{ Seorang Wanita, 49 tahun dengan Sesak Nafas Sejak 3 Minggu Sebelum Masuk RS Ayu Nabila Kusuma Pradana 030.10.046 PEMBIMBING : dr. Budowin, Sp.PD
{
Seorang Wanita, 49 tahun dengan Sesak Nafas Sejak 3 Minggu Sebelum Masuk RS
Ayu Nabila Kusuma Pradana 030.10.046 PEMBIMBING :dr. Budowin, Sp.PD
Nama : Ny. H
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Wanasepi, Karawang
Suku Bangsa/ Agama : Sunda / Islam
No. Rekam Medik : 00566527
Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2015
Laporan Kasus
Keluhan UtamaSesak napas sejak 3 minggu SMRS.
Keluhan TambahanPerut semakin membuncit, kedua tungkai bengkak, mual, nyeri ulu hati.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan sesak nafas sejak 3 minggu SMRS. Sesak biasanya timbul saat OS melakukan aktifitas sehari-hari/pekerjaan
rumah tangga (mencuci baju, mengepel lantai), namun akan menghilang saat istirahat. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Os tidur menggunakan 3 bantal dan sering terbangun di tengah malam karena sesak.
Pasien menyangkal mengalami batuk lama, hanya sesekali batuk dengan dahak putih mudah dikeluarkan.
Pasien mengaku mengalami perut kembung sejak 2 hari yang lalu disertai mual dan muntah sebanyak 2x, berisi sisa makanan. Os juga mengalami penurunan nafsu makan.
Selain perut kembung yang dirasakan pasien, pasien juga mengeluh perutnya semakin membuncit dan kedua tungkai sering bengkak sejak ±1 bulan yang lalu.
Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan.
Frekuensi BAB normal, 1x/hari, tidak ada keluhan.
Anamnesis
Riwayat Penyakit DahuluOS mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Riwayat asma dan kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit KeluargaKakak pasien memiliki penyakit hipertensi. Riwayat pengobatanPasien sebelumnya berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk darah tinggi, namun obat tidak rutin diminum setiap hari. Riwayat KebiasaanPasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol. Os jarang berolahraga. Os memiliki kebiasaan sering makan yang asin-asin.
Anamnesis
KU : Tampak sakit sedang disertai sesak nafas Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5 Status Gizi : Gizi cukup Tanda Vital
- Nadi : 104 x/menit reguler - Pernapasan : 28 x/menit, irama teratur- Suhu : 36,9o C - TD : 140/80 mmHg
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak kering dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-)
Telinga : Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-), Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-)
Hidung : Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-), Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)
Tenggorokan dan rongga mulut : Inspeksi : Lidah : pergerakan simetris, Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam
dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-), Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (-), Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)Pursed lips breathing (-), karies gigi (+), kandidisasis oral (-)
Pemeriksaan Fisik
LeherTiroid dan KGB tidak teraba membesarTerdapat peningkatan JVPTrakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi
Thoraks ParuInspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (+)/(+), retraksi sela iga (+/+), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan cepatPalpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kananBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga VBatas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga VIIIAuskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+) pada basal paru
Pemeriksaan Fisik
JantungInspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat pada ± 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS VPalpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ± 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra.Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : buncit, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (+), caput medusae (-), sikatriks (-).Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), Hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae dengan tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata dan nyeri tekan (-). Lien tidak teraba. Ballotement (-).Perkusi : timpani, shifting dullnes (+), nyeri ketok CVA (-)/(-)
EkstremitasAtas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-).Bawah : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (+)/(+), deformitas (-).
Pemeriksaan Fisik
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,4 g/dl 13,0-18,0 g/dl
Leukosit 7,01 x103/µL 3,80-10,60 x103/µL
Trombosit 302 x 103/µL 150-440 x103/µL
Hematokrit 40 % 40,0-52,0 %
Ureum 27 mg/dl 15,0-50,0 mg/dl
Creatinin 0,68 mg/dl 0,60-1,10 mg/dl
Glukosa darah sewaktu 125 mg/dl <140 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
{Hasil Pemeriksaan EKG
{
Rontgen Thorax
DIAGNOSIS KERJA CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia DIAGNOSIS BANDING CHF ec CAD CKD
Diagnosis
Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam Lasix 2x1 amp IV ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x6,25mg Ranitidin 2x1 amp
Penatalaksanaan
Subyektif Os mengeluh masih merasa sesak napas, mual tapi tidak
muntah, dan nyeri pada ulu hati
Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup Tanda Vital :BP 140/80mmHg; HR 80 x/m; RR 28x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-)
Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)
Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema -+/++
Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)
Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia Planning Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x12,5mg Ranitidin 2x1 amp Aminefron 3x1 tab Cek albumin, globulin
Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)
Subyektif Os masih merasa sesak napas namun sudah mulai berkurang, mual,
dan perut terasa panas
Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup Tanda Vital :BP 150/80mmHg; HR 80 x/m; RR 24x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM
Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)
Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/++ Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia Planning Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x18,75mg Ranitidin 2x1 amp Aminefron 3x1 tab Spironolakton 25 mg 1x1/2 (pagi)
Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Protein total 7,02 g/dl 6,60-8,70 g/dl
Albumin 3,51 g/dl 3,50-5,00 g/dl
Globulin 3,58 g/dl 3,10-3,70 g/dl
Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)
Subyektif Os mengeluh mual, dan perut terasa panas
Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi cukup Tanda Vital :BP 130/80mmHg; HR 80 x/m; RR 20x/m; T 36,8oC Kepala : Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
Hari Ke III (Rabu, 4 Februari 2015)
Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia
Planning Posisi semifowler NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp Captopril 3x25mg Ranitidin 2x1 amp Spironolakton 25mg 1x1/2 tab (pagi) Aminefron 3x1 tab
Hari Ke III (Rabu, 4 Februari 2015)
Subyektif Tidak ada keluhan, pasien diperbolehkan pulang
Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi cukup Tanda Vital :BP 120/80mmHg; HR 80 x/m; RR 20x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (-) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
Hari Ke IV (Kamis, 5 Februari 2015)
Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia Planning Captopril 3x25mg Ranitidin 2x1 tab Spironolakton 25mg 1x1/2 tab (pagi) Aminefron 3x1 tab
Hari Ke IV (Kamis, 5 Februari 2015)
Ad Vitam: ad bonam
Ad Functionam: dubia ad malam
Ad Sanationam: dubia ad bonam
Prognosis
Keluhan utama pasien adalah sesak napas sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan:-perut semakin membuncit-kedua tungkai bengkak, -mual, nyeri ulu hati.
Pemeriksaan fisik:-peningkatan JVP-ronki-asites-hepatomegali-pitting oedem
Pemeriksaan foto rontgen yang menunjukkan adanya cardiomegali
EKG yang menunjukkan adanya LVH.
Analisis Kasus
Definisi Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul dengan atau tanpa penyakit jantung.
EtiologiGagal jantung dapat disebabkan oleh banyak hal. Penyakit arteri koroner dan hipertensi merupakan penyebab terbanyak di negara maju sedangkan di negara berkembang yang menjadi penyebab terbanyak adalah penyakit jantung katup dan penyakit jantung akibat malnutrisi.
KlasifikasiMenurut New York Heart Association ( NYHA ), gagal jantung di klasifikasikan berdasarkan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari. Kelas I : sesak nafas ketika aktivitas berat Kelas II : sesak nafas ketika aktivitas sedang Kelas III : sesak nafas ketika aktivitas ringan Kelas IV : sesak nafas ketika istirahat
Tinjauan Pustaka
Patofisiologi
Disfungsi sistolik penurunan
cardiac outputgangguan pada ventrikel kiri
meningkatkan denyut jantung, meningkatkan
kontraktilitas serta vasokonstriksi
perifer
apoptosis miosit, hipertofi dan
nekrosis miokard fokal
aktivasi mekanisme kompensasi
neurohormonal, sistem RAA, kadar vasopresin dan natriuretic peptide
Tinjauan Pustaka
Kriteria mayor Kriteria minor
Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema malleolus bilateral
Distensi vena leher Dyspnea pada exersi biasa
Krepitasi Takikardia(.120/min)
S3 gallop Batuk nocturnal
Kardiomegali (rasio kardiotorak .50% pada rontgen torak)
Hepatomegaly
Edema pulmonal akut Efusi pleura
Reflux hepatojugular Penurunan dalam kapasitas vital dalam 1/3 dari maksimal
Peningkatan tekanan vena sentral (.16cmH2O pada atrium kanan)
Penurunan berat badan .4,5kg dalam 5 hari sebagai respon terhadap pengobatan
Non Medika Mentosa Edukasi Perubahan gaya hidup Pembatasan asupan garam, konsumsi alkohol, serta
pembatasan asupan cairan Berolahraga Vaksinasi terhadap influenza dan pneumococal perlu
dipertimbangkan.
Tata Laksana
Medika Mentosa1. Diuretik2. Nitrat3. Angiotensin- converting enzyme inhibitor4. Beta- bloker5. Mineralokortokoid/ aldosterone receptor antagonist6. Angiotensin receptor blocker7. Digoxin8. Antikoagulan dan antiplatelet
Tata Laksana
Terima Kasih