PPT Portofolio 1 dr. Octaria Tutut A - RSUD Muntilan Kab Magelang 2014

Portofolio

SEORANG PRIA 66 TAHUN DENGAN DIAGNOSISCONGESTIVE HEART FAILURE, ISCHAEMIC HEART DISEASEDAN HIPOGLIKEMIA

Oleh :dr. OctariaTutut Ayunita

Pembimbing :dr. Triyonodr. Faridha Achmawati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILANDINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG2014

IDENTITAS PASIENNama: Tn. MUUmur : 66 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan : PetaniAlamat: Nganon kidul, Sriwedari, MuntilanTanggal Masuk : 29 Juni 2013No. Reg : 199425

Keluhan Utama: Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : Bengkak pada kedua kaki, nyeri dada, batuk malam hari, dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Muntilan pada tanggal 29 Juni 2014 dengan keluhan sesak nafas.

Sesak nafas tersebut dirasakan kurang lebih empat belas hari sebelum masuk rumah sakit, dan dirasakan semakin memberat.

Sesak nafas bersifat hilang timbul dan biasanya dirasakan pada malam hari. Sesak nafas agak berkurang apabila pasien beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk dengan menggunakan 2-3 bantal

Pasien juga mengeluhkan sering sesak disertaibatuk.

Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua tungkai. Keluhan bengkak ini dirasakan sejak empat belas hari yang lalu bersamaan dengansesaknyatersebut. Apabila ditekan, bengkaknya lama kembali lagi.

Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu sering nyeri dada. Nyeri dada ini seperti tertindih benda berat yang berlangsung selama 30 menit.Nyeridirasakanmenjalarkelengankiridanpunggungdisertai dengan kesemutan.

Pasien mengeluh lemas dan cepat merasa lelah satu minggu ini.

Satumingguini kedua kakinya bengkak, terasa lebih besar dan lebih berat dari biasanya, sehingga pasien sulit untuk berjalan dan bekerja.

Tidak terdapat bengkak di tangan maupun di wajah.

Satu tahun yang lalu, pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama dengan saat ini dan mondok di RSUD Muntilan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa : (+) Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 10 tahun yang laluRiwayat sakit gula : disangkalRiwayat sakit ginjal : disangkalRiwayat sakit jantung : (+) CHF

Keadaan Umum : Lemah, composmentisTanda Vital :Tensi : 140/90 mmHgNadi : 124 x / menitRespiratory Rate : 36 x/menitSuhu : 36,5 0CKepala : MesocephalMata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Simetris, NCH (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Mulut: Sianosis (-)Tenggorok : Uvula di tengah, T1-T1Leher: Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, JVP meningkat

PulmoInspeksi : Normochest, simetris, gerakan paru kiri tertinggal, retraksi suprasternal (+)Palpasi : Vokal fremitus melemah pada basal (+/+)Perkusi : Sonor/sonor, redup/redup pada basal paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi basah halus (+/+) di daerah basal pulmo dextra dan sinistra, wheezing (-/-)

CorInspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V di Linea Axillaris Anterior Sinistra, iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II 1 jari lateral linea parasternal dextra Batas jantung kiri atas : SIC III 1 jari lateral linea parasternal sinistra Batas jantung kanan bawah : SIC IV 1 jari lateral linea parasternal dextra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2jari lateral linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, irreguler,murmur (-),gallop(-)

AbdomenInspeksi : Dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Supel, nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba

EkstremitasSuperior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-), oedem (-/-)Inferior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-), oedem (+/+)

LABORATORIUM (29 Juni 2014)

PemeriksaanHasilSatuanRujukanHb14,1g/dl13-16Hct44,7%40-48AL12,91ribu/ul5-10AT172ribu/ul150-400AE4,59juta/ul4,5-5,5GDS34mg/dl110-130Cr1,45mg/dl0,7-1,36Ur49mg/dl15-45SGOT113U/L14-38SGPT181U/L4-41

EKG (29 Juni 2014)

EKG (29 Juni 2014)

EKG (29 Juni 2014)

EKG (29 Juni 2014)

RONTGEN THORAX

ASSESSMENT

PLAN

Congestive Heart Failure (CHF)

suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah untuk mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat.

peregangan ruang jantung (dilatasi) untuk menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh

Etiologi

Faktor eksterna : hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/berat

Faktor interna yaitu : a. Disfungsi katup : Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral b. Disritmia : atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block c. Kerusakan miokard : kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard d. Infeksi : endokarditis bacterial sub-akut.

Manifestasi Klinik

Peningkatan volume intravaskularKongesti jaringanEdema pulmonal, dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendekEdema perifer umum dan penambahan berat badanPusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ rendahSekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan serta peningkatan volume intravaskuler

Diagnosis

Kriteria mayorParoksismal Nocturnal Dyspneu (PND)Distensi vena leherRonkhi paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular

ContKriteria minorEdema ekstremitasBatuk malam hariDyspneu deffortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120x/menit)

Penatalaksanaan

Meningkatkan oksigenasi dengan terapi oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas

Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.

Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator, contoh : posisi setengah duduk, oksigenasi, diuretik, ACE Inhibitor, suplemen K, laxantia,anti platelet, digitalis.

Terima kasih