Home >Healthcare >Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

Date post:01-Dec-2014
Category:
View:6,372 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Description:
Slide COB ini di presentasikan oleh dr. Nurul Fathoni, M.Kes AAK dalam rangka HRCR FORUM Sangatta Kutim.
Transcript:
  • 1. www.rspkt.com COORDINATION OF BENEFIT (COB) BPJS KESEHATAN Dr. Nurul Fathoni, M. Kes, AAK PT KALTIM MEDIKA UTAMA Samarinda, 14 juni 2014
  • 2. AGENDA Pendahuluan Regulasi Mekanisme COB BPJSK Fasilitas Kesehatan Penutup
  • 3. PENDAHULUAN
  • 4. Konsep Sehat - Sakit Suatu Hasil Upaya Bukan Hadiah Tanggung Jawab Pribadi SEHAT Akibat dari : Prilaku Lingkungan Pelayanan Kesehatan Turunan SAKIT Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable
  • 5. Paling lambat 1 Januari 2015 Usaha menengah Mulai 1 Januari 2014 Lain lain Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 4. Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari Universal Coverage 2016 Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro 2015 Mulai 1 Januari 2014 2014 1. 2. 3. 4. 5. PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain Keterangan: Sektor Formal (Pekerja Penerima Upah) Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha Besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil
  • 6. Definisi COB Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
  • 7. Lanjutan.. Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama (Primary Payer) sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer). Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).
  • 8. REGULASI
  • 9. UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
  • 10. membayar selisih biaya dijamin Pasal 24 Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
  • 11. perawatan. Pasal 21 (1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. Permenkes No 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
  • 12. Perpres No 12 Tahun 2013 kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
  • 13. PerPres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  • 14. Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  • 15. daerah tidak memungkinkan pembayaran Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
  • 16. berdasarkan Perpres No 12 Tahun 2013 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs). PASAL 39
  • 17. MEKANISME COB BPJS KESEHATAN
  • 18. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN Manfaat Tambahan KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama PENJAMIN LAINNYA
  • 19. Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi dapat diberikan premi khusus Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan tambahan Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan
  • 20. Tujuan dari On Top Benefit Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan
  • 21. Sistem Managed Care Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
  • 22. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama Rawat Inap Puskesmas/ Klinik deng
Embed Size (px)
Recommended