Presentasi Kasus Bangsalvertigo sentralPresentan : dr. Aditya KurniantoModerator :
I. IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. R Umur: 70 tahun Status : Menikah Alamat: bergas, semarang Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan: tidak bekerja Register : C567153 MRS: 11 januari 2016 KRS: 18 januari 2016
II. DAFTAR MASALAHNOMASALAH AKTIFTGLMASALAH INAKTIFTGL
1.dizziness311 januari 2016
2.Hemiparese dextra spastik 311 januari 2016
3.Stroke infark11 januari 2016
4.l Infiltrat paru6 11januari 2016
5.leukositosis611 januari 2016
6.Community Aquired Pnemonia12 januari 2016
7.Hipertensi stage 111 januari 2016
8.hipokalemia11 januari 2016
III. DATA SUBYEKTIF
1. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : dizziness Onset : 2 hari sebelum masuk rumah sakit Lokasi : intrakranial Kualitas : kepala seperti melayang Kuantitas : ADL dibantu keluarga Kronologis : Sejak 2 hari SMRS RSUP Dr. kariadi o.s mengeluh tiba tiba kepala seperti melayang, mual (+),sesak (+), demam (+) kelemahan anggota gerak kanan (+), pandangan buram (-), pandangan double (-), perot (-), pelo (-), tersedak (-), kejang (-), nyeri kepala (-), gringgingan separuh badan (-), kepala melayang tidak di perberat dengan perubahan posisi, keringat dingin (-), Buang Air Kecil dan Buang Air besar tidak ada kelainan, lalu os di di bawa ke RSUP dr kariadi4 hari SMRS os merasakan demam (+), sesak (+), kepala melayang (-), mual (+), kelemahan anggota gerak kanan (-), pandangan buram (-), pandangan double (-), perot (-), pelo (-), tersedak (-), kejang (-), nyeri kepala (-), gringgingan separuh badan (-)., BAK dam BAB tidak ada kelainan.
Faktor memperingan : - Faktor memperberat : - Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak kanan, demam (+), sesak (+), mual (+)
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) kontrol teratur, obat amilodipin 10 mg/ 24 jam Riwayat Diabetes melitus (-) Riwayat TB paru (-) Riwayat stroke sebelumnya (-) Riwayat pusing melayang (-) Riwayat jantung (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes melitus (-) Riwayat TB paru (-) Riwayat stroke (-) Riwayat jantung (-) Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah bekerja sebagai ibu rumah tangga, mempunyai seorang suami, sudah meninggal, mempunyai 2 anak sudahmandiri . Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi: kurang.
IV. DATA OBYEKTIF tanggal 11 januari 2016
1. Status praesens Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15 Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 96x/ menit, regulerFrekuensi napas : 28 x/ menitSuhu : 38,1 C
2. Status internus Kepala: mesosefal, simetris Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: kaku kuduk (-) DadaJantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV, LMCS. Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II murni, bising sistolik (-), gallop (-) Paru Inspeksi : simetris statis dinamis. Palpasi : stem fremitus kanan = kiri. Perkusi : sonor seluruh lapangan paru. Auskultasi : SD vesikuler, ronkhi basah (+), wheezing (-).
Perut : supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar.
Extremitas : extremitas inferior edema (-)
Status gizi : TB : 160 cm BB : 65 kg BMI= BB = 60 kg = 24,00 kg/m2 (normoweight) TB2 (1,65 m)2
3. Status Psikikus Cara berpikir: realistis Perasaan hati: normothyme Tingkah laku: normoaktif Ingatan: normal Kecerdasan: normal4. Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan4+-4+-4+-4+/5-5-5-5 4+-4+-4+-4+/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
5. Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan (Tanggal 11 januari 2016) Laboratorium Darah
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL
HEMATOLOGI PAKETHemoglobinHematokritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombositRDWMPVPPTPPT kontrolPTTKAPTT kontrol12.7037,1,03.7932.197,932,118700210.014.609,4610,310,430.530.5gr%%juta / mmkpgfLg/dLribu / mmkribu/mmk%fLdetikdetikdetikdetik13.00 16.0040.0 54.04.50 6.5027.00 32.0076.00 96.0029.00 36.004.00 11.00150.0 400.011.60 14.804.00 11.0010 15
23.4 36.8
KIMIA KLINIKGlukosa SewaktuUreumKreatinin104241.3 mg/dlmg/dlmg/dl74 - 10615 390.60 1.30
ELEKTROLITNatriumKaliumChloridaCalcium1403.31062,04mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L136 1453.5 5.198 1072.12 2.52
Kesan :leukositosis hipokalemia
Osm : 2 ( 140+3,3) + 104/18 + 24/6 = 295,4FD : (295,4-295)/295 x 0,6 x 60 = 0,16 L
Pemeriksaan X-Foto thorax PA
kesan: cardiomegali (LV, LA) - corakan bronkovaskular meningkat, cenderung gambaran pnemonia
MSCT kepala polos :
kesan : -infark pada crus anterior capsula interna kiri dan capsula eksterna kiri - infark lakunar pada cerebellum kiri
EKG :
V. RESUME Seorang wanita 70 tahun datang dengan vertigo sentral Sejak 2 hari SMRS RSUP Dr. kariadi pasien mengeluh vertigo sentral, hemiparese dextra spastik, demam, sesak lalu pasien di bawa ke RSDK. RPD : - Dari hasil pemeriksaan didapatkan : KU : lemah, GCS E4 M6 V5 =15 TTV : T: 140/90 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28x/menit, t : 38,1 CStatus neurologis : Motorik : hemparese dektra spastik Sensorikdbn Vegetatif : dbn Pemeriksaan Penunjang : Lab : kesan : leukositosis, hipokalemia X foto thorax PA: cardiomegali, gambaran pnemonia
VI. DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis : dizzinessHemiparese dekstra spastik Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
II. susp pnemoniaIII. hipertensi stage 1IV. hipokalemia
VII. RENCANA AWAL
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : lab : profil lipid, asam urat, albumin BERA Konsul RM, konsul gizi
Ip.Rx IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po) Dimenhidrinat 50 mg/12 jam (po) Flunarizin 5 mg/12 jam (po) non fornas Paracetamol 500 mg / 8 jam t> 38 C
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. leukositosis dd Pnemonia
Ip Dx : S : -O : konsul dan raber nterna
Ip.Rx -
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. IV. hipokalemia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- KSR 1 tab / 8jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonamAd sanam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam
IX. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 12 januari 2016 (Hari Perawatan ke-2)S: dizzines, demam, kelmahan angota gerak kananO: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 88x/menit, RR = 20 x/menit, t = 38, 2 OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan4+-4+-4+-4+/5-5-5-5 4+-4+-4+-4+/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
Laboratorium :
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL
Cholesterol totalTrigliseridHDL CholesterolLDL DirekAlbuminAsam urat 12587571054,15,2Mg/dlMg/dlMg/dlMg/dlg/dlmg/dl 38 C
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam H-2 - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam - Clindamicin 300 mg/ 8 jam H-2
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. IV. hipokalemia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- KSR 1 tab / 8jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Tanggal 14 januari 2016 (Hari Perawatan ke-4)S: kelemahan angota gerak kanan, sesak (-), dizziness (-)O: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 84x/menit, RR = 20 x/menit, t = 37,2 OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan4+-4+-4+-4+/5-5-5-5 4+-4+-4+-4+/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
ASSESMENT1. Diagnosis Klinis : dizziness (perbaikan )Hemiparese dekstra spastik Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark2. CAP3. hipertensi stage 4. hipokalemia
MANAJEMEN
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : BERA ( 19 januari 2016 ) fisioterapi
Ip.Rx IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po) Dimenhidrinat 50 mg/12 jam (po) Paracetamol 500 mg / 8 jam t> 38 C usul besok stop
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam H-3 - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam - Clindamicin 300 mg/ 8 jam H-3
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. IV. hipokalemia
Ip Dx : S : -O : lab : elektrolit
Ip.Rx- KSR 1 tab / 8jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Tanggal 15 januari 2016 (Hari Perawatan ke-5)S: kelemahan angota gerak kanan, sesak (-), dizziness (-)O: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 80x/menit, RR = 22 x/menit, t = 36,5 OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan4+-4+-4+-4+/5-5-5-5 4+-4+-4+-4+/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
Hasil lab elektrolit :
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL
ELEKTROLITNatriumKaliumChloridaCalcium1363.61032,50mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L136 1453.5 5.198 1072.12 2.52
Kesan dalam batas normal
ASSESMENT1. Diagnosis Klinis : dizziness (perbaikan )Hemiparese dekstra spastik Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark2. CAP (perbaikan )3. hipertensi stage 14. hipokalemia ( perbaikan )
MANAJEMEN
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : BERA ( 19 januari 2016 ) fisioterapi
Ip.Rx IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po) Dimenhidrinat 50 mg/12 jam (po) usul besok stop Paracetamol 500 mg / 8 jam t> 38 C stop
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam H-4 - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam - Clindamicin 300 mg/ 8 jam H-4
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. IV. hipokalemia
Ip Dx : S : -O :
Ip.Rx- KSR 1 tab / 8jam usul stop
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Tanggal 16 januari 2016 (Hari Perawatan ke-6)S: kelemahan angota gerak kanan (perbaikan )O: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 80x/menit, RR = 22 x/menit, t = 36,8OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan5-5-5-5/5-5-5-5 5-5-5-5/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
ASSESMENT1. Diagnosis Klinis :Hemiparese dekstra spastik Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark2. CAP (perbaikan )3. hipertensi stage 1
MANAJEMEN
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : BERA ( 19 januari 2016 ) fisioterapi
Ip.Rx IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam H-5 - usul besok stop - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam - Clindamicin 300 mg/ 8 jam H-5-usul besok stop
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Tanggal 17 januari 2016 (Hari Perawatan ke-7)S: kelemahan angota gerak kanan (perbaikan )O: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 84x/menit, RR = 22 x/menit, t = 36,5OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan5-5-5-5/5-5-5-5 5-5-5-5/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
ASSESMENT1. Diagnosis Klinis :Hemiparese dekstra spastik Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark2. CAP (perbaikan )3. hipertensi stage 1
MANAJEMEN
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : BERA ( 19 januari 2016 ) Fisioterapi Besok pulang
Ip.Rx IVFD RL 20 tpm usul stop Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) --.> ranitidin 150 mg/ 12 jam (po) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam stop - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam - Clindamicin 300 mg/ 8 jam stop
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Tanggal 18 januari 2016 (Hari Perawatan ke-9)S: kelemahan angota gerak kanan (perbaikan )O: KU tampak sakit sedang Kesadaran : GCS = E4M6V5 T = 140/90 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5OC,
Status Neurologis Kesadaran: GCS E4 M6 V5 = 15 Kepala: simetris, nyeri, tekan daerah kepala (-), nyeri berdenyut (-) Mata: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), deviasi (-/-), nistagmus (-)/ (-) Nn. Craniales : kesan dalam batas normal Leher : kaku kuduk (-) MotorikSuperiorInferior
Gerak //
Kekuatan5-5-5-5/5-5-5-5 5-5-5-5/5-5-5-5
TonusNormotonus/ NormotonusNormotonus/ Normotonus
Trofieutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
R.Fisiologis++/++++/++
R.Patologis-/- -/-
Klonus-/-
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetatif: dalam batas normal Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Khorea : (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dinilai Tes Romberg : tidak dinilai Disdiadokokinesis: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound phenomen: tidak dinilai Dismetri : tidak dinilai
ASSESMENT1. Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra spastik (perbaikan ) Diagnosis Topis : crus anterior capsula interna sinistra, cerebellum sinistra Diagnosis Etiologis : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark2. CAP (perbaikan )3. hipertensi stage 1
MANAJEMEN
I. : insufisiensi vertebrobasiler e.c stroke infark
Ip Dx : S : -O : BERA ( 19 januari 2016 ) - di periksa saat kontrol di poli Fisioterapi BLPL
Ip.Rx Ranitidin 50 mg/ 12jam (po) Aspilet 80 mg/ 24 jam (po) Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Ip. Mx TTV , Defisit Neurologis,.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. II. Community Aquired Pnemonia
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx - Asetilsistein 200 mg/ 8 jam
Ip. Mx TTV
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut. III. hipertensi stage 1
Ip Dx : S : -O : -
Ip.Rx- amilodipin 10 mg / 24 jam
Ip. Mx TTV.
Ip.Ex Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa lebih lanjut.
Hasil BERA :
DECISION MAKING
BAGAN ALUR (I)
.
11-januari-2016
- MRS Kel : dizziness, Kelemahan anggota gerak, kanan, demam- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: hemiparese dekstra spastik-Lab : leukositosis, hipokalemia-msct kepala polos: infark capsual interna kiri, cerebelum kirix foto thorax PA: cardiomegaly, corakan bronkovaskular meningkat
-Dx: stroke infark, pnemonia, hipokalemia, hipertensi stage 1
-Prog:- terapi - ko interna, RM,gizi - BERA
12- januari 2016
Kel : dizziness, Kelemahan anggota gerak kanan- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: hemiparese dekstra spastikhasil ko intrena: CAPhasil ko RM : mobilisasi bertahap, aktif rom exercise, back execisehasil ko gizi : diet 1900 kkal
-Dx: stroke infark, CAP, hipokalemia, hipertensi stage 1
-Prog:- terapi - fisioterapi - BERA 19 januari 2016
12- januari 2016
Kel : dizziness, Kelemahan anggota gerak kanan- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: hemiparese dekstra spastikhasil ko intrena: CAPhasil ko RM : mobilisasi bertahap, aktif rom exercise, back execisehasil ko gizi : diet 1900 kkal
-Dx: stroke infark, CAP, hipokalemia, hipertensi stage 1
-Prog:- terapi - BERA 19 januari 2016
BAGAN ALUR (II)
18-januari-2016
Kel : -- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: kekuatan 5/5 5/5
-Dx: stroke infark, CAP(perbaikan ), hipertensi stage 1
-Prog:- BLPL -terapi - fisioterapi - BERA 19 januari 2016
16- januari 2016
Kel : Kelemahan anggota gerak kanan (perbaikan )- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: kekuatan 5/5 5/5
-Dx: stroke infark, CAP(perbaikan ), hipertensi stage 1
-Prog:- terapi - fisioterapi - BERA 19 januari 2016
15- januari 2016
Kel : Kelemahan anggota gerak kanan- GCS=E4M6V5-Status Neurologis:-Motorik: hemiparese dekstra spastik
hasil lab elektrolit : kesan dalam batas normal
-Dx: stroke infark, CAP, hipertensi stage 1
-Prog:- terapi - fisioterapi - BERA 19 januari 2016
