KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL ADARO INDONESIA
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Pada Hari Kamis 27 Desember 2012 sekitar pukul 22.15 WITA, kendaraan sarana PRO-37 yang dikemudikan Sdr. Yanno Soesanto dan penumpang Sdr. Norman berhenti di samping OHT 789-02 untuk mengantarkan makanan kotak, OHT 789-02 yang dikemudikan Sdr. Mas’ud Manan bergerak manuver ke kanan dan melindas kendaraan sarana PRO-37. Akibat kejadian tersebut, Sdr. Yanno Soesanto meninggal dunia dan Sdr. Norman mengalami cidera berat.
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Lokasi kejadian sudah di barikade
dengan menggunakan safety line.
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Terdapat 3 OHT Cat 789 (789-04, 789-07, 789-
09) yang menghadap ke timur dengan jarak
antara OHT 789-04 dengan OHT 789-07
adalah 6m dan jarak antara OHT 789-07
dengan OHT 789-09 adalah 4,3m
Kendaraan Sarana PRO-37 dalam keadaan
ringsek berada 16, 2 m dari OHT 789-04
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Terdapat jejak ban OHT yang membelok ke kanan dan
tapak ban sebelah kanan mengenai kabin kendaraan
sarana PRO 37
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Kendaraan sarana PRO 37 ringsek, kabin
rusak parah, chassis bengkok, terdapat bekas
lindasan ban di pintu depan kiri kendaraan
sarana dan atas kabin
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Terdapat Grade Box yang berada 8 m dari
OHT 789-04
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Tuas transmisi kendaraan sarana PRO-37 pada gigi Netral
Parking brake dalam keadaan parking
Terdapat helm berwarna biru di samping kiri kendaraan
sarana PRO 37
•Tuas transmisi kendaraan sarana PRO-37 pada gigi Netral •Tuas transmisi kendaraan sarana PRO-37 pada gigi Netral •Tuas transmisi kendaraan sarana PRO-37 pada gigi Netral Parking brake dalam keadaan parking
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Terdapat kardus berisi makanan di
kursi belakang KENDARAAN
SARANA PRO 37
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
1. KORBAN MATI
Nama / No. ID :Yanno Soesanto / TRAC110951
Tempat Tanggal Lahir :Murung Karangan 29 Mei 1989
Umur :23 tahun 7 bulan
Jabatan :Driver Sarana Rental
Perusahaan :PT Bukit Makmur Mandiri Utama
Lama bekerja :11 bulan
2. KORBAN CIDERA BERAT
Nama / No. ID :Norman / 8260362
Tempat Tanggal Lahir :Hikun, 11 Februari 1988
Umur :24 tahun 10 bulan
Jabatan :Checker
Departemen :PT Bukit Makmur Mandiri Utama
Lama bekerja :2 tahun 8 bulan (2 April 2010)
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Kendaraan Sarana PRO -37
Merk/Type : Ford
Ranger / Ranger Double Cab Bae
Kapasitas Mesin :
2500cc
Berat Kendaraan : 1,761
Ton
Lebar Kendaraan : 1,740 m
Panjang Kendaraan : 4,998 m
Tinggi Kendaraan :
1,740 m
No Polisi : DA 9711 BL
Kode Unit : PRO 37
Nomor Rangka :
MNBBSFE40AW908557
Nomor Mesin :
WLAT1236589
Off Higgway Truck (OHT) 789-02
Merk : CATERPILLAR
Type : 789C
Kode Unit : OHT 789-02
Berat Kendaraan : 121,506 kg (kosong)
317,520 kg (isi)
Lebar Kendaraan : 7,674 m
Panjang Kendaraan : 12,177 m
Tinggi Kendaraan : 5,495 m
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
19.20 WITA Excavator PC4000-02 mengalami shutdown dan diperlukan perbaikan dan pengisian bahan bakar (refuelling). OHT yang datang ke lokasi Front Loading EXC4000-05 parkir di area Front Loading.
19.25 – 20.00 WITA
Secara berurutan OHT 789-06, 789-09, 789-07, 789-04, dan 789-02 tiba di area Front Loading dan mulai parkir di area itu. OHT 789-06, 789-09, 789-07 dan 789-04 dapat parkir mundur dan menghadap ke timur membelakangi tanggul. OHT 789-02 tidak dapat parkir secara mundur dikarenakan ada grade box di samping OHT 789-04. OHT 789-02 parkir dengan menghadap OHT 789-04.
21.00 WITA Makanan kotak datang dari catering di pos sekitar 21.00 WITA. Sdr. Bachtiar mengatur pembagian makanan dan makanan kotak mulai didistribusikan. Driver PRO37 (Sdr. Yanno Soesanto) dan checker (Sdr. Norman) ditugaskan untuk membagi makanan di tanggul persimpangan Lunamaya (tempat biasa operator OHT mengambil makanan kotak).
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
21.45 WITA Sdr. Norman dan Sdr. Yanno Soesanto berinisiatif untuk mengantarkan kotak makanan ke Front Loading Exc4000-05, karena mengetahui ada beberapa OHT parkir di front tersebut dengan menggunakan kendaraan sarana PRO-37 yang dikemudikan oleh Yanno Soesanto. Norman sempat memberitahu lewat radio Pro-2 bahwa mereka akan ke area Front Loading Exc4000-05.
21.50 WITA Sdr. Lamhot datang ke area front dan mengecek kondisi excavator PC4000-05. Karena perbaikan akan berlangsung lama, Sdr. Lamhot memerintahkan OHT yang parkir untuk bergerak ke Front Loading PC2500-06 sekaligus untuk mengambil jatah makanan.
22.15 WITA Kendaraan sarana PRO-37 tiba di area Front Loading Exc4000-05 dan berhenti di samping kanan depan OHT 789-02 sekitar 10m, tanpa disadari, OHT 789-02 telah bergerak manuver belok ke kanan untuk menuju Front Loading PC2500-06. Sdr. Jamrisal yang berada di kabin OHT 789-04 yang melihat hal tersebut berusaha memperingatkan dengan berteriak melalui radio “AWAS 02, ada sarana” tetapi OHT 789-02 yang dikemudikan Mas’ud Manan tetap saja bergerak dan melindas kendaraan sarana PRO-37
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Sdr. jamirsal melihat ada lambaian tangan dari korban Sdr. Norman yang berada di KENDARAAN SARANA Pro37
22.20 WITA Evakuasi untuk mengeluarkan korban mulai dilakukan
23.10 WITA Sdr. Norman sudah bisa dikeluarkan dan langsung diserahterimakan ke tim medis sos
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
SKETSA INCIDENT FATALITY
OHT CAT 789_02 Vs SARANA PRO_37
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
• Kecelakaan terjadi pada saat kendaraan sarana PRO 37 berhenti untuk menurunkan makanan kotak (makan malam) untuk dibagikan ke operator OHT dan pengemudi pada saat berhenti tidak memperhatikan jarak aman. Hal ini dibuktikan dengan posisi gear netral dan parking brake dalam keadaan aktif.
• Berdasarkan keterangan saksi-saksi, kecelakaan terjadi disebabkan pengemudi kendaraan sarana PRO 37 tidak memperhatikan bahwa OHT-789-02 telah bergerak manuver ke kanan pada saat pengemudi kendaraan sarana PRO 37 menghentikan kendaraannya.
• Operator haul truck tidak dapat melihat kendaraan sarana PRO 37 di samping kanan karena masuk blind spot dan posisi haul truck tersebut pada saat bergerak manuver tidak memungkinkan untuk melihat kendaraan sarana PRO 37 yang berhenti. Hal ini dapat disebabkan karena posisi parkir yang sejajar dengan jalan masuk ke front dan tidak ada komunikasi yang dilakukan antara operator haul truck dengan pengemudi kendaraan sarana.
• Blind spot ke arah samping kanan OHT 789 adalah 25 m, arah samping kanan depan adalah 18,2 m. Kendaraan sarana PRO 37 berada pada jarak 11,3 m dari OHT 789-02 ketika akan membelok ke kanan (dari jejak ban yang ada)
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
• Kendaraan sarana PRO 37 berhenti tidak sesuai jarak aman. Hal ini dapat disebabkan karena ketidakpahaman pengemudi. Hal ini dibuktikan dari wawancara beberapa pengemudi dan pengawas yang tidak dapat memberikan jawaban yang tepat mengenai jarak aman sesuai peraturan dan tidak mengetahui adanya JSA pembagian kotak makanan. Hal ini disebabkan tidak memadainya pelatihan mengemudi kendaraan sarana yang ada (dengan melihat materi pelatihan yang diberikan) yang tidak menyinggung mengenai jarak aman dan tidak disosialisasikannya JSA tersebut.
• Materi pelatihan yang tidak memadai merupakan kegagalan pengawasan dalam hal pemberian KIMPER kepada pengemudi kendaraan sarana.
• Tidak adanya tata cara / instruksi kerja membagi kotak makanan di tambang (hanya ada JSA) dan tidak disosialisasikannya JSA membagi makanan kotak di tambang kepada pengemudi kendaraan sarana merupakan kegagalan pengawasan dalam mengidentifikasi bahaya sesuai pekerjaan yang dilakukan.
• Posisi parkir OHT yang tidak sesuai peraturan merupakan kegagalan pengawas dalam melakukan koreksi. Hal ini berdasarkan keterangan saksi bahwa pengawas telah melihat posisi parkir OHT 789-02 dan dibiarkan.
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
Berdasarkan hasil pemeriksaan kecelakaan lapangan dan wawancara dengan saksi-saksi, maka
dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Kecelakaan benar-benar terjadi yaitu OHT 789-02 melindas KENDARAAN SARANA PRO 37
2. Kecelakaan menimpa Sdr. Yanno Soesanto (karyawan PT Serasi Autoraya (TRAC) subkon PT
BUMA) dan Sdr. Norman (karyawan PT BMP sub kon PT BUMA)
3. Kecelakaan terjadi pada jam kerja yaitu jam 22.15 WITA.
4. Kecelakaan terjadi akibat usaha pertambangan yaitu saat KENDARAAN SARANA PRO 37
berhenti di Front Loading untuk membagi makanan dan OHT 789-02 bergerak dari parkir di Front
Loading EXC 4000-05
5. Kecelakaan terjadi di wilayah PKP2B PT Adaro Indonesia yaitu di Front Loading EXC4000-05 .Berdasarkan Keputusan menteri Pertambangan dan Energi Nomor : 555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Pertambangan Umum, Pasal 39 dan pasal 40 huruf c, kecelakaan yang menimpa Sdr.
Yanno Soesantodapat dikatagorikan sebagai ”Kecelakaan tambang berakibat mati”. Sedangkan berdasarkan pasal 39 dan pasal 40 huruf b kecelakaan yang menimpa Sdr. Normandapat
dikategorikan sebagai ”Kecelakaan tambang berakibat cidera berat”.
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
1. TINDAKAN TIDAK AMAN
•Operator OHT 789-02 memarkir unitnya tidak sesuai peraturan.
•Pengemudi KENDARAAN SARANA PRO 37 menghentikan unitnya tidak
memperhatikan jarak aman dengan OHT 789-02
•Pengemudi KENDARAAN SARANA PRO 37 tidak melakukan komunikasi radio 2
arah pada saat mendekati OHT 789-02
•Operator OHT 789-02 tidak memastikan kondisi aman pada saat manuver
unitnya
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
2. KONDISI TIDAK AMAN
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
•Adanya motivasi yang keliru dari korban untuk
membagikan kotak makanan dengan mengantarkan
langsung ke front loading EXC4000-05
•Kekurangpahaman operator OHT 789-02 dan
pengemudi kendaraan sarana PRO37 terhadap peraturan
parkir yang berlaku, baik parkir haul truck, maupun parkir
kendaraan sarana..
2. FAKTOR PRIBADI
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
•Kurangnya pengawasan oleh pengawas PT BUMA terhadap aktivitas karyawan yang
sedang membagikan makanan kotak.
•Tidak adanya langkah koreksi oleh pengawas terhadap OHT 789-02 yang melakukan
parkir tidak sesuai peraturan.
•Materi pelatihan untuk pengemudi kendaraan sarana yang ada tidak memadai, baik
materi pelatihan dari PT serasi Autoraya (TRAC) maupun PT BUMA antara lain karena
tidak ada materi peraturan jarak aman di lokasi tambang.
•Kurangnya pengawasan PT Adaro terhadap pelaksanaan pelatihan mengemudi
kendaraan sarana (termasuk materi yang diberikan) yang diadakan oleh PT BUMA dan
PT Serasi Autoraya (TRAC).
•JSA pekerjaan pembagian makanan kotak tidak disosialisasi kepada karyawan yang
terlibat (PROs/11/II/098/JSA).
•Kurangnya pengawasan PT Adaro terhadap sosialisasi JSAdan SOP pekerjaan
•
2. FAKTOR PEKERJAAN
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
1. Mengevaluasi sistem pelatihan dan materi pelatihan yang dilakukan oleh PT BUMA dan PT Serasi Autoraya (TRAC) dalam rangka pemberian KIMPER untuk kendaraan sarana antara lain dengan memasukkan peraturan jarak aman di tambang (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)
2. Memastikan materi pelatihan yang diberikan pada saat pelatihan dalam rangka pemberian KIMPER di masing-masing kontraktor tidak ada perbedaan. (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)
3. Segera mensosialisasikan kembali peraturan lalu lintas di tambang kepada semua pengemudi dan operator. (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)
REKOMENDASI
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PEMERIKSAAN BERAKIBAT MATI DAN CIDERA BERAT - PT ADARO INDONESIA
4. Membuat tata cara / instruksi kerja pembagian makanan untuk operator OHT dan alat alat berat serta mensosialisasikannya kepada karyawan yang terkait. (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)
5. Mengoptimalkan fungsi pengawasan terhadap aktivitas karyawan yang berada dibawah tanggung jawabnya secara berkelanjutan (Kepmen PE No.555.K/26/M.PE/1995 Pasal 12 huruf (c)). (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)
6. Memastikan tersedianya tata cara / instruksi kerja yang memadai untuk semua aktivitas pekerjaan di tambang dan mensosialisasikannya kepada karyawan yang terkait (waktu penyelesaian maksimum 2 Minggu)