7/21/2019 Preskas Hernia (Internship) http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 1/26 PRESENTASI KASUS HERNIA SKROTALIS SINISTRA INKARSERATA Disusun oleh dr. Arini Nurlela dr. Wynne Oktaviane Lionika Narasumber dr. Santi Andiani, SpB
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 1/26
PRESENTASI KASUS
HERNIA SKROTALIS SINISTRA INKARSERATA
Disusun oleh
dr. Arini Nurleladr. Wynne Oktaviane Lionika
Narasumber
dr. Santi Andiani, SpB
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 2/26
BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. Identitas
• Nama : Tn. MH
• Nomor RM : 609856
• Usia : 68 tahun 4 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Prumpung Tengaj no. 6, Jakarta
• Pekerjaan : Pengrajin logam mulia
• Pembayaran : BPJS
• Tanggal masuk : 21 April 2015
B. Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri di perut kiri bawah dan kantung pelir kiri sejak 3,5 jam SMRS
Keluhan tambahan
• Mual dan muntah
• Benjolan pada kantung pelir kiri, benjolan terasa nyeri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Budhi Asih karena nyeri perut
kiri bawah sejak 3,5 jam SMRS . Nyeri perut terasa seperti ditarik dan panas.
terdapat benjolan pada perut kiri bawah yang turun sampai ke skrotum sejak
satu hari yang lalu. Benjolan sebenarnya sudah dirasakan pasien sejak lebih
dari dua puluh tahun yang lalu. Benjolan saat itu timbul ketika pasien berdiri,
namun kemudian hilang saat pasien beristirahat atau berbaring.
Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Namun satu hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan benjolan semakin lama
semakin besar. Selain itu benjolan tidak dapat keluar masuk secara spontan
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 3/26
maupun menggunakan jari dan terasa sangat nyeri. Pasien juga mengeluh mual
dan muntah, belum BAB sejak siang kemarin namun BAK lancar. Pasien tidak
mengeluh demam, nafsu makan pasien juga baik, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit batuk yang lama ataupun buang air besar yang keras.
Benjolan tersebut mulai dirasakan sejak 20 tahun lalu, awalnya
berukuran sebesar bola pingpong dan masih dapat dimasukkan oleh pasien.
Pasien pernah memeriksakan diri ke RS Ridwan mengenai benjolan tersebut
dan disarankan untuk melakukan operasi tapi pasien menolak.
Riwayat penyakit dahulu
Asma (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (+) ! captopril sejak tahun 2000,
penyakit jantung koroner (+) sejak tahun 2000, tuberkulosis (-), alergi (-),
pasien tidak pernah operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, dan penyakit jantung
dalam keluarga disangkal.
Riwayat sosial
Pasien menggunakan BPJS untuk membayar pengobatan. Saat ini pasien
sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai pengrajin emas yang
sering menarik mesin dan generator hingga perlu mengedan kuat selama lebih
kurang 30 tahun. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol maupun
merokok.
C.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 26x/menit
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 4/26
Status Gizi : baik
Status Generalis
Kepala : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : SN vesikuler, sonor, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, bising usus normal
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
Status Lokalis
Regio inguinal dan skrotalis sinistra
Inspeksi
Tanpa mengedan atau batuk tampak massa dengan ukuran sebesar 15x10x5cm
di daerah inguinal sinistra sampai ke skrotum, berbentuk lonjong, warnanya
seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi
Teraba massa di regio inguinal sinistra sampai skrotum, permukaan rata, nyeri
tekan, massa teraba kenyal dan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam
cavum abdominalis.
Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik usus, tes transiluminasi negatif
Rectal touché
Tonus sfingter ani baik, ampulla rekti tidak kolaps, permukaan mukosa licin,
tidak terdapat benjolan, pole atas prostat teraba, tidak ada nyeri, tidak ada
lendir dan darah pada feses.
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21 April 2015)
Darah rutin :
Hb :15,4 g/dl
Ht : 46%
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 5/26
Leukosit : 17,2 ribu/!l
Trombosit : 205.000 ribu/!l
Eritrosit : 5,1 juta/!l
MCV : 90,0 Fl
MCH : 30,0 pg
MCHC : 33,5 g/dl
GDS : 145 mg/dl
Ureum : 44 mg/dl
Kreatinin : 0,96 mg/dl
Na : 139 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
Cl : 106 mmol/L
Bleeding time : 2,00 menit
Clotting time : 12,00 menit
E. Diagnosis Kerja
Hernia skrotalis sinistra inkarserata
F.
Diagnosis Banding
• Hidrokel
• Tumor testis
• Hernia strangulata
G. Rencana Tatalaksana
Pre-operatif:
•
IVFD RL 20tpm
• Pasang Dauer Kateter
• Pasang NGT
• Pasien ditempatkan dengan posisi kaki lebih tinggi daripada kepala
• Analgetik
• Anti emetik
Operatif:
Herniotomi dengan MESH
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 6/26
H. Prognosis
ad vitam : ad bonam
ad fungsionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 7/26
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1
Salah satu penanganan yang dilakukan pada pasien dengan adalah herniotomi
atau herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan
herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.1,2
EPIDEMIOLOGI
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen
muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia inguinalis dibedakan menjadi hernia
inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia
memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju
skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari
annulus inguinalis interna. Hernia indirek lebih banyak daripada hernia direk yaitu
2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.3
Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan
pria:wanita pada hernia indirek adalah 7:1. Ada kira-kira 750.000 herniorafi
dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk
hernia femoralis, 166.000 hernia umbilicalis, 97.000 hernia post insisi dan 76.000
untuk hernia abdomen lainya.4
Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40%
dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia
femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi
hernia inguinal. Meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama,
insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan
dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada
wanita. 2,4
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 8/26
ANATOMI
Gambar 1. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Mid-inguinal Kanan
• Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan
terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar
diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung
salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus
terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri
testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri
cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.2,4,5
Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.
Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal
ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus
dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal
dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis
dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 9/26
Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang
anatomi maupun bedah.4,5
Pembuluh darah epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari
trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran
rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang
melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan
hernia yang muncul di lateral dari trigonum adalah hernia indirek.5
Gambar 2. Segitiga Hesselbach's
• Aponeurosis Obliquus Externus
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan:
superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliquus
internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan
akhirnya linea alba external obliquus aponeurosis menjadi batas
superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina
iliaca anterior superior ke tuberkulum pubikum. 4,5
• Otot Obliqus Internus
Otot obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen
bagian atas dan mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini
merupakan batas superior dari kanalis inguinalis. Aponeurosis m.obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis m.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 10/26
transversus abdominis membentuk conjoined tendon. Adanya conjoined
tendon yang sebenarnya telah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh
banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 2,4,5
•
Fascia Transversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutann dari otot transversalis
dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper
memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua
bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih
tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian
dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris.”4,5
Gambar 3. Fascia Transversalis
• Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik
fiksasi yang penting dalam metode perbaikan laparoskopi sebagaimana
pada teknik McVay.4
• Preperitoneal Space
Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh
darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli
bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 11/26
nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan
kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang
permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau
melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca
anterior superior.5
Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan
kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang
genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui
cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis
sebelah lateral dari arteri. Duktus deferens berjalan melalui preperitoneal
space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia1,2,4,5,6
1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian
dalam hidup.
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.
3. Kongenital
a. Hernia kongenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat –
tempat tertentu.
b. Hernia kongenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai
defek pada tempat – tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa
bulan (0 – 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek
tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan
intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).
4. Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan
tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya,
antara lain :
a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang
sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 12/26
b.
Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan
ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat
terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang
menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.
c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.
d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.
e. Sikatrik.
f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.
g. Merokok
h. Diabetes mellitus
Bagian dan Jenis Hernia :
Bagian – bagian hernia :
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia
memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia
intertitialis.
2.
Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3.
Pintu hernia
Merupakan bagian lokus minoris resisten yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR)
Gambar 4. Bagian-bagian Hernia
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 13/26
Jenis hernia :
1. Menurut lokasinya :4,5,6
a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini
merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.
b. Hernia umbilikus adalah di pusat.
c. Hernia femoralis adalah di paha.
2. Menurut isinya : 4,5
a. Hernia usus halus
b. Hernia omentum
3. Menurut penyebabnya : 2,4,5
a. Hernia kongenital atau bawaan
b. Hernia traumatik
c.
Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.
4. Menurut keadaannya : 1,2,4,5,6
a.
Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali
kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau
vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia
irreponibel.
a. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir
atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan
otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan
jaringan.
5. Menurut sifatnya :4,5,6
a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar
jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke
dalam rongga.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 14/26
MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada
daerah lipat paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan
penonjolan yang timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri
dapat menjalar hingga skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis
rutin. Gejala yang ditimbulkan oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan
kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau strangulata lebih kecil. Gejala semakin
memberat seiring membesarnya hernia.7
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak
dapat direposisi. Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi
annulus inguinalis eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum
dengan jari pada superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis
hernia, pemeriksa harus merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis
eksterna saat pasien batuk. Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan
suatu hernia inguinalis indirek. Pada pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan
mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan sirkular yang simetris dan benjolan
menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia indirek, benjolan tampak
berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.7
Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis
yang keras dan tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba
pada hernia direk. Bila jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan
terjadi protrusi saat pasien batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian
samping jari sementara pada hernia indirek protrusi dirasakan pada ujung jari.
Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya komponen usus
pada hernia.7
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
"
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
" Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 15/26
Gambar 5. Finger Test
Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2.
Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
"
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
" jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
"
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Gambar 6. Ziement Test
Pemeriksaan Thumb Test :
" Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
" Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 16/26
" Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 7. Thumb Test
Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium
• Leukosit > 10.000 – 18.000 / mm3
• Serum elektrolit meningkat
b. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam
posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki
sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan
ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu
nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada
bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis.8
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari
adanya hernia obturator.9
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 17/26
DIAGNOSIS BANDING
Tabel 1. Diagnosis banding hernia
Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan
transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan
hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas
atas hidrokel dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan,
varikokel memberikan sensasi “bag of worms”. Pada kondisi inflamasi seperti
epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan
pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis
tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi yang
padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen,
misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot
dinding abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat
dibedakan dengan dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.10
PENATALAKSANAAN
Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan.Ditegakkannya diagnosis merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 18/26
pembedahan pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah
tindakan membuka dan melepaskan kantung hernia, sedangkan herniorafi adalah
mengembalikan kantung hernia ke tempat asalnya dan memperkuat area yang lemah
dengan jaringan pasien sendiri. Dasar pembedahan pada hernia antara lain:10
# Insisi inisial
Insisi dilakukan secara oblik antara spina iliaka anterior superior dan tuberkulum
pubik. Insisi dilakukan menembus fasia Cramper dan Scarpa hingga cincin
inguinal eksterna.
# Mobilisasi struktur Cord
Setelah dilakukan diseksi pada aponeurosis muskulus oblikus eksterna, saraf-saraf
diidentifikasi dan dibebaskan dari lapangan operasi.
# Pembagian Muskulus Cremaster
Muskulus kremaster dipisahkan sehingga kantung hernia dapat diidentifikasi dan
memanjangkan korda sehingga visualisasi lebih jelas.
# Ligasi tinggi kantung hernia
Ligase tinggi dilakukan untuk mereduksi kantung hernia ke rongga preperitoneal.
#
Manajemen hernia skrotalis
Kantung hernia dibagi dalam kanalis mid inguinal dan tidak ada isi abdomen.# Insisi relaksasi
Insisi dilakukan pada rektus anterior memanjang dari tuberkulum pubik ke suatu
batas tertentu.
# Penutupan luka
Fasia obliklus eksterna ditutup dan rekonstruksi cincin inguinal eksterna
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 19/26
Teknik Operasi
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat
diklompokkan dalam 4 kategori utama :
• Kelompok 1: Open Anterior Repair7,9,11
Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan
membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian
dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.
Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
Prosedur Bassini
Prosedur ini diawali dengan diseksi dan reduksi kantung hernia dengan
ligasi tinggi.10 Prosedur ini dilanjutkan dengan rekonstruksi dinding
inguinal dengan cara diseksi fasia transversalis. Diseksi tersebut bertujuan
menyiapkan M.Oblikus eksterna, M.Transversus abdominis, dan
M.Oblikus Internus. Ketiga lapisan tersebut dijahit dari medial ke lateral.
Gambar 8. Prosedur Bassini
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 20/26
Prosedur Shouldice
Fasia transversalis dipisahkan dari cincin internal sampai tuberkulum
pubik dan diangkat dari peritoneum.10
Fasia transversalis kemudian
bersinggungan dengan dua jahitan. Jahitan ini dimaksudkan untuk
membuat M. Transversus abdominis menyangga ligamentum inguinal.
Gambar 9. Prosedur Shouldice
Prosedur McVay
Bagian tengah dasar inguinal yang lemah di eksisi.
10
LigamentumCoper diidentifikasi. Dasar inguinal di reparasi dengan melakukan
aproksimasi aponeurosis M. transversus abdominis dan fasia
transversalis ke ligamentum Coper. Di bagian lateral, M. transversus
abdominis dan fasia transversalis diaproksimasi ke iliopubik tract dan
melingkupi cincin internal.
Gambar 10. Prosedur McVay
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 21/26
• Kelompok 2: Open Posterior Repair11
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua
bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik
open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior
repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena
menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.
• Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh9,11
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior.
Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi
menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat
memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan
disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan
angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.
Gambar 11. Open mesh repair
Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan
implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akantetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 22/26
anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan
anastesi lokal, regional atau general.
• Kelompok 4: Laparoscopic8,9,11
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun
terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan
teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang
besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena
potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus
terhadap mesh.
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)
atau total extraperitoneal (TEP). pendekatan TAPP dilakukan dengan
meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki
region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah
prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum
peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa
cidera selama operasi.
Gambar 12. Laparoscopic mesh repair
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 23/26
K OMPLIKASI
Pada hernia inguinalis apabila tidak segera ditangani, ditakutkan terjadi
komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia inguinalis adalah inkarserata,
obstruksi intestinal, dan stragulasi.10
Inkarserata artinya terjebak atau terperangkap,
dengan kata lain hernia yang ireponibel. Hernia ini tidak dapat dimasukan kembali,
namun belum terjadi gangguan passase usus. Inkarserata dapat disebabkan oleh
adhesi kantung hernia. Hernia inguinal juga dapat menyebabkan obstruksi intestinal.
Abdomen akan terdistensi dan bising usus akan terdengar nada tinggi. Strangulasi
merupakan komplikasi hernia yang mengancam nyawa. Usus yang semakin terdorong
ke kantung hernia akan menyebabkan tekanan pada leher hernia. Tekanan ini akan
menyebabkan kongesti vena dan edema yang semakin meningkatkan tekanan.Tekanan yang semakin meningkat akan menyebabkan obstruksi pada arteri. Obstruksi
arteri mengakibatkan iskemia yang dapat berlanjut ke nekrosis usus.10
Komplikasi setelah operasi herniorafi biasanya ringan dan dapat sembuh
sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi.
Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atrofi testis terjadi
kurang dari 1% pada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan komplikasi
berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic herniorrhaphies. 7-11
Tabel 2. Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 24/26
BAB III
PEMBAHASAN
Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah dan
kantung pelir kiri sejak 3,5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini disertai
degan adanya benjolan pada skrotum kiri. Adanya benjolan di lipat paha dan
kemaluan membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit
tersebut antara lain hernia, hidrokel, varikokel, hematokel, torsio, orchitis, dan
keganasan. Selanjutnya pasien mengatakan awalnya benjolan tersebut dapat hilang
timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri dan hilang apabila pasien duduk atau
berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke rongga abdomen. Pasien kadang-
kadang merasakan nyeri pada testis yang muncul selama 2-3 menit. Dari data
anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis
dapat disingkirkan karena pasien tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada
benjolan tersebut. Kemungkinan keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan
bersifat hilang timbul dan tidak ada penurunan berat badan.
Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada kantung kemaluan. Pasien tidak
mengeluh adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapadiagnosis banding yang kita pikirkan. Hematokel dapat disingkirkan karena pasien
tidak memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang timbul.
Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada
gejala sistemik seperti demam maupun tanda radang pada benjolan. Pasien bekerja
sebagai pengrajin logam mulia selama 20 tahun. Selama bekerja sering menarik mesin
dan generator yang membuat pasien perlu mengedan kuat. Hal ini merupakan faktor
risiko terjadinya hernia, karena mengedan kuat dapat meningkatkan tekanan intra
abdomen. Faktor risiko lain yang dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen seperti batuk lama, gangguan prostat, konstipasi, riwayat asites, maupun
keganasan intraabdomen disangkal. Dari data anamnesis, keluhan pasien mengarah ke
hernia dengan diagnosis banding hidrokel. Hasil anamnesis ini dikonfirmasi kembali
dengan pemeriksaan fisik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, tanda vital pasien dalam batas normal kecuali tekanan
darah. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Selanjutnya dari
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 25/26
pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara hernia dan hidrokel. Dari inspeksi
tampak bagian sebelah kiri skrotum lebih besar dibandingkan sebelah kanan. Kulit
tidak tampak eritem dan pelebaran vena. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan
suhu sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan
torsio testis atau orchitis. Pada palpasi juga tidak didapatkan pelebaran vena, yang
berarti varikokel dapat disingkirkan. Benjolan teraba kenyal, permukaan licin, dapat
digerakan dan tidak dapat dimasukan ke dalam rongga abdomen. Dari data tersebut
diduga hernia yang irreponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel
dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan transiluminasi.
Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi negatif. Hal
ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan
pemeriksaan auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang
letaknya sampai ke skrotum disebut hernia skrotalis. Pada pemeriksaan rektal touche
tonus sfingter ani baik, ampulla rekti tidak kolaps, permukaan mukosa licin, tidak
terdapat benjolan, pole atas prostat teraba, tidak ada nyeri, tidak ada lendir dan darah
pada feses. Hal ini menunjukan penyebab terjadinya hernia bukan dari gangguan
prostat.
Diagnosis kerja pasien adalah hernia skrotalis sinistra inkarserata. Faktor risiko
yang terdapat pada pasien seperti disebutkan di atas adalah pekerjaan pasien yang
sering menarik mesin dan generator yang membuat pasien perlu mengedan kuat
selama 20 tahun. Pada pasien ini belum terjadi komplikasi hernia seperti obstruksi
interstinal dan strangulasi. Hal ini dibuktikan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik di
mana walaupun hernia tidak dapat dimasukan ke abdomen, tidak ada gangguan buang
air besar maupun perut begah, tidak ada nyeri yang terjadi tiba-tiba dan terus
menerus, warna kulit tidak kemerahan atau kebiruan, bising usus pada skrotum
positif. Komplikasi ini dapat terjadi sewaktu-waktu sehingga tatalaksana hernia harus
dilakukan secepatnya. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini adalah herniotomi
dengan mesh. Hernioplasti ini bertujuan memperkuat dinding abdomen dengan
menggunakan bahan sintetik, yaitu mesh, sehingga dapat menahan isi abdomen agar
tidak masuk ke dalam kanalis inguinalis dan terjadi hernia residif.
7/21/2019 Preskas Hernia (Internship)
http://slidepdf.com/reader/full/preskas-hernia-internship 26/26
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2011.
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WK, Setiowulan W. Kapita selekta
kedokteran. Edisi III, Jilid II. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.
3. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of
surgery. 18th ed. Saunders Elsevier; 2007.
4. Burhitt HG & O.R.G. Quick. Essential surgery. Edisi III. 2003.
5. Palanivelu C. Operative Manual of laparoscopic hernia surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation; 2004.
6. Ellis BW, Brown SP. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold; 2006.
7.
Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill;
2006.
8. Henry MM, Thompson JNT. Clinical surgery. Edisi II. 2005.
9.
Bendavid R, Abrahamson J, Mauruce EA, et al. Abominal wall hernias
(principles and management). Edisi I. New York: Sringer-Varlag; 2001.
10. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam:
Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR.
Greensfield’s surgery: scientific principles and practice. 4th
ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
11.
Kavic MS. Laparoscopic hernia repair. Edisi I. Amsterdam: Harwood
Academic Publishers; 1997.