Presentasi Kasus Demam Berdarah Dengue

Akbar Fadheli FK TrisaktiPRESENTASI KASUSDEMAM BERDARAH DENGUE

DISUSUN OLEH

AKBAR FADHELINIM 030.10.015

PEMBIMBINGDr. Mayorita Sp.PDDr. Indraka Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AU Dr. ESNAWAN ANTARIKSA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHBAB IPRESENTASI KASUS

I.IDENTITAS PASIEN Nama:Ny. DHUmur: 23 tahunJenis kelamin: Perempuan Alamat:Jl. Kerja bakti No. 32 RT/RW 06/07, Makasar, Jakarta TimurAgama:IslamPekerjaan:Mahasiswa Pendidikan : KuliahTanggal Masuk :5 Mei 2015No. RM:137441Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMADemam sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan Nyeri perut lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSAU Esnawan Antariksa pada tanggal 5 Mei 2015 dengan keluhan adanya demam sejak 2 hari smrs, saat ini demam sudah turun. Tidak terdapat batuk, pilek, mual, muntah dan BAB/BAK normal. Bintik merah (-), epistaksis (-) dan gusi berdarah (-). Saat ini pasien sedang hamil 16 minggu dan tidak ada keluhan pada kehamilannya..

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien menyangkal memiliki riwayat jantung dan diabetes melitus Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit,hipertensi, ginjal, hati dan alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, hati dan alergi.

Riwayat pengobatan-. Riwayat kebiasaanOs menjalani hari-hari lebih banyak di rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis

Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis (GCS 15) Status gizi: kesan gizi cukup Tanda vital Tekanan darah: 100 / 70 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu : 36,5oC Pernapasan: 20 x/menit Kulit Warna : sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi Rambut: tumbuh rambut pada permukaan kulit. Turgor: baik Suhu raba : hangatKepala Bentuk : normochepali Ekspresi: ekspresif Simetri wajah : simetris Nyeri tekan sinus: tidak terdapat nyeri tekan sinus Pertumbuhan Rambut: distribusi merata, warna hitam Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah Deformitas: tidak terdapat deformitas

Mata Bentuk: normal, kedudukan bola mata simetris Reflex cahaya langsung : +/+ Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmos, oedema, perdarahan, blefaritis Gerakan: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva: tidak anemis Sklera: tidak ikterik Pupil: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm Eksoftalmus : -/- Endoftalmus: -/-

Telinga Bentuk: normal(eutrofilia) Liang telinga: lapang Serumen:-/- Nyeri tarik auricular: -/- Nyeri tekan tragus: -/-

Hidung Bagian luar: normal, tidak terdapat deformitas Septum: terletak di tengah dan simetris Mukosa hidung: tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi Cavum nasi: perdarahan(-)

Mulut dan tenggorok Bibir: normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi: hygiene baik Mukosa mulut: normal, tidak hiperemis Lidah: normoglosia, tidak kotor, tidak tremor Tonsil: T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring: Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah Gusi : tidak ada perdarahan

Leher Bendungan vena: tidak terdapat bendungan vena Kelenjar tiroid: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris Trakea: di tengahKelenjar getah bening Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di leher Aksila: tidak terdapat pembesaran KGB di aksilaThorax Paru-paru Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior. Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea parasternalis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri Auskultasi: Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen Inspeksi: normal, tidak terdapat asites, smiling umbilicus (-), efloresensi (-) Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballotement (-) Perkusi : pekak pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Tidak tampak deformitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema (-), CRT < 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Daraah

TanggalHemoglobinLekositHematokritTrombositGlukosa PuasawidalNS1

5/5/201512,327003593000(-)(+)

6/5/201511,223003463000

7/5/201512,460003717000113

pkl 22.0012,174003422000

8/5/201511,2113003355000154

9/5/201511,7121003587000

sore10,41210031104000

10/5/201510,91030033139000

11/5/201511,31040034230000

Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)(-)

Pemeriksaan Ro Thorax(-)

Interpretasi : normalDIAGNOSA KERJA DHF derajat I dengan Trombositopeni dan hiperglikemi G1P0A0 dengan umur gestasi 16-17 mingguDIAGNOSA BANDING TyphoidPENATALAKSANAAN IUVD Asering Aminofluid Neurobion Surface cooling Medixon 62,5 mg ( pada trombosit 20.000

PrognosIS Ad vitam: bonam Ad fungsionam: bonam Ad sanationam: dubia ad bonsam

KOMPLIKASI Asidosis metabolic Perdarahan Dehidrasi Shock Adverse pregnancy outcome (preterm birth, low birth weight, vertical transmission).RINGKASAN DAN PEMBAHASAN KASUSPasien datang ke UGD RSAU Esnawan Antariksa pada tanggal 5 Mei 2015 dengan keluhan adanya demam sejak 2 hari smrs, saat ini demam sudah turun. Tidak terdapat batuk, pilek, mual, muntah dan BAB/BAK normal. Bintik merah (-), epistaksis (-) dan gusi berdarah (-). Saat ini pasien sedang hamil 16 minggu dan tidak ada keluhan pada kehamilannya.Pada pemeriksaan lab didapatkan trombositopeni sampai 17.000. NS1 (+), Widal (-) dan hiperglikemi. Pasien mengalami masa kritis pada hari ke 2 dirawat dan hari ke 3 sampai ke 7 masa recovery, dan os tidak ada keluhan pada janinnya selama dirawat di RS.

KESIMPULANPada pasien ini didiagnosis DBD berdasarkan adanya demam akut 2-7 hari pola bifasik, tidak terdapat mainfestasi perdarahan, hanya terdapat trombositopenia dan kebocoran plasma. Karena os sedang dalam masa gestasi komplikasinya dapat terjadi adverse pregnancy outcome (preterm birth, low birth weight, vertical transmission). Pemeriksaan serologi anti Ig-M dan Ig-G tidak diperiksa, hanya diperiksa NS1 (+) hari pertama.. Pasien ini mengalami DBD kelompok B derajat 1 dan oleh karena itu perlu dirawat di RS. Tidak terdapat hipotensi, takikardia, maupun nadi teraba lemah. Tatalaksana yang diberikan di ruang rawat loading Asering 2 3 kolf , aminofluid, neurobion, surface cooling dan medixon.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Overview Infeksi Dengue2.1.1. Virus DengueDemam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu jenis serotipe tidak memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi klinis yang berat.1,2,5,8Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua hari sebelum panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang terdapat pada kelenjar liur kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 hari dan selanjutnya dapat ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan. Sekali virus masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus (infektif) sepanjang hidupnya.2,8

2.1.2. PatogenesisPatogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG antidengue. Replikasi virus dengue mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal.1,2Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.1,2

2.1.3. Perjalanan PenyakitSetelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD.5

Fase FebrisPasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5 Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa, pembesaran hati >2 cm Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih jarang.2,5,10 Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif.2Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan kecurigaan ke arah dengue.2,5

Fase KritisAkhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7, peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam.2,5Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.2,5 Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat. 1,2,5Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.5

Fase Penyembuhan (Recovery)Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung kongestif.5

2.2. Manajemen Kasus DBDManajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni:51. Penilaian: Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat keluarga Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan hal-hal terkait lainnya: Rawat jalan (kelompok A) Rawat inap (kelompok B) Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

2.2.1. Anamnesis dan Pemeriksaan FisikAnamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD, riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis, tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi akut).Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet.

2.2.2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar hematokrit (Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1 Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.1,2,10Penurunan jumlah trombosit menjadi 20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, dan hiponatremia.Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:1,9 Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat.5Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau trombositopenia uji torniquet positif. 2.2.6. Penatalaksanaan Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah terapi suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral, harus dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan melalui jalur intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A), membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi (kelompok C).5

Kelompok-A5Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya saat demam mereda.Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila warning signs muncul. Apabila warning signs muncul maka tindakan selanjutnya adalah: Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang hilang akibat demam. Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam. Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam. Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda perembesan plasma atau perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:51. Adanya warning signs2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum, hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.3. Perdarahan 4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis).5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa transpor memadai.Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah: Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis. Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit, lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 510 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa kecepatan cairan infus berkala. Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase kritis. Hal ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum cukup dan Ht menurun. Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat. Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan, selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ sesuai indikasi.Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan: Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9% atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk pasien obese atau overweight digunakan dosis sesuai berat ideal. Berikan volume minimum untuk memelihara perfusi dan urine output selama 24-48 jam. Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit, leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat dilakukan sesuai indikasi.Kelompok-C5Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah resusitasi. Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer (takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat, dan CRT 0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).

Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok TerkompensasiTerapi pada Syok Hipotensi

Gambar-4. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

2.2.7. Indikasi Pulang Pasien DBDPasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut:5 Klinis: Bebas demam selama minimal 48 jam Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output normal, tidak ada gangguan pernapasan) Laboratoris: Peningkatan jumlah trombosit Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9.2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. World Health Organization, 2009. Diunduh dari http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997. Diunduh dari http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/print.html7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. 1999. diunduh dari http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses. In:Braunwald, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill Companies, 2008.9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al. (editor). Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2007.p.156-7.10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health Organization Sudan, 2005. Diunduh dari www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/11. World Health Organization. Dengue Fever. Diunduh dari www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007. P.522.

1