Presentasi Kasus Saraf Ajeng

Presentasi KasusStroke Non Hemoragik

Penyusun: Ajeng Permata Anggitasari

1410221084

Pembimbing:dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran SarafFakultas Kedokteran UPN“Veteran” JakartaRSUD Ambarawa

Identitas Pasien

Nama Ny. R

Umur 69 tahun

Jenis

KelaminPerempuan

Tanggal

Lahir31 Desember 1945

Status

MaritalJanda

Pekerjaan Swasta

Agama Islam

Alamat Bandungan Kab. Semarang

Tanggal

masuk RS04 November 2015 pukul 11.07

No. RM 089684

Anamnesis

Keluhan Utama:

Kelemahan mendadak pada anggota gerak sebelak kiri sejak 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

sore 1 hari SMRS pasien mengaku

merasa kesemutan pada tangan dan kaki kanannya,

namun tidak merasakan adanya kelemahan pada tangan dan kaki

kanannya.

5 jam SMRS pasien mengeluh terjadi kelemahan mendadak anggota gerak

kanan sejak saat pasien bangun tidur. Pada anggota gerak kanan

terasa kesemutan dan baal Pasien juag mengeluhkan kesulitan bicara (pelo) , bibir sedikit merot dan sakit kepala. Pasien tidak mengeluh mual,

muntah, kejang, demam, sesak, pandangan kabur dan tidak ada

penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.

Pasien dibawa ke IGD RSUD AMBARAWA. Dengan kelemahan anggotagerak kanan,

Pada anggota gerak kanan terasa kesemutan dan baal kesuitan bicara, bibir sedikit merot dan sakit kepala.

Pasien tidak mengeluh mual, muntah, kejang, demam, sesak, pandangan kabur

dan tidak ada penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya Disangkal

Riwayat penyakit kencing manis Disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi Disangkal

Riwayat penyakit jantung Disangkal

Riwayat penyakit ginjal Disangkal

Riwayat kejang Disangkal

Riwayat trauma Disangkal

Riwayat penggunaan obat jangka

lamaDisangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke Disangkal

Riwayat penyakit

kencing manisDisangkal

Riwayat penyakit darah

tinggiDisangkal

Riwayat penyakit

jantungDisangkal

Riwayat penyakit ginjal Disangkal

Riwayat kejang Disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal : Kelemahan pada anggota gerak kanan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Seorang pasien perempuan, berusia 69 tahun dengan keluhan anggota gerak kanan mengalami kelemahan sejak 5 jam SMRS saat pasien bangun tidur. Sebelum anggota geraknya mengalami kelemahan, sore 1 hari SMRS mengeluh kesemutan pada anggota gerak kanan. Pasien juga mengalami kesulitan bicara (pelo), bibir sedikit merot, dan sakit kepala. Mual, muntah, kejang, demam, sesak, penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK normal.

Pasien juga mengeluh bicara pelo, dan terlihat pada pasien ini mulut sedikit perot. Hal tersebut mengindikasikan terjadi kelumpuhan pada nervus cranialis No : VII dan XII yang biasanya terjadi pada cerebro vascular disease. Namun untuk membuktikan apakah benar ada kelumpuhan pada nervus cranialis pasien dibutuhkan pemeriksaan klinis lebih lanjut.

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala defisit neurologis secara progresif, berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala kronik akibat proses kompresi dengan segala akibatnya yang merupakan gambaran umum pada tumor otak. Selain itu gejala-gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang cendeung bertambah berat, demam defisist neurologi fokal dan kejang juga tidak terdapat pada pasien ini.

Defisit neurologi akut yang terjadi pada pasien ini terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma atau gejala infeksi sebelumnya mengarah pada suatu lesi vascular, karena lesi vascular onsetnya timbul secara mendadak. Sehingga pada pasien ini mengarah kepada stroke. Stroke terdiri dari 2 klasifikasi yaitu hemoragic dan ischemic.

Skor Siriraj

Gejala / Tanda Penilaian

S = Kesadaran

0 = CM

1 = Somnolen

2 = Sopor / Coma

M = Muntah

0 = Tidak ada

1 = Ada

Nyeri Kepala

0 = Tidak ada

1 = Ada

D = Diastolik

A = Ateroma 1 = salah satu atau lebih : DM,

Angina, Penyakit pembuluh

darah

Skor Siriraj : (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) -12

Interpretasi:Skor > 1 : Stroke HemoragikSkor ≤ 1 : Stroke IskemikSkor -1 s/d 1 : Meragukan, butuh evaluasi CT Scan

Skor Siriraj pada pasien ini :(2,5×0) + (2×0) + (2×1) + (0,1×100) – (3×0) -12 = 0 (termasuk Stroke Iskemik)

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinis : Kelemahan anggota gerak kanan, kesemutan, baal, bicara pelo akut.

Diagnosis topis : Hemisfer Sinistra

Diagnosis etiologis : Vaskular : Stroke Iskemik DD Stroke Hemoragik

Diskusi 1

Dari data anamnesis didapatkan pada pasien ini terjadi kelemahan anggota gerak bagian kanan. kelemahan ini terjadi sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Hal ini disebut dengan parese yaitu sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi seperti baal atau kesemutan serta kelumpuhan anggota gerak. Karena keluhan yang terjadi pasien ini terjadi pada salah satu bagian yaitu bagian kanan, maka ini disebut dengan hemiparese dextra.

Pemerikasaan Fisik

Keadaan umum : lemah, gizi baik, tampak sakit sedang

Kesadaran kualitatif : compos mentis / GCS E4 V5 M6

Tanda vital :

Tekanan darah : 180 / 100 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt

Temperatur : 37o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, dalam batas normal.

Leher : Simetris, KGB tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat, Kaku kuduk (-).

Dada : Retraksi dinding dada (-)

Paru : Sonor, vesikuler normal di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-), dalam batas normal

Jantung : Konfigurasi dalam batas normal, SI-II tunggal, dalam batas normal

Abdomen : Supel, tympani, massa (-), bising usus normal Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), kelemahan anggota gerak kanan

Status psikiatrikus

Tingkah laku : Normal

Perasaan hati : Baik

Orientasi : Baik

Kecerdasan : Baik

Daya ingat : Baik

Status neurologis

Sikap tubuh : lurus dan simetri

Gerakan abnormal : (-)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinki I : (-)

Brudzinki II : (-)

Laseque : (-/-)

Kernig : (-/-)

Nervus Cranialis

Nervi kraniales Kanan KiriN.I Daya penghiduan + +

N.IIDaya penglihatan + +Penglihatan warna + +Lapang pandang + +

N.III

Ptosis (-) (-)

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mmBentuk pupil Bulat bulatReflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek cahaya konsensuil (+) (+)

Strabismus divergen (-) (-)

Nervi kraniales Kanan Kiri

N.IV

Gerakan mata ke lateral bawah

+ +

Strabismus konvergen (-) (-)

N.V

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Reflek kornea + +

Trismus (-) (-)

N.VI

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia –


N.VII

Kedipan mata dbn Dbn

Lipatan nasolabial dbn Dbn

Sudut mulut dbn Dbn

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata dbn Dbn

Meringis Asimetris

Menggembungkan pipi Asimetris

Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn

N.VIII

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan


N.IX

Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang + +

Reflek muntah +Sengau + +Tersedak + +

N.X

Denyut nadi 64 x/ menit, isi cukupArkus faring simetris ka>kiBersuara Tidak jelas / peloMenelan +

N.IX

Memalingkan kepala dbnSikap bahu SimetrisMengangkat bahu dbn dbnTrofi otot bahu eutrofi

N.XII

Sikap lidah Asimetris deviasi ke kiriArtikulasi disartriaTremor lidah (-) (-)Menjulurkan lidah Deviasi ke kananTrofi otot lidah eutrofi eutrofiFasikulasi lidah (-) (-)

Sensibilitas : Baal, kesemutanVegetatif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

CT SCAN

Kesan:• Multiple infark pada nucleus caudatus

kiri – crus anterior capsula interna kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula interna kiri, white matter region corona radiate kiri dan nucleus lentiformis kanan.

• Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini.

Diskusi 2

Pada pemeriksaan CT-Scan, yang merupakan golden diagnose pada penyakit stroke didapatkan hasil adanya lesi hipodens artinya terdapat sumbatan aliran darah pada otak. Sehingga pada pasien ini jenis stroke-nya adalah stroke non hemoragik.Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi, + 85%, sisanya sekitar 10-15% merupakan stroke hemoragik.

Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut di atas, pada pasien ini didapatkan adanya hemiparese dextra dan parese nervus cranialis VII dan XII yang biasa terjadi pada penyakit stroke, baik stroke hemoragic ataupun non hemoragic.

Hemiparese dextra didapatkan pada pemeriksaan fisik gerakan dan kekuatan pada tangan dan kaki kanan pasien yang mengalami penurunan. Parese nervus cranialis VII didapatkan pada pemeriksaan wajah yaitu wajah terlihat tertarik kesamping kanan dan pada saat pergerakan otot wajah terlihat adanya perbedaan antara kanan dan kiri. Sedangkan untuk Parese nervus cranialis XII didapatkan pada pemeriksaan posisi lidah pada saat dijulurkan tidak simetris yaitu miring ke kanan.

Diagnosis Akhir

Diagnosis Klinik : Hemipares Dextra, Parese nervus cranialis VII dan XII UMN

Sinistra akut

Diagnosis topik : Infark pada daerah hemisphere sinistra.

Diagnosis etiologik : Stroke Iskemik

Planning

Rawat inap

Konsultasi rehab medik (fisioterapi)

Penatalaksanaan

infus asering

injeksi piracetam 4 x 3gr

injeksi citicolin 2 x 500gr

injeksi Ranitidin 2 x 1 amp

injeksi Mecobalamin 1 x 1 amp

disolf 2 x 1

Ingatol 2 x 1

Pletaal 1 x 1

Atofar 1 x 1

Prognosis

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Disability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Dissatisfaction : Dubia ad bonam

Distitution : Dubia ad bonam

Followup

5/11 6/11 7/11 8/11 9/11

KU Lemas Lemas Baik Baik BLPL

GCS E4V5M6

RC/RK +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

TTV

TD (mmHg) 180/100 160/90 180/100 160/90 150/90

PR (bpm) 84 76 95 98 80

RR (x/min) 21 18 18 20 18

S (celcius) 36,5 37 36,8 36,9 36,5

Subjective

5/11 6/11 7/11 8/11 9/11

Pusing + + – – –

Mual - – – – –

Lemas ++ + – – –

Kekuatan Motorik

Presentasi Kasus Saraf Ajeng

Documents