Preop Hil 30 Agustus 2015 Kyuu

PRE – OP 30PRE – OP 30 AGUSTUS 201AGUSTUS 20155RuangRuang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

Identitas Pasien

• Nama : IWT

• J.Kelamin: Laki-laki

• Umur : 65 th

• Alamat : Br Tengah, Gianyar

• Status : Menikah

• No. RM : 536415

ANAMNESA• Keluhan Utama : benjolan di pelipatan paha kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan di pelipatan paha kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dikatakan muncul pertama kali saat pasien bekerja mengangkat alat berat di tempat kerjanya ±1 bulan lalu. Dikatakan benjolan selalu muncul saat pasien kelelahan. Benjolan dikatakan dapat masuk sendiri ketika pasien berbaring/beristirahat dan muncul kembali setelah pasien beraktivitas dan buang air besar. Keluhan seperti nyeri pada benjolan (-) dan keluhan ini dikatakan mengganggu aktivitas pasien. BAB dan BAK normal.

• Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat HT (+)

• Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti keluhan pasien.

• Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

Pasien adalah seorang pekerja sebagai kuli angkat alat bangunan, aktivitas sehari-hari dikatakan normal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (30-8-2015)

• Vital sign• TD : 130/70 mmHg• Nadi : 84 x/mnt• RR : 20 x/mnt• T Ax : 36,5 C

Status general

• Kepala: Normochepaly

• Mata: an -/- ik -/- rp +/+ isokor

• THT: tenang

• Thorak: Cor S1 S2 tunggal regular, murmur (-) Pul Ves +/+ ron -/- whz -/-

• Abdomen: dbn

• Ekstremitas: hangat edema + +

+ +

- -

- -

Status Lokalis

•Regio Inguinal S :– I : sikatrik (-), massa (+) sesuai dengan warna

kulit normal berbentuk bentuk lonjong.–A : BU (+) pada benjolan–P : nyeri tekan (-), massa (+) ukuran 3 x 3 cm

konsistensi lunak dan benjolan dapat direposisi.

Finger test teraba benjolan di ujung jari

Thumb test tidak keluar benjolan

Ziemann test teraba benjolan pada jari ke 2

Assesment

•HIL reponibilis bilateral (S)

• Pemeriksaan penunjang

Pre op DL, BT- CT, BUN SC , SGOT-SGPT, Elektrolit, GDA, Thorax PA

Pemeriksaan Penunjang (11-6-2015)

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 7,6 4,00 - 10,00 103/μL N

Gran % 65,3 50,0 - 70,0 % N

Lymp % 27,4 20,0 - 40,0 % N

RBC 4,77 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 41,6 37,0 – 54,0 % N

HGB 14,2 11,0 – 16,0 g/dL N

PLT 251 150 – 440 103/μL N

Tes Nilai Refrensi rentang nilai

Satuan Keterangan

Creatinin 1,0 0,7 - 1,2 mg/dL N

Ureum 33 18 – 55 mg/dL N

SGOT 27 < 35 U/L N

SGPT 15 < 41 U/L N

GDA 86 80 – 120 mg/dL N

BT 1’00” 1 – 6 menit N

CT 7’00” 10 – 15 menit N

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Natrium 136 135-155 mmol/L N

Kalium 4,0 3,5-5,5 mmol/L L

Chlorida 95 95-108 mmol/L N

RO Thoraks

Kesan :

- Cor dan Pulmo dalam batas normal

Diagnosis• HIL Reponibilis Bilateral (S)

Planning• Herniotomi & Hernioplasti

TERIMAKASIH