Preskas Gigitan Ular

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi. Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae.

Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).

Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah. (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).

Gambar 1. Organ pendeteksi panas (pit organ) pada Crotalinae terletak di antara lubang hidung

Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

Gambar 2. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisadengan bekas taring

II. Jenis – Jenis Ular Berbisa

I. Berdasarkan mofologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 famili utama, yaitu :a. Famili Flapidae, misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang Dan ular cabaib. Famili Crotolidae/ Viperidae , misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspoc. Famili Hydrophidae misalnya ular lautd. Famili Colubridae misalnya ular pohon

II. Berdasarkan bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan sebagai berikut :a. Ciri-ciri Ular berbisa Bentuk kepala segi empat panjang Gigi taring kecil Bekas gigitan : luka halus beebentuk lekungan

b. Ciri- ciri Ular Tidak Berbisa Kepala segi tiga Dua gigi taring besar di rahang atas Dua luka gigitan utama akibat gigi taring

III. Berdasarkan dampak yang ditimbulkannya : Hematotoksik

Trimeresurus albolaris ( ular hijau ), Ankistrodon rhodostoma ( ular tanah ), Viperidae Neurotoksik

Bungarusfasciatus ( ular welang), Naya sputarix ( ular sendok ), ular kobra, ular laut

III.GAMBARAN KLINIS

Gambaran Klinis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala local dan sistemik sebagai berikut :

1. Gejala lokal Edema \Nyeri tekan pada luka gigitan Ekimosis ( dalam 30 menit -24 jam )

2. Gejala sistemik Hipotensi Kelemahan otot Berkeringat Menggigil Mual Hipersalivasi Muntah Nyeri kepala Pandangan kabur

3. Gejala khusus gigitan ular berbisa

Hematotoksik : perdarahan ditempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit ( petekie, ekimosis), hemaptoe, hematuria, koagulasi intravascular diseminata ( KID )

Neurotoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernafasan, ptosis, oftalmologi, paralisis otot laring, reflex abnormal, kejang dan koma

Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung, koma Sindrom kompartemen : edema tungkai dengan tanda-tanda 5P ( pain, pallor, parasthesia,

paralysis, pulselesness )

IV. Klasifikasi Derrajat Gigitan Ular

Menurut Schartz ( Depkes, 2001 ), gigitan ular dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

Tabel 1. Klasifikasi Gigitan Ular Menurut Schwartz

Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/ Eritema Sistemik0 0 + +/- < 3 cm/ 12 jam 01 +/- + - 3-12 jam/12 jam 0II + + +++ >12-25 cm/12

jam+

NeurotoxicMual, pusing, syok

III + + +++ > 25 cm/12 jam ++Ptekhie, syok, ekhimosis

IV +++ + +++ > ekstrimitas ++Gagal ginjal akutKoma, Perdarahan

Tabel 2. Klasifikasi Gigitan Ular Menurut LUCK

Derajat Beratnya Evenomasi

Taringatau Gigi

Ukuran zona edemasi/ eritemato kulit (cm)

Gejala SistemikJumlah vial venom

0 Tidak ada + < 2 - 0I Minimal + 2-15 - 5II Sedang + 15-30 + 10III Berat + >30 ++ 15IV Berat + < 2 +++ 15

Kepada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan : Anamnesis lengkap : identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, riwayat

penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik : status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 12 jam

Gambaran klinis gigitan beberapa jenis ular :

a. Gigitan Elapidae

Gambar.3 Ular Elapidae

Efek lokal( kraits, mambas, coral snakes dan beberapa kobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakakan, atau kerusakan kulit dekat gigitan. Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra Asia memberikan gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan melebar.

Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak disekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata

Gejala sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau muncul setelah 10 jam kemudian dalam bentuk paralisis dari urat-urat di wajah, bibir, lidah dan tenggorokan sehingga menyebabkan

sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dan matirasa disekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralisi otot leher dan anggota badan, paralisis otot pernapasan sehingga lambat dan sukar bernafas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. Nyeri abdomen seringkali terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat dalam waktu satu jam dapat timbul gejala-gejala neurotoksik.

Kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

b. Gigitan Viperidae

Gambar 4. Ular Viperidae

Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak dekak gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota badan, rasa sakit dekat gigitan.

Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah beberapa jam berupa muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitan ( lubang dan luka yang dibuat taring ular ), hidung berdarah, darah dalam muntuh, urin dan tinja. Perdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa hari berikutnya akan timbul memar, melepuh dan kerusakan jaringan, kerusakan ginjal, edema paru, kadang- kadang disertai tekanan darah rendah dan denyut nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakakkan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

c. Gigitan Hydropiidae

Gambar 5. Ular Golongan Hydropiidae

Gambar 6. Gigitan Ular Hydropiidae

Gejala yang segera muncul berupa sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat dan muntah Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada

otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokuler, dilatasi pupil dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap, ginjal rusak, henti jantung.

d. Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae

Gambar 7. Rattlesnake dan crotalide

Efek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakakkan, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan indikasi minimal yang perlu dipertimbangkan untuk pemberian polivalen crotalidae antivenin

Anemia, hipotensi dan tromobositopeni

e. Gigitan Coral Snake

Gambar 8. Ular coral snake

Gambar 9. Gigitan Ular coral snake

Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin

V. Pemeriksaan Penunjung

Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, awaktu protombin, fibrinogen, APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang

Pemeriksaan urin; hematuria, glikosuria, proteinuria EKG Foto dada

VI. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah: Menghalangi/ memperlambat absobsi bisa ular Menetralkan bisa ular yang sudah masuk kedalam sirkulasi darah Mengatasi efek lokal dan sistemik

Tindakan PenatalaksanaanA. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah : Menenangkan korban yang cemas Penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan Jangan memanipulasi daerah gigitan

Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang mengandung alcohol Imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara

mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karenapergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam alirandarah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan

Apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersedia antibisa,, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Tindakan mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe, bukan menahan aliran vena atau arteri.

B. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut : Penatalaksanaan jalan nafas. Penatalaksanaan fungsi pernafasan Penatalaksanaan sirkulasi : beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan :

verban ketat dan luas di atas luka, imobilisasi ( dengan bidai )

Gambar 10. Imobilisasi bagian tubuh menggunakan perban.

Ambil 5-10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu protombin, APTT. D-Dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit ( terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinanan adnya koagulopati

Apus tempat gigitan dengan venom detection Beri SABU ( Serum Anti Bisa Ular ), polivalen 1 ml berisi :o 10-50 LD50 bisa Ankystrodon

o 25-50 LD50 bisa bungarus

o 25-50 LD bisa Naya Sputarix

o Fenol 0.25% v/v

Tekhnik pembeian : 2 vial @ 5ml intra vena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Maksimal100 ml ( 20vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.MIndikasi SABU adalah adanya venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka.

A. Pedoman terapi SABU mengacu pada Scwartz dan Way ( Depkes,2001 )

Derajat 0 dan 1 : tidak diperlukan SABU; dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II : 3 – 4 vial SABU Derajat III : 5-15 vial SABU Derajat IV : berikan penambahan 6-8 vial SABU

B. Pedoman terapi SABU menurut Luck

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberian antivenom- Jika koagulopati tidak membaik ( fibrinogen tidak meningkat, waktu pembekuan darah tetap

memanjang ), ulangi pemberian SABU. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya dst.

- Jika koagulopati membaik ( fibrinogen meningkat, waktu pembekuan menurun ) maka monitor ketat diteruskan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan.

Terapi suportif lainnya pada keadaan :- Gangguan koagulasi berat: beri plasma fresh- frozen ( dan antivenin)- Perdarahan : beri transfuse darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin K, transfuse

trombosit- Hipotensi : beri infus cairan kristaloid- Rabdomiolisis : beri cairan dan natriun bikarbonat- Monitor pembengkakakkan lokal setiap jam dengan ukuran lilitan lengan atau anggota badan- Sindrom kompartemen : lakukan fasiotomi- Gangguan nuerotoksik : beri Neostigmin ( asetilkolinesterase), diawali dengan sulfas atropine- Beri tetanus profilaksis dibutuhkan- Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindari penggunaan obat-obatan

narkotik depresan. Terapi profilaksis- Pemberian antibiotika spectrum luas. Kuman terbanyak yang dijumpai adalah P.aeroginosa,

Proteus sp., Clostridium sp., B.fragilis- Beri toksosid tetanus

- Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi

Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular

Penduduk di daerah di mana ditemukan banyak ular berbisa dianjurkan untuk memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai dengan kaki

Ketersediaan serum bisa ular ( SABU ) untuk daerah dimana sering terjadi kasus gigitan ular Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan semak-semak Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian

semacam itu

DAFTAR PUSTAKA

Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.

De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta

Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia..

Warrell,D.A., 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ 2005; 331:1244-1247 (26 November), doi:10.1136/bmj.331.7527.1244. www.bmj.com.