Presentasi Kasus Vertigo

PRESENTASI KASUS VERTIGO

Nadira danata 1102011188

Identitas pasien

Nama : Tn. S Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Swasta Alamat : PS. Minggu, Jaktim Masuk RS : 25 April 2015 19.00

WIB

Keluhan utama

Pusing berputar khususnya saat berubah posisi kepala (dari tidur ke bangun)

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien mengeluh pusing berputar hingga kesulitan dalam berdiri. Keluhan berulang dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing dirasakan selama beberapa detik. Pasien merasa dirinya berputar dan sekelilingnya ikut berputar. Pusing dirasa bertambah jika badan berubah posisi, seperti menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan. Pusing dirasakan terutama ketika bangun tidur. Keluhan berkurang ketika pasien berbaring dengan mata tertutup.

• Pusing terjadi tiba-tiba, tidak dipengaruhi rasa lelah maupun ketika istirahat

Riwayat penyakit sekarang

Mual (+), Muntah 1x Pendengaran berkurang (-), penglihatan

dobel (-), telinga berdenging (+), demam (-)

Pasien mengeluhkan susah tidur, tidak nafsu makan

Pasien tidak menggunakan kacamata Pasien sedang tidak minum obat jangka

panjang

Riwayat Penyakit dahulu

Pasien pernah menderita pusing berputar 3 bulan yang lalu, dibawa ke puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat. Pasien lupa nama obat yang diberikan. Sejak saat itu pasien tidak ada keluhan.

Riwayat hipertensi (-) Riwayat hipotensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi (-) Diabetes melitus (-)

Pemeriksaan fisik

Tanda Vital TD kanan : 110/60 mmHg (MABP: )

TD kiri : 110/60 mmHg (MABP: ) Nadi : 86x/ menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,8°C BB : 60 Kg TB : 165 cm

Status generalis

Kepala: Normocephal, rambut berwana hitam

Mata: CA (-), SI (-) Kulit: Turgor baik THT : Faring hiperemis

(-), coated tounge (-), stomatitis (-), pendengan dan penghidu DBN

KGB : Tidak teraba pembesaran

ParuInspeksi: simetris ki=kaPalpasi: fremitus ki=kaPerkusi: sonorAuskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Status generalis

Jantung: Batas jantung DBN, BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen: supel, tidak teraba pembesaran hati, limpa. Nyeri tekan (-), BU (+), Timpani.

Ekstremitas: akral hangat, oedem (-), trofi (-)

Kulit: warna kecokelatan, tidak tampak kelianan

Bruit (-)

Status neurologis

GCS: E4 M6 V5 Pupil

Kanan kiri

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Diameter 3 mm 3 mm

RCL + +

RCTL + +

Status neurologis

TRM

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-) (-)

Laseque >70 (-) >70 (-)

Kernig >135 >135

Burdzinski I (-) (-)

Nervus Cranialis

Nistagmus (+)

Kanan Kiri

N I Normosmia Normosmia

N II Visus Lapang Pandang Warna Funduskopi

6/6++

Tidak dilakukan

6/6++

Tidak dilakukan

N III M. Rektus Media M. Rektus Inferior M. Rektus Superior M. Obliquus Inferior M. Levator palpebra

NNNNN

NNNNN

Nervus CranialisKanan Kiri

N IV N N

N VI N N

N VSensorik V1 V2 V3Motorik: M. Massater dan

NNN

NNN

N VII Sensorik Motorik

NN

NN

Nervus CranialisKanan Kiri

N VIII Vestibularis Cochlearis Rinne Weber Swabach

+

+Tidak lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

+

+Tidak lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

N IX dan N X Arkus Faring Gag Reflex Pengecapan (1/3 post)

N (+)N (+)

Tidak dilakukan

N (+)N (+)

Tidak dilakukan

N XIM. SternocleidomastoideusM. Trapezius

NN

NN

N XII N N

Motorik

Kanan Kiri

Kekuatan Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

55555555

55555555

Tonus Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

NN

NN

Trofi Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

NN

NN

Motorik

Kanan Kiri

Refleks Fisiologis Bisep Trisep Patella Achilles Patologis Hoffman Tromner Babinski & Babinski group

----

--

----

--

SensorikKanan Kiri

Raba halus Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Nyeri Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Suhu Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Getar Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Proprioseptif Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

NN

NN

Otonom

Kanan Kiri

Alvi + +

Uri + +

Hidrosis + +

Gait dan Kordinasi

Kanan Kiri Romberg + -Disdiadokokinesis

- -

Finger to nose - -Heel to knee - -Rebound phenomenon

- -

Diagnosis kerja

Diagnosis klinik : vertigo perifer Diagnosis topis : gangguan pada kanalis

semisirkularis Diagnosis etiologis : BPPV Diagnosis patologis

Diagnosis banding

Vertigo posisional sentral

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

Tatalaksana

Non medikamentosa Medika mentosa

Betahistin mesilat tab 6 mg 3x1 tab/hari.Domperidone tab 10 mg 3x1 tab/hari diminum 15-30 menit sebelum makan.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad bonam