Top Banner
PRESENTASI KASUS APPENDISITIS Disusun Oleh : Arlin Chyntia Dewi 1102010036 Pembimbing : Dr. Aladin Sampara, Sp.B KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KABUPATEN BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 1
55

Preskas App

Dec 25, 2015

Download

Documents

m
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Preskas App

PRESENTASI KASUSAPPENDISITIS

Disusun Oleh :Arlin Chyntia Dewi

1102010036

Pembimbing :Dr. Aladin Sampara, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KABUPATEN BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1

Page 2: Preskas App

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : An. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 17 tahun

Alamat : Kp. Jagawana RT 01/07, Sukatani

Agama : Islam

Masuk RS : 29 / 10 / 2014

ANAMNESIS:

Diambil secara autoanamnesis

Tanggal : 01 / 11 / 2014

KELUHAN UTAMA:

Nyeri perut kanan bawah sejak ± 15 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri perut

kanan bawah yang dirasakan sejak ± 15 jam SMRS. Pasien mengaku tiba-tiba perutnya

nyeri seperti ditusuk tusuk tetapi nyeri tidak menjalar. Keluhan juga disertai dengan

demam, mual dan muntah sebanyak 2 kali. Mual dan muntah dikatakan terasa setelah

nyeri perut timbul. Nafsu makan pasien juga dikatakan menurun. BAB terasa agak sulit.

BAK tidak ada keluhan.

Pasien sebelumnya sudah berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Kabupaten

Bekasi dengan diagnosis suspek Apendisitis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya.

2

Page 3: Preskas App

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK (1 November 2014)

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : sakit sedang

Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 24 x/menit

S = 37,0ºC

Kepala : normosefal

Mata : CA -/- , SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thoraks :

I = simetris statis dan dinamis

P= fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

P= sonor diseluruh lapang paru

A= paru : suara napas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung : SI-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status lokalis

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, tidak udem di ke empat ekstremitas

3

Page 4: Preskas App

STATUS LOKALIS a/r ABDOMEN:

x

I : datar, tidak tampak tanda-tanda peradangan

P : soepel, nyeri tekan (+) Mc.Burney, nyeri lepas tekan Mc.Burney (+), Rovsing sign (-),

Blumberg sign (-).

P: timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok McBurney (+)

A: bising usus (+), normal

Psoas sign (+), Obturator sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Laboratorium ( 29/10/2014 )

Hematologi

Haemoglobin : 13,7 (12-16 g/dl)

Hematokrit : 39,4 (35-50 vol%)

LED : 15 (P: <10; W: <20)

Basofil : 0 (0-0)

Eosinofil : 0 (0-3)

Batang : 2 (2-6)

Segmen : 88 (50-70)

Limfosit : 9 (20-40)

Monosit : 1 (2-8)

Eritrosit : 5,3 (4,8-6,2 juta/lpb)

Leukosit : 16.000 (3500-10000/mm)

Trombosit : 173.000 (150.000-390.000/mm3)

4

Page 5: Preskas App

Kimia Darah

SGOT : 27 (<38 u/l)

SGPT : 12 (<41 u/l)

GDS : 90 (<170 mg/dl)

Ureum : 34 (15-45 mg/dl)

Kreatinin : 0,8 (0,7-1,2 mg/dl)

Elektrolit

Natrium :143 (135-145 mEq/l)

Kalium : 4,2 (3,3-5,1 mEq/l)

Klorida : 105 (96-106 mEq/l)

USG ABDOMEN

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri perut

kanan bawah yang dirasakan sejak ± 15 jam SMRS. Pasien mengaku tiba-tiba perutnya

nyeri seperti ditusuk tusuk tetapi nyeri tidak menjalar. Keluhan juga disertai dengan

demam, mual dan muntah sebanyak 2 kali. Mual dan muntah dikatakan terasa setelah

5

Page 6: Preskas App

nyeri perut timbul. Nafsu makan pasien juga dikatakan menurun. BAB terasa agak sulit.

Keluhan pertama kali ini dirasakan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

TD = 120/80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 24 x/menit

S = 36,8ºC

Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah (+), nyeri lepas tekan McBurney (+),

nyeri ketok McBurney (+), Psoas Sign (+), Obturator Sign (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit dan peningkatan

neutrofil segmen.

DIAGNOSIS KERJA:

Susp. Appendisitis Akut

TERAPI:

1. Farmakoterapi

- IVFD Asering 16 tpm

- Ceftriaxone 1 x 2 gr iv drip

- Ketese 3x1 amp

- Ranitidin 2x1 amp

- Metronidazole 3x50 gr iv drip

2. Non-Farmakoterapi

- Rencana operasi : apendektomi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

6

Page 7: Preskas App

Follow-up tanggal 4/11/2014

Keluhan:

Nyeri perut berkurang

Mual muntah (-)

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : sakit ringan

Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg

N = 80 x/menit

R = 24 x/menit

S = 36,6ºC

Status Lokalis a/r Abdomen :

Inspeksi : Abdomen datar, tidak tampak tanda-tanda peradangan.

Palpasi : Supel, nyeri tekan titik McBurney (-), nyeri lepas titik McBurney (-),

Rovsing sign (-), Blumberg sign (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok titik McBurney (-).

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Psoas sign (-), Obturator sign (-), Nyeri ketok costo vertebrae angel (-)

Pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan apendikogram, tetapi keluarga menolak

dan memilih memulangkan pasien dikarenakan kondisi pasien yang nampak sudah

membaik.

7

Page 8: Preskas App

TINJAUAN PUSTAKA

APENDISITIS

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermikularis. Apendiks

merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut

kanan bawah, organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi

kesehatan. Peradangan akut apendiks menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila

tidak segera dilakukan tindakan bedah.

Apendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan.

Apendisitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak

sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan apendisitis akut mengalami perforasi

setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi

cairan dan antibiotik yang lebih baik, apendisitis pada anak-anak, terutama pada anak

usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis

apendisitis akut pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa

didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka apendiktomi negatif pada

pasien anak berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik

merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis apendisitis.2

Semua kasus apendisitis memerlukan tindakan pengangkatan dari apendix yang

terinflamasi, baik dengan laparotomi maupun dengan laparoskopi. Apabila tidak

dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan

karena peritonitis dan syok.3

8

Page 9: Preskas App

ANATOMI & FISIOLOGI APPENDIX

Apendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum

dan Kolon asendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan apendiks terlihat

pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya apendiks

berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat

dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi.

Caecum berakhir pada kuadran kanan bawah perut. Apendiks selalu berhubungan dengan

Taenia caecalis. Oleh karena itu, lokasi akhir Apendiks ditentukan oleh lokasi

Caecum.1,2,3

Gambar 1. Appendix vermicularis4)

Vaskularisasi apendiks berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran histologis

Apendiks menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada submukosanya. Pada usia

15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid. Lumen apendiks biasanya

mengalami obliterasi pada orang dewasa. 1,3

9

Page 10: Preskas App

Gambar 2. Potongan transversa apendiks 5

Panjang apendiks pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata

panjang 6-9 cm. Meskipun dasar apendiks berhubungan dengan Taenia caecalis pada

dasar Caecum, ujung apendiks memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar

di bawah ini. Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi

apabila apendiks mengalami peradangan. 1,2

Gambar 3. Variasi lokasi apendiks vermikularis1

10

Page 11: Preskas App

Awalnya, apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,

apendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun apendiks merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), fungsinya tidak

penting dan apendiktomi tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit

imunodefisiensi lainnya.2

INSIDENSI

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang

dari satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1. 2

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

a. Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada apendisitis akut. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi apendiks, yaitu sekitar 20% pada anak dengan

apendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi apendiks. Penyebab yang lebih

jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa apendiks, barium yang

mengering pada pemeriksaan x-ray, batu empedu, cacing usus terutama Oxyuris

vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan

oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti

Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris.

Apendisitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti

measles, chicken pox, dan cytomegalovirus.

Insidensi apendisitis juga meningkat pada pasien dengan fibrosis kistik. Hal

tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi

apendiks juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3

proksimal. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya apendisitis adalah trauma, stress

psikologis, dan herediter.6

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.

Fecalith ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, sekitar 65% pada kasus

apendisitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus apendisitis akut gangrenosa

dengan perforasi. 1,2,6,7)

11

Page 12: Preskas App

Gambar 3.1. Apendisitis (dengan fecalith) 8)

Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal

mukosa apendiks segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada apendiks normal

adalah 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan

intraluminal sekitar 60 cm H2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri

viseral yang mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau

di bawah epigastrium. 2

Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan

bakteri yang cepat di apendiks. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi

tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan

tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual,

muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa apendiks

dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke

abdomen kanan bawah. 2,6,7

Mukosa gastrointestinal termasuk apendiks, sangat rentan terhadap kekurangan suplai

darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan

suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya

distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya

pada salah satu daerah infark di batas antemesenterik. 1,2,6,7

Di awal proses peradangan apendiks, pasien akan mengalami gejala gangguan

gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB,

12

Page 13: Preskas App

dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis apendisitis

khususnya pada anak-anak.6

Distensi apendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf viseral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilikalis. Nyeri awal ini bersifat nyeri

tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan

muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah timbul

mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.6

Apendiks yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi

gangguan aliran limfatik sehingga terjadi edema yang lebih hebat. Hal-hal tersebut

semakin meningkatan tekanan intraluminal apendiks. Peningkatan tekanan ini

menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi apendiks yang menyebabkan iskemia

jaringan intraluminal apendiks, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi

ke dinding apendiks; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan

mediator inflamasi karena iskemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari

dinding apendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan

teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi apendiks, khususnya di titik Mc

Burney’s. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri

viseral sebelumnya. Pada apendiks yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri

somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale

sebelum terjadi perforasi apendiks dan penyebaran infeksi. Nyeri pada apendiks yang

berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang.

Apendiks yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah

testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.

Inflamasi ureter atau vesika urinaria akibat penyebaran infeksi apendiks dapat

menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urin.

Perforasi apendiks akan menyebabkan terjadinya abses lokal atau peritonitis difus.

Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan

tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi apendiks mencakup

peningkatan suhu melebihi 38.5oc, leukositosis >14.000, dan gejala peritonitis pada

pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat

13

Page 14: Preskas App

menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada

bayi karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan

yang melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak

yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess tersebut

dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan fisik.6

Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering

dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi

Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess

pelvis.6

b. Bakteriologi

Flora pada apendiks yang meradang berbeda dengan flora apendiks normal. Sekitar

60% cairan aspirasi yang didapatkan dari apendisitis didapatkan bakteri jenis anaerob,

dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi apendiks yang normal. Diduga

lumen merupakan sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa

terganggu oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal

kolon memainkan peranan penting pada perubahan apendisitis akut ke apendisitis

gangrenosa dan apendisitis perforata. 1,2,7

Apendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih

dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi. 2 Flora

normal pada apendiks sama dengan bakteri pada kolon normal. Flora pada apendiks akan

tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat

pada orang dewasa.

Bakteri yang umumnya terdapat di apendiks, apendisitis akut dan apendisitis perforasi

adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dan bakteri

fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan. 1,2,7

Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob

14

Page 15: Preskas App

Batang Gram (-)

Eschericia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella sp.

Coccus Gr (+)

Streptococcus anginosus

Streptococcus sp.

Enteococcus sp.

Batang Gram (-)

Bacteroides fragilis

Bacteroides sp.

Fusobacterium sp.

Batang Gram (-)

Clostridium sp.

Coccus Gram (+)

Peptostreptococcus sp.

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta 2

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien apendisitis perforata dan

nonperforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur selesai, seringkali

pasien telah mengalami perbaikan. Organisme yang dikultur dan kemampuan

laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob secara spesifik pun sangat bervariasi.

Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai

akibat dari obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abses setelah

terapi apendisitis. Perlindungan antibiotik terbatas sekitar 24-48 jam pada kasus

apendisitis nonperforata. Pada apendisitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara

intravena hingga leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. 2,6

c. Peranan lingkungan: diet dan higiene 7

Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat dengan

kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan

kondisi tertentu pada pencernaan. Apendisitis, penyakit Divertikel, karsinoma kolorektal

lebih sering pada orang dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang

memakan makanan dengan kandungan serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa

diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen

yang mempunyai kecenderungan untuk timbul fecalith.

KLASIFIKASI

Klasifikasi apendisitis menurut klinikopatologis:

15

Page 16: Preskas App

Apendisitis akut

Apendisitis akut adalah keadaan akut abdomen yang memerlukan pembedahan

segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk jika telah terjadi perforasi, maka

komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum, terjadinya abses, dan komplikasi pasca

operasi seperti fistula dan infeksi luka operasi (Jaffe & Berger, 2005).

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang

mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai

rangsangan peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan

tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Dalam

beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney (Burkit et al,

1992). Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan

nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi

sehingga penderita seperti memerlukan obat pencahar.Bila dilakukan penekanan

kemudian dilepaskan pada titik McBurney maka pasien apendisitis akut akan merasa

sangat nyeri. Penekanan juga dapat dilakukan di abdomen kiri bawah, dikatakan

apendisitis bila merasa nyeri pada abdomen kanan bawah.

Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan

menurun.

Klasifikasi apendisitis akut:

1) Apendisitis akut simple: peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa. Gejala

diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilicus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan

demam ringan. Apendisitis hiperemia dan tidak ada eksudat serosa.

2) Apendisitis supuratif: Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti, nyeri tekan

tekan, nyeri lepas di titik MC Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan

pasif

3) Apendisitis akut gangrenosa: didapatkan tanda-tanda supuratif, apendiks mengalami

gangren pada bagian tertentu. Dinding apendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau

merah kehitaman.

Apendisitis infiltrat

16

Page 17: Preskas App

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi

oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan

massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya

Apendisitis abses

Apendisitis abses terjadi bila massa local yang terbentuk berisi nanah. Biasanya di fossa

iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.

Apendisitis perforasi

Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah gangren yang menyebabkan

pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks

tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

Apendisitis kronik

Apendisitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu atau terjadi

secara menahun. Apendisitis kroniksangat jarang terjadi. Prevalensi hanya 1-5%.

Diagnosis apendisitis kronik sulit ditegakkan. Terdapat riwayat nyeri perut kanan bawah

yang biasa terjadi secara berulang (Pieter, 2005). Pemeriksaan fisik hampir sama dengan

apendisitis akut. Walaupun ada beberapa kriteria yg berbeda. Pada pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologi terkadang menggambarkan hasil yang normal. Setelah dilakukan

apendektomi, gejala akan menghilang pada 82-93% pasien.

Patologi anatomi digunakkan untuk menegakkan apendisitis kronik karena diagnosis

sebelum operasi sangat sulit ditetapkan. Ciri apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh

dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan

ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik

GEJALA KLINIS

Gejala umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan nyeri perut yang

didahului anoreksia.12,13 Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri

dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang

timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang

menetap ini umumnya terlokalisasi di abdomen kuadran kanan bawah. Variasi dari lokasi

anatomi apendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; apendiks yang

panjang dengan inflamasi di abdomen kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri di daerah

tersebut, apendiks di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal apendiks

dapat menyebabkan nyeri testikular.8

17

Page 18: Preskas App

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi apendiks, biasanya

suhu naik hingga 38oC. Pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga > 39oC.

Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah yang

umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf

dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala apendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri

perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis apendisitis

diragukan. 2,8 Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis

gastroenteritis.

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak

pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa

pasien terutama anak-anak. 2,3,8 Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi

apendiks.12,13

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek apendisitis akut dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya ditentukan

apakah akan dilakukan apendiktomi. Setelah apendiktomi, dilakukan pemeriksaan PA

terhadap jaringan apendiks dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu

inflamasi akut dan noninflamasi akut.11)

Tabel 3. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.2

Gejala Klinik Value

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri abdomen kuadran kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Lab Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

18

Page 19: Preskas App

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan

bedah sebaiknya dilakukan.2

Gejala apendisitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang

menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal

pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis difus

biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat

diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita apendisitis biasanya menunjukkan

peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.12,13

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat

inflamasi pada apendiks. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik Mc

Burney’s. Tetapi pasien dengan apendiks retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang

minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsing’s sign bersifat konfirmasi

dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi dibanding

diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur apendiks.12

Diagnosis apendisitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua.

Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga apendisitis

sudah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai

gejala letargi, iritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan

nyeri.13

Anak-anak dengan apendisitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan

yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya jarang

didiagnosis sebagai apendisitis, kecuali pada anak dengan apendisitis letak retrocaecal.

Pada apendisitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul

menyerupai nyeri pada kolik renal.6

Penderita apendisitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan,

karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut

akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang. 6

19

Page 20: Preskas App

Gambar 4. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut10

Apendiks umumnya terletak di sekitar McBurney. Namun perlu diingat bahwa letak

anatomis apendiks sebenarnya dapat pada semua titik, 360o mengelilingi pangkal

Caecum. Apendisitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costae

12 dan spina iliaka posterior superior. Apendisitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri

rektal.6

Secara teori, peradangan akut apendiks dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada

pemeriksaan rektum (Rectal toucher). Namun, pemeriksaan ini tidak spesifik untuk

apendisitis. Jika tanda-tanda apendisitis lain telah positif, maka pemeriksaan rectal

toucher tidak diperlukan lagi.6

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: 10

Rovsing’s sign

Jika abdomen kiri bawa ditekan, maka terasa nyeri di abdomen kanan bawah. Hal ini

menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak

spesifik.

20

Page 21: Preskas App

Psoas sign

Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien

dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien

digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan

kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari

peradangan apendiks. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas

abdomen.

Ada 2 cara memeriksa:

Aktif: pasien telentang, tungkai kanan lurus di tahan pemeriksa, pasien memfleksikan

articulatio coxae kanan maka akan terasa nyeri perut kanan bawah.

Pasif: pasien miring ke kiri, paha kanan di hiperekstensikan pemeriksa akan terasa

nyeri perut kanan bawah.

Gambar 5. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign 10

21

Page 22: Preskas App

Obturator sign

Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan

pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan

sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi

kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat

eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi apendiks, abses

lokal, iritasi M. Obturatorius oleh apendisitis letak retrocaecal, atau adanya hernia

obturatoria.

Gambar 6. Cara melakukan

Obturator sign10)

Gambar 7. Dasar anatomis Obturator

sign10

Blumberg’s sign (nyeri lepas kontralateral)

Pemeriksa menekan di abdomen kiri bawah kemudian melepaskannya. Manuver

ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di abdomen

kanan bawah.

Wahl’s sign

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan

perkusi di abdomen kanan bawah, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga

Scherren pada auskultasi.

Baldwin’s test

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai

kanannya ditekuk.

22

Page 23: Preskas App

Defans muskular

Defans muskular bersifat lokal sesuai letak apendiks.

Nyeri pada daerah cavum Douglasi

Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abses di cavum

Douglasi atau apendisitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

Dunphy’s sign (nyeri ketika batuk)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium2,3,6,7

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada

keadaan akut, apendisitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan PMN sedang.

Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke

kiri, diagnosis apendisitis akut harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih

lebih dari 18.000/ mm3 pada apendisitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di

atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan

atau tanpa abses.

CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati

sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-

12 jam inflamasi jaringan.

Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP ≥ 8 mcg/mL, hitung leukosit ≥

11000, dan persentase neutrofil ≥ 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90%.

Pemeriksaan urin bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran

kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi uretra atau

vesika urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi apendiks, pada apendisitis akut

dalam sample urin kateter tidak akan ditemukan bakteriuria.

Ultrasonografi1,2,6,7

USG cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Apendiks

diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik

23

Page 24: Preskas App

yang berasal dari caecum. Dengan penekanan yang maksimal, apendiks diukur dalam

diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran

anterior-posterior apendiks 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan

mendukung diagnosis.

Gambaran USG dari apendiks normal, yang dengan tekanan ringan merupakan

struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan

diagnosis apendisitis. Penilaian dikatakan negatif bila apendiks tidak terlihat dan tidak

tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis apendisitis akut

tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga abdomen harus

dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-

organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun

endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan

nyeri akut abdomen. Diagnosis apendisitis akut dengan USG telah dilaporkan

sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama

efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada

kehamilan lanjut.

USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai.

Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari

peradangan sekitarnya, dilatasi tuba fallopi, benda asing (inspissated stool) yang dapat

menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas apendiks mungkin tidak tertekan karena

proses inflamasi apendiks yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif

palsu dapat terjadi bila apendisitis terbatas hanya pada ujung apendiks, letak retrocaecal,

apendiks dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila apendiks mengalami

perforasi oleh karena tekanan.

24

Page 25: Preskas App

Gambar 3.7.USG pada potongan longitudinal apendisitis 10

Pemeriksaan radiologi1,2,6,7

Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis apendisitis akut, tetapi dapat sangat

bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien apendisitis akut, kadang

dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan temuan yang

tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat

mendukung diagnosis. Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri

alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah.

Teknik radiografi tambahan meliputi CT scan, barium enema, dan radioisotop

leukosit. Meskipun CT scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, tapi

jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT scan diperiksa terutama

saat dicurigai adanya abses apendiks untuk melakukan percutaneous drainage secara

tepat.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema (Apppendicogram) tergantung

pada penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan

apendiks yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %.

Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek apendisitis harus dipersiapkan untuk pasien

yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi

segera saat ada indikasi klinis.

25

Page 26: Preskas App

DIAGNOSIS

Riwayat klasik Appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di

region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau

abscess apendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik

maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma Caecum,

penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga

disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan

kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adnexitis dan Kista

Ovarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.18

Tumor Caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum

jelek, anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop

dan benzidin test. Pada anak-anak tumor Caecum yang sering adalah sarcoma dari

kelenjar mesenterium. Pada Appendicitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan

nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan

waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat

nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang teraba

massa.17

Massa Appendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas

terdapat tanda-tanda peritonitis;

3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri.

Massa Appendix dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai

dengan:

1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak

tinggi lagi;

2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan

hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.1

26

Page 27: Preskas App

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien apendisitis yaitu 1,2,3,6,7

1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis

dehidrasi atau septikemia.

2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral

3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.

4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan

didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.

Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika

profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single

dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.

Ada 3 cara yang dipakai untuk appendiktomi, yaitu:

1. Insisi menurut Mc Burney (grid incision atau splitting incision)

Sayatan dilakukan pada garis tegak lurus pada garis yang menghubungkan

SIAS dengan umbilikus. Sayatan ini mengenai kutis, subkutis, dan fasia. Otot-otot

dinding perut dibelah secara tumpul. Teknik ini paling banyak dikerjakan karena

keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, dan masa

penyembuhan lebih cepat.

2. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision)

Lokasi dan sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung

menembus otot dinding perut tanpa mempedulikan arah serabut sampai tampak

peritoneum. Keuntungannya adalah lapangan operasi lebih luas, mudah diperluas,

sederhana dan mudah

3. Insisi pararektal

Dilakukan sayatan pada garis batas lateral M. Rectus abdominis dekstra secara

vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Setelah peritoneum dibukan dengan

retraktor, maka basis appendiks dapat dicari pada pertemuan tiga taenia coli.

27

Page 28: Preskas App

Teknik operasi apendiktomi 1,2,6,8):

a. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit:

Horizontal Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

a. Pararectal/ Paramedian

Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot

disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M.

rectus abdominis karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu

penjahitan. Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat terjadi

hernia cicatricalis.

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas

ke medial bawah.

28

2 lapis

M.rectus abd.

sayatan

M.rectus abd.ditarik ke medial

Page 29: Preskas App

Keterangan gambar:

Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua

mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis

externus.

2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral

bawah.

Keterangan gambar:

Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi searah

dengan seratnya ke arah lateral.

3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.

Keterangan gambar:

29

Page 30: Preskas App

Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak

terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N.

iliohipogastricus dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di

sebelah lateral di antara M. obliquus externus dan internus. Tarikan

yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan saraf.

4. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar:

Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar.

Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di

bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset. Yang nampak di sini ialah

pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama

pada sisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang

lagi sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.

5. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk

mencari apendiks. Setelah apendiks ditemukan, apendiks diklem dengan klem

Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan

sekitarnya).

Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara:

Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya,

diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

30

Page 31: Preskas App

Keterangan gambar:

Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Klem

Babcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium

seperti pada gambar. Cara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas

mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak

diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi.

6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih

kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum).

Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat

dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk

rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

31

Page 32: Preskas App

8. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara:

a. Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke

dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan jahitan Z.

b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko

kontaminasi dan adhesi.

c. Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh,

dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru

dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde).

10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

b. Laparoscopic Appendectomy

Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk

pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy

sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah.

Dengan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit akut

ginekologi dari Appendicitis acuta.1)

32

Page 33: Preskas App

Gambar 3.10. Posisi operasi Laparoscopic Appendectomy 1

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis dari akut

abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk suatu penyakit

tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan fungsi. Jadi pada

dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di

dalam atau di sekitar kavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama

seperti apendisitis akut. 2,6)

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada

umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh

apendisitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan

menjadi lebih buruk dengan pembedahan. 2,6)

Diagnosis banding apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari

inflamasi apendiks, tingkatan dari proses dari yang sederhana sampai yang perforasi,

serta usia dan jenis kelamin pasien. 2,6)

1. Adenitis Mesenterika Akut

Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh apendisitis pada anak-anak.

Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah

33

Page 34: Preskas App

menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat

ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada apendisitis. Observasi selama

beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena

Adenitis mesenterica adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan,

satu-satunya jalan adalah operasi segera.

2. Gastroenteritis akut

Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan

dengan apendisitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut

self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual,

dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil

pemeriksaan laboratorium biasanya normal.

3. Penyakit urogenital pada laki-laki.

Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding apendisitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena

nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini,

Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai apendisitis namun dapat dibedakan

dengan adanya pembesaran dan nyeri vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan

rectal toucher.

4. Diverticulitis Meckel

Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip apendisitis akut.

Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena

diverticulitis meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti

apendisitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera.

5. Intususepsi

Sangat penting untuk membedakan intususepsi dari apendisitis karena

terapinya sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, apendisitis sangat jarang

dibawah umur 2 tahun, sedangkan intususepsi idiopatik hampir semuanya terjadi

di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan

berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di abdomen kanan bawah. Terapi

yang dipilih pada intususepsi bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah barium

enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien apendisitis acuta

sangat berbahaya.

6. Chron’s enteritis

34

Page 35: Preskas App

Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri abdomen kanan bawah,

perih, dan leukositosis sering dikelirukan sebagai apendisitis. Selain itu, terdapat

diare dan anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis

kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis apendisitis.

7. Perforasi ulkus peptikum

Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai apendisitis jika cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan

8. Infeksi saluran kencing

Pielonefritis akut, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai

apendisitis letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costovertebrae kanan, dan terutama

pemeriksaan urin biasanya cukup untuk membedakan keduanya.

9. Batu uretra

Bila calculus tersangkut dekat apendiks dapat dikelirukan dengan apendisitis

retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau

tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pielografi dapat

memperkuat diagnosis.

10. Peritonitis Primer

Peritonitis primer jarang menyerupai apendisitis akut simpleks namun dapat

ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang

disebabkan oleh ruptur apendiks. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal.

Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah

peritonitis primer dan terapinya adalah obat–obatan. Bila ditemukan bermacam–

macam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder.

11. Yersiniosis

Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk

adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan apendisitis. Umumnya infeksinya ringan

dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang

umumnnya sangat fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif

tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis apendisitis yang disebabkan

oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan apendisitis oleh sebab lainnya. Sekitar

5% dari kasus apendisitis akut disebabkan oleh infeksi Yersinia.

KOMPLIKASI POST OPERASI 1

35

Page 36: Preskas App

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendicitis. Faktor

keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi

pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda

diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan.

Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi

appendicitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi

pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-

15% terjadi pada anak-anak dan orang tua. Anak-anak memiliki dinding appendiks yang

masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya

perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis

komplikasi diantaranya:

a. Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di

kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan

berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila appendicitis

gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum.

b. Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar

ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi

meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus

dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari

38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama

polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun

mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.

c. Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang

dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan

peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang

sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit

mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa

sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.

PROGNOSIS 2

Mortalitas dari apendisitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada

tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang

36

Page 37: Preskas App

menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana

diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah

dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat

sebelum terjadi perforasi.

PENCEGAHAN

a. Diet tinggi serat

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan

insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet

tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.40

Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat air, selulosa, dan pektin yang

membantu mempercepat sisi-sisa makanan untuk diekskresikan keluar sehingga tidak

terjadi konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon.

b. Defekasi yang teratur

Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi pengeluaran feces. Makanan

yang mengandung serat penting untuk memperbesar volume feces dan makan yang

teratur mempengaruhi defekasi. Individu yang makan pada waktu yang sama setiap hari

mempunyai suatu keteraturan waktu, respon fisiologi pada pemasukan makanan dan

keteraturan pola aktivitas peristaltik di kolon.

Frekuensi defekasi yang jarang akan mempengaruhi konsistensi feces yang lebih

padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan intracaecal sehingga

terjadi sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal

kolon. Pengerasan feces memungkinkan adanya bagian yang terselip masuk ke saluran

appendiks dan menjadi media kuman/bakteri berkembang biak sebagai infeksi yang

menimbulkan peradangan pada appendiks.

37

Page 38: Preskas App

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC. Schwartz’s Manual of Surgery. 8th edition. London: McGraw-

Hill. 2006.

2. Grace PA, Borley NR. Surgery at a Glance. 2nd edition. Victoria: Blackwell

Science. 2002.

3. Humes DJ, Simpson J. Clinical Review: Acute appendicitis. BMJ. 2007.

4. Kartono D. Apendisitis Akuta. Dalam Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara.

5. Putz R Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2010.

6. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2011.

7. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. 3rd ed.

Blackwell Publishing; 2006.

8. Way LW. Appendix. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way

LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72

9. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. Sabiston Texbook of Surgery. 17th

edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia:

Elsevier Saunders. 2004: 1381-93

38