Pendarahan Ante Partum Ikhwanul Kamil 2011730040
Pendarahan Ante Partum
Ikhwanul Kamil 2011730040
DEFINISI
Perdarahan yang terjadi di atas usia gestasi 20 minggu sebelum persalinan berlangsung
Dikategorikan berat jika darah yang hilang >1000 cc, kesadaran menurun, tekanan sistolik < 100 mmHg, denyut nadi <120x/menit, dan perfusi ke perifer menurun
A. SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan plasenta dari tempat implantasinya yang normal sebelum janin
lahir
Klasifikasi
• Ruptur sinus marginalis : hanya tepi plasenta yang terlepas
• Parsialis : terlepas lebih luas• Totalis : seluruh permukaan terlepas
Berdasarkan Kondisi Klinis
Solusio Plasenta Ringan• Plasenta yang terlepas <25% atau <1/6
bagian, • Darah yang keluar <250 cc sedikit hingga
banyak• Darah warna kehitaman• Nyeri ringan• Kondisi ibu dan janin masih baik• Perut sedikit tegang• Palpasi sedikit nyeri lokal• Janin hidup, bagian janin masih dapat
diidentifikasi• Kadar fibrinogen plasma > 250 mg%
Solusio Plasenta Sedang• Plasenta yang terlepas 25%-<50% • Darah yang keluar 250 - 1000 cc • Darah warna kehitaman dan lebih banyak• Nyeri perut terus menerus• Pucat, takikardi, hipotensi, oliguria, kulit
dingin berkeringat, DJJ cepat (gawat janin)• Perut tegang, sehingga palpasi sulit
menentukan bagian janin• Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%
Solusio Plasenta Berat• Plasenta yang terlepas >50% • Darah yang keluar ≥ 1000 cc • Darah berwarna hitam• Kondisi umum ibu buruk, syok• Perut sangat nyeri dan tegang seperti papan (defance
musculaire) : palpasi bagian janin tidak dapat dilakukan• Kulit dinding perut kencang dan berkilat• Mayoritas janin meninggal• Fundus uteri lebih tinggi karena ada penumpukan darah
dalam rahim ( concealed hemorrhage)• Inspeksi rahim : uterus membulat, kulit di atasnya kencang
dan berkilat• Hipofibrinogenemia ( fibrinogen < 150 mg% )
Etiologi
Sebab primer : tidak diketahui
Faktor Risiko
• Bertambahnya usia dan paritas• Preeklampsia • Hipertensi kronik• Ketuban pecah dini• Merokok • Riwayat solusio plasenta• Polihidramnion• Gemelli anak kedua• Defisiensi nutrisi • Trauma abdomen• Trombofilia
DIAGNOSIS
Pemeriksaan klinis
• Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (tergantung derajat solusio plasenta)
• Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin sulit
• Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin, atau meninggal (tergantung derajat solusio plasenta)
• Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol
Anamnesis
• Rasa sakit tiba-tiba pada perut, terkadang pasien bisa melokalisir tempat nyeri
• Perdarahan pervaginam terdiri dari darah segar dan bekuan darah
• Pergerakan janin mulai hebat, kemudian pelan dan berhenti• Kepala pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang
Pemeriksaan Laboratorium
• Bed side clotting test : untuk menilai fungsi pembekuan darah/penilaian tidak langsung kadar fibrinogen
• Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan
• Periksa darah rutin
Pemeriksaan USG
Didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasenter
TATALAKSANA
1. Perbaikan keadaan umum a. Resusitasi cairan/transfusi darah - berikan darah lengkap segar - jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, PRC, kriopresipitat, konsentrasi trombosit b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin a. janin hidup (biasanya gawat janin) : dilakukan SC, kecuali bila pembukaan sudah lengkap pada keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi forseps b. janin mati : lakukan persalinan pervaginam dengan amniotomi, drip oksitosin 1 labu saja, jika bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, lakukan tindakan SC
Perdarahan Antepartum
Solusio plasenta
Faktor predisposisiPem. klinis
Pem. USG
Pem. Lab
Evaluasi keadaan janin
Janin hidup Janin mati
Pembukaan belum lengkap
Pembukaan lengkap
Amniotomi Drip oksitosin
SC 6 jam Lahir
B. PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum
Klasifikasi • Plasenta previa totalis/komplit : plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum (OUI)
• Plasenta previa parsialis : plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum (OUI)
• Plasenta previa marginalis : plasenta yang tepinya berada pada pinggir OUI
• Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi bawahnya berada pada jarak ± 3 atau 4 cm dari OUI
Faktor predisposisi
• Usia ibu lanjut• Multigravida dan Multiparitas • Riwayat SC• Riwayat kuretase berulang• Riwayat abortus berulang• Merokok
DIAGNOSIS Anamnesis
• Perdarahan jalan lahir tanpa rasa nyeri, biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya
• Darah berwarna merah segar
Pemeriksaan Fisik• Bagian terendah janin belum masuk PAP• Pemeriksaan spekulum : darah berasal dari ostium uteri
eksternum
Pem. Penunjang
• Lab : Gol. Darah, kadar Hb, Ht, waktu perdarahan, dan waktu pembekuan
• USG : untuk tentukan jenis plasenta previa dan taksiran BB janin
TATALAKSANA Ekspektatif
Syarat : KU ibu dan anak baik Perdarahan sedikit Usia gestasi < 37 minggu atau taksiran BB
janin <2500 gr Tidak ada his persalinan
Tatalaksana : Pasang infus, tirah baring Jika ada kontraksi prematur, beri obat tokolitik Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG
atau KTG setiap minggu
Aktif
Persalinan pervaginam
Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan USG
Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban
• Persalinan perabdominam
Dilakukan pada :
Plasenta previa dengan perdarahan banyak
Plasenta previa totalis
Plasenta previa lateralis di posterior
Plasenta previa letak rendah dengan anak letak sungsang
Pendarahan PascaPersalinan (PPP)
Ikhwanul Kamil 2011730040
Perdarahan Post Partum (PPP) adalah perdarahan yang masif yang terjadi pada tempat inplantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu .
perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Jika telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan.
Berdasarkan saat terjadinya PPP dapat dibagi menjadi :
PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri,
PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.
ATONIA UTERI
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta stelah bayi dan plasenta lahir
Faktor predisposisinya adalah sebagai berikut :
Regangan rahim berlebihan
Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.
Kehamilan granbde-multipara.
Ibu dengan keadaan umu yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.
Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
korioamnionitis
Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
Diagnosis
Setelah bayi lahir perdarahan masih aktif dan banyak, beregumpal
palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
sebanyak 500-10.000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti
Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik
Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut :
Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen.
Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara :
Masase fundus uteri dan merangsang puting susu.
Pemberian oksitosin dan turunan ergot (i.m., i.v., atau s.c.)
Memberikan derivat prostaglandin F2α (carboprost tromethamine)
Pemberian misoprostol 800 – 1.000 µg per-rektal.
Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal.
Kompresi aorta abdominalis.
Pemasangan “tampon kondom”, kondom dalam kavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.
Catatan ; tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum bedah ke rumah sakit rujukan.
Jika semua itu gagal. Lakukan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi :
Ligasi arteria uterina atau arteri ovarika
Operasi ransel B Lynch
Histerektomi supervaginal
Histerektomi total abdomen
Robekan jalan lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma
akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.
Semua sumber perdarahan harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.
Teknik penjahitan memerlukan anastesi, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan keadaan luka
RETENSIO PLASENTA
Yaitu bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta.
plasenta akreta bila implantasi menembus desuda basalis dan Nitabuch layer,
disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai miometrium dan
disebut plasenta perkata bila vili korialis sampai menembus perimetrium.
Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan plasenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam
Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberikan transfusi darah seuai dengan keperluannya.
INVERSI UTERUS
Inversi uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit dan komplit.
Faktor-faktor yang memungkinkan terjadi adalah adanya :
atonia uteri,
serviks yang masih terbuka lebar, dan
adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah
ada tekanan pada pundus uteri dari atas (manuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk atau bersin).
Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda:
Syok
Perdarahan banyak dan bergumpal
Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tampak plasenta yang masih melekat.
Tindakan
Memanggil bantuan anastesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat.
Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual
Didalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan sambil memberikan uterotonika lewat infus dan i.m.
Pemberian antibiotoik dan tranfusi darah sesuai dengan keperluannya.
Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan,
PEDARAHAN KARENA GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Kausal PPP karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apabila disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebenarnya.
Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan pendarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.
pemeriksaan penunjang :
faal hemostasis yang abnormal.
Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,
trombositopenia,
hipofibrinogenemia,
terdektesi adanya FDF (fibrin degradation product) serta
perpanjangan protrombin dan PTT ( partial thromboplastin time)
Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban,dan sepsis.
Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma baku segar, trombosit, fibrinogen dan heparisinasi atau pemberian EACA ( epsilon aminon caproic acid).
Antisipasi perdarahan pascapersalinan dapat dilakukan sebagai berikut :
Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis
Mengenal faktor predisposisi PPP
Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.
Kehamilan resiok tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.
Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih
Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.
Daftar Pustaka
Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Krisnadi, Rifayani Sofie dkk. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obsgyn Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran