Top Banner
{ Seorang Wanita, 49 tahun dengan Sesak Nafas Sejak 3 Minggu Sebelum Masuk RS Ayu Nabila Kusuma Pradana 030.10.046 PEMBIMBING : dr. Budowin, Sp.PD
32

Presentation CHF

Jan 16, 2016

Download

Documents

r
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Presentation CHF

{

Seorang Wanita, 49 tahun dengan Sesak Nafas Sejak 3 Minggu Sebelum Masuk RS

Ayu Nabila Kusuma Pradana 030.10.046  PEMBIMBING :dr. Budowin, Sp.PD

Page 2: Presentation CHF

Nama : Ny. H

Usia : 49 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Desa Wanasepi, Karawang

Suku Bangsa/ Agama : Sunda / Islam

No. Rekam Medik : 00566527

Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2015

Laporan Kasus

Page 3: Presentation CHF

Keluhan UtamaSesak napas sejak 3 minggu SMRS.

Keluhan TambahanPerut semakin membuncit, kedua tungkai bengkak, mual, nyeri ulu hati.

Anamnesis

Page 4: Presentation CHF

Riwayat Penyakit Sekarang  Keluhan sesak nafas sejak 3 minggu SMRS. Sesak biasanya timbul saat OS melakukan aktifitas sehari-hari/pekerjaan

rumah tangga (mencuci baju, mengepel lantai), namun akan menghilang saat istirahat. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Os tidur menggunakan 3 bantal dan sering terbangun di tengah malam karena sesak.

Pasien menyangkal mengalami batuk lama, hanya sesekali batuk dengan dahak putih mudah dikeluarkan.

Pasien mengaku mengalami perut kembung sejak 2 hari yang lalu disertai mual dan muntah sebanyak 2x, berisi sisa makanan. Os juga mengalami penurunan nafsu makan.

Selain perut kembung yang dirasakan pasien, pasien juga mengeluh perutnya semakin membuncit dan kedua tungkai sering bengkak sejak ±1 bulan yang lalu.

Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan.

Frekuensi BAB normal, 1x/hari, tidak ada keluhan.

Anamnesis

Page 5: Presentation CHF

Riwayat Penyakit DahuluOS mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Riwayat asma dan kencing manis disangkal.  Riwayat Penyakit KeluargaKakak pasien memiliki penyakit hipertensi.  Riwayat pengobatanPasien sebelumnya berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk darah tinggi, namun obat tidak rutin diminum setiap hari.  Riwayat KebiasaanPasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol. Os jarang berolahraga. Os memiliki kebiasaan sering makan yang asin-asin.

Anamnesis

Page 6: Presentation CHF

KU : Tampak sakit sedang disertai sesak nafas Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5 Status Gizi : Gizi cukup Tanda Vital

- Nadi : 104 x/menit reguler - Pernapasan : 28 x/menit, irama teratur- Suhu : 36,9o C - TD : 140/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik

Page 7: Presentation CHF

Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak kering dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-)

Telinga : Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-), Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-)

Hidung : Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-), Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)

Tenggorokan dan rongga mulut : Inspeksi : Lidah : pergerakan simetris, Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam

dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-), Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (-), Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)Pursed lips breathing (-), karies gigi (+), kandidisasis oral (-)

Pemeriksaan Fisik

Page 8: Presentation CHF

LeherTiroid dan KGB tidak teraba membesarTerdapat peningkatan JVPTrakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi

Thoraks ParuInspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (+)/(+), retraksi sela iga (+/+), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan cepatPalpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kananBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga VBatas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga VIIIAuskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+) pada basal paru

Pemeriksaan Fisik

Page 9: Presentation CHF

JantungInspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat pada ± 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS VPalpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ± 2 cm di lateral linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra.Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : buncit, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (+), caput medusae (-), sikatriks (-).Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), Hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae dengan tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata dan nyeri tekan (-). Lien tidak teraba. Ballotement (-).Perkusi : timpani, shifting dullnes (+), nyeri ketok CVA (-)/(-)

EkstremitasAtas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-).Bawah : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (+)/(+), deformitas (-).

Pemeriksaan Fisik

Page 10: Presentation CHF

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,4 g/dl 13,0-18,0 g/dl

Leukosit 7,01 x103/µL 3,80-10,60 x103/µL

Trombosit 302 x 103/µL 150-440 x103/µL

Hematokrit 40 % 40,0-52,0 %

Ureum 27 mg/dl 15,0-50,0 mg/dl

Creatinin 0,68 mg/dl 0,60-1,10 mg/dl

Glukosa darah sewaktu 125 mg/dl <140 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

Page 11: Presentation CHF

{Hasil Pemeriksaan EKG

Page 12: Presentation CHF

{

Rontgen Thorax

Page 13: Presentation CHF

DIAGNOSIS KERJA CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia DIAGNOSIS BANDING CHF ec CAD CKD

Diagnosis

Page 14: Presentation CHF

Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam Lasix 2x1 amp IV ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x6,25mg Ranitidin 2x1 amp

Penatalaksanaan

Page 15: Presentation CHF

Subyektif Os mengeluh masih merasa sesak napas, mual tapi tidak

muntah, dan nyeri pada ulu hati

Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup Tanda Vital :BP 140/80mmHg; HR 80 x/m; RR 28x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-)

Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)

Page 16: Presentation CHF

Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema -+/++ 

Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)

Page 17: Presentation CHF

Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia  Planning Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x12,5mg Ranitidin 2x1 amp Aminefron 3x1 tab Cek albumin, globulin

Hari Ke I (Senin, 2 Februari 2015)

Page 18: Presentation CHF

Subyektif Os masih merasa sesak napas namun sudah mulai berkurang, mual,

dan perut terasa panas

Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup Tanda Vital :BP 150/80mmHg; HR 80 x/m; RR 24x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM

Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)

Page 19: Presentation CHF

Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/++ Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia  Planning Posisi semifowler Kanul O2 2-4 L/menit NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp ISDN 3x5mg T. Aspilet 1x20mg Clopidogrel 1x75mg Captopril 3x18,75mg Ranitidin 2x1 amp Aminefron 3x1 tab Spironolakton 25 mg 1x1/2 (pagi)

Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)

Page 20: Presentation CHF

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Protein total 7,02 g/dl 6,60-8,70 g/dl

Albumin 3,51 g/dl 3,50-5,00 g/dl

Globulin 3,58 g/dl 3,10-3,70 g/dl

Hari Ke II (Selasa, 3 Februari 2015)

Page 21: Presentation CHF

Subyektif Os mengeluh mual, dan perut terasa panas

Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi cukup Tanda Vital :BP 130/80mmHg; HR 80 x/m; RR 20x/m; T 36,8oC Kepala : Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (+) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/-- 

Hari Ke III (Rabu, 4 Februari 2015)

Page 22: Presentation CHF

Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia

Planning Posisi semifowler NaCl 0,9% /24 jam + Lasix 5 amp Captopril 3x25mg Ranitidin 2x1 amp Spironolakton 25mg 1x1/2 tab (pagi) Aminefron 3x1 tab

Hari Ke III (Rabu, 4 Februari 2015)

Page 23: Presentation CHF

Subyektif Tidak ada keluhan, pasien diperbolehkan pulang

Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi cukup Tanda Vital :BP 120/80mmHg; HR 80 x/m; RR 20x/m; T 36,8oC Kepala :Normocephali, KA -/-, SI -/- Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (-) Leher :JVP 5+4 cmH2O , KGB TTM Thorax :Pulmo ‒ simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor ‒ BJI BJII regular, Murmur -, Gallop – Abdomen :Buncit, supel, BU +, shifting dullness (+), NT epigastrium (-) Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/-- 

Hari Ke IV (Kamis, 5 Februari 2015)

Page 24: Presentation CHF

Analisa CHF ec HHD Hipertensi grade 1 Dispepsia Planning Captopril 3x25mg Ranitidin 2x1 tab Spironolakton 25mg 1x1/2 tab (pagi) Aminefron 3x1 tab

Hari Ke IV (Kamis, 5 Februari 2015)

Page 25: Presentation CHF

 

Ad Vitam: ad bonam

Ad Functionam: dubia ad malam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

Prognosis

Page 26: Presentation CHF

Keluhan utama pasien adalah sesak napas sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan:-perut semakin membuncit-kedua tungkai bengkak, -mual, nyeri ulu hati.

Pemeriksaan fisik:-peningkatan JVP-ronki-asites-hepatomegali-pitting oedem

Pemeriksaan foto rontgen yang menunjukkan adanya cardiomegali

EKG yang menunjukkan adanya LVH.

Analisis Kasus

Page 27: Presentation CHF

Definisi Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul dengan atau tanpa penyakit jantung.

EtiologiGagal jantung dapat disebabkan oleh banyak hal. Penyakit arteri koroner dan hipertensi merupakan penyebab terbanyak di negara maju sedangkan di negara berkembang yang menjadi penyebab terbanyak adalah penyakit jantung katup dan penyakit jantung akibat malnutrisi.

KlasifikasiMenurut New York Heart Association ( NYHA ), gagal jantung di klasifikasikan berdasarkan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari. Kelas I : sesak nafas ketika aktivitas berat Kelas II : sesak nafas ketika aktivitas sedang Kelas III : sesak nafas ketika aktivitas ringan Kelas IV : sesak nafas ketika istirahat

Tinjauan Pustaka

Page 28: Presentation CHF

Patofisiologi

Disfungsi sistolik penurunan

cardiac outputgangguan pada ventrikel kiri

meningkatkan denyut jantung, meningkatkan

kontraktilitas serta vasokonstriksi

perifer

apoptosis miosit, hipertofi dan

nekrosis miokard fokal

aktivasi mekanisme kompensasi

neurohormonal, sistem RAA, kadar vasopresin dan natriuretic peptide

Page 29: Presentation CHF

Tinjauan Pustaka

Kriteria mayor Kriteria minor

Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema malleolus bilateral

Distensi vena leher Dyspnea pada exersi biasa

Krepitasi Takikardia(.120/min)

S3 gallop Batuk nocturnal

Kardiomegali (rasio kardiotorak .50% pada rontgen torak)

Hepatomegaly

Edema pulmonal akut Efusi pleura

Reflux hepatojugular Penurunan dalam kapasitas vital dalam 1/3 dari maksimal

Peningkatan tekanan vena sentral (.16cmH2O pada atrium kanan)

 

Penurunan berat badan .4,5kg dalam 5 hari sebagai respon terhadap pengobatan

 

Page 30: Presentation CHF

Non Medika Mentosa Edukasi Perubahan gaya hidup Pembatasan asupan garam, konsumsi alkohol, serta

pembatasan asupan cairan Berolahraga Vaksinasi terhadap influenza dan pneumococal perlu

dipertimbangkan.

Tata Laksana

Page 31: Presentation CHF

Medika Mentosa1. Diuretik2. Nitrat3. Angiotensin- converting enzyme inhibitor4. Beta- bloker5. Mineralokortokoid/ aldosterone receptor antagonist6. Angiotensin receptor blocker7. Digoxin8. Antikoagulan dan antiplatelet

Tata Laksana

Page 32: Presentation CHF

Terima Kasih