emas yang

sering menarik mesin dan generator hingga perlu mengedan kuat selama lebih

kurang 30 tahun. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol maupun

merokok.

C. 

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

 Nadi : 88x/menit

Suhu : 37oC

Pernapasan : 26x/menit

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Page 4: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 4/26

Status Gizi : baik

Status Generalis

Kepala : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

 pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : SN vesikuler, sonor, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : datar, supel, bising usus normal

Ekstremitas atas : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio inguinal dan skrotalis sinistra

Inspeksi

Tanpa mengedan atau batuk tampak massa dengan ukuran sebesar 15x10x5cm

di daerah inguinal sinistra sampai ke skrotum, berbentuk lonjong, warnanya

seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi

Teraba massa di regio inguinal sinistra sampai skrotum, permukaan rata, nyeri

tekan, massa teraba kenyal dan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam

cavum abdominalis.

Auskultasi

Terdengar bunyi peristaltik usus, tes transiluminasi negatif

Rectal touché

Tonus sfingter ani baik, ampulla rekti tidak kolaps, permukaan mukosa licin,

tidak terdapat benjolan, pole atas prostat teraba, tidak ada nyeri, tidak ada

lendir dan darah pada feses.

D.  Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (21 April 2015)

Darah rutin :

Hb :15,4 g/dl

Ht : 46%

Page 5: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 5/26

Leukosit : 17,2 ribu/!l

Trombosit : 205.000 ribu/!l

Eritrosit : 5,1 juta/!l

MCV : 90,0 Fl

MCH : 30,0 pg

MCHC : 33,5 g/dl

GDS : 145 mg/dl

Ureum : 44 mg/dl

Kreatinin : 0,96 mg/dl

 Na : 139 mmol/L

K : 3,5 mmol/L

Cl : 106 mmol/L

 Bleeding time  : 2,00 menit

Clotting time  : 12,00 menit

E.  Diagnosis Kerja

Hernia skrotalis sinistra inkarserata

F. 

Diagnosis Banding

•  Hidrokel

•  Tumor testis

•  Hernia strangulata

G.  Rencana Tatalaksana

Pre-operatif:

• 

IVFD RL 20tpm

•  Pasang Dauer Kateter

•  Pasang NGT

•  Pasien ditempatkan dengan posisi kaki lebih tinggi daripada kepala

•  Analgetik

•  Anti emetik

Operatif:

Herniotomi dengan MESH

Page 6: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 6/26

 

H.  Prognosis

ad vitam : ad bonam

ad fungsionam : ad bonam

ad sanationam : ad bonam

Page 7: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 7/26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN 

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding

 perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui

celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan

oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1 

Salah satu penanganan yang dilakukan pada pasien dengan adalah herniotomi

atau herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan

herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.1,2

 

EPIDEMIOLOGI

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen

muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia inguinalis dibedakan menjadi hernia

inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia

memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju

skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari

annulus inguinalis interna. Hernia indirek lebih banyak daripada hernia direk yaitu

2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.3 

Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan

 pria:wanita pada hernia indirek adalah 7:1. Ada kira-kira 750.000 herniorafi

dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk

hernia femoralis, 166.000 hernia umbilicalis, 97.000 hernia post insisi dan 76.000

untuk hernia abdomen lainya.4 

Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40%

dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia

femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi

hernia inguinal. Meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama,

insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan

dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada

wanita. 2,4 

Page 8: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 8/26

 

ANATOMI

Gambar 1. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Mid-inguinal Kanan

•  Kanalis Inguinalis 

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan

terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar

diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung

salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus

terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri

testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri

cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.2,4,5

 

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.

Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal

ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus

dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal

dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis

dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis.

Page 9: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 9/26

Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang

anatomi maupun bedah.4,5

 

Pembuluh darah epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari

trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran

rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang

melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan

hernia yang muncul di lateral dari trigonum adalah hernia indirek.5 

Gambar 2. Segitiga Hesselbach's

•  Aponeurosis Obliquus Externus 

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan:

superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliquus

internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan

akhirnya linea alba external obliquus aponeurosis menjadi batas

superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina

iliaca anterior superior ke tuberkulum pubikum. 4,5 

•  Otot Obliqus Internus 

Otot obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen

 bagian atas dan mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini

merupakan batas superior dari kanalis inguinalis. Aponeurosis m.obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis m.

Page 10: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 10/26

transversus abdominis membentuk conjoined tendon. Adanya conjoined

tendon yang sebenarnya telah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh

 banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 2,4,5 

• 

Fascia Transversalis 

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutann dari otot transversalis

dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper

memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua

 bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih

tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian

dalam dari spermatic cord  dan berikatan ke linea semilunaris.”4,5

 

Gambar 3. Fascia Transversalis 

•  Ligamentum Cooper  

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik

fiksasi yang penting dalam metode perbaikan laparoskopi sebagaimana

 pada teknik McVay.4 

•  Preperitoneal Space 

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh

darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli

 bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral.

Page 11: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 11/26

nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan

kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang

 permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau

melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca

anterior superior.5 

 Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan

kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang

genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui

cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis

sebelah lateral dari arteri. Duktus deferens berjalan melalui preperitoneal

space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia1,2,4,5,6

 

1.  Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian

dalam hidup.

2.  Akibat dari pembedahan sebelumnya.

3.  Kongenital

a.  Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat –

tempat tertentu.

 b.  Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai

defek pada tempat – tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa

 bulan (0 – 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek

tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan

intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

4.  Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan

tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya,

antara lain :

a.  Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang

sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.

Page 12: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 12/26

 b. 

Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan

ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat

terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang

menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

c.  Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.

d.  Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e.  Sikatrik.

f.  Penyakit yang melemahkan dinding perut.

g.  Merokok

h.  Diabetes mellitus

Bagian dan Jenis Hernia : 

Bagian – bagian hernia :

1.  Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia

memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia

intertitialis.

2. 

Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya

usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

3. 

Pintu hernia

Merupakan bagian lokus minoris resisten yang dilalui kantong hernia.

4.  Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

5.   Locus minoris resistence (LMR)

Gambar 4. Bagian-bagian Hernia

Page 13: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 13/26

Jenis hernia :

1. Menurut lokasinya :4,5,6

 

a.  Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini

merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

 b.  Hernia umbilikus adalah di pusat.

c.  Hernia femoralis adalah di paha.

2. Menurut isinya : 4,5 

a.  Hernia usus halus

 b.  Hernia omentum

3. Menurut penyebabnya : 2,4,5 

a.  Hernia kongenital atau bawaan

 b.  Hernia traumatik

c. 

Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

4. Menurut keadaannya : 1,2,4,5,6 

a. 

Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali

kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia

irreponibel.

a.  Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir

atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan

otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan

 jaringan.

5. Menurut sifatnya :4,5,6

 

a.  Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar

 jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong

masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

 b.  Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke

dalam rongga.

Page 14: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 14/26

MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada

daerah lipat paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan

 penonjolan yang timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri

dapat menjalar hingga skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis

rutin. Gejala yang ditimbulkan oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan

kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau strangulata lebih kecil. Gejala semakin

memberat seiring membesarnya hernia.7 

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak

dapat direposisi. Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi

annulus inguinalis eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum

dengan jari pada superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis

hernia, pemeriksa harus merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis

eksterna saat pasien batuk. Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan

suatu hernia inguinalis indirek. Pada pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan

mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan sirkular yang simetris dan benjolan

menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia indirek, benjolan tampak

 berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.7 

Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis

yang keras dan tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba

 pada hernia direk. Bila jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan

terjadi protrusi saat pasien batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian

samping jari sementara pada hernia indirek protrusi dirasakan pada ujung jari.

Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya komponen usus

 pada hernia.7

Pemeriksaan Finger Test : 

1.  Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2.  Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3.  Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. 

"  Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis. 

Page 15: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 15/26

 

Gambar 5. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test : 

1.  Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. 

Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3.  Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

"   jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 6. Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test : 

"  Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

"  Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. 

Page 16: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 16/26

"  Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis. 

Gambar 7. Thumb Test

Pemeriksaan Penunjang

a.  Hasil laboratorium

•  Leukosit > 10.000 – 18.000 / mm3 

•  Serum elektrolit meningkat

 b.  Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam

 posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki

sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan

ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu

nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di

inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada

 bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis.8 

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari

adanya hernia obturator.9 

Page 17: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 17/26

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1. Diagnosis banding hernia

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan

transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan

hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas

atas hidrokel dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan,

varikokel memberikan sensasi “bag of worms”. Pada kondisi inflamasi seperti

epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan

 pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis

tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi yang

 padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen,

misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot

dinding abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat

dibedakan dengan dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.10 

PENATALAKSANAAN

Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan.Ditegakkannya diagnosis merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip

Page 18: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 18/26

 pembedahan pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah

tindakan membuka dan melepaskan kantung hernia, sedangkan herniorafi adalah

mengembalikan kantung hernia ke tempat asalnya dan memperkuat area yang lemah

dengan jaringan pasien sendiri. Dasar pembedahan pada hernia antara lain:10

 

#  Insisi inisial

Insisi dilakukan secara oblik antara spina iliaka anterior superior dan tuberkulum

 pubik. Insisi dilakukan menembus fasia Cramper dan Scarpa  hingga cincin

inguinal eksterna.

#  Mobilisasi struktur  Cord  

Setelah dilakukan diseksi pada aponeurosis muskulus oblikus eksterna, saraf-saraf

diidentifikasi dan dibebaskan dari lapangan operasi.

#  Pembagian Muskulus Cremaster

Muskulus kremaster dipisahkan sehingga kantung hernia dapat diidentifikasi dan

memanjangkan korda sehingga visualisasi lebih jelas.

#  Ligasi tinggi kantung hernia

Ligase tinggi dilakukan untuk mereduksi kantung hernia ke rongga preperitoneal.

Manajemen hernia skrotalis

Kantung hernia dibagi dalam kanalis mid inguinal dan tidak ada isi abdomen.#  Insisi relaksasi

Insisi dilakukan pada rektus anterior memanjang dari tuberkulum pubik ke suatu

 batas tertentu.

#  Penutupan luka

Fasia obliklus eksterna ditutup dan rekonstruksi cincin inguinal eksterna

Page 19: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 19/26

 

Teknik Operasi

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat

diklompokkan dalam 4 kategori utama :

•  Kelompok 1: Open Anterior Repair7,9,11

 

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan

membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian

dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.

Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Prosedur Bassini

Prosedur ini diawali dengan diseksi dan reduksi kantung hernia dengan

ligasi tinggi.10  Prosedur ini dilanjutkan dengan rekonstruksi dinding

inguinal dengan cara diseksi fasia transversalis. Diseksi tersebut bertujuan

menyiapkan M.Oblikus eksterna, M.Transversus abdominis, dan

M.Oblikus Internus. Ketiga lapisan tersebut dijahit dari medial ke lateral.

Gambar 8. Prosedur Bassini 

Page 20: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 20/26

Prosedur Shouldice

Fasia transversalis dipisahkan dari cincin internal sampai tuberkulum

 pubik dan diangkat dari peritoneum.10

  Fasia transversalis kemudian

 bersinggungan dengan dua jahitan. Jahitan ini dimaksudkan untuk

membuat M. Transversus abdominis menyangga ligamentum inguinal.

Gambar 9. Prosedur Shouldice

Prosedur McVay

Bagian tengah dasar inguinal yang lemah di eksisi.

10

  LigamentumCoper diidentifikasi. Dasar inguinal di reparasi dengan melakukan

aproksimasi aponeurosis M. transversus abdominis dan fasia

transversalis ke ligamentum Coper. Di bagian lateral, M. transversus

abdominis dan fasia transversalis diaproksimasi ke iliopubik tract dan

melingkupi cincin internal.

Gambar 10. Prosedur McVay

Page 21: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 21/26

 

•  Kelompok 2: Open Posterior Repair11 

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan

masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua

 bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik

open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior

repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena

menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya

dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

•  Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh9,11

 

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)

menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior.

Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi

menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat

memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan

disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan

angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 11. Open mesh repair  

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan

implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akantetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan

Page 22: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 22/26

anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan

anastesi lokal, regional atau general.

•  Kelompok 4: Laparoscopic8,9,11

 

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun

terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan

teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang

 besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena

 potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus

terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)

atau total extraperitoneal (TEP). pendekatan TAPP dilakukan dengan

meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki

region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan

kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah

 prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum

 peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa

cidera selama operasi.

Gambar 12. Laparoscopic mesh repair

Page 23: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 23/26

K OMPLIKASI

Pada hernia inguinalis apabila tidak segera ditangani, ditakutkan terjadi

komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia inguinalis adalah inkarserata,

obstruksi intestinal, dan stragulasi.10

  Inkarserata artinya terjebak atau terperangkap,

dengan kata lain hernia yang ireponibel. Hernia ini tidak dapat dimasukan kembali,

namun belum terjadi gangguan passase usus. Inkarserata dapat disebabkan oleh

adhesi kantung hernia. Hernia inguinal juga dapat menyebabkan obstruksi intestinal.

Abdomen akan terdistensi dan bising usus akan terdengar nada tinggi. Strangulasi

merupakan komplikasi hernia yang mengancam nyawa. Usus yang semakin terdorong

ke kantung hernia akan menyebabkan tekanan pada leher hernia. Tekanan ini akan

menyebabkan kongesti vena dan edema yang semakin meningkatkan tekanan.Tekanan yang semakin meningkat akan menyebabkan obstruksi pada arteri. Obstruksi

arteri mengakibatkan iskemia yang dapat berlanjut ke nekrosis usus.10

 

Komplikasi setelah operasi herniorafi biasanya ringan dan dapat sembuh

sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi.

Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atrofi testis terjadi

kurang dari 1% pada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan komplikasi

 berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic herniorrhaphies. 7-11 

Tabel 2. Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair

Page 24: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 24/26

BAB III

PEMBAHASAN

Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah dan

kantung pelir kiri sejak 3,5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini disertai

degan adanya benjolan pada skrotum kiri. Adanya benjolan di lipat paha dan

kemaluan membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit

tersebut antara lain hernia, hidrokel, varikokel, hematokel, torsio, orchitis, dan

keganasan. Selanjutnya pasien mengatakan awalnya benjolan tersebut dapat hilang

timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri dan hilang apabila pasien duduk atau

 berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke rongga abdomen. Pasien kadang-

kadang merasakan nyeri pada testis yang muncul selama 2-3 menit. Dari data

anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis

dapat disingkirkan karena pasien tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada

 benjolan tersebut. Kemungkinan keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan

 bersifat hilang timbul dan tidak ada penurunan berat badan.

Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada kantung kemaluan. Pasien tidak

mengeluh adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapadiagnosis banding yang kita pikirkan. Hematokel dapat disingkirkan karena pasien

tidak memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang timbul.

Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada

gejala sistemik seperti demam maupun tanda radang pada benjolan. Pasien bekerja

sebagai pengrajin logam mulia selama 20 tahun. Selama bekerja sering menarik mesin

dan generator yang membuat pasien perlu mengedan kuat. Hal ini merupakan faktor

risiko terjadinya hernia, karena mengedan kuat dapat meningkatkan tekanan intra

abdomen. Faktor risiko lain yang dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen seperti batuk lama, gangguan prostat, konstipasi, riwayat asites, maupun

keganasan intraabdomen disangkal. Dari data anamnesis, keluhan pasien mengarah ke

hernia dengan diagnosis banding hidrokel. Hasil anamnesis ini dikonfirmasi kembali

dengan pemeriksaan fisik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran kompos mentis, tanda vital pasien dalam batas normal kecuali tekanan

darah. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Selanjutnya dari

Page 25: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 25/26

 pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara hernia dan hidrokel. Dari inspeksi

tampak bagian sebelah kiri skrotum lebih besar dibandingkan sebelah kanan. Kulit

tidak tampak eritem dan pelebaran vena. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan

suhu sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan

torsio testis atau orchitis. Pada palpasi juga tidak didapatkan pelebaran vena, yang

 berarti varikokel dapat disingkirkan. Benjolan teraba kenyal, permukaan licin, dapat

digerakan dan tidak dapat dimasukan ke dalam rongga abdomen. Dari data tersebut

diduga hernia yang irreponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel

dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan transiluminasi.

Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi negatif. Hal

ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan

 pemeriksaan auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang

letaknya sampai ke skrotum disebut hernia skrotalis. Pada pemeriksaan rektal touche

tonus sfingter ani baik, ampulla rekti tidak kolaps, permukaan mukosa licin, tidak

terdapat benjolan, pole atas prostat teraba, tidak ada nyeri, tidak ada lendir dan darah

 pada feses. Hal ini menunjukan penyebab terjadinya hernia bukan dari gangguan

 prostat.

Diagnosis kerja pasien adalah hernia skrotalis sinistra inkarserata. Faktor risiko

yang terdapat pada pasien seperti disebutkan di atas adalah pekerjaan pasien yang

sering menarik mesin dan generator yang membuat pasien perlu mengedan kuat

selama 20 tahun. Pada pasien ini belum terjadi komplikasi hernia seperti obstruksi

interstinal dan strangulasi. Hal ini dibuktikan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik di

mana walaupun hernia tidak dapat dimasukan ke abdomen, tidak ada gangguan buang

air besar maupun perut begah, tidak ada nyeri yang terjadi tiba-tiba dan terus

menerus, warna kulit tidak kemerahan atau kebiruan, bising usus pada skrotum

 positif. Komplikasi ini dapat terjadi sewaktu-waktu sehingga tatalaksana hernia harus

dilakukan secepatnya. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini adalah herniotomi

dengan mesh. Hernioplasti ini bertujuan memperkuat dinding abdomen dengan

menggunakan bahan sintetik, yaitu mesh, sehingga dapat menahan isi abdomen agar

tidak masuk ke dalam kanalis inguinalis dan terjadi hernia residif.

Page 26: Preskas Hernia (Internship)

7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)

http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 26/26

DAFTAR PUSTAKA

1.  Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2011.

2.  Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WK, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. Edisi III, Jilid II. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.

3.  Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of

surgery. 18th ed. Saunders Elsevier; 2007.

4.  Burhitt HG & O.R.G. Quick. Essential surgery. Edisi III. 2003.

5.  Palanivelu C. Operative Manual of laparoscopic hernia surgery. Edisi I.

Penerbit GEM Foundation; 2004.

6.  Ellis BW, Brown SP. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder

Arnold; 2006.

7. 

Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill;

2006.

8.  Henry MM, Thompson JNT. Clinical surgery. Edisi II. 2005.

9. 

Bendavid R, Abrahamson J, Mauruce EA, et al. Abominal wall hernias

(principles and management). Edisi I. New York: Sringer-Varlag; 2001.

10. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam:

Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR.

Greensfield’s surgery: scientific principles and practice. 4th

  ed. Lippincott

Williams & Wilkins; 2006.

11. 

Kavic MS. Laparoscopic hernia repair. Edisi I. Amsterdam: Harwood

Academic Publishers; 1997.